20xx年护理不良事件案例成因分析年度报告

时间:2024.3.19

20##年护理不良事件案例成因分析年度报告

    为加强我院护理安全管理,提高护理质量,更好的保障安全,减少护理不良事件的发生,确保患者安全,我院实施3月开始规范护理不良事件上报制度,现将我院20##年不良事件报告统计分析如下:

一、20##年护理不良事件汇总

20##年从3月至11月,共发生护理不良事件60件,来源于全院各个科室,发生率居前位的是:输液,跌倒/坠床。

二、主要不良事件分析:

(一)输液:15例(外渗、脱针)

           患者        医务人员

 患者不配合                      未按时巡视

 

                     输液流程监      核心制度(分级)

                       管不到位       落实重视不够

                              科 室

(二)坠落、跌倒/坠床9例:(摔倒、跌倒/坠床)

         护  士                      患  者

对患者评      入院宣教告                     身体不适

 估不到位      知不到位      陪护不到位

 


对跌倒重视                   床无护栏

  原因不够          对跌倒防范              地面滑

                   措施不到位  

        科   室                      环  境

三、发生护理不良事件主要原因

1、查对制度落实不到位:因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严,输错液体、发错口服药或漏用药。

2、不严格执行医嘱:表现在漏抄医嘱,漏执行医嘱、多执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。

3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程,阴道填塞未及时取出,手术未进行纱布清点遗留体内等。

4、不严格执行护理分级制度:没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视,没有认真落实病人交接班制度,健康教育没有告知清楚,对有可能发生的不良后果无预见性,如:不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,卧床病人翻身不及时造成褥疮,药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。

5、由于低年资护士较多,工作经验不足,对一些专科知识、基本常

识、操作规程掌握不牢固,无带教监管独立操作,导致护理不良事件的发生。

6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生:护士工作表现思想不集中,工作缺乏责任而造成不良事件发生。如:标本漏送,漏发口服药等。

7、护士长现场督导力度不大,对一些经常犯的错误重视程度不够,如:输液病人巡视,各种安全告知后,安全防范措施的落实的监管等。

8、科室对新上岗护士培训不到位,在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。

9、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。

四、预防护理不良事件发生措施

1、认真学习护理核心制度,严格执行医嘱执行制度。医生下达医嘱后,护士先对医嘱进行认真查对,发药后让家属签字,以利核对。

2、严格执行遵守“三查八对”制度,确保各项治疗及护理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准,才可能正确的执行。

3、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床,悬挂安全警示卡,对身体虚弱病人活动有人搀扶,对输液病人加强巡视等,防止发生意外。

4、科室组织学习相关法律法规,了解护理工作中潜在的法律问题,了解病人和自己的权利,提高护士安全防范意识,对一些特殊用药一定要有安全警示,按医院统一规定做标示加以提醒,认真落实操作前、中、后的查对。

5、科室加强对新上岗人员的培训,重点加强对本科疾病的常规培训,

制订专科疾病护理常规,定期组织培训学习,不定时抽查护士对相关知识的掌握,科室对未掌握标准、规范及操作流程的新护士不要急于排班,加强带教培训及安全监管,防止私自独立操作,引发不良事件。

6、护士长加强安全管理,每月召开安全会议,提高护理人员对病人安全管理重要性的认识,将各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、褥疮的发生,降低护理风险的发生。

7、护理部对各科室安全工作加强监管,定期下科对核心制度的落实、安全防范管理的落实进行监管,促进各科安全管理规范落实。

                                  

                                  护理部                                                

                                        20##年12月5日


第二篇:20xx年手术室护理不良事件案例成因分析年度报告


20##年手术室护理不良事件案例成因分析

年度报告

一、20##年护理不良事件汇总:

二、事件类型图表分析:

20##年手术室共上报护理不良事件57例。从上述图显示,发生案例数最多的护理不良事件是漏费或多收费,其次是护士手术宣教漏做或术后器械包未及时处置,其他不良事件包括医嘱漏签名、病历书写不完整、器械打包错误、违纪等。

三、发生护理不良事件主要原因:

发生这些护理不良事件的主要原因是由于医护(麻醉师与护士)配合不紧密,病历不能及时完成,术后忙碌、怠倦,未及时录入费用,处置器械包,术后回访病人未能及时得到病人签字认可,造成手术宣教漏签名等,引起上述不良事件发生。

1、护士在执行护理操作工作中,造成麻醉记账单未及时交护士,其次是护士责任心不强、习惯性行为,未及时落实查对制度。

2、夜间术后工作忙碌、倦怠未及时录入医嘱、护士对收费价格不熟悉,不能正确掌握收费标准,质控护士未能及时质控病历,造成少收费或多收费。

3、手术室多属年轻护士,工作经验欠缺,出现器械打包错误或未及时处置,清洗不彻底或简单清洗后未做再次浸泡处理,手术器械、物品的管理意识不够。

4手术安全意识欠缺:因风险防范意识不强,手术宣教未及时签名,易造成医患纠纷发生或投诉;如:巡回护士回访病人,只看病人不拿病历,对家属交代的注意事项,未及时让病人及家属签名,造成术后回访漏签名。日常虽然对护理文书书写规范进行了学习,但仍不能准确掌握病历书写内容,致病历书写不完整。

四、护理不良事件整改方案:

1、认真组织全科护士认真学习护理核心制度,强调执行医嘱查对制度,确保医嘱执行准确无漏签名。

2、定期组织对年轻、新护士的核心制度培训,尤其是强调手术风险防范意识,对科室工作薄弱点进行督导落实;经常查看术后病人回访、病历书写、医嘱签名、收费、手术器械清洗处置等情况。培养护士自觉履行岗位职责,护理人员不能因为工作繁忙而忽略必查环节。

3、加强护士对各种手术病人宣教知识学习,丰富护理业务知识,使手术患者宣教达到预期效果。

4、严格手术器械、物品的管理,做到术后器械及时处置、清洗严格做到按器械清洗流程处置,消毒灭菌,定期对抢救物品进行检查维修、保养,确保手术器械、物品处于备用状态。

5、加强工作质量管理,每月召开护理不良事件分析会,对工作中存在的问题进行分析讨论,做出整改措施,全员参与不良事件预防,达到安全警示作用,降低手术风险。

                

手术室

                                            20##年12月11日

更多相关推荐:
20xx年3季度护理不良事件案例成因分析报告

大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告20xx年3季度为加强我院护理安全管理提高护理质量更好的保障安全减少护理不良事件的发生确保患者安全护理部坚持实施规范护理不良事件上报制度现将20xx年三季度护理不良...

20xx年护理不良事件案例成因分析

莎车县人民医院20xx年护理不良事件案例成因分析年度报告根据我院等级评审工作要求落实护理安全目标护理部于20xx年12月8日组织护理质量管理小组对20xx年度上报的15起护理不良事件进行了成因分析及讨论1报告时...

20xx年护理不良事件案例成因分析年度报告

20xx年护理不良事件案例成因分析年度报告一20xx年护理不良事件汇总二事件类型图表分析20xx年全院共上报护理不良事件90例来源于全院各个临床科室从上述图表中可以看出发生例数最多的护理不良事件是医嘱漏执行其次...

20xx年2季度护理不良事件案例成因分析报告

大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告20xx年2季度首先感谢上报不良事件的科室是你们的及时上报让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件能够信息共享并从这些事件中汲取经验教训及时发现潜在的不安全因素发现...

20xx年护理不良事件案例成因分析年度报告

Xxx人民医院20xx年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理提高护理质量更好的保障安全减少护理不良事件的发生确保患者安全我院自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度现将我院20xx年不良事件报告...

20xx年1季度护理不良事件案例成因分析报告

20xx年1季度护理不良事件案例成因分析报告为加强我院护理安全管理提高护理质量更好的保障护理安全减少护理不良事件的发生确保患者安全现将我院20xx年1季度护理不良事件报告统计分析如下一20xx年1季度护理不良事...

20xx年1季度护理不良事件案例成因分析报告

XXXX人民医院护理不良事件案例成因分析报告20xx年1季度为加强我院护理安全管理提高护理质量更好的保障安全减少护理不良事件的发生确保患者安全护理部坚持实施规范护理不良事件上报制度现将20xx年三季度护理不良事...

20xx年内科护理不良事件案例成因分析年度报告

20xx年内科护理不良事件案例成因分析年度总结一20xx年内科护理不良事件汇总20xx年内科护理不良事件29例发生例数最多的护理不良事件是医嘱漏执行其次是护士站医嘱录机错误造成医嘱执行错误其他不良事件包括漏收费...

护理不良事件案例成因分析年度报告

20xx年护理不良事件案例成因分析年度报告造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强不严格遵守规章制度查对制度流于形式违反操作规程巡视病房不及时沟通不良疏于个人防护等而发生的护理不良事件的发生直...

护理不良事件原因分析报告

20xx年第一季度护理不良事件案例成因分析报告造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强不严格遵守规章制度查对制度流于形式违反操作规程巡视病房不及时沟通不良疏于个人防护等而发生的护理不良事件的发...

20xx年手术室护理不良事件案例成因分析年度报告

20xx年手术室护理不良事件案例成因分析年度报告一20xx年护理不良事件汇总二事件类型图表分析20xx发生案例数最多的护理不良事件是漏费或多收费其次是护士手术宣教漏做或术后器械包未及时处置其他不良事件包括医嘱漏...

护理不良事件年度报告

20xx年护理不良事件案例成因分析年度报告造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强不严格遵守规章制度查对制度流于形式违反操作规程巡视病房不及时沟通不良疏于个人防护等而发生的护理不良事件的发生直...

护理不良事件案例成因分析报告(38篇)