护理文件书写

讲课人：席传芹 20xx年5月22日

护理文件，指在《病历书写基本规范（试行）》中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。

一、体温单的书写内容

1. 体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况，以护士填写为主。

2.书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重等。

二、体温单书写要求

1、眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。

2、“日期”栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。在第一页的第一日应填写年、月、日

3、（如2013-03-23），以后日期只写日，如遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。

4、“手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，用红色笔填写。手术（分娩）当日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的前面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。例如： 1 术2/ 2 1/3 2/4。

三、体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

1.在“40℃～42℃”之间，用红笔在相应时间栏内纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当一“死亡于X分X分”的方式表述。

2.“体温”的记录：将每次测得的体温以蓝笔绘制在相应时间栏内。 ①口腔温度以蓝点“●”表示；腋下温度以蓝叉“×”表示；直肠温度以蓝圈“○”表示。相邻两次温度用蓝线相连。

2、体温39℃以上采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。

3、体温不升时，可将”不升”二字写在35℃线以下。

4、在测温时间外发热，及时将所测体温划在相应时间格内。

四、记录

1、“脉搏或心率”的记录

1）、将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间栏内。

2）脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。

3）脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。

4）当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。如腋下体温，先画蓝“×”表示体温，再将红“○”画于其外，表示脉搏。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。

5）脉搏触不清时，体温单不显示，在相应时间护理记录中详细记录，脉搏触不清前一次脉搏与后一次脉搏不相连。

6脉搏超过180次/分，体温单不显示，在相应时间护理记录中详细记录

2、“呼吸”栏

1

1）在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用阿拉伯数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。

2）应用机械通气的患者的呼吸，记录时用“R ”表示，在体温单相应时间内记录在相应时间栏内用黑笔画。

3、“大便次数”栏

1）记录患者前一日24小时的大便次数，于当日下午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字表示。

2）无大便记“0”；人工肛门以“☆”表示、大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“1 2/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；※／E“4/2E”

表示灌肠2次后大便4次。

4、小便

1）记录频次：应当将前一日24小时小便次数记录在相应日期栏内。

2）留着尿管应以“C”表示，“※”表示小便失禁。医嘱需要观察尿量，应当将前一日24小时尿量记录在小便栏内。

5、“血压”栏

1）填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。例如:收缩压120mmHg、舒张压80mmHg，记为“120/80”。

2）新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。一日内测量血压两次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格。

6、“入量、出量”栏

1）记录患者前一日24小时的入量/出量，以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。入量/出量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。例如：12小时内总入量800ml，记为“12h 800”。

2）总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。

7、“引流量”栏

1）记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。

2）引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。

8、“身高、体重”栏

1）“身高”记录患者实测身高，以“cm”为单位，填写阿拉伯数字。根据医嘱或病情需要测量。

2）“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次或尊医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧

3）页码用蓝黑或黑墨水笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。

五、体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求

1、新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸2次次，连测3日，住院患者常规执行。

2、住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少一次（儿童每日2次）；手术患者在术前一日晨、晚增加一次（同时加测血压），术后每日四次，连测三天。

3、体温超过37.5℃以上者（包括37.5℃），日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常三天后按常规执行。

4、测体温时若患者不在，回来后要及时补测。

5、特殊情况遵医嘱

六、医嘱单书写要求

2

（一）长期医嘱

1.长期医嘱从开医嘱时起到停止前均有效。

2.未执行的医嘱，如需更改，由医生在医嘱上用红笔注明“作废”两字并签字。

3.如需重整医嘱时，在最后一项医嘱下画一蓝线，蓝线以下蓝笔写“重整医嘱”四字。

4.凡手术、分娩、转入时由护士在最后一次医嘱的格下画一红线表示以前医嘱一律停止。

5.遇有疑问的医嘱，应及时与医生沟通，经确认无误后，方可执行。

（二）临时医嘱

1.书写医嘱执行时间及签名，要求字迹工整，清晰可辨。

2.一般医嘱执行的签署时间比医嘱时间错后5分钟，药物过敏实验医嘱错后20分钟，抢救医嘱错后1分钟，药物过敏试验、输血医嘱必须双人签字。

3.试敏、术前针、毒麻药、备、输血医嘱，要求由操作者签名。

4.需要次日执行的医嘱，执行时需注明日期。

5.护士无权替医生补写临时医嘱。

（三）执行医嘱注意事项

1.先急后缓，先临时后长期

2.护士有责任核查医嘱的正确性

3.凡需下一班执行的临时医嘱和备用医嘱要交班，并在交班记录上注明。

4.医生一般情况下不得下达口头医嘱，抢救或手术过程中需要向护士下达口头医嘱时，护士应将医嘱复述一遍，双方确认无误后方可执行。

5.严格执行查对制度 ，每执行1条医嘱前要仔细与医嘱、电脑查对；然后经另一人核对、签名后方可执行。

七、护理记录书写

（一）一般护理记录

1.非病重（病危）的一级护理患者书写表格式护理记录。根据医嘱和病情记录患者住院期间护理过程。内容体现客观性、连续性、专科护理等特点。护理记录频次与等级护理无关，与病情需要相关。但一级护理期间至少每班要记录一次（交班时进行总结性记录），病情变化随时记录。

2.手术病人：非一级护理病人，术后至少记录一次，将术后回病房时间、生命体征等做详细记录

3.全麻、硬膜外麻醉术后，除回病房测量血压外，术后半小时、半小时、2小时、2小时各测血压一次，记录于生命体征监测本上

4.转科病人护理记录连续书写，无需另起一页、及填写评估单。

5.停一级护理时，应简要描述病情

（二）危重护理记录

1、病重（病危）患者必须书写危重患者护理记录单，病重（病危）患者的判定以医生病重（病危）通知书为准。

2、危重病人护理记录应根据医嘱、护理常规和病情作好记录，记录时间应当具体到分钟。病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果。

3、记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期及时间、出入液量、体温、，脉搏、呼吸、血压等病情观察、患者的主诉、意识情况、液体出入量、各种仪器监测指标与管道护理情况、病情变化、护理措施、执行特殊医嘱、治疗效果等。护理措施和效果、护士签名等。

4、抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

5、 危重 病人及须严密观察病情的变化，日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情有变化随时记录。

6、 危重病人护理记录每班交班前小结本班(日间)出入量，夜班交班前总结24小时出入量， 3

不足12小时或24小时按实际时间录。同时填写在体温单上。

7、特殊专科记录单：根据病人病情、专科特点制定专科护理记录单。

八、护理文件书写存在的问题

（一）护理文件书写存在的共性问题

1.主观臆造

2.记录不准确、真实

3.记录涂改、字迹潦草

(二)、体温单记录存在的问题

记录不真实、准确

(三)、医嘱单记录存在的问题

1.执行者双签流于形式

2.医嘱执行者与签名者不符

3.盲目执行口头医嘱

(四)、护理记录书写中存在的问题

1.护士对主观与客观的判断有混淆

2.病情描述不准确、完整，记录不及时，缺乏连续性

3.记录忽视整体评估

4.不能正确使用医学术语；用词不当，如：偶觉右下肢肿胀。

5.护理记录的内容过于局限、不全面，护理措施内容体现不全面。

护理记录是一把双刃剑，一方面，完善护理记录，可以改变以往护理记录的欠缺、举不出证据的局面，对护士起到保护作用；但另一方面，如果工作不到位或不能及时发现患者病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者的人身损害，同样，客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。

八、护理文件缺陷的影响因素

1.与护士责任心和工作态度有关

2.一是护士对护理文书的重要性认识不足，表现为书写时粗心大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神

3. 与护士知识不全面有关

4.护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄，影响了护理文书的书写质量，另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚，使护士缺乏全面观察，分析判断问题的能力。

5.法律意识淡薄

护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》实施后，明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中，护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题，而忽视潜在的法律问题，对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足，护士普遍自我保护不强。护理记录是一把双刃剑，一方面，完善护理记录，可以改变以往护理记录的欠缺、举不出证据的局面，对护士起到保护作用；但另一方面，如果工作不到位或不能及时发现患者病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者的人身损害，同样，客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。

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第二篇：四川省护理文件书写规范

护理文件书写

20xx年03月02日 星期一 21:09

《护理文书书写规范及管理规定》

基本原则与要求

一、基本原则

1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；

2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；

3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；

4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；

5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；

6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；

二、书写要求

1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。

2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。

3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。

6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。

7. 日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2007.6.17，时间

8am ,4pm,0am）。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。

护理文书书写规范

各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。

一、体温单（附图）

（一）眉栏用蓝笔填写下列各项：

（1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；

（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。床号若

（二）在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项：

（1）入院时间；

（2）手术（不写名称）；

（3）转科（注明科别）；

（4）分娩时间；

（5）出院；

（6）死亡时间（时间一律用中文书写×时×分）；与临时医嘱时间应一致。

（7）体温拒试应写“拒试”。

（三）自呼吸记录以下各项，用蓝笔记录阿拉伯数字以免记计量单位。

1、呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录。

2、大便次数：每隔24小时填写前一日的大便次数，如无大便记“O”；如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写E，加3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；12/E表示自解一次，灌肠后解2次；*/E表示清洁灌肠后大便多次。人工肛门、大便失禁者写“*”。

3、小便是记录24小时内的次数，入院第二日开始填写，以后每日填写一次，根据医嘱记录24小时尿量者，在本栏内只填写数字，C表示导尿，*表示小便失禁 4、24小时总入量、总出量分别填写在相应栏内。

5、尿量：需记录者由大夜班护士每日6AM填写。

6、空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等的数字，不作他用，液体记ml数，长度记cm数，免记单位名称。

7、体重：以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，首次应按实际记录”轮椅或平车”以后此格记录“卧床”。

8、血压：单位为mmHg，如120/80。每日两次均记录在体温单上，每日三次，记录一次在护理记录单上。

9、手术后日期：一般记一周即止，如系第二次手术的第一天写成Ⅱ-1，第二天写成Ⅱ-2，依此类推。此格亦可用于记录急性传染病的患病日数或产妇的分娩日数。

10、页码以蓝笔写。

（四）体温：按实际测量读数记录，不得折算。

1、口内温度以蓝点表示“?”。

2、直肠温度以蓝圈表示“○”

3、腋下温度以蓝叉表示“×”

4、物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷后的体温，以红圈表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，下一次体温亦应与物理降温前体温相连。

5、任何异常的高或低体温，应重复测量，待肯定无误后记入，并须立即报告护士长或医师，体温＜35°，则于34～35°横线之间用蓝笔写“不升”两字，曲线断开不连。患者外出因故未测体温，前后两次体温断开不连。

（五）脉搏：

1、脉率以红点表示。

2、心率以红圈表示。

3、若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以蓝笔涂满。

（六）脉搏与体温重迭于一点时，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外，若系肛表体温，先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。

二、医嘱本

（一）凡需改变医嘱，均需停止原医嘱，另开新医嘱。

（二）有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等，均须有医嘱方可执行。所有医嘱均由医师直接书写，仅于紧急情况下可先做后补，并应及时抄写在医嘱本上，待医师到达立即签名。

（三）医嘱一律用蓝黑墨水书写。必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可

用红笔在原医嘱上写“作废”，并由医师签全名。长期医嘱一般宜在上午10：00—10：30前开出，特殊情况例外。

医嘱内容：医嘱时间（×时×分）、患者床号、姓名、常规护理、饮食、药物、剂量和用法，其他治疗；手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等，医师签名。

（四）临时医嘱（有效期不超过24小时的医嘱）开出后必须在15分钟内执行；执行后，写上执行时间，签全名。

（五）长期医嘱（有效期超过24小时的医嘱）由护士转录于治疗单、服药单。

（六）各种注射的简写式：皮下注射写作 IH 或（皮下），皮内注射写作IC或（皮内），静脉注射写作IV或（静注），静脉滴入写作VD或（静滴），肌内注射写作IM或（肌）。

（七）每班护士必须校对上一班护士已处理的医嘱，校对后签名。每周应进行总查对一次。

（八）医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，如上午7时写作7am，中午12时写作12n，午夜12时写作12mn或0am，中午12时5分，则写1215/pm。

（九）书写医嘱用拉丁文缩写词或中文，每日3次写为tid或3/日，每4小时1次写成q4h或1/4小时，每晚一次写为qn或1/晚。

三、病室报告本

各班交接前填写病室报告并签名；日班用蓝笔书写，小夜班、大夜班用红笔书写。

（一）要完整填写眉栏各空白项目，无入院者写“O”，不能写“/”。备注栏内可填写病房内须特别交待的事项。

（二）按床号顺序报告下列情况的患者：

1、减员：出院、转院及转科（应交待转出原因及去向）、死亡（应扼要交待病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间）。

2、增员：入院、转入（注明由何科转来）。

3、今日重点：手术、分娩、重危、有异常情况或病情突变的患者。

4、预备工作交代：预手术、预检查、留取检验标本如抽血等。

5、入院、转入、转出、手术、分娩、病危者，应在姓名项下以红笔注明。

（三）报告内容：

1、新入院患者，应报告体温、脉博、入院时间、主诉。病情、曾行过何种治疗、目前的病情，入院后做何种处理，并交代下班须观察及注意的事项。

2、手术患者，应报告施行何种手术、术中情况，清醒时间，创口敷料有无渗血，是否已排尿及嘱用的镇痛药剂等。

3、危重患者要交代神志、意识、重要病情变化，所用治疗方法、护理措施、效果、反应等。

4、产妇应报告胎次、产程、分娩时间、会阴创口及恶露情况。

5、预手术，预检查、待行的特殊治疗，应注明注意事项，术前用药及准备情况。

6、患者的思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。

首次护理书写要求

入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。

1．入院患者护理评估应由护士在患者入院4小时内完成。遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时内完成。

2．有过敏史者，应详细填写过敏的药物、食物名称及反应的症状。

3．有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。

4．饮食异常者，应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等。

5．睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量。

6．皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。

7．表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。

住院首次护理记录单填写说明

一、 住院首次护理记录单是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应在患者入院后4小时内完成。

二、 凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写阿拉伯数字。

三、 出生年月日应按公历填写。

四、 中医门（急）诊诊断指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的中医门（急）诊诊断。

五、 西医门（急）诊诊断指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的西医门（急）诊诊断。

六、 主诉：应以专业术语，不超过20个字精练综合患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间，症状一般不宜用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤病人反复入院放、化疗外。

七、 药物过敏：凡在“□”内填写“有”的应在其后的括号内填写具体的药物名称，如：青霉素、普鲁卡因等。

八、 皮肤状况：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内填写皮肤异常具体情况，如褥疮等。

九、 大小便：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内做具体描述，如：血尿、尿频、尿急、黑便等。

十、 告知内容包括病区环境、有关规章制度（如探视、进餐、作息时间等），经治医师和责任护士等。

十一、 其他：指患者入院后护士收集到的在“首次护理记录单”中未列入的项目。

一般患者护理记录书写要求（护理记录单一）

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。记录内容包括楣栏、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

1. 楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。

2. 日期记录为“年—月—日” ，时间具体到分钟。首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”。

3. 记录具体内容时，应及时、依日期顺序记录，体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性。记录完毕，在记录内容的最后一行的最右边签全名。

4. 病情稳定的普通患者每三日记录1次。入院当日、手术当日天及出院前应有记录，患者病情变化时随时记录。入院当日护理记录包括患者入院的原因、针对患者的护理措施及注意事项。手术患者的护理记录与“危重患者护理记录书写要求”相同。出院患者护理记录包括患者的一般情况、出院指导（如活动、休息、用药、饮食、伤口护理、管道护理）等。

危重患者护理记录书写要求（护理记录单二）

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。

内容包括楣栏、生命体征、出入水量等病情观察、辩证护理措施、效果及护士签名。

1．楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。

2．时间记录方式为“年—月—日”，时间具体到分钟。与医嘱时间一致。首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”。

3．记录内容：①体温单位为“℃”。②脉搏单位为“次/分”。③呼吸的单位为“次/分”。④血压单位用“mmHg”。⑤神志记录为：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷等。⑥瞳孔的观察包括大小和对光反射，大小用数字记录，单位为“mm”,记录于瞳孔标识的正下方；两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时，应分别写明两侧瞳孔的实际大小。⑦入量包括：输液、输血、饮食含水量及饮水量等，如为输液应注明液体加入药物后的总量。⑧出量包括：大便、小便、呕吐量、咳痰量，各种引流量等，同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内。大便的单位为“g”,水样大便或便血时单位用“ml”。⑨卧位：可填写“左”、“右”、“平卧”、“半卧”、“坐位”等。⑩皮肤记录可用：完好、破损、压疮等，后两项应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、局部处理及效果。

4．详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果，医嘱“病危”的患者至少每班记录1次，病情变化随时记录；医嘱“病重”的患者至少每一天记录1次，病情发生变化时随时记录。

5．记录应体现专科护理特点。应客观记录24小时内病情的动态变化，护理措施和效果，手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等。

6．出入水量总结：在入量的项目栏内注明“日间小结”或“24小时总结”。前者为6:00-18:00的出入水量，后者为6:00至次日6:00的出入水量，总出量记入出量栏中最后一空格内，并在其数字下用红墨水笔标识双横线标示，同时将24小时总出入水量记录于三测单的相应栏内。

7．因故停止或更换液体时，护士应在记录出入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”（如“-100”），并在病情观察栏内说明。

8．每次记录均需签名，一次记录多行时在最后一行签名。

9．危重病人的抢救应与医生积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。

10特殊监测结果表示：

（1）SpO的记录以数字表示，计量符号为“%”

（2）CVP的记录以数字表示，计量单位为“cmHO”。

（3）血糖以数字表示，计量单位为“mmol/L”。

（4）皮肤栏内记录可用完好、破损、压疮等，后两项应在其他栏内记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况

（5）气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理，包括气道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等。记录时，以“滴药”、“换药”、“消毒内管”、“更换内管”等表示。

11．补记抢救内容的填写方法：使用护理记录单一或二时，在病情观察及护理栏

内书写“补记抢救记录”字样，另起一行如实填写抢救经过。抢救内容书写完毕后，再起一行在观察病情及护理栏内注明补记时间，应具体到分钟，并在签名栏内签全名。

护理文件书写补充规定

1. 护理单上不须填写的项目一律画“/”，方向同护理记录单。如：门诊中医诊断等。病人的出生年月日不填具体时间而画“/”，只须填写病人的年龄，以免与医生所写的不一致。

2. 首次护理时间不可与病人入院时间相同，须在作完入院宣教等之后记录。如病人9AM入院，首次记录的时间可为9 30/AM，在4小时以内完成即可。因为病人入院后进行护理、治疗需要一段时间。

3. 病人不可在护理记录单上签名，可在入院介绍下面书写，如：“为了您的健康，手术后未经医生许可，不可擅自坐起或下床活动，请病人签字”等，以为凭证。

4. 病人术晨日的BP，护理记录单、三测单上均要填写。

5. 行心电监护的病人要详细记录心率、心律、节律等。如：遵医嘱给予心电监护示窦性心律，律齐等，小结时要记录波动范围。

6. 护理记录要记录病人客观存在的症状，不要加上自己的主观判断。如不要写呼吸平稳，而记录呼吸的频率、节律等。

7. 护理记录单（二）每次记录要求空两格。药名要写全名、规范。如：不要把“地塞米松”写成“地米”，0.9%Nacl不可记录为0.9%盐水等。

8. 发烧38.5℃以上的患者，应每4小时测一次体温，高热患者应每1小时测一次体温，并绘制在三测单上的相应位置。

9. 规范病人不在病房的记录。若病人请假“写病人请假”，回家以后不要每次记，只须记录回病房的时间；若病人未请假，则每次均要写“病人不在病房”。未测者三测单不绘制，前后不连线。若病人回病房后，补测的生命体征记录在护理单上即可。

护理文件书写中的潜在的法律问题

一、 体温单

1. 体温单绘制与病人实际情况应相符。如病人外出、手术等体温未测时，体温不绘，前后不连线。

2. 体温单与护理记录单应相符。如生命体征、出入量等。

3. 体温不升填写正确

4. 原始质料应真实

二、 医嘱单

1. 处理及执行医嘱时，做与写应同步。

2. 护士执行医嘱后应签全名。

3. 取消医嘱时再次用红笔签全名，护士应签在护士签栏内。

4. 执行医嘱时间应具体。什么时间执行，签什么时间。医生开医嘱时间不对时，应指出。临时医嘱执行一组，签一组，谁执行谁签名。

三、 护理记录单

1. 记录书写应及时、准确。

2. 护理记录书写应完整、详细。

3. 记录书写应客观、真实，不能主观判断和虚构。

4. 记录重点应突出和具有连续性，特殊用药、治疗后，应有效果观察。

5. 健教告知内容应全面记录和体现。

6. 护理记录书写应规范，记录应有针对性，运用医学术语。药名、治疗名等均应写全名。

7. 护理记录应与医疗记录一致。