附表1——基本医疗保险关系转移接续申请表

时间:2024.3.15

附表1

基本医疗保关系转移接续申请表

(此表由申请人或代办人填写)

编号:(省份简称)(统筹地区名称)(年份)(第XXXXXXX号)

申请人(或代办人)(签字):                                                                  申请时间:    年   月   日                                                          

注:①已进行户籍改革的地区,选填居民;尚未进行户籍改革的地区,选填农业或非农业。

②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。

③以个人身份参保的人员不填写此项。


第二篇:20xx年基本医疗保险关系转移接续申请表


基本医疗保险关系转移接续申请表

(此表由申请人或代办人填写)

编号:

参保人员信息

姓名

公民身份号码

户籍地址

联系地址

原参保地经办机构名称

原参保地经办机构地址

原参保地经办机构联系人

现就业地工作单位③

现参加的医疗保险类型性别联系电话户籍类型①邮政编码原参保地经办机构行政区划代码②原参保地经办机构邮编原参保地经办机构联系电话年龄

代办人员信息(若本人办理,则不需填写)

姓名

联系地址与参保人关系联系电话邮政编码

申请人(或代办人)(签字):申请时间: 年 月 日注:1.已进行户籍改革的地区,选填居民;尚未进行户籍改革的地区,选填农业或非农业。

2.根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。

3.以个人身份参保的人员不填写此项。

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