附表1
基本医疗保障险关系转移接续申请表
(此表由申请人或代办人填写)
编号:(省份简称)(统筹地区名称)(年份)(第XXXXXXX号)
申请人(或代办人)(签字): 申请时间: 年 月 日
注:①已进行户籍改革的地区,选填居民;尚未进行户籍改革的地区,选填农业或非农业。
②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
③以个人身份参保的人员不填写此项。
第二篇:20xx年基本医疗保险关系转移接续申请表
基本医疗保险关系转移接续申请表
(此表由申请人或代办人填写)
编号:
参保人员信息
姓名
公民身份号码
户籍地址
联系地址
原参保地经办机构名称
原参保地经办机构地址
原参保地经办机构联系人
现就业地工作单位③
现参加的医疗保险类型性别联系电话户籍类型①邮政编码原参保地经办机构行政区划代码②原参保地经办机构邮编原参保地经办机构联系电话年龄
代办人员信息(若本人办理,则不需填写)
姓名
联系地址与参保人关系联系电话邮政编码
申请人(或代办人)(签字):申请时间: 年 月 日注:1.已进行户籍改革的地区,选填居民;尚未进行户籍改革的地区,选填农业或非农业。
2.根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
3.以个人身份参保的人员不填写此项。