登记服务事项表（空表）

说明：

如有“办理依据”、“提交材料”、“业务表格”、“窗口办理流程”、“网上办理流程”、“权力运行流程”的附件，请提供电子版文档，并且按上述分类，建议附上对应内容的说明。

第二篇：筹建零售药店范本

开办零售药店样本

为了加强管理,进一步规范申报材料,方便办事人员.特制定此样本.仅供参考。具体要求如下：

1、            目录应编排页码，按照材料的顺序排列。

2、            对质量负责人的要求：法定代表人（企业负责人）和质量负责人同时要对其做出在职在岗的承诺并且签字。

3、            对所有签字的地方，都应按手印，并且笔体要具有         真实性，双方不能统一笔体。

4、            租房协议要注明具体面积及所坐落的方位，有楼层的要注明清楚各层的真实面积。

5、            对质量负责人，要标明原单位、电话等信息，以备与有关部门及上网核实。

    6、所提供的复印件都要提供原件。

7、县城经营面积80平米以上（药师以上职称）；经营面积以一楼建筑面积为准，店与店之间距离应超过50米以上。乡镇40平米以上（药士以上职称）。乡镇有中药饮片的经营面积增加10平米，经营中药饮片需有中药士以上职称。

8、质量负责人的住址与药店的距离在10公里以内。

以上为筹建材料（一）

×××零售（连锁）药店申报材料

         

×××药店

年   月   日

                               

筹建×××零售（连锁）药店目录

1、         筹建申请……………………………………………….？页

2、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人学历、职称证明原件、复印件、个人简历，聘书及用工合同书…………………………………………………………？页

3、拟经营药品的范围………………………………………？页

4、拟办营业场所地理位置图，设施、设备情况…………？页

5、不设仓库，建立稳定购药渠道的说明…………………？页

6、房屋产权或使用权证明、租赁协议，工商行政管理部门出具的拟办名称预先核准通知书……………………………？页

7、质量负责人脱岗(退休、失业等)证明、在职在岗说明、健康体检证明、承诺书…………………………………………？页

                            

筹建×××药店申请

阜新市食品药品监督管理局:

   为了方便广大人民群众就近购药,解决下岗人员……特提出此申请,恳请贵局予以批准.

一、          企业名称：×××药店

二、          注册地址：

三、          仓库地址：

四、          法定代表人：

五、          企业负责人：

六、          质量负责人：

七、          经济性质：

八、          隶属单位：

九、          经营方式：

十、          经营范围：

                            ×××药店

                          年  月   日

                              申请人签字:

                             

提供企业法定代表人学历证书、资格证书、个人简历、身份证；质量负责人学历证书、资格证书、个人简历、身份证及聘书。

法定代表人（质量负责人）个人简历

聘  书

     某某大药房经研究决定聘任执业药师某某为该药房的质量负责人,全面负责质量管理工作.

     聘用期限:20##年9月至20##年9月

                      某某大药房负责人签字:

                       被聘人签字:

                                   年    月    日

                            

用 工 合 同 书

企业名称：

法定代表人：（签字）             身份证号：

质量负责人：（签字）             身份证号：

签订日期：

    为确立用工关系，明确各自的权利和义务，经双方平等协商同意，特签订本用工合同。签订本用工合同之前，双方保证各自自然状态真实有效，没有任何伪造、欺骗和故意隐瞒的内容。否则承担一切法律后果。

一、    用工合同期限

自    年   月   日起至     年    月   日止。

其中：试用期    天，自     年    月    日起至

年    月    日止。

二、    工作职责

质量负责人在工作中，完成药品全面质量管理工作，搞好

员工的法律法规及业务的培训工作等。

三、    用工报酬

质量负责人应较好地完成本职工作。法定代表人（企业负责人）应于每月   日前发给用工报酬，工资暂定为每月    元，效益工资再议。

四、    用工合同的中止、解除。

1、         在试用期间被证明不符合录用条件的;

2、         严重违反劳动纪律的；

3、         有严重过错的；

4、         不可抗拒的原因；

5、         经双方协商的.

本用工合同未尽事宜，按照国家法律法规和省、市的相关

规定执行。

双方约定其它条款如下：

法定代表人（企业负责人）签字：

质量负责人签字：

                 年      月      日

本合同一式二份，双方各执一份

某某药店拟经营药品范围

1、             中成药

2、             化学药制剂

3、             抗生素

4、             生化药品

5、             生物制品

6、             中药饮片

                            

经营场所地理位置图

                                 北

                                                              

                                          东

    

某某药房设施设备情况

 

                             

某某药房不设仓库建立稳定购药渠道的说明

阜新市食品药品监督管理局:

根据某某药房的实际情况,我店能与某某批发公司建立购药合同,能够及时补充货源,满足购药者的需求,……………………,故此不设立仓库.

                             某某药房

                                   年  月   日

        

房屋产权或使用权证明。(租房协议应注明具体面积,双方签字,按手印及坐落的具体方位等)工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件

                              

质量负责人脱岗(退休、失业等)证明、在职在岗说明、承诺书

承诺书

阜新市食品药品监督管理局:

   某某药房筹建零售(连锁)药店提供材料如下:

  

1、筹建申请

2、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人学历、执业资格或职称证明原件、复印件为个人简历及专业技术人员资格证书，聘书、用工合同

3、拟经营药品的范围

4、拟办营业场所，仓储设施、设备情况

5、不设仓库，建立稳定购药渠道的说明

6、房屋产权或使用权证明。工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件

7、质量负责人脱岗(退休、失业等)证明、在职在岗说明、承诺书

以上材料真实有效，如有虚假，愿承担一切后果及法律责任。

                                某某药房负责人签字：

                                         年  月  日

此材料为开具筹建决定以后，筹建药店已完毕，所提供的验收材料。

(验收申请、目录)  1、药品经营许可证申请表   2、营业场所、仓库平面布置图

3、拟办企业质量管理文件目录  4、承诺书

说明：除需要签字外。其余全部打印。（请仔细理解领会药品验收实施标准在行政服务网首页;申请表在阜新行政服务网-表格下载-2页)