出院记录

姓名： 性别：男 年龄：78岁

入院时间：2011-1-14

出院时间：2011-1-24

共住院：10天

入院情况：以“间歇性无痛肉眼血尿一月余”为主诉入院。既往体健。 入院查体：浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，两肺叩诊音清；心脏听诊未见异常。肝脾未及肿大，腹水征阴性，双下肢不肿。

入院诊断：1.血尿待查，

a膀胱肿瘤？

b膀胱结石？

2.前列腺增生

3.膀胱结石

4.原发性高血压，1级，低危

治疗经过：入院后完善检查。行硬外麻下经尿道前列腺电切，膀胱结石碎石取石术，术程顺利，术毕恢复良好，今痊愈出院。

出院诊断：1.血尿待查，

a膀胱肿瘤？

b膀胱结石？

2.前列腺增生

3.膀胱结石

4.原发性高血压，1级，低危

出院情况：神智清，精神可，饮食睡眠良好，无呕吐，无发热，心肺听诊未见异常，肝脾未及肿大，腹水征阴性，双下肢不肿，排尿通畅，尿色淡黄，控

制良好。

出院医嘱：1、多饮水，勤排尿。

2、避免负重，保持大便通畅，避免再出血。

3、加强营养，对症支持治疗，不适随诊。

院外可能出现的情况及处理方法、注意事项均已向患者及家属讲明，详见医患沟通记录。

主治医师： 科主任：

第二篇：出院记录汇总

出院记录

支气管炎

入院情况：咳嗽伴气喘2天。患者2天前因受凉后出行咳嗽，伴有气喘、咳痰。咽部不适，痰为白色粘痰，无发热，无咯血，无呼吸困难，在家口服消炎药物治疗（用药不祥），未见好转，为进一步诊断治疗，特来我院就医，门诊以“支气管炎 ”收住我院，

入院诊断：支气管炎

诊疗经过：入院后积极完善各项检查，进行抗感染治疗。对症支持治疗。 例如：青霉素 960万u qd ivgtt 左氧氟沙星 0.3 qd ivgtt 等药物治疗。 出院诊断：支气管炎

出院情况：患者入院来，一般情况可，病情平稳，咳嗽，咳痰明显好转，无发热、畏寒，咳嗽，无咯血及呼吸困难，查：双肺呼吸音可，要求出院，自动出院。

出院医嘱：

1、注意休息，加强营养。

2。口服药物巩固治疗。

2、如有异常，及时就诊。

住院医师：

哮喘

入院情况：气喘，咳嗽，咳痰，咳白色泡沫痰。无其它不适主诉，精神尚可，睡眠可。查体：喘憋貌，口唇无紫绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗, 双肺野闻及少许散在干湿性啰音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛反跳痛，双下肢无压陷性水肿。

入院诊断：哮喘

诊疗经过：入院后积极完善各项检查，进行抗感染治疗以及活血化瘀，对症支持治疗。

出院诊断：支气管哮喘

出院情况：一般情况可，病情平稳，咳嗽，气喘，明显好转，无其他症状，白色泡沫痰几乎消失。查：双肺呼吸音可，无散在干湿罗音，心脏及腹部未见明显异常，饮食可，睡眠尚可，二便正常。要求出院，自动出院。

出院医嘱：

1、注意休息，加强营养。

2、口服药物治疗。

2、如有异常，及时就诊。

住院医师：

胃炎

入院情况：上腹部不适，有时伴上腹疼痛，无恶心，呕吐，无便血。于半年前出现类似情况时，多次服用药物治疗，口服药物有奥美拉唑 2 片 bid po吗丁啉 2 片 bid po 。现近3天来症状再次加重。自服药物效果差。为求进一步治疗来我院。饮食差 、睡眠可，二便正常。

入院诊断：胃炎

诊疗经过：入院后积极完善各项检查，进行抗感染治疗，对症支持治疗。 例如： 奥美拉唑 40mg ivgtt qd ×9天

西咪替丁 0.4 ivgtt qd ×9天

果胶铋 3粒 tid po

出院诊断：胃炎

出院情况：患者入院来经治疗后，病情明显改善，上腹部不适消失，现无其他不适感。精神、睡眠、饮食可，体重无改变，二便通常。查体：腹部无明显异常。继续口服药物治疗。要求出院，自动出院。

出院医嘱：

1、注意休息，饮食。

2、口服药物巩固治疗。

3、如有异常，及时就诊。

住院医师： 支气管炎伴恶性肿瘤

入院情况：咳嗽伴气喘半月余。患者半月前前因患肺部恶性肿瘤后出行咳嗽，伴有气喘、咳痰。咽部不适，痰为白色粘痰，无发热，无咯血，呼吸困难，在家口服消炎药物治疗（用药不祥），未见好转，为进一步治疗，特来我院就医，门诊以“支气管炎伴恶性肿瘤 ”收住我院，

入院诊断：支气管炎伴恶性肿瘤

诊疗经过：入院后积极完善各项检查，进行抗感染治疗。对症支持治疗。 例如：青霉素 960万u qd ivgtt 左氧氟沙星 0.3 qd ivgtt 等药物治疗。 出院诊断：支气管炎伴恶性肿瘤

出院情况：患者入院来，一般情况可，病情平稳，仍咳嗽，伴有气喘、咳痰，咽部不适，无发热，无咯血，呼吸困难，查体：口唇无紫绀，咽部无红肿，双侧扁桃体无肿大。颈部柔软，对称，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈。桶状胸，胸壁无压痛，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩清音，双肺呼吸音粗，双肺仍闻及干湿罗音。 要求出院，自动出院。

出院医嘱：

1、注意休息，加强营养。

2、口服药物巩固治疗。

3、建议去上级医院就医。

住院医师： 脑梗塞后遗症

入院情况：四肢无力3天入院。查体：T:37℃ P:80次/分 R:19次/分 BP:130/80mmHg 神志清，精神可，四肢温暖，颈软，甲状腺无肿大，气管居中。双肺呼吸音清，心率70次/分，律齐，未闻及杂音。四肢肌力无明显异常。肌张

力可。双侧巴氏征（-）。双侧肱二、三头肌反射正常， 膝反射对称。脑膜刺激征阴性。

入院诊断：脑梗塞后遗症

诊疗经过：入院后积极完善各项检查， 给予活血化瘀，营养脑细胞，保护脑神经治疗以及对症治疗。

出院诊断：脑梗塞后遗症

出院情况：查体：T36.2℃，BP120/80mmHg，心率71次/分，律齐，未闻及杂音。四肢肌力无明显异常。肌张力可。双侧巴氏征（-）。双侧肱二、三头肌反射正常，膝反射对称。脑膜刺激征阴性。给予活血化瘀，营养脑细胞，保护脑神经及对症治疗，病情好转，要求出院，自动出院。

出院医嘱：

1、注意休息，加强营养。

2、口服药物治疗。

3、如有异常，及时就诊。

住院医师签名：住院医师：

脑供血不足

入院情况：患者5天前始出现头晕伴有胸闷、乏力，无恶心，患者受凉后出现畏寒，咳嗽，无咳痰，无胸痛，在此期间，口服药物治疗具体药物名称不详。于卫生室门诊以给予抗生素以及化血化瘀药物治疗，为进一步治疗来我院治疗。我院门诊以“脑动脉供血不足”收入院治疗。

入院诊断：脑动脉供血不足

诊疗经过：入院后积极完善各项检查，进行抗感染治疗，活血化瘀，对症支持治疗。

出院诊断：脑动脉供血不足

出院情况：患者入院来，一般情况可，病情平稳，头晕伴有胸闷、乏力明显好转，无发热、畏寒，咳嗽，无咯血及呼吸困难，查体：口唇无紫绀，咽部无红肿，双侧扁桃体无肿大。颈部柔软，对称，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈。桶状胸，胸壁无压痛，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩清音，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿罗音。要求出院，自动出院。

出院医嘱：

1、注意休息，饮食。

2、口服药物巩固治疗。

3、如有异常，及时就诊。

住院医师： 慢性肺源性心脏病

入院情况： 咳嗽、咯痰半年，加重1月。体检：T36℃ P80次/分 R20次/分 BP130/80mmHg,精神差。桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，节律规则。触诊未触及胸膜摩擦感及握雪感，语音震颤对称。叩诊呈过清音。听诊双肺呼吸音减弱，呼气音延长，双上肺可闻及明显干性罗音，双肺底可闻细湿罗音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率80次/分，律齐，各瓣音区未闻及明显病理性杂音。

入院诊断：慢性肺源性心脏病

诊疗经过：入院后给予抗生素控制炎症，对症支持等药物治疗。且完善辅助检查。 出院诊断：慢性肺源性心脏病

出院情况： 患者现病情稳定，无咳嗽，咳痰，白色泡沫痰，无心慌，咯血及呼吸困难，无喘憋，口唇紫绀等现象，双肺呼吸音粗, 双肺野未闻及散在干湿性啰音；心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。要求出院，自动出院。。

出院医嘱：

1.注意休息，预防感冒。

2.适当活动，增强体质。

3.口服药物巩固治疗。

住院医师： 冠心病

入院情况：持续心前区不适5小时。患者有高血压、冠心病史，一直坚持服用阿司匹林、消心痛等药物治疗，劳累情绪激动后偶可出现心慌、胸闷，安静休息可缓解。于5小时前，大便后突然出现心前不适，伴有胸闷气短心慌等感觉，并伴烦躁不安、全身大汗、面苍白、不敢活动，但无黑矇、晕厥、意思障碍，无发热、咳漱、咯血，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便，含硝酸甘油后缓解。为进一步诊断治疗，急来我院，门诊行以“可疑冠心病”收住我科。

入院诊断：

可疑冠心病观察

诊疗经过：入院后给予低盐、低脂流质饮食。 给予活血化瘀、对症支持等药物治疗。并完善相关检查。

例如：氯化钠 250ml ivgtt qd ×8天 氯化钠 250ml ivgtt qd ×8天 灯盏花 40mg ivgtt qd ×8天 曲可芦丁 20ml ivgtt qd ×8天

出院诊断：

冠心病

出院情况：患者现病情稳定，一般情况可，病情平稳，心前区无不适感。查体：T36.5℃，BP130/80mmHg，神志清，精神可，四肢温暖，颈软，甲状腺无肿大，气管居中。双肺未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音，心率80次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无压陷性水肿。四肢肌力肌张力正常，病理征（-)。要求出院，自动出院。

出院医嘱：

1、注意休息，饮食 低盐低脂饮食。

2、继续口服药物巩固治疗。

2、如有异常，及时就诊。

住院医师：

冠心病

入院情况：胸闷气短3天。患者有高血压、冠心病史，一直坚持服用阿司匹林、消心痛等药物治疗，劳累出现胸闷气短不适感加重，伴心慌等感觉，并伴烦躁不安、全身大汗、面苍白、不敢活动，但无黑矇、晕厥、意思障碍，无发热、咳漱、咯血，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便，含硝酸甘油后缓解。为进一步诊断治疗，急来我院，门诊行以“可疑冠心病”收住我科。

入院诊断：

可疑冠心病观察

诊疗经过：入院后给予低盐、低脂流质饮食。 给予活血化瘀、对症支持等药物治疗。并完善相关检查。

例如：氯化钠 250ml ivgtt qd ×7天 氯化钠 250ml ivgtt qd ×7天 丹红 20ml ivgtt qd ×7天 左氧氟沙星 0.3 ivgtt qd ×7天

出院诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病

高血压 （Ⅰ级 极高危 ）

出院情况：患者现病情稳定，一般情况可，病情平稳，胸闷气短不适感消失。查体：T36.5℃，BP130/80mmHg，神志清，精神可，四肢温暖，颈软，甲状腺无肿大，气管居中。双肺未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音，心率80次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无压陷性水肿。四肢肌力肌张力正常，病理征（-)。要求出院，自动出院。

出院医嘱：

1、注意休息，饮食 低盐低脂饮食。

2、继续口服药物巩固治疗。

2、如有异常，及时就诊。

住院医师：