双流县中医医院

首次病程记录

20xx年01月07日08时10分

患者王继华，女，73岁，农民，住院号136751；于20xx年01月07日08时10分因"左侧肢体乏力10余小时"门诊入院。

1、病史要点：患者老年女性，病程短，起病急；10余小时前患者无明显诱因出现左侧肢体乏力，否认呕吐，否认口眼歪斜。为求诊治，遂来我院急诊就诊，在行头颅CT检查示：未见明显异常。为进一步诊治，急诊以"左侧肢体乏力待诊：脑梗死？"收入我科住院治疗。患者有10余年高血压病史，血压最高220/？mmHg，平时服用吲达帕胺片1片/日，辛伐他汀，三七疏通片（具体不详）控制病情，血压控制不详。有5年慢性胃炎病史，平素经常感上腹部疼痛不适，伴嗳气、泛酸。

2、四诊情况：神志清楚，精神稍差，表情正常，面色晦暗，形体中等，平卧体位，查体合作，言语清晰，口角不偏，无异常气味，呼吸平稳，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。

3、查体：T：36.2℃，P:84次/分,R:21次/分,BP:152/85mmHg。神志欠清楚，急性病容，颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿鸣音，无胸膜摩擦音。心界不大，心率84次/分，律齐 ，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，上腹部无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及，双下肢无水肿。专科检查：神志清楚，查体合作，双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，双耳听力正常，伸舌不偏，右上肢腱反射（+），左上肢腱反射（+），左下肢腱反射（+），右下肢腱反射（+），右侧肢体肌力及肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅲ级。生理反射正常，病理征未引出。左侧肢体感觉减退。

4、辅助检查：随即指尖血糖：11.0mmol/L。心电图示：窦性心律，电轴不偏。入院前急诊科（20xx年1月6日）头颅CT示：未见明显异常。

初步诊断及诊断依据：

中医诊断：中风，中经络（气虚血瘀证）辨病辨证依据：老年女性，起病急，病程短，以左侧肢体乏力为主诉，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。中医辨病属"中风，中经络"范畴，辨证为气虚血瘀证。其病机为患者年老肝肾亏虚，气血亏虚，气虚血行不畅故瘀血内生，血虚而生风，阻痹经络发为本病。舌质暗红，苔薄白，脉弦涩均为气虚血瘀之象。

西医诊断及诊断依据：1、左侧肢体乏力待诊：脑梗死？诊断依据：1）患者老年女性，病程短，起病急；左侧肢体乏力10余小时，查体：右上肢腱反射（+），左上肢腱反射（+），左下肢腱反射（+），右下肢腱反射（+），左侧肢体肌力Ⅲ级。生理反射正常，病理征未引出，左侧肢体感觉减退。入院前急诊科（20xx年1月6日）头颅CT示：未见明显异常。2、高血压病3级极高危。依据：患者有10余年高血压病史，血压最高220/？mmHg，平时服用吲达帕胺片1片/日，辛伐他汀，三七疏通片（具体不详）控制病情，血压控制不详。故诊断。3、慢性胃炎活动期。依据：有5年慢性胃炎病史，平素经常感上腹部疼痛不适，伴嗳气、泛酸。

中医鉴别诊断：中风需与眩晕相鉴别，两病均可见行走不稳表现，但眩晕头晕症状突出，头颅CT未见明显改变。中风患者可见缺血性脑梗塞灶。该患者头颅CT可鉴别。

西医鉴别诊断：脑出血需与脑梗死鉴别，两者均可以肢体功能障碍为主要表现，但脑梗塞头颅CT为缺血性病灶，或无异常影像，随着疾病发展出现低密度影。而脑出血头颅CT为高密度灶，该患者头颅CT见高密度出血灶，故可鉴别。入院前急诊科（20xx年1月6日）头颅CT示：未见明显异常。

诊疗计划：

1、内科护理常规，I级护理，低盐低脂饮食，病重，留陪伴，吸氧。

2、完善血常规、生化、大小便常规等相关检查。复查头颅CT以确定梗塞是否会进一步加

重。完善心脏彩超及颈部血管彩超检查。

3、予以耳针（选穴心、肺、内分泌）穴增强机体抵抗力治疗。

4、予以丹参川芎嗪20ml ivgtt qd活血化瘀，长春西汀30mg ivgtt qd扩血管治疗，天麻注射液0.6g ivgtt qd平肝潜阳，洋托拉唑钠42.3mg ivgtt qd护胃，并予以氯吡格雷片75mg qd预防血小板聚集。

5、中医调护：调畅情志，慎起居，防跌扑，忌劳累，安静休息。

签名：李玉莹，手签：_____________

中医上级医师查房记录

20xx年01月08日10时04分 李玉莹主治医师查房记录

今日李玉莹主治医师查房，经仔细询问病史及查体后，病史无补充，同意目前诊断及诊断依据：中医诊断：中风，中经络（气虚血瘀证）辨病辨证依据：老年女性，起病急，病程短，以左侧肢体乏力为主诉，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。中医辨病属"中风，中经络"范畴，辨证为气虚血瘀证。其病机为患者年老肝肾亏虚，气血亏虚，气虚血行不畅故瘀血内生，血虚而生风，阻痹经络发为本病。舌质暗红，苔薄白，脉弦涩均为气虚血瘀之象。西医诊断及诊断依据：1、左侧肢体乏力待诊：脑梗死？诊断依据：1）患者老年女性，病程短，起病急；左侧肢体乏力10余小时，查体：右上肢腱反射（+），左上肢腱反射（+），左下肢腱反射（+），右下肢腱反射（+），左侧肢体肌力Ⅲ级。生理反射正常，病理征未引出，左侧肢体感觉减退。入院前急诊科（20xx年1月6日）头颅CT示：未见明显异常。2、高血压病3级极高危。依据：患者有10余年高血压病史，血压最高220/？mmHg，平时服用吲达帕胺片1片/日，辛伐他汀，三七疏通片（具体不详）控制病情，血压控制不详。故诊断。3、慢性胃炎活动期。依据：有5年慢性胃炎病史，平素经常感上腹部疼痛不适，伴嗳气、泛酸。中医鉴别诊断：中风需与眩晕相鉴别，两病均可见行走不稳表现，但眩晕头晕症状突出，头颅CT未见明显改变。中风患者可见缺血性脑梗塞灶。该患者头颅CT可鉴别。西医鉴别诊断：脑出血需与脑梗死鉴别，两者均可以肢体功能障碍为主要表现，但脑梗塞头颅CT为缺血性病灶，或无异常影像，随着疾病发展出现低密度影。而脑出血头颅CT为高密度灶，该患者头颅CT见高密度出血灶，故可鉴别。入院前急诊科（20xx年1月6日）头颅CT示：未见明显异常。入院后予以耳针（选穴心、肺、内分泌）穴增强机体抵抗力治疗。予以丹参川芎嗪20ml ivgtt qd活血化瘀，长春西汀30mg ivgtt qd扩血管治疗，天麻注射液0.6g ivgtt qd平肝潜阳，洋托拉唑钠42.3mg ivgtt qd护胃，并予以氯吡格雷片75mg qd预防血小板聚集。 经过治疗后，现患者感左侧肢体乏力明显减轻，继续当前治疗。24小时后复查头颅CT明确梗塞情况。观察病情变化。

签名：主治医师：李玉莹，手签：_____________

双流县中医医院

入 院 记 录

床号：19 姓名：王继华

性别：女 年龄：73岁 以下病史记录内容真实准确 民族：汉族 婚姻：已婚 患者（或委托人）签名：

发病节气：小寒 职业：农民 年 月 日

出生地：双流县

入院时间：20xx年01月07日08时10分 记录时间：20xx年01月07日15时00分

病史叙述者：患者本人

病 史

主 诉：左侧肢体乏力10余小时。

现病史：10余小时前患者无明显诱因出现左侧肢体乏力，否认呕吐，否认口眼歪斜。为求诊治，遂来我院急诊就诊，在行头颅CT检查示：未见明显异常。为进一步诊治，急诊以"左侧肢体乏力待诊：脑梗死？"收入我科住院治疗。

患者患病以来精神食欲一般，大小便如常，体重无明显变化。

患者有10余年高血压病史，血压最高220/？mmHg，平时服用吲达帕胺片1片/日，辛伐他汀，三七疏通片（具体不详）控制病情，血压控制不详。

患者有5年慢性胃炎病史，既往有胃出血病史，平素经常感上腹部疼痛不适，伴嗳气、泛酸。

既往史：平素健康状况一般。否认"肝炎、结核"等传染病史。否认外伤史，否认输血史，对"青霉素"及"头孢"过敏，否认其他药物过敏史及食物过敏史。19xx年在济南某医院行"阑尾切除术"，20xx年在华西医院行"直肠息肉切除术"。预防接种史不详。

个人史：出生于双流，未到过外地久居，平素饮食规律，否认吸烟饮酒嗜好。生活工作环境可，否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认粉尘、工业毒物、放射性物质接触史，否认性病及冶游史。

婚育史：22岁结婚，育有1儿，配偶及儿子均健康经史

月经史： ? 既往月经期量正常。

家族史：父亲已故，死因不详。有6个兄弟姐妹，其中1姐因肝癌已故，1弟因意外事故已故，余健在。家族中无类似疾病史。否认家族遗传病史。

四诊情况：神志清楚，精神稍差，表情正常，面色晦暗，形体中等，平卧体位，查体合作，言语清晰，口角不偏，无异常气味，呼吸平稳，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。 体格检查

T：36.2℃，P:84次/分,R:21次/分,BP:152/85mmHg

发育正常，营养良好，急性病容，检查合作，体型正力，步态正常，自动体位，神志清楚；查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑及皮疹，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官正常无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双瞳等大形圆直径约0.25cm，对光反射灵敏；双耳无溢液，乳突无压痛；鼻无流涕出血，副鼻窦区无压痛；口唇无发绀，伸舌居中，咽无红肿充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无包块及压痛，未闻及血管杂音；胸廓无畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿鸣音，无胸膜摩擦音。心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。腹平软，未见肠形蠕动波，触软，无压痛、无肌紧张及反跳痛，未扪及包块，肝脾未扪及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢进，约4-5次/分，未闻及气过水声；肛门及外生殖器未查。

专科检查

双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，双耳听力正常，双耳听力正常，伸舌不偏，右上肢腱反射（+），左上肢腱反射（+），左下肢腱反射（+），右下肢腱反射（+），右侧肢体肌力及肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅲ级。生理反射正常，病理征未引出。左侧肢体感觉减

退。

辅助检查

随即指尖血糖：11.0mmol/L。

心电图示：窦性心律，电轴不偏。

入院前急诊科（20xx年1月6日）头颅CT示：未见明显异常。

初步诊断 中医诊断：中风，中经络（气虚血瘀证） 西医诊断：1、左侧肢体乏力待诊：脑梗死？

2、高血压病3级极高危。

3、慢性胃炎活动期。

签名：李玉莹

上级医师审签：杜继平

20xx年01月07日15:30

双流县中医医院

医患沟通谈话记录

患者 王继华于20xx年01月07 日 08时10分入院，目前考虑诊断 1、 脑梗死？2、高血压病3级极高危；3、慢性胃炎活动期。医师与患者或其家属就诊疗计划可能存在的问题、需做的相关检查以及病情预后等做了如下谈话：

1、患者目前诊断未明确，考虑脑梗死可能性大，该疾病早期头颅CT可无异常表现，需24小时后复查CT或据患者临床症状表现及时复查头颅CT以明确诊断；

2、患者发病10天内为急性期，上诉症状会有加重，进展性卒中患者症状会进行性加重，现有肢体功能障碍将进行性加重，甚至出现言语功能障碍、神志改变，危及生命。早期抗血栓、改善循环、营养神经等治疗有助于后期功能恢复，但不能逆转病情，也不能完全避免病情进展，后期可能遗留肢体功能障碍等后遗症。

3、住院期间需给予灸法、针刺等理疗，需抗血小板、活血化瘀等治疗，可能出现脑出血、应激性溃疡引起消化道出血，皮下出血等并发症；患者卧床可能并发肺部感染，褥疮等。

4、住院期间家属需注意陪护，避免坠床、摔倒等意外事故，需留院观察及治疗，不得离院外出。

以上 项内容，患者（或法定代理人）是否充分了解：□是 □否。其它意见： ?

第二篇：大病历住院病历模板范文

住院病历

主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。

现病史：

既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。

系统回顾：

呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。

循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史。

消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性:排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。

血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。

神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。

个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。

月经及婚育史：月经初潮 岁，经期 天，周期 天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。

家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。

体格检查

体温 ℃     脉搏 次/分     呼吸 次/分     血压 mmHg

身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）

一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。

皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。

淋巴结：耳前、枕后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未及。

头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。

眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在。

耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。

口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。

颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。

肺脏：

视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。

触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊：叩诊清音，肺下界在锁骨中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。

听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。

触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。

叩诊：心脏左右浊音界如下

左锁骨中线距正中线7.5厘米。

听诊：心率 次/分，律齐，心音有力，A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。

周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏 次/ 分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。

腹部：

视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。

触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及，Morphy’s征阴性。肾未及。

叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音。

肛门、外生殖器：（未查）

脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。

神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。

专科检查

辅助检查

病历摘要

患者姓名，性别，年龄、。因“【主诉】”于【入院时间】入院。【现病史】，查体体温 ℃，呼吸 次/分，脉搏 次/分，血压 mmHg，皮肤黏膜正常，全身浅表及局部淋巴结未及肿大，肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，心律齐，心率 次/分，各听诊区未闻及异常心音及杂音，腹平软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】。

入院诊断   诊疗计划（原则）      

签名