北京市房山区中医医院
24小时内入出院记录
患者姓名:吴建水 第 页 病案号:102036 姓名:
性别:
年龄:
民族: 汉族
婚否: 已婚 出生地: 入院时间: 岁 出院时间: 住院时间: 职业: 20xx年09月16日16时30分 20xx年09月17日11时00分 18.5 小时
主诉:持续性中上腹疼痛6小时伴恶心。
入院情况:持续性中上腹疼痛6小时伴恶心,未呕吐,通气通畅,排稀便4次,无寒战、发热,无皮肤巩膜黄染。既往:尘肺10余年,间断保守治疗。冠状动脉粥样硬化性心脏病、腰椎间盘突出症约10年,未正规诊治。查体:一般情况可。桶状胸,双肺触觉语颤对称减弱,叩诊过清音,双肺呼吸音低,可闻及散在哮鸣音。腹平软,未触及包块,右下腹压痛阳性,以麦氏点为著,无反跳痛及肌紧张,移动性浊音阴性,肠鸣音可闻及,未闻及气过水声。腹平片提示肠梗阻多考虑。心电图示窦性心律,ST-T异常。腹部彩超提示脂肪肝;左肾囊性病变。血常规:中性粒细胞比率 86.7%。
入院诊断:
腹痛原因待查
急性阑尾炎?
肠梗阻?
诊治经过:入院后,暂禁食水,予静脉补液、奥硝唑抗炎、奥美拉唑抑酸、解痉等对症支持治疗。腹痛未见明显缓解,遂请我科会诊,诊断为“急性阑尾炎”,建议转入我科进一步诊治。转入我科后,积极完善术前,向家属详细交待病情,家属表示理解并要求暂保守治疗,遂加用头孢西丁继续抗炎治疗,并予解痉、止痛等对症处理,腹痛略好转。患者及家属表示同意手术,术前检查已完善,未见绝对手术禁忌症,拟行阑尾切除术。向家属交待病情及手术相关风险,家属表示理解,协商后强烈要求出院,劝阻无效。
出院情况:患者仍诉腹痛。查体:T 36.4°C,P 76次/分,R 18次/分,Bp 140/ 90mmHg。桶状胸,双肺触觉语颤对称减弱,叩诊过清音,双肺呼吸音低,可闻及散在哮鸣音。心率76次/分,律齐,未闻及明显心脏杂音。腹平软,未触及包块,右下腹压痛阳性,以麦氏点为著,无反跳痛及肌紧张,移动性浊
北京市房山区中医医院
24小时内入出院记录
患者姓名:吴建水 第 页 病案号:102036 音阴性,肠鸣音可闻及,未闻及气过水声。
出院诊断:
急性阑尾炎
出院医嘱:1、卧床休息,暂禁食水;
2、建议继续抗炎治疗,必要时手术治疗;
3、不适随诊。
经治医师:
第二篇:24小时内入出院记录模板20xx
**市第*人民医院
24小时内入院出院记录
科室: 病区: 床号: 住院号:
姓名: / 职业:
性别:
年龄:
民族:
出生地: 婚况: 入院时间:2013-03-21,15:00 记录时间:2013-03-21,18:30 出院时间:2013-04-11,09:00
主诉:患者就诊的主要症状、体征及持续时间。
入院情况:1、简要介绍起病情况;
2、入院时症状、体征、辅助检查结果;
3、有伴随症状的也应书写。
入院诊断:
诊疗经过:应按时间顺序记录病情的改变,与本病有关的重要检查结果及所接受的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称、用量、用法等),及其使用时间、效果。
出院情况:出院时症状、体征、实验室检查结果。
出院诊断:
出院医嘱:1、下一步治疗要求;
2、出院带药及用法
3、复查及随诊情况。
主治医师: 住院医师: