供呼吸内科病历书写参考

一、病史

1．一般项目中职业应写明具体工种，因与呼吸系统疾患有关。

2．现病史 对呼吸系统症状描写应格外详细具体，如咳嗽应询明时间、频率；咯痰则须明确痰量及其性状，是否带血；咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状；呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性状，嗅痰的气味。

3．既往史 应详询呼吸系统疾患及其治疗史，并应注意该病与目前疾患的关系，不论过去病史年限多久，如目前未愈，均应在现病史中记述，如已痊愈或有相当一段时间无症状休征，则应放在既往史中。

4．个人史 应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限，每日吸烟支数及戒烟情况，饮酒情况。婚育和月经史。

5. 家族史 1）．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。2）．遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。

二、体格检查 应注意呼吸频率、深浅、类型、体位，包括呼吸困难的类型。口腔尤其应注意齿病，口腔粘膜及扁桃体大小，是否附有脓性分泌物等。注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。胸部应作为重点详细检查，肺部的阳性和阴性体征，特别罗音的部位、大小、性质，并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别，背部检查不能忘记。由于心、肺密切相关，心脏体征也应仔细检查和描写，包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。老年人由于动脉硬化或高血压，故应注意P2和A2的关系；慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静脉回流情况。肾区有无叩击痛。肝脏不仅要注意下界，也要检查上界。下肢注意浮肿情况。指、趾端发绀情况，杵状指、趾等。

住院病人查房时应每天检查，观察病情变化情况，并视情做好病程录。

三、辅助检查 血常规有重要参考价值。如肺气肿、肺心病引起缺氧时，血红蛋白和红细胞可能增加，而白细胞计数增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，如一般抗菌治疗不易奏效，还应作厌氧菌及真菌培养。年轻人的肺部疾患应注意除外结核。老年人，尤其是痰中带血者，应反复多次痰查癌细胞，以除外肺癌。其他，如血沉，肝、肾功能等应酌情检查。胸部X线检查是必不可少的，可行胸部透视或胸部后前位摄片，必要时可拍摄侧位

片、CT片和体层片等。

第二篇：病历书写要点

骨科病历书写要点 发表者：李溪 (访问人次：3087)

神经系统检查

一 感觉检查

感觉检查要求患者清醒、合作，并力求客观。先让患者了解检查的方法和要求，然后闭目，嘱受到感觉刺激后立即回答。可取与神经径路垂直的方向（四肢环行，躯干纵形），自内向外或处自上向下依次检查；各关节上下和四肢内外侧面及远近端均要查到，并两侧对比。

（一 ）浅感觉：

（1）痛觉：用大头针轻刺皮肤，嘱答“痛”与“不痛”，“痛轻”或“痛重”。

（2）触觉：用棉絮轻划皮肤，嘱答“有”、“无”，也可以说“1，2，3，”数字表示。

（3）温度觉：分别 用盛冷（5～10°），热（40～45°）水的试管轻触皮肤，询问病人感受（冷或热）。

（二） 深感觉

(1)关节运动觉：轻握足趾或手指加以活动，嘱说出运动方向。检查活动幅度应由小到大，以了解减退程度。或让病人闭目，然后将其肢体放在某位置上，询问能否明确说明肢体所处的位置。

(2) 震颤觉：用振动的音叉（C128或256）柄置骨突出处，嘱回答有无震动感。

（三） 复合感觉

包括皮肤定位觉，两点分辨觉，实体辨别觉及体表图形觉，是大脑综合，分析，判断的结果，故也称皮质感觉。在骨科检查中偶可应用。

二 运动系统检查

（一）肌容积

观察肌肉有无萎缩及肥大，测量肢体周径，判断肌肉营养状况。

（二） 肌张力

肌张力：指肌肉的紧张度。除触摸肌肉测试其硬度外，并测试完全放松的肢体被动活动时的阻力大小。两侧对比。

(1) 肌张力减低：见于①“牵张反射弧”中断时，如下运动神经元性瘫痪和后根、后索病变等。②上运动神经元性瘫痪的休克期。③小脑病变。④某些锥体外系病变，如舞蹈症等。

(2) 肌张力增高：①痉挛性肌张力增高：见于锥体束病变，系牵张反射被释放而增强所致。上肢屈肌张力增高，呈“折刀状”，下肢伸肌张力增高。②强直性肌张力增高：见于锥体外系病变，如震颤麻痹等。伸、屈肌张力均增高，呈“铅管样”或“齿轮状”。

此外，脑干前庭核水平以下病变还可见去大脑强直—四肢呈现强直性伸直。皮质广泛病变可见去皮制强直，表现为上肢屈曲内收，日新月异臂紧贴胸前，下肢强直性伸直。

（三） 肌力

先观察自主活动时肢体动度，再用作对抗动作的方式测试上、下肢伸肌和屈肌的肌力，双手的握

力和分指力等。须排除因疼痛、关节强直或肌张力过高所致的活动受限。

轻微肌力减退检查方法：①双手同时迅速握紧检查手指。患侧握手较慢，力量稍轻。②双手指尽力分开后手掌相对，观察两侧指间隙大小。患侧分开较小。③两臂前伸，患臂逐渐下垂（Barre试验）。④仰卧、伸直下肢时，可见患侧足外旋；或双腿屈曲，使膝、髋关节均呈直角，可见患侧小腿逐渐下垂（Magazini试验）。

肌力按六级分法记录，肌力的减退或丧失，称为瘫痪。“0级”一完全瘫痪。“1级”至“4级”，为不全性瘫痪或轻瘫：“1级”一有肌肉收缩而无肢体运动；“2级”一肢体能在床面移动而不能抬起：“3级”一肢体可抬离床面：“4级”一能抵抗部份外界阻力；“5级”一正常肌力。

全身各肌肉神经分配

.胸锁乳突肌：颈2.3副神经颈丛肌支

.背阔肌：颈8-腰1脊神经后支

.腹直肌：胸5～胸12肋间神经

. 斜方肌：颈1-4副神经外侧支

.菱形肌： 颈1-5肩胛脊神经

.前锯肌： 颈5.6.7胸长神经

.胸大肌：颈5～胸1 胸前内侧皮神经

.冈上肌：颈5 肩胛上神经

.冈下肌：颈5.6腋神经

.背阔肌：颈6.7.8胸背神经

.三角肌：颈5.6腋神经

.肱二头肌：颈5.6肌皮神经

.肱三头肌：颈7.8桡神经

.肱桡肌 ： 颈5.6桡神经

.肱桡肌： 颈5.6桡神经

.桡（尺）侧腕伸肌：颈5.6桡神经

.旋后肌：颈5.6桡神经

.指伸总肌：颈5.6桡神经

.拇外展肌：颈5.6桡神经

.旋前圆肌:颈6.7正中神经

.桡侧腕屈肌：颈6.7.8正中神经

.拇收肌：颈8胸1尺神经

.尺侧腕屈肌：颈8胸1尺神经

.蚓状肌：颈8胸1一二和三四蚓状肌分别为正中和尺神经神经支配

.骨间肌：颈8胸1尺神经

.髂腰肌：胸12～腰4股神经

.缝匠肌：腰1～3股神经

.股四头肌：腰2～4股神经

.股内收肌：腰2～4闭孔神经

.股外旋肌：腰4～骶3坐骨神经

.股后肌：腰4～骶2坐骨神经

.臀中肌：腰4～骶1臀上神经

.臀大肌：腰4～骶1臀下神经

.胫前肌：腰4～骶1腓深神经

.趾长伸肌：腰4～骶1腓深神经

.腓骨下肌：腰4～骶1腓浅神经

.趾屈肌：腰5～骶2胫神经，腰5～骶1足底内侧神经

.胫后肌：腰5～骶2胫神经

.小腿三头肌：腰4～骶2胫神经

（四）共济运动检查

共济运动：平衡与共济运动除与小脑有关外，尚有深感觉参与，故检查时应睁、闭眼各作一次。肌力减退或肌张力异常时，此项检查意义不大。

共济运动检查通常沿用以下方法：①指鼻试验：嘱用食指尖来回触碰自己的鼻尖及检查者手指，先慢后快；②跟膝胫试验：仰卧，抬起一侧下肢，然后将足跟放在对侧膝盖上，再使足跟沿胫骨前缘向下移动。此外，也可观察患者作各种精细动作如穿衣、扣扣、写字时表现。

平衡检查常用Romberg试验：并足站立，两臂前伸，观察有无晃动和站立不稳。

(1) 小脑性共济失调：睁闭眼均有共济失调表现，肌张力减低。小脑半球病变以肢体共济失调为主，小脑蚓部病变以躯干共济失调即平衡障碍为主。

(2) 感觉性共济失调：深感觉缺失所致，故睁眼视力代偿后，共济失调不明显。多累及下肢，出现肌张力减低，腱反射消失，震颤觉和关节位置觉丧失，行走时有如踩棉花感，为此，行走时举足过高，踏地过重，呈现“跨阈步态”。黑暗中症状更加明显。见于后索及严重的周围神经病变。

三 反射检查

反射是对感觉刺激的不随意运动反应，通过神经反射弧完成。反射由感受器、传入神经（感觉神

经）．反射中枢（脑和脊髓）．传出神经（运动神经）和效应器（肌肉，腺体等）组成，并受大脑皮质的易化和抑制性控制，使反射活动维持一定的速度、强度（幅度）和持续时间。临床常用的是简单的肌肉收缩反射。

反射检查比较客观，但仍须病人合作，肢体放松，保持对称和适当位置。叩诊锤叩击力量要均匀适当。检查时可用与患者谈话或嘱患者阅读，咳嗽或两手勾住用力牵拉等方法，使其精神放松，以利反射的引出。

（一）浅反射 为刺激皮肤、粘膜引起的肌肉收缩反应。

[检查方法]

1．腹壁反射（肋间神经，上：胸7，8；中：胸9，10；下：胸11，12）：仰卧，以棉签或叩诊锤柄自外向内轻划上、中、下腹壁皮肤，引起同侧腹壁肌肉收缩。

2．提睾反射（生殖股神经，腰1，2）：以叩诊锤柄由上向下轻划股上部内侧皮肤，引起同侧睾丸上提。

3. 肛门反射 （肛尾神经）：轻划或刺激肛门附近皮肤，外括约肌收缩。

4.正跖反射（足底反射）：（坐骨神经）轻划足底外侧，足趾和足向跖面屈曲。

[临床意义]

(1) 减退、消失：见于反射弧中断时。但腹壁，足底反射和提睾反射减退或消失，亦可见于锥体束损害，因其除脊髓反射弧外，尚有皮质通路。此外，深睡、麻醉、昏迷、新生儿等，腹壁反射也常消失。

（2）腹壁反射减弱还可见于老年人、皮下脂肪过厚及腹壁松弛等。

（3）提睾反射正常人亦可不对称。

（4） 肛门反射减弱或消失说明双侧椎体束或马尾神经均有损害，因为肛门外括约肌受双会阴神经支配，单侧椎体束或马尾神经损害时，肛门反射仍然存在。

(2) 亢进：震颤麻痹综合征或其它锥体外系疾病时，偶见浅反射尤其腹壁反射中度亢进，系损伤中脑抑制浅反射的中枢所致。精神紧神经官能症时，腹壁反射也可有不同程度的亢进。

（二）深反射

腱反射：是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收缩反应，因反射弧通过深感觉感受器，又称深反射或本体反射。

[检查方法]

1．肱二头肌腱反射（颈5-6，肌皮神经）：前臂半屈，叩击置于二头肌腱上的拇 指，引起前臂屈曲，同时感到二头肌腱收缩。

2.肱三头肌腱反射（颈6-7，桡神经）：前臂半屈并旋前，托住肘部，叩击鹰咀 突上方三头肌腱，引起前臂伸展。

3.桡骨膜反射（颈5～8、正中神经、桡神经和肌皮神经）：肘微屈、前臂旋后， 轻叩桡骨外下1/3，引起前臂屈曲腕指背屈。

4.膝腱反射（腰2～4股神经）：膝略屈，叩击膝腱引起膝关节伸展。

5．跟腱反射（骶1-2，胫神经）：仰卧，膝半屈，两腿分开，以手轻板其足使稍背屈，叩击跟腱引起足庶曲。

当深反射高度亢进时，如突然牵拉引出该反射的肌腱不放手，使之持续紧张，则出现该牵拉部位的持续性、节律性收缩，称阵挛，主要见于上运动神经元性瘫痪，在椎体束损害时出现。①踝阵挛：仰卧、托腘窝使膝髋稍屈，另手握足底突然背屈并不再松手，引起足踝节律性伸屈不止。②髌阵挛：仰卧，下肢伸直，以拇、食指置髌骨上缘，突然用力向下推并不再松手，引起髌骨节律性上下运动不止。

腱反射的活跃程度以“+”号表示，正常为（++），减低为（+），消失为（0），活跃为（+++），亢进或出现阵挛为（++++）。

[临床意义]

(1) 减退、消失提示反射弧受损或中断，亦见于神经肌肉接头或肌肉本身疾病，如重症肌无力，周期性麻痹等。麻醉、昏迷、熟睡、脊髓休克期、颅压增高，尤其后颅窝肿瘤，深反射也降低或消失。

(2) 亢进多见于锥体束病变，昏迷或麻醉早期也可出现，系对脊髓反射弧的抑制解除所致；亦见于手足搐搦、破伤风等肌肉兴奋性增高时。癔病或其它神经官能症深反射也常亢进。

正常人深反射也可亢进，老年人跟腱反射可消失，故反射的不对称比增强或或消失更有意义。

（三）逆转反射

逆转反射又称倒错反射，是指某肌腱反射消失而其拮抗肌或邻近肌腱反射出现或亢进的特殊现象。

[检查方法]

1．肱二头肌腱逆转反射（颈5-6）：前臂半屈，叩击置于二头肌腱上的拇 指，引起肱三头肌腱反射-伸肘。

2.肱三头肌腱逆转反射（颈6-7，）：前臂半屈并旋前，托住肘部，叩击鹰咀 突上方三头肌腱，引起出现肱二头肌腱反射-屈肘。

3.桡骨膜逆转反射（颈5～8）：肘微屈、前臂旋后， 轻叩桡骨外下1/3，引起 屈腕动作。

4.膝腱逆转反射（腰2～4）：膝略屈，叩击膝腱引起膝关节屈曲。

5．跟腱逆转反射（骶1-2）：仰卧，膝半屈，两腿分开，以手轻板其足使稍背屈，叩击跟腱引起足背曲。

【临床意义】 逆转反射是因刺激部位的深感觉传导在脊髓前角细胞发生扩散作用而引起的拮抗肌反射性收缩；引起该反射的脊髓病变部位和正常部位是密切邻临近的，特别对于颈膨大和腰膨大的病变定位有重要意义；如合并椎体束损害则该反射更加明显。

（四）病理反射

当上运动神经元受损后，被锥体束抑制的屈曲性防御反射变得易化或被释放，称为病理反射。严重时对各种刺激均可加以引出，甚至出现所谓的“自发性”病理反射。

【 病理反射检查法】

1．Babinski征：用叩诊锤柄端等物由后向前划足底外缘直到拇趾基部，阳性者拇趾背屈，余各趾呈扇形分开，膝、髋关节屈曲。刺激过重或足底感觉过敏时亦可出现肢体回缩的假阳性反应。此征也可用下列方法出:Oppenheim征：以拇、食指沿胫骨自上向下划.Chaddock征：由后向前划足背外侧缘。Gordon征：用力挤压腓肠肌。

2．Hoffmann征：为上肢的病理反射。检查时左手握病人手腕，右手食、中指夹住病人中指，将腕稍背屈，各指半屈放松，以拇指急速轻弹其中指指甲，引起拇指及其余各指屈曲者为阳性。此征可见于10-20%的正常人，故一侧阳性者始有意义。

3. Rossolimo征 快速叩击足跖的跖面引起足趾跖屈为阳性。

【临床意义】

（1） 病理反射出现表示皮质运动区或椎体束的病损。

（2））Babinski 征可在1岁以下的婴儿，深睡或昏睡状态者出现，往往为双侧性；也可在末梢神经疾病等情况下出现。

（3） Hoffmann征偶见于正常人，无病理意义，仅在反应强烈或双侧明显的不对称时才有临床意义。

（4） 当一侧病理征阳性，伴有深反射亢进，浅反射减弱或消失时，提示椎体束或皮质运动区受损。

（5） 病理反射阴性，而深浅反射均减弱或消失时常提示周围神经病损或肌病。

（6） 病理反射阴性，深反射正常，浅反射活跃常提示神经功能障碍。

（五） 脊髓自动反射

亦称防御性反射，是指脊髓横贯性损害，脊髓与大脑联系中断，刺激脊髓损伤平面以下皮肤或剧烈跖屈诸趾，引起屈髋、屈膝和踝关节背屈的现象。

四、 自主神经检查

1 皮肤情况 注意观察皮肤的色泽、温度、汗液分泌及营养状况。如自主神经有刺激性病变时，则表现为皮肤发红、发热、潮湿、过度角化及脱皮等，如有破坏性病损时，则表现为皮肤发紺、冰凉、干燥、菲薄，或指甲变脆，毛发脱落，重点出现皮肤营养性溃疡。

2 括约肌功能 肛门及膀胱的括约肌直接受骶髓的低级自主中枢控制，当骶髓或低位脊髓发生病损时，则出现尿失禁，大便秘结或失禁。

3 性功能 当自主神经的低级中枢发生病损时则出现阳痿或月经失调。

4 皮肤划痕征 用光滑洗、小木签钝头在皮肤上划线，数秒钟后如出现先白后红的条纹，为正常，如划后出现白色线条，则为阳性，系因毛细血管痉挛（交感神经兴奋）所致。

5 总体反射 为脊髓反射的一部分，除髋膝踝屈曲外还可出现不自主排尿、排便，损伤平面以下皮肤出汗，反射性充血和立毛反应等自主神经损伤表现。

[ 首次病程记录]

应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断,

诊疗计划等。

【 日常病程记录 】

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录

日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程出

录，

[上级医生查房记录]

上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

【疑难病例讨论记录 】

疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期

主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等．

【抢救记录】

抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具

体到分钟。

【会诊记录 】

（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

[术前小结]

术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。每一手术病例（紧急抢救除外），必须有完整的“术前小结”，由经治医师书写，上级医师审签。术前小结内容包括：

（1）术前诊断及诊断依据（主要病史、检查）。

（2）手术适应症（指征）。

（3）术前准备情况（病人的准备、手术组医师和特殊器械的准备）。

（4）拟施手术方案及具体的手术方法，病人对手术耐受能力的估计。

（5）麻醉的选择。

（6）对术中、术后可能出现问题的估计，以及防止这些问题的措施。

家属或单位代表对手术治疗的意见和要求，填入“手术同意书”。

[ 术前 讨论]

术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。

要求：

1.经治医生首先报告患者主要病史、体检、化验及特殊检查的重要发现，诊断依据，手术适应症，手术方案，手术中可能发生的问题，提出预防和应采取的措施。上级医师及领导对手术的意见。并向家属说明手术中可能出现的问题和意外。此外，家属对手术的态度也应记录。

2.所有发言者，其姓名前空两个字，发言内容接姓名之后空一个字书写，不另起一行。

3.主持者根据讨论结果，做出小结并决定是否手术及术者人选。

以上格式适用于较大手术、疑难及新开展手术的术前讨论。中、小手术、急症手术，可采用小结的形式，简明扼要的将讨论结果综述。

【手术同意书】

手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

【特殊检查、特殊治疗同意书】

特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

【麻醉记录】

麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

【手 术 记 录 】

手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括：

（1）一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、

（2）手术日期及时间。

（3）手术前诊断。

（4）手术名称。

（5）手术后诊断。

（6）参加手术的医务人员。

（7）麻醉方法和麻醉人员。

（8）麻醉前用药及术中用药。

（9）手术过程。如病人体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。

（10）术中如遇意外，应详细记录其抢救措施及过程。

[术后记录]

术后记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

[切口等级/愈合类别 ]

如下表：

切口分级 切口等级/愈合类别 切口等级/愈合意义

Ⅰ级切口 Ⅰ/甲

Ⅰ/乙

Ⅰ/丙 无菌切口/切口愈合良好

无菌切口/切口愈合欠佳

无菌切口/切口愈合化脓

Ⅱ级切口 Ⅱ/甲

Ⅱ/乙

Ⅱ/丙 沾染切口/切口愈合良好

沾染切口/切口愈合欠佳

沾染切口/切口化脓

Ⅲ级切口 Ⅲ/甲

Ⅲ/乙

Ⅲ/丙 感染切口/切口愈合良好

感染切口/切口愈合欠佳

感染切口/切口化脓

[各种检查报告单贴写要求]

检验报告单，依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上。每单退下0．5～1cm，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出“××医院检验报告单”字样，并在左侧用蓝黑墨水笔写上检查日期。

心电图、Ｘ线、脑电图、超声波等检查报告单，应贴在“特殊检查报告粘贴单”上，贴法同检验报告单。其他与病历纸等大的检查报告单，依报告日期置于“特殊检查报告粘贴单”之前。

【再次或多次入院记录】

再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

【出院记录】

出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

【死亡记录】

死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

【 死亡病例讨论记录】

死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

【24小时内入出院记录】

患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

【24小时内入院死亡记录】

患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

【交（接）班记录】

交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

【转科记录】

转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的忆录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注 意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

【阶段小结】

阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

【（急）诊病历书写要求及内容】

1 （急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

2 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等

项目。

4 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征

必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅

助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

5 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

6 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

[ 医嘱]

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

[辅助检查报告单]

辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期报告人员签名或者印章等。