委托书
委托人: ,身份证号: ,工作单位或地址:
联系电话:
受托人: ,身份证号: ,工作单位或地址:
联系电话:
委托内容如下:
本人 , 年 月 日在*******医院儿科住院,因商业保险/本地报销/医疗鉴定等需要病历复印件,由于本人无法亲自前往贵院复印病历,特委托亲属或朋友 来办理复印病历的相关手续,本人亲自委托真实有效,一切后果自负。
委托人:
受托人:
年 年 月 日
注明:签名必须手写,打印一律无效
第二篇:创意电子病历制作(好又多)+复旦大学附属中山医院+疾病诊断证明书+病假单+病假条
复旦大学附属中山医院
009878799
病 假 单
姓名性别年龄,因患病,需天,由年月日 至请贵单位给予配合。
医师: 张水生
复旦大学附属中山医院(盖章) 2013 年 12 月 10 日 (无医师签名、医院盖章无效)