大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告
(20##年3季度)
为加强我院护理安全管理,提高护理质量,更好的保障安全,减少护理不良事件的发生,确保患者安全,护理部坚持实施规范护理不良事件上报制度,现将20##年三季度护理不良事件报告统计分析如下:
一、20##年3季度护理不良事件汇总
表1:20##年3季度护理不良事件分类表
表2:20##年3季度护理不良事件科室分布表
图表1 20##年3季度护理不良事件分类图
图表2 20##年3季度护理不良事件科室分布图
20##年从7月至9月,共发生护理不良事件17件,来源于全院各个科室,发生率居前位的是:输液,走失。
二、主要不良事件分析:
(一)输液:6例(外渗、脱针、错误液体)患者 医务人员
患者不配合 未按时巡视
输液流程监 核心制度(分级)
管不到位 落实重视不够
科 室
(二)患者走失2例
护 士 患 者入院宣教告知不到位 陪护不到位
对患者评 估不到位 年龄大,定向力差
对走失原因重视不够 病区通道较
对走失防范措施不到位 病区管理不到位
科 室 环 境
三、发生护理不良事件主要原因
1、查对制度落实不到位:因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严,输错液体、发错口服药或漏用药。
2、不严格执行医嘱:表现在漏抄医嘱,漏执行医嘱、多执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。
3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程, 采集标本时认真查对,采集后及时送检。
4、不严格执行护理分级制度:没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视,没有认真落实病人交接班制度,健康教育没有告知清楚,对有可能发生的不良后果无预见性,如:不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,老年病人走失高风险未引起重视,导致患者走失,药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。
5、由于低年资护士较多,工作经验不足,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固,无带教监管独立操作,导致护理不良事件的发生。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生:护士工作表现思想不集中,工作缺乏责任而造成不良事件发生。如:标本漏送,漏发口服药等。
7、护士长现场督导力度不大,对一些经常犯的错误重视程度不够,如:输液病人巡视,各种安全告知后,安全防范措施的落实的监管等。
8、科室对新上岗护士培训不到位,在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。
9、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度,严格执行医嘱执行制度。医生下达医嘱后,护士先对医嘱进行认真查对,发药后让家属签字,以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度,确保各项治疗及护理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准,才可能正确的执行。
3、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床,悬挂安全警示卡,对身体虚弱病人活动有人搀扶,对输液病人加强巡视等,防止发生意外,对老年病人加强监管,与家属沟通,告知家属走失高风险因素,加强管理。
4、科室组织学习相关法律法规,了解护理工作中潜在的法律问题,了解病人和自己的权利,提高护士安全防范意识,对一些特殊用药一定要有安全警示,按医院统一规定做标示加以提醒,认真落实操作前、中、后的查对。
5、科室加强对新上岗人员的培训,重点加强对本科疾病的常规培训,制订专科疾病护理常规,定期组织培训学习,不定时抽查护士对相关知识的掌握,科室对未掌握标准、规范及操作流程的新护士不要急于排班,加强带教培训及安全监管,防止私自独立操作,引发不良事件。
6、护士长加强安全管理,每月召开安全会议,提高护理人员对病人安全管理重要性的认识,将各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、压疮、走失、跌倒的发生,降低护理风险的发生。
7、护理部对各科室安全工作加强监管,定期下科对核心制度的落实、安全防范管理的落实进行监管,促进各科安全管理规范落实。
大理市第二人民医院护理部
20##年9月30日
20##年(3季度)护理不良事件统计表
第二篇:20xx年护理不良事件汇总表
拜城县人民医院护理部 20xx年12月1日修订
护理不良事件汇总表(20xx年)