20xx年2季度护理不良事件案例成因分析报告

时间:2024.3.19

大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告

(20##年2季度)

    首先感谢上报不良事件的科室,是你们的及时上报,让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件,能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训,及时发现潜在的不安全因素;发现护理安全系统存在的不足;以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。现将我院20##年2季度护理不良事件报告统计分析如下:

一、20##年2季度护理不良事件汇总

表1:20##年2季度护理不良事件分类表

表2:20##年2季度护理不良事件科室分布表

图表1  20##年2季度护理不良事件分类图

图表2  20##年2季度护理不良事件科室分布图

用药错误鱼骨图原因分析

                                      大理市第二人民医院护理部

                                            20##年6月30日

20##年(2季度)护理不良事件统计表

                                     


第二篇:20xx年第四季度季度护理不良事件案例成因分析报告


景东县人民医院

护理不良事件案例成因分析报告

(20##年4季度)

    为加强我院护理安全管理,提高护理质量,更好的保障安全,减少护理不良事件的发生,确保患者安全,护理部坚持实施规范护理不良事件上报制度,现将20##年第四季度护理不良事件报告统计分析如下:

一、20##年4季度护理不良事件汇总

表1:20##年4季度护理不良事件分类表

表2:20##年4季度护理不良事件科室分布表

图表1  20##年第4季度护理不良事件分类图

图表2  20##年4季度护理不良事件科室分布图

      20##年从10月至12月,共发生护理不良事件9件,来源于医院各个科室,发生率居前位的是:脱管及压疮。

二、主要不良事件分析:

(一)院内压疮 :2例

(一)        院内压疮:2例

(二)咽入异物:1例

                护  士                     患 者

责任护士入院评估不到位              陪护照顾不到位      失语

对患者自理能力评估不到位     年龄大,自我感知能力受限

                                              

对有义齿病人宣教不到位              

发生科室负责人经验不足 ,发现不及时    

                                   科   室

三、发生护理不良事件主要原因

1、不严格执行护理分级制度:没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视,没有认真落实病人交接班制度,健康教育没有告知清楚,对有可能发生的不良后果无预见性,如:不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,佩戴义齿的老年病人入院评估不到位,导致咽入异物,出现咳嗽、咽痛,呼吸困难等症状,发生新生儿烫伤的不良事件;导致2例院内压疮的发生、发展。

2、护士长对高危时段、节假日(周末)的护士排班搭配及夜班护士的工作质量监管不到位。

3、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生:护士工作表现思想不集中,工作缺乏责任而造成不良事件发生。如:院内压疮、服用药物过量等。

4、护士长现场督导力度不大,对一些经常犯的错误重视程度不够,如:管道脱出的宣教,采取各种安全措施的告知后,措施的落实监管等。

5、个别护士对常用上报流程掌握不到位,值班护士工作责任心不强,对重点病人巡视力度不够,导致院内压疮发生。带教老师责任心不强,未盯牢实习同学的临床带教,在没有医嘱的情况下,实习生把尿道挫伤病人的尿管尿管拔出,导致病人家属不满。

 6、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。

四、预防护理不良事件发生措施

1、认真学习护理核心制度,严格执行交接班制度。

2、科室应组织全体护理人员学习常用制度流程的学习培训,因为只有人人掌握了流程、标准,才可能正确的执行。

3、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床,悬挂安全警示卡,对身体虚弱病人活动有人搀扶,对老年病人加强病情评估,加强监管,及时与家属沟通,告知家属可能发生的各种不良事件。

4、科室组织学习相关法律法规,了解护理工作中潜在的法律问题,了解病人和自己的权利,提高护士安全防范意识,对一些特殊用药一定要有安全警示,按医院统一规定做标识加以提醒,认真落实操作前、中、后的查对。

5、科室加强对新上岗人员的培训,重点加强对本科疾病的常规培训,制订专科疾病护理常规,定期组织培训学习,不定时抽查护士对相关知识的掌握,科室对未掌握标准、规范及操作流程的新护士不要急于排班,加强带教培训及安全监管,防止私自独立操作,引发不良事件。

6、护士长加强安全管理,每月召开安全会议,提高护理人员对病人安全管理重要性的认识,将各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、压疮、走失、跌倒的发生,降低护理风险的发生。

7、护理部对各科室安全工作加强监管,定期下科室对核心制度的落实、安全防范管理的落实进行监管,促进各科安全管理规范落实。

                                           景东人民医院护理部

                                            20##年1月13日

20##年(3季度)护理不良事件统计表

                                     

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