入院病历
姓名: 性别: 女 年龄: 32岁
民族: 汉 婚况: 已婚 职业: 居民
出生地: 常住地址:
发病节气:霜降 单位:
病史陈述者:患者本人 入院时间:2010 年11月04日10时00分
可靠程度:可靠 病史采集时间:2010年11月04日10时30分
主诉:肛门部红肿热痛20天。
现病史: 患者平素喜食辛辣之物，临厕久蹲努挣。20天前无明显诱因肛门部出现一包块，色红，肤温高，疼痛明显，行走坐卧不便，无畏寒发热，无粘液脓血便，后包块破溃见少量脓液溢出，脓液溢出后疼痛无缓解，自用“马应龙痔疮膏”外用后疼痛稍见缓解，偶见肛周有脓性分泌物。20天来上症反复发作，未行系统检查及治疗。今日为求彻底治疗到我科求治而收住。入院时症见：肛门后正中隐痛不适，偶见肛周有脓性分泌物，行走坐卧不便，无畏寒发热，无粘液脓血便，大便每日一行，质干，小便黄赤，饮食可，眠差。
既往史: 平素体健，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，否认手术、外伤、输血史及中毒史。预防接种史不详。
过敏史: 否认药物及食物过敏史。
其它情况:出生于原籍，现居住在 ，近期未到过疫区。无特殊不良生活嗜好。22岁结婚，育有1子，配偶及子女体健，月经史：平素月经规律，12
2010-10-25，量中等，无臭味，无痛经。否认家族遗传病史。
体格检查
T：36.3℃ P：78次/分 R：18次 /分 Bp：110/75mmHg
一般情况可，神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官正常，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，气管居中，双侧甲状腺无肿大。颈静脉无怒张，胸廓正常，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常，心界正常，心率78次/分，节律整齐,心音有力，未闻及杂音。腹部平软、左右对称，无胃肠蠕动波，无皮疹、色素、条纹及瘢痕，无局部隆起，腹壁松弛，无压痛，反跳痛及肌紧张，无液波震颤，未触及异常包块，肝脾未触及，胆囊无肿大，各输尿管点无压痛，肝胆区无叩痛，肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，约4次/分，未闻及金属音及气过水声。脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器未见异常。生理反射存在,病理反射未引出。舌质红，舌苔黄腻，脉象弦滑。
专科情况
肛缘6点位可见约1X2cm大小的肿块突起，皮肤微红，触痛，质软，无波动感，肛内6点位齿线附近可触及一硬结，明显触压痛，可见少许黄色脓液溢出，肛内指诊未触及包块，肛内齿线上1、3、5、7、9、11点位各见1.5x1.5cm²大小痔核突起。
辅助检查
1、血液分析：RBC4.00×1012/L，HGB135g/L，WBC5.4×109/L，GRA67.0%， PLT191×109/L 。血型：“A”型，Rh(+)；
2、尿液分析：正常。
3、感染两项：正常
4、生化全套：谷丙转氨酶9 IU /L，总胆固醇5.86 mmol/L，甘油三脂1.91 mmol/L低密度脂蛋白4.45mmol/L,尿素氮6.7 mmol/L，氯115 mmol/L，钙2.07 mmol/L，磷0.78 mmol/L，余项正常。
5、心电图示：正常心电图。
6、DR胸部正侧位片示：双肺纹理稍增多、紊乱，肺实质未见明显活动性病灶。心、膈未见明显异常X线征象。
入院诊断：
中医诊断：肛痈
热毒炽盛
西医诊断：1、肛周脓肿
2、环状混合痔
实习医生：
住院医师：
主治医师：
完成时间：2010年11月04日18时30分
第二篇：肛周脓肿模板
入 院 记 录
姓名： 出生地：
性别： 现住址：
年龄： 工作单位：
民族： 入院日期： 年 月 日 时
婚姻： 病历采集日期：年 月 日 时
职业： 病史陈述者：患者本人
发病节气：
主诉：肛旁肿痛5天。
现病史：患者缘于5天前因过食辛辣，肛门旁出现肿痛，呈持续性胀痛，逐渐加重，自行外用痔疮栓（药物名称和用量不详），效果差，近两天伴有低热，现患者肛门疼痛加剧，无肛门部瘙痒，无大便带血及便后肛内肿物脱出等症状，无腹痛及腹泻，未曾诊治，今为求进一步治疗而来我院就诊，门诊以“肛周脓肿”收入院。患者自发病以来无腹胀、腹痛、腹泻，无明显体重减轻，小便正常，大便每日1次，干便，纳可，夜寐安。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，有预防接种史，否认手术、外伤史，否认输血、中毒史，否认食物和药物过敏史。
个人史：生于原籍，久居本地，未曾到过牧区及疫区，有烟酒嗜好，吸烟每天10支，偶有饮酒，否认性病接触史及冶游史，无地方性疾病史及职业病史。
婚育史、月经史：24岁结婚，孕1产1，1子，体健，配偶体健。17 岁3-4/30--40 末次月经20##年2月5 日 月经量正常，无痛经史。
家族史：父母及兄弟姐妹均健康，否认家族遗传病史及家族中类似病史。
体 格 检 查
T：℃ P：次/分 R：次/分 BP： mmHg
一般情况：
望神：神志清楚，精神良好，表情正常。
望色：正常面容，色泽红润。
望形：发育正常，营养一般，体型中等。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰。语言强弱适中，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔黄腻。
脉象：脉弦滑。
皮肤、粘膜及全身浅表淋巴结：
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头面部：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，口鼻无异常。
颈部：颈部对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，颈软无抵抗。
胸部：胸廓对称无畸形，乳房大小正常，无红肿压痛，双侧呼吸动度一致，触觉语颤均等，叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心音有力，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：腹平坦，未见胃肠型和蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，叩鼓音，无移动性浊音，双肾无叩击痛，肠鸣音正常存在。
外阴及肛门：外阴及外生殖器未见异常，肛门部情况详见专科情况。
脊柱、四肢：脊柱、四肢无畸形，各关节无红肿活动自如，各椎体无叩击痛。指趾甲红润、光泽、形态正常。
神经系统：感觉及运动正常，四肢肌力、肌张力正常，角膜反射、腹壁反射、双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，不亢进，双侧巴彬斯基征、克尼格氏征阴性。
肛肠科专科检查（截石位）：
视诊：1点肛缘外可见一约3cm×3cm红肿区，界限不清，表面未见溃口及分泌物。
指诊：红肿区皮温略高，触痛明显，肿块较硬，无波动感。
肛镜：因痛未查。
图示：
实验室检查： 待回报
入院诊断：
中医诊断：肛痈
湿热型
西医诊断：肛周脓肿
住院医师：
主治医师：
年 月 日
首 次 病 程 记 录
年 月 日 10：00
患者周志强，男性，35 岁，主因肛旁肿痛5天于 20##-6-11 11：00由门诊以“肛周脓肿”收入院。
病例特点：①青年男性②患者缘于5天前因过食辛辣，肛门旁出现肿痛，呈持续性胀痛，逐渐加重，自行外用痔疮栓（药物名称和用量不详），效果差，近两天伴有低热，现患者肛门疼痛加剧，无肛门部瘙痒，无大便带血及便后肛内肿物脱出等症状，无腹痛及腹泻。未曾诊治，今为求进一步治疗而来我院就诊，门诊以“肛周脓肿”收入院。③患者自发病以来无腹胀、腹痛、腹泻，无明显体重减轻，小便正常，大便每日1次，干便，纳可，夜寐安。④查体：神清语利，查体合作，心肺腹无异常，专科情况：（截石位）视诊：1点肛缘外可见一约3cm×3cm红肿区，界限不清，表面未见溃口及分泌物。指诊：红肿区皮温略高，触痛明显，肿块较硬，无波动感。肛镜：因痛未查。⑤辅助检查：待回报。
初步诊断：
中医诊断：肛痈
湿热型
西医诊断：肛周脓肿
辨病辨证依据：
患者主因肛旁肿痛5天入院，症见：肛门疼痛，舌质红，苔白，脉弦滑，四诊合参，当属祖国医学“肛痈”范畴，证属湿热型，患者饮食不节，损伤脾胃，运化失常，湿热内生，下注大肠，蕴阻于肛门而发本病。舌红、苔黄、脉弦滑为湿热型，病在大肠为实证。
中医鉴别诊断：
肛旁疖肿：患者有肛旁肿痛病史，但病变多表浅，易溃易敛，与肛门无关系，此患者可除外。
西医诊断依据：
1、症状：肛旁肿痛5天，伴低热。
2、体征：视诊：1点肛缘外可见一约3cm×3cm红肿区，界限不清，表面未见溃口及分泌物。
指诊：红肿区皮温略高，触痛明显，肿块较硬，无波动感。
3.辅助检查待回报。
西医鉴别诊断：
肛周毛囊炎：患者有肛旁肿痛病史，但病变多表浅，易溃易敛，与肛门无关系，预后较好，无肛瘘形成，此患者可除外。
诊疗计划：
1、肛肠科入院护理常规
2、二级护理
3、普食
4、完善各项入院检查
5、治以清热利湿为则，给予柏硝祛毒洗剂100毫升 坐浴 2/日。
6、择期手术
医师：