XXXX人民医院护理不良事件案例成因分析报告

（20##年1季度）

    为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，护理部坚持实施规范护理不良事件上报制度，现将20##年三季度护理不良事件报告统计分析如下：

一、20##年1季度护理不良事件汇总

表1：20##年1季度护理不良事件分类表

表2：20##年1季度护理不良事件科室分布表

图表1  20##年1季度护理不良事件分类图

图表2  20##年1季度护理不良事件科室分布图

   

      20##年从1月至3月，共发生护理不良事件17件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：输液，走失。

二、主要不良事件分析：

（一）输液：6例（外渗、脱针、错误液体）

           患者        医务人员

 患者不配合                      未按时巡视

 

                     输液流程监      核心制度（分级）

                       管不到位       落实重视不够

                              科 室

（二）患者走失2例

                护  士                     患 者

入院宣教告知不到位                陪护不到位

对患者评 估不到位          年龄大，定向力差

 

对走失原因重视不够           病区通道较

对走失防范措施不到位      病区管理不到位

                    

           科   室                  环  境

三、发生护理不良事件主要原因

1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。

2、不严格执行医嘱：表现在漏抄医嘱，漏执行医嘱、多执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。

3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程， 采集标本时认真查对，采集后及时送检。

4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，老年病人走失高风险未引起重视，导致患者走失，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。

5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。

6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：标本漏送，漏发口服药等。

7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。

8、科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。

9、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。

四、预防护理不良事件发生措施

1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家属签字，以利核对。

2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。

3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外，对老年病人加强监管，与家属沟通，告知家属走失高风险因素，加强管理。

4、科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，按医院统一规定做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。

5、科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、规范及操作流程的新护士不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。

6、护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、压疮、走失、跌倒的发生，降低护理风险的发生。

7、护理部对各科室安全工作加强监管，定期下科对核心制度的落实、安全防范管理的落实进行监管，促进各科安全管理规范落实。

                                     XXXX第二人民医院护理部

                                            20##年4月30日

20##年(3季度)护理不良事件统计表

                                     

第二篇：20xx年第一季度护理不良事件分析

药物与人 　２ ０ １ ４年１ １ 月第 １ １期　第２ ７ 卷 　 总第 ３ ２ ３ 期 　 　 Me d i c i n e & e o l e 　N o v e m b e r ２ ０ １ ４　V o l u m e ２ ７　NO． １ １ p p－２ ２ ９． [ ] , : 王雪． 新生儿肺透明膜病９ 中国社区医师, ２] ８ 例 的 X 线 诊 断 分 析[ J ２ ０ １ ０, １ ２( ３ ４) １ ５ ７－１ ５ ８． [ ] , [ ] 王 会 苹 张 宽 新 生 儿 肺 透 明 膜 病 线 平 片 与 诊 断 结 果 对 照 分 析 中 国 中 西 ３ ． X C T J． : 医结合儿科学, ２ ０ １ ０, ２( ５) ４ ４ ８－４ ５ ０．２ ８ ３２ ０ １ ４ 年第一季度护理不良事件分析[ ] : 李泳． 新生儿肺透明膜病的 D 海南医学, ４] R 诊 断[ J ２ ０ １ ０, １ ２( ６) ３ ５－３ ６． [ ] 胡石腾, 单卉, 陈德平, 等． 支气管充气征在肺透明膜病中的临床价值[ 医学影像 ５] J : 学杂志, ２ ０ １ ０, ２ ０( １ ２) １ ８ ０ ３－１ ８ ０ ５． [ ] [ ] : 燕 树 林 全 国 医 用 设 备 使 用 人 员 上 岗 考 试 指 南 北 京 中 国 人 口 出 版 社２ ６ ． M ． ０ ０ ５, : １ ４( ８) １ １－１ ２．１护理不良事件 是指患者在医院就诊、 治疗期间发生的跌倒、 走失、 用药错误、 误 吸 或 窒 息、 烫伤 以及其他与患者安全相关、 非 正 常 的 护 理 意 外 事 件.我 院 为 一 所 综 合 性 三 甲 医 院, 护理部统计２ ２ ０ １ ３年我院实施非惩罚性护理不良事 件, ０ １ ４年第一季度护理不良事 件共上报１ 其中人际冲突２例、 液体外渗３例、 陪检同名患者错误 １ 例、 跌倒坠 ８例, 床３ 例 、 治 疗 延 误１ 例 、 给 药 错 误３ 例 、 手 机 丢 失２ 例 、 患 者 割 腕 自 杀１ 例 、 患 者 走 失１ 例、 管路脱落１例. 主要表现在以下几个方面: １． １ ８例护理不良事件进行分析, 只喊床 １． １查对制度不严不认真执行各种查对制度.具体表现在用药查对不严, 号, 不喊姓名, 如以上不良事件的给药错误、 陪检同名患者错误.只看药品包装, 不看 药名, 查药名看字头不看字尾, 对药品剂量查对不严, 对用法查对不严, 对浓度查对不 严, 在临床上极易引起不良后果. 违反口头医嘱的规定, 错 １． ２不严格执行医嘱　表现在盲目的执行错误的医嘱, 抄漏抄医嘱.对医嘱执行的时间不严格如上述不良事件的治疗延误. 不严格执行护理分级制 度, １． ３不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程, 表现在不按时巡视病房, 观察病情不仔细, 护理措施不到位.如上述不良事件液体外 渗、 跌倒坠床、 管理滑脱、 患者割腕自杀、 患者走失. 护 士 消 极 倦 怠 心 理 极 易 引 起 护 理 不 良事件发生由于护理工作平凡琐碎, 技术 １． ４ 与服务要求高, 精神