行政处罚文书格式
样本
说 明
一、本文书格式适用于省、市、县三级xxx实施行政处罚的行为，市、县两级xxx在适用时可根据实际情况进行适当调整；
二、省xxx制作行政处罚文书时，文书编号由委法规处统一编写；
三、省xxx实施行政处罚，由主办部门各自制作和保存案卷，委政策法规与产业投资处可按规定调阅审查。
文书格式一
xxxxx行政处罚案卷
甘工信罚卷字[ ]第 号
文书格式二
行政处罚案卷卷宗目录
文书格式三
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当 场 处 罚 决 定 书
甘工信当罚字[ ]第 号
：
你（单位） 的行为，
违反了 的规定。
现决定处罚如下：
1、
2、
罚款请按下列第 种方式缴纳：
1、当场缴纳；
2、自即日起十五日内将罚款交到
地址 账号
到期不缴纳的，每日加处罚款数额的3%。
如对本决定不服，可在接到本决定之日起六十日内，向
申请行政复议，或者在三个月内向人民法院提起行政诉讼。
行政执法人员：
处罚地点：
当事人：
（公 章）
年 月 日
本文书一式二份，一份交当事人，一份由主办部门存档。
文书格式四
当场处罚案件登记表
（ 年 季度）
主办部门：
填表人： 部门负责人：
本表格一式二份，一份由主办部门存档，另一份每季度报送法制机构备案。
文书格式五
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举 报 案 件 登 记 表
编号：
文书格式六
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行政处罚立案审批表
甘工信罚立字[ ]第 号
文书格式七
询 问 笔 录
询问时间： 询问地点：
被询问人： 身份证号：
工作单位及职务：
住址： 电话：
与本案关系：
询问人： 工作单位及职务：
记录人： 工作单位及职务：
询问人表明身份：
告知被询问人权利义务：
询问内容：
第 页（共 页）
被询问人核对无误后签字（盖章）：
询问人签字：
记录人签字：
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文书格式八
现场检查笔录
被检查单位（人）：
营业执照编号（身份证号）：
地址（住址）：
法定代表人 联系方式：
检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
检查地点：
见证人： 单位：
检查人： 工作单位及职务：
记录人： 工作单位及职务：
检查情况：（可加页）
第 页（共 页）
被检查单位（人）：
见证人：
检查人：
第 页（共 页）
文书格式九
抽样取证审批表
文书格式十
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抽样取证登记表
甘工信罚抽字[ ]第 号
：
你（单位）因 行为，违反了 的规定。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，现决定对你处下列物品进行抽样取证：
被取证人： 取证人：
（公 章）
年 月 日
本文书一式二份，一份交当事人，一份由主办部门存档。
文书格式十一
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抽样取证物品处理通知书
甘工信抽处字[ ]第 号
：
你（单位）因 行为，违反了 的规定，本机关于
年 月 日进行了抽样取证，经抽样取证查明
。
依照 的规定，现对抽样取证物品处理如下：
（公 章）
年 月 日
本文书一式二份，一份交当事人，一份由主办部门存档。
文书格式十二
登记保存证据审批表
文书格式十三
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登记保存证据决定书
甘工信罚保字[ ]第 号
：
由于你（单位） 的行为，违反了 的规定，依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，将你（单位）下列物品予以登记保存：
登记保存期限为 天（自 至 ），地点为 。
被登记保存证据人：
执法人员：
见证人：
（公 章）
年 月 日
本文书一式二份，一份交当事人，一份由主办部门存档。
文书格式十四
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登记保存证据物品处理通知书
甘工信保处字[ ]第 号
：
你（单位）因 行为，违反了 的规定，本机关于 年 月 日至 年 月 日进行对《登记决定保存证据决定书（文书号）》中所列物品进行了登记保存。
依照 的规定，现对登记保存物品处理如下：
（公 章）
年 月 日
本文书一式二份，一份交当事人，一份由主办部门存档。
文书格式十五
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责令限期改正通知书
甘工信罚改字[ ]第 号
：
经调查核实，你（单位）存在以下问题：
，违反了 的规定。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条和 的有关规定，责令你（单位）于 年 月 日之前做出如下改正，并于 年 月 日前将整改情况书面报告本机关：
1、
2、
联系人：
电 话：
地 址：
（公 章）
年 月 日
本文书一式二份，一份交当事人，一份由主办部门存档。
文书格式十六
xxxxxxxxxxxx
行政处罚案件调查报告
案件名称： 立案时间：
立案文号： 主办部门：
调查人员姓名（执法证编号）：
一、调查经过
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二、调查结果
报告撰写人： 主办部门负责人：
日期： 日期：
第 页（共 页）
文书格式十七
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行政处罚处理意见审批表
文书格式十八
xxxxxxxxxxxx
行政处罚事先告知书
甘工信罚告字[ ]第 号
：
经调查，你（单位）
的行为，违反了
的规定。
本机关根据
的规定，拟对你（单位）作出如下行政处罚：
1、
2、
对上述违法事实、处罚依据以及处罚内容，你（单位）如有异议，可于收到本告知书之日起七日内提出书面陈述（答辩）意见，或者到 进行陈述（申辩）。
联系人：
电 话：
地 址：
（公 章）
年 月 日
本文书一式二份，一份交当事人，一份由主办部门存档。
文书格式十九
行政处罚案件当事人陈述、申辩笔录
案件名称： 立案时间：
立案文号： 主办部门：
当事人姓名： 性别： 年龄：
证件名称： 证件号码：
陈述、申辩时间： 地点：
陈述申辩形式： （口头/书面）
陈述、申辩内容：
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当事人核对无误后签字（盖章）：
记录人签字：
注：如果当事人采取书面形式进行陈述、申辩的，则在本文书中不需填写陈述、申辩内容，将当事人提交的陈述、申辩材料附在本文书之后即可。
第 页（共 页）
文书格式二十
听 证 申 请 书
听证申请人： 工作单位： 身份证号：
法定代表人： 电话：
住址： 邮编：
与本案关系：
委托代理人： 身份证号：
工作单位： 电话：
拟实施行政处罚机关：
拟行政处罚内容：
申请听证的目的：
申请听证的事实和理由：
此致
（机关）
申 请 人：
委托代理人：
年 月 日
文书格式二十一
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听 证 通 知 书
甘工信罚听字[ ]第 号
：
根据《行政处罚法》第四十二条规定，对你（单位） 年 月 日提出的听证申请，本机关定于 年 月 日 时 分在
举行（不）公开听证，请你（单位）准时参加。
听证主持人： 任职部门： 职务：
听证员： 任职部门： 职务：
记录人： 任职部门： 职务：
你（单位）如申请主持人或者听证员回避，可在听证举行前向本机关提出申请并说明理由。你（单位）可以委托1～2名代理人参加听证；无特殊原因，不按时参加听证，又不事先说明理由，视为放弃听证权利。
联系人：
电 话：
地 址：
（公 章）
年 月 日
文书格式二十二
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听 证 公 告
甘工信听公字[ ]第 号
根据 （法律、法规和规章的名称及条款）的规定，本机关定于 年 月 日 时 分，在 就 一案，举行公开听证。
有关公民、法人或者其他组织可以申请参加听证会。如申请参加本次听证会，可在 年 月 日到本机关办理有关参加听证的手续。
特此公告。
联系人：
电 话：
地 址：
（公 章）
年 月 日
文书格式二十三
行政处罚案件听证记录
听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分
听证地点： 听证方式：
听证申请人： 工作单位： 身份证号：
法定代表人： 电话：
住址： 邮编：
委托代理人： 工作单位： 职务：
利害关系人： 工作单位： 身份证号：
委托代理人： 工作单位： 职务：
案件承办人： 职务：
职务：
听证主持人、听证员： 记录人：
听证事项：
告知权利：
听证内容：
第 页（共 页）
听证申请人： 委托代理人：
利害关系人： 委托代理人：
听证主持人： 听 证 员：
案件经办人： 记 录 人：
第 页（共 页）
文书格式二十四
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行政处罚决定书
甘工信罚决字[ ]第 号
当事人： 法定代表人： 身份证号:
工作单位： 电话：
住址： 邮编：
本机关于 年 月 日对
一案立案调查。经查，你（单位） （违法事实）
上述违法行为事实清楚，证据确凿。依照 第
条第 款之规定，决定：
1、
2、
3、
行政处罚履行方式和期限：
本决定自送达当事人时发生法律效力。
你（单位）如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定书之日起
日内向 申请行政复议，或者 月内直接向
人民法院提起诉讼。逾期不履行行政处罚决定的，本机关将依法强制执行或者申请人民法院强制执行。
（公 章）
年 月 日
本文书一式二份，一份交当事人，一份由行政机关存档。
文书格式二十五
送达回证
编号：
注：委托或者邮寄送达的，请签收后将送达回证速退本机关。