TSZS004－2004

特种设备安装改造维修

申请单位：

设备种类：

施工类别：

申请日期：

申请类别：许可申请书 （示范文本） 编号：TS 许昌市中汉建设机械有限公司 施工升降机 安装A级、维修A级 改造A级 初 次

国家质量监督检验检疫总局制

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TSZS004-2003

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企 业 承 诺

依据《中华人民共和国行政许可法》和有关法律法规的规定，本企业承诺如下：

1、所提交的全部申请材料真实、合法、有效。

2、严格执行法律、法规、规章的规定和强制性标准的要求，承担违反法律、法规、规章的规定所产生的一切后果。

3、已按照行政许可有关规定和要求完成了申办行政许可的各项准备工作，可以随时接受评审、审查或检验检测。

4、获得许可后，严格按照有关法律法规规定的行政许可条件从事生产经营活动，并保证持续满足许可条件。

5、当前没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或正在接受有关司法限制与处罚。

企业法定代表人（签字）：

（单位公章）

年 月 日

第二篇：特种设备安装改造维修许可申请书填写说明

特种设备安装改造维修许可申请书填写说明

1 适用范围

包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施的安装改造维修申请。

2 封面

2.1 编号：申请书编号，由受理批准单位在受理后填写，编号方法同其许可证编号方法相同，但顺序号按实际顺序编排，可与许可证编号不一致，另外年份采用同意受理时的年份。

2.2申请单位：填写申请企业的全称，并盖单位公章，填写的名称与公章必须一致，并且是颁发许可证的唯一单位名称。

2.3 设备种类：填写申请许可的特种设备种类，包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施。申请多种设备种类安装改造维修许可的单位，申请时，应当按不同设备种类分开填写。

2.4施工类别：按安装、改造、维修分别填写。

2.5申请日期：填写申请单位向主管部门（如果存在）或者当地安全监察机构提交申请书时的日期。一般情况下，申请日期与当地安全监察机构收到申请的日期，不应当超过1个月，以便保持最新的信息。

2.6 申请类别：填写“首次”、“换证”、“升级”、“增项”。

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3.1 申请单位基本情况

填写与申请设备种类许可相一致的单位的基本情况

3.1.1单位名称：填写申请单位的全称，必须和封面申请单位的名称完全一致。

3.1.2 所在国：填写申请单位所在地的国家名称。目前只有境内企业，故可填写为“中国”。

3.1.3 所在省（市、区）：填写申请单位所在地的省、直辖市、自治区名称，如用北京、黑龙江、内蒙古等表示。

3.1.4 所在市(地)：填写申请单位所在地的市（或者地、州、盟）的名称，直辖市可不再填写

3.1.5 所在区(县)：填写申请单位所在地的区(县)名称。

3.1.6 单位地址：填写申请单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号（村）等（本申请书所要求填写的地址均 - 1 -

同此）。

3.1.7 组织机构代码及所在地区代码：填写单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请单位来说，必须保证具有其唯一性。在网上申请输入单位组织机构代码证号码时，代码证为9位数字，其中的横线不用输入。

所在地区代码按照GB/T2260-1999的规定填写（即当地身份证号码的前6位数字）。

3.1.8 法定代表人：填写申请单位合法的代表人，必须与营业执照一致。

3.1.9 邮政编码：填写与申请单位地址相应的邮政编码。

3.1.10 电话：填写能够与申请单位联系的有效电话。

3.1.11 传真：填写能够与申请单位联系的传真电话。

3.1.12 电子邮箱：填写申请单位有效的电子邮箱。如果没有，最好在有关网站上注册一个（本申请书所填写的电子邮箱均同此）。

3.1.13互联网网址：填写企业互联网网址。如果没有，可以不填此栏。

3.1.14 经济类型：按照国家有关规定填写单位的经济类型，如国有、集体、股份、私营、个体、外商独资等。

3.1.15所属行业：对目前还存在的行业系统或者某行业集团的，可填行业或者集团名称，如铁路、石化、石油、电力等；对已经打乱行业界限的，可以填写申请单位上一层的管理部门，如某某公司等；如果申请单位已经作为一个完全的独立体，则可不填此栏。

3.1.16 批准成立机关：填写首先批准设立的政府部门；如果企业自行设立，除工商外，再没有其他政府部门，如有上一级公司，可写上一级所属的公司，如没有上一级公司等，可以不填。

3.1.17 营业执照登记机构：填写直接登记的工商部门，如某某市工商局、某某县工商局等。

3.1.18 营业执照注册号：填写工商部门发放营业执照上的统一编制注册号。

3.1.19 成立日期：填写有关部门批准企业成立，使其具有合法地位的时间。

3.1.20 开始工作日期：填写批准申请许可或者批准试制的工作日期。首次申请，可不填写。

3.1.21 固定资产：填写与申请许可相关的厂房、设备等固定资产。

3.1.22 注册资金：填写在工商注册的资金。

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3.1.23 管理者代表：填写申请单位法定代表人任命的管理企业的人员姓名，如厂长的姓名等。如法定代表人与此代表是一人，也必须填写。

3.1.24 管理者代表职位：填写管理者代表的职位，如厂长等。

3.1.25 质量保证负责人：填写按照质量管理体系的要求，正式任命的质量保证负责人。

3.1.26 总人数：填写与申请许可相关的所有企业人员数。

3.1.27 取得相关认证

填写除特种设备许可、工商注册以外的其他部门、机构、社会组织的认证、批准，如ISO等。

3.1.27.1 认证项目：填写认证的项目。如ISO9001等。

3.1.27.2 认证机构：填写进行认证的具体单位或者机构。

3.1.27.3 认证日期：填写取得认证有关证书的日期。

3.1.27.4 认证有效期：填写认证相关证书的有效期。

3.2 申请代理机构

填写代理许可申请单位办理有关许可手续的代理机构，如代理商、社会合法的咨询机构等。没有约请代理机构的可不填写。

3.2.1 机构名称：填写申请代理机构的全称。

3.2.2 代理负责人：填写承办该项代理业务的具体负责人员姓名。 4 第2页

4.1 申请许可类别

填写申请安装改造维修特种设备许可的具体类别。

4.1.1 类别(设备类型)：参照《特种设备目录》或《机电类特种设备制造许可规则》（174号文）填写。

4.1.2 级别：按照有关规定填写。如申请长输管道的安装，可填写“GA”。

4.1.3 品种(设备型式)：参照《特种设备目录》或《机电类特种设备制造许可规则》（174号文）填写。

4.1.4 参数（型号）：填写申请许可设备的型号或者参数，如果此类设备没有型号或者参数限制，则可以不填写。

4.1.5 代表设备(限制范围、典型设备）：按照有关许可规定，对申请许可的设备有限制，或者应该填写限制范围或设备，应当填写清楚，如果没有限制，则可填写其代表或者典型设备。

4.1.6原有许可：作为到期复查，可标注复查前原有的情况，即在此栏内标注 - 3 -

“○”，新申请或者原有的不包括此项可不填写。

4.1.7 新申请许可：新申请或者原有不包括此类的，即在此栏内标注“√”。如果复查，原有的项目仍然保留，则在此栏也应当标注“√”。

4.1.8 备注：认为需要说明的问题，如果没有需要说明的问题，则可以不填写。

4.2申请人声明与签署

表明申请人承诺应当履行的义务。

4.2.1申请单位法定代表人：申请许可单位的法人代表，同3.1.8一致的法定代表人签字。

4.2.2 职务：填写法定代表人在单位中的具体职位，如董事长、厂长等。 5

5.1单位主管部门意见

目前，有单位主管部门的，由单位主管部门提出意见，一般都填写“同意”。没有主管部门的，可以填写申请单位上一层的管理部门，如某某公司等；如果申请单位已经作为一个完全的独立体，没有任何管理部门，则可不填此栏，但申请单位必须在此栏内注明，“本单位不存在主管部门”，并在此栏盖申请单位公章。

5.1.1主管部门负责人：单位主管法定代表人或者主管负责人签字。

5.1.2 单位（公章）：单位主管部门的行政公章，不允许用专用章代替。

5.2受理机关意见

表明负责实施许可审查工作的安全监察机构是否受理的意见。结论意见分为“同意受理”（指对申请的项目全部受理）；“不同意受理”（指对申请的项目全部不受理）；“不同意下列种类、级别、品种的受理（指部分受理），在此栏内要注明清楚。对全部不受理或者部分受理的，按照规定，要正式发出不受理通知书，说明不受理的具体原因，因此，要在此栏内注明不受理通知书的编号。

5.2.1经办人：由具体负责承办受理人员签字。

5.2.2负责人：具体负责承办受理机构的负责人签字，可按照各自的许可程序的有关要求决定。如国家质检总局可为安全监察机构的负责人或者主管负责人。 6

6.1近几年施工数量

填写在申请前一个有效期内（一般为4年）的安装改造维修施工数量，新申请的可以不填写。年份可填写2004、2005等。

6.1.1 数量合计：按设备级别和年份，填写总的施工台数。

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6.1.2 产值：按设备级别和年份，填写施工的产值。

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7.1近几年施工典型设备情况（不含压力管道）

填写与申请要求相对应的施工典型设备情况，复查时为有效期内（一般为4年）的施工情况。如一页不够，可增加页数。

7.1.1工程项目：按施工时的项目名称填写，一般与合同一致。

7.1.2 竣工日期：填写工程竣工的日期，按年月日填写（以下日期填写要求相同）。

7.1.3 级别：同4.1.2。

7.1.4 品种（型式）：填写实际施工的设备品种（型式），应该与4.1.3一致，作为在许可审查时的安装改造维修历史依据。

7.1.5 型号（参数）：填写实际施工的设备产品型号（参数），应该与4.1.4一致，如果没有，则可以不填写。

7.1.6 设备名称：按设备的实际名称填写。

7.1.7 数量：填写安装改造维修的设备数量，以台计。

7.1.8 使用单位：填写设备的使用（建设）单位。

7.1.9 监检单位：填写负责设备安装改造维修过程中监督检验改造的检验检测机构的名称。

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8.1 许可有效期内施工典型压力管道情况

填写与申请要求相对应的施工典型压力管道情况，复查时为有效期内（一般为4年）的施工情况。

8.1.1 工程项目：同7.1.1。

8.1.2 竣工日期：同7.1.2。

8.1.3 类别：按长输（油气）管道、公用管道、工业管道填写。

8.1.4 级别：同4.1.2。

8.1.5 参数

安装施工填写设计参数，改造和维修时可以填写允许运行的参数。

8.1.5.1 压力：填写设计或者运行压力。

8.1.5.2 温度：填写设计或者运行的温度。

8.1.5.3 介质：填写设计或者运行的介质。

8.1.6 直径：填写主管道的公称直径。

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8.1.7 主要材质：填写主管道的主要实际材料牌号。

8.1.8 数量：填写同类别、级别管道的施工长度。

8.1.9 使用单位：同7.1.8。

8.1.10 监检单位：同7.1.9。

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9.1 申请单位资源

填写与申请安装改造维修许可相关的基本资源情况。

9.1.1 占地面积：填写与申请安装改造维修许可有关的企业办公、生产等占地面积。

9.1.2 厂房面积：填写与申请安装改造维修许可有关的厂房建筑面积。

9.1.3 曝光室面积：填写用于进行射线无损检测的独立符合环保要求的房间面积。

9.1.4 设计人员数：具有设计能力的安装改造维修单位，设立了专门的设计机构，填写其中的具有设计能力的设计人员。

9.1.5 安装改造维修作业人员数：填写按照规定需要取得安装改造维修资格的作业人员的总数，没有资格规定的可以不填写。

9.1.6 检查人员数：填写在生产各个工序中专门从事检查工作的人员数。

9.1.7 无损检测人员数：填写具有无损检测资格的从事无损检测工作的人员数。

9.1.8 焊接人员数：填写具有焊接资格的从事焊接工作人员数。

9.1.9 电气工程师人员数：按有关规定，安装改造维修单位应有一定数量电气工程师的，该栏填写具有工程师职称的人员数量。

9.1.10 机械工程师人员数：按有关规定，安装改造维修单位应有一定数量机械工程师的，该栏填写具有工程师职称的人员数量。

9.1.11 其他专业人员数：填写除9.1.4，9.1.5，9.1.6，9.1.7以外的担任各项专业工作的人员数。

9.1.12 设计能力：填写有能力和资格承担的设计设备的品种数。

9.1.13 年产值：填写设计或者计划能够达到的年产值。

9.2 各部门人员组成

填写各科室、生产车间的人员情况

9.2.1 部门：填写科室、部门、车间的名称。

9.2.2 部门负责人：填写部门负责人，如科长、车间主任的姓名。

9.2.3 部门人员数：填写科室、部门、车间的人员数。

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10.1 管理、专业、作业人员情况

填写与申请许可相关的按要求必须持证的管理人员、专业人员或者作业人员。包括无损检测、焊接等人员，但不包括与安装改造维修无关的其他持证人员。填写时，按照管理人员、专业技术人员、专业人员和无损检测人员、焊工、其他作业人员顺序填写，页数不够，可另附页。

10.1.1 作业项目：按规定要求和持证项目填写，如焊接责任人员、无损检测、焊接等。

10.1.2 持证作业类别（方法）：填写持证作业类别（方法），一般用符号表示，如无损检测中的射线检测，用RT表示；焊接人员可按规定用焊接方法的代号表示，对于专业技术人员，如果没有持证则不填写。

10.1.3 持证作业级别（项目）：填写持证作业的级别（项目），一般用符号表示，如高级射线检测检测人员，可用Ⅲ(级)表示；焊接人员可用项目符号表示。 11

11.1 主要施工设备状况

按照许可有关规定，申请某类设备安装改造维修应当具备的相应的施工设备及其能力，其填写的能力和数量应该符合许可条件的规定。一页不够，可以增加页数。

11.1.1 设备能力：填写能够满足规定要求的同一种设备能力的范围。如设备名称为卷板机，设备能力为最大板厚：70mm。

11.1.2 设备数：填写同一名称、同一设备能力的设备数。

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12.1 主要检验与试验仪器设备状况

按照许可有关规定，申请某类设备安装改造维修应当具备相应的检验与试验仪器设备，包括理化试验设备、仪器等。填写的能力和数量应该符合许可条件的规定。

12.1.1 仪器设备能力：填写要求同121.1。

12.1.2 仪器设备数： 填写要求同12.1.2。

12.2 自行校验仪器设备能力

填写经过批准可以自行校验强制性检定、校验仪器设备范围，以及没有纳入强制性检定，但按照规定必须进行周期校验的仪器设备及其校验范围。 13

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13.1 分支施工单位情况

填写所属固定的但不具有独立法人资格的分支施工单位情况。没有分支施工单位的则不填写。

13.1.1 单位名称：填写具体的名称，如某某施工队等。

13.1.2 负责人：填写施工队伍的具体负责人，如委托法人等。

13.1.3 单位地址：填写分支施工单位的固定的办公地址。

13.1.4法人性质：可按照委托法人或者非法人填写。

13.2 分包、外协情况

按照许可条件，规定可以分包、外协的施工情况，如无损检测、热处理等。主要是填写相对固定的分包、外协情况单位。

13.2.1 分包、外协项目：按无损检测、热处理等填写。

13.2.2 分包、外协单位名称：填写负责具体分包工作的单位。

13.2.3 申请单位质量保证负责人：申请安装改造维修许可的单位质量保证负责人，必须对本单位的分包、外协情况予以确认，在此栏签字。

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14.1 提交的文件资料

按照许可有关规定，申请时应当提交的有关资料，如工商营业执照等。 14.1.1 序号：填写文件资料的顺序号。

14.1.2文件资料名称：填写提交的文件资料名称。

14.1.3 篇幅或页数：填写文件资料的篇幅或者页数，如图纸一般以篇幅表示，文字资料一般用页数表示。

14.2 备注：申请单位认为应该申明的事项。

15 其他有关事项

15.1 申请书份数：书面递交的申请书一式三份。

15.2 申请书印制方式：申请书放在国家质量监督检验检疫总局及有关机构的网站上，由有关机构或者申请单位下载使用，自行用A4篇幅的70克复印机纸打印，不再进行统一印制。

15.3 填写申报方式：对国家质检总局实施的特种设备行政许可项目，自20xx年7月6日起，启用国家质检总局“金质工程”（一期）行政许可系统，实行网上申请。申请人可登陆国家质检总局网站（www.）进入“特种设备安全管理”，填写特种设备行政许可申请书提出申请。因网络故障或其他特殊情况不能实施网上申请时，可按照网上公布的申请书格式提交书面申请（一 - 8 -

式三份）。

15.4 申请书页脚标注：现申请书的页脚表示为共×页第×页，请根据填写后的实际页码填写。

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