日常病程记录格式说明
附件1：
20##年07月03日 09：00 XXX主治（副主任）医师查房记录
上级医师首次查房记录内容包括：补充的病史和体征、对诊断依据与鉴别诊断的分析、下一步诊疗计划等。
上级医师日常查房记录内容包括：对病情的分析，下一步诊疗意见等。
医师签名（注明职称）：
附件2：
20##年07月10日 14：30 转出记录
患者：×××，男，67岁，以“…………………”主诉入院。
入院日期：
转出日期：
转出科室：
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：除记录患者目前主要病情外，需记录会诊医师的会诊意见及同意接收意见。
目前情况：
目前诊断：
转科目的及注意事项：
医师签名（注明职称）：
示例：
20##年07月10日 14：30 转出记录
患者：×××，男，67岁，以“间歇性上腹部疼痛10年，加重伴消瘦3个月”为主诉入院。
入院日期：20##年07月02日
转出日期：20##年07月10日
转出科室：普外科
入院情况：体温、脉搏、呼吸、血压正常，发育正常，营养不良，慢性病容，皮肤、黏膜苍白，心肺无异常，腹平软，上腹中部局限性压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无扣痛。辅助检查：血红蛋白90g/L，红细胞3.2×1012/L，白细胞5.7×109/L，中性粒细胞0.60，淋巴细胞0.39，嗜酸性粒细胞0.01，大便隐血（++）。胃肠钡餐透视为“慢性胃炎”。
入院诊断：1、慢性胃炎
2、贫血（轻度）
诊疗经过：入院后给予“甲氧氯普胺、阿莫仙、西咪替丁”及中药等药物治疗，病情无好转。大便隐血持续阳性。昨天做胃镜检查发现胃窦部有1.2cm×0.5cm的溃疡，边缘不规整，基底部呈结节状隆起，有血性渗出，经病理检查证实为“腺癌”，其他部位胃黏膜呈“萎缩性胃炎”表现。经B超、X线胸片等检查，目前未发现身体其他部位有癌肿转移，今日上午请普外科李XX主治医师会诊，同意转普外科治疗。
目前情况：患者自觉恶心、食欲差、乏力，体温、脉搏、呼吸、血压均正常，营养不良。皮肤黏膜苍白，锁骨上淋巴结未触及，心肺无异常，上腹中部有局限性压痛。大便隐血（++），钡餐检查为“慢性胃炎”，胃镜检查发现胃窦部溃疡，经病理证实为“腺癌”，其他部位为“萎缩性胃炎”表现。
目前诊断：1、胃癌（腺癌，溃疡型）
2、慢性萎缩性胃炎
3、继发性贫血（轻度）
转科目的及注意事项：手术治疗“胃癌”。病人已同意，注意病人年龄大、营养差、手术抵抗力降低，术前必要时给予纠正，其他症状对症处理。
医师签名（注明职称）：
附件3：
20##年07月10日 15：00 转入记录
患者：×××，男，56岁，以“…………………”主诉入院。
入院日期：
转入日期：
转入科室：
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：
目前情况：
目前诊断：
转入诊疗计划：
医师签名（注明职称）：
示例：
20##年07月10日 15：00 转入记录
患者：×××，男，67岁，以“间歇性上腹部疼痛10年，加重伴消瘦3个月”为主诉入院。
入院日期：20##年07月02日
转入日期：20##年07月10日
转入科室：消化内科
入院情况：慢性病容，上腹中部局限性压痛。辅助检查：血红蛋白90g/L，红细胞3.2×1012/L，白细胞5.7×109/L，大便隐血（++）。胃肠钡餐透视为“慢性胃炎”。
入院诊断：1、慢性胃炎
2、贫血（轻度）
诊疗经过：经内科保守治疗无好转。昨天做胃镜检查，经病理检查证实为“胃癌”和“萎缩性胃炎”。
目前情况：患者自胃镜检查后出现咽痛、恶心明显。体检：锁骨上淋巴结未触及肿大，心脏偶尔闻及期前收缩，上腹部未触及包块，其他同转科前所述。
目前诊断：1、胃癌（腺癌，溃疡型）
2、慢性萎缩性胃炎
3、继发性贫血（轻度）
转入诊疗计划：
1、 完善术前检查，肝功能、肾功能、出凝血时间、血型、术前八项、心电图的、胸片等。
2、 术前检查齐备后，科内术前讨论，制订手术方案。
3、 备红细胞2单位，血浆200ml。
4、 向患者本人或委托授权人谈明病情及手术治疗的有关问题，签订手术同意书。
医师签名（注明职称）：
附件4：
20##年07月13日 09：00 术前小结
简要病情：主要症状、体征及辅助检查结果。
术前诊断：
手术指征：
拟施手术名称和方式：
拟施麻醉方式：
注意事项：
术前情况：记录手术者术前察看患者相关情况。
医师签名（注明职称）：
附件5：
20##年07月13日 16：00 术后首次病程记录
手术时间：20##年07月13日 10：00—12:00
术中诊断：
麻醉方式：
手术方式：
手术简要经过：
术后处理措施：
术后应当特别注意观察的事项：
医师签名（注明职称）：
附件6：
手术记录
说明：一般应由术者书写并签名，特殊情况下第一助手书写的，必须有术者签名。
附件7
20##年08月02日 08：30 阶段小结
患者：×××，男，67岁，以“…………………”主诉入院。
入院日期：20##年7月2日
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：
目前情况：
目前诊断：
诊疗计划：
医师签名（注明职称）：
示例：
20##年08月02日 08：30 阶段小结
患者：×××，男，67岁，以“间歇性上腹部疼痛10年，加重伴消瘦3个月”为主诉收住消化内科。
入院日期：20##年7月2日
入院情况：体温、脉搏、呼吸、血压正常，发育正常，营养不良，慢性病容，神志清晰，皮肤、黏膜苍白，锁骨上淋巴结未触及，心肺无异常，腹平软，上腹中部局限性压痛。辅助检查：血红蛋白90g/L，红细胞3.2×1012/L，白细胞5.7×109/L，大便隐血（++）。胃肠钡餐透视为“慢性胃炎”。
入院诊断：1、慢性胃炎
2、贫血（轻度）
诊疗经过：经消化内科保守治疗无好转，大便隐血持续阳性。胃镜检查并经病理证实为“胃癌”和“慢性萎缩性胃炎”。于7月10日请普外科李XX主治医师会诊，同意转普外科治疗。于7月13日行“胃癌根治术（毕Ⅰ式）”，术后病理检查证实为“胃腺癌”。术后第3天，患者切口出现红肿，有淡红色炎性渗出，切口未裂开。给予抗生素药物、营养支持治疗及对症处理后，目前切口愈合良好。
目前情况：患者一般情况好，轻度贫血貌，营养一般。体温、脉搏、呼吸、血压均正常。心肺检查无异常，切口愈合良好。
目前诊断：1、胃癌（腺癌、溃疡型）术后
2、慢性萎缩性胃炎
3、继发性贫血（轻度）
诊疗计划：继续TPN（完全胃肠外营养）治疗，间断给予“白蛋白”，择期转入肿瘤科化疗。
医师签名（注明职称）：
附件8
20##年08月03日 10：30 XX穿刺操作记录
记录内容参照河南省《医疗文书规范与管理（补充规定）》书写：首行左顶格记录日期和时间，居中记录穿刺操作的名称。另起一行空两格记录穿刺操作原由和操作医师与指导医师的姓名、职称。患者穿刺时的体位和注意事项，穿刺部位及定位依据，消毒的方法、步骤和范围，麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取的标本量、外观形状和送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。记录者和指导医师签名并注明职称。
医师签名（注明职称）：
示例：
20##年08月03日 10：30 胸腔穿刺操作记录
患者XXX，男，57岁，因右侧肝性胸水需做胸膜腔穿刺抽液术，以减轻胸闷、了解积液性质，操作医师为住院医师XXX，指导医师为主治医师XXX。患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上（或取半坐卧位，患侧前臂置于枕部）。嘱患者消除顾虑和精神紧张，不要用力咳嗽，若有不适请随时讲出。穿刺部位为右腋后线第8肋间，定位依据为胸部B超探查及叩诊浊音处。用碘伏在穿刺点部位由内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。常规铺巾。用2%利多卡因3ml在穿刺点肋骨上缘进行局部麻醉，深达胸膜壁层，边进针边回抽，无气体、血液、胸水后方可推注麻醉药物。左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针，沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后针尖已进入胸膜腔，进针深度为2.5cm。抽取淡黄色清亮液体600ml，取60ml送检胸水常规、病理。拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定。穿刺顺利，术中术后患者未诉不适，生命体征平稳。嘱病人卧床休息4小时，注意观察病人情况，如有不适随时通知医护人员。
医师签名（注明职称）：
附件9：
20##年08月05日 08：30 出院记录
患者：×××，男，67岁。
入院日期：
出院日期：
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：
出院诊断：
出院情况：
出院医嘱：
医师签名（注明职称）：
第二篇：最新病程记录
一、病例特点与断依据1．老年男性，急性起病。2．主要临床表现：于进食早餐时，突然摔倒在地，呼之不应，呕吐，非喷射样，呕吐物为胃内容物，呼吸急促，时有躁动，右侧肢体瘫痪。3．既往2高血压病史，最高达210/100mmHg，规律服用科素亚治疗，血压控制稳定。冠状动脉粥样硬化sdfsdf性心脏病病史15年余，心房颤动病史5年，偶发心绞痛，服用鲁南欣康、心血宁等，病情稳定，心率在60～80次/分钟之间。否认糖尿病病史；否认70/80mmHg，呼吸急促，鼾声，两肺未闻及干湿性啰音，心音强弱不一，心率126次/分钟，心律绝对不齐，无杂音，肝脾未触及，双下肢不肿。神经系统：浅昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，左侧肢体疼痛刺激有屈曲逃避反应，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力Ⅱ级，肌张力略高，双Babinski’s(+)，脑膜刺激征（-）。舌质暗红，苔白腻略干，脉滑数，促。5．辅助检查：CT：急诊报告脑实质内未见明显异常；? ?? ?? ?? ? EKG：快速房颤。? ?? ?? ?? ? 动脉血气分析：pH7.31??PCO256mmHg，余正常。三、鉴别诊断患者老年男性，急性发病，进展快，进食发病；主要表现为突然摔倒，呈浅昏迷，呕吐，呼吸急促sdfsdfsdf鼾声，查体血压170/80mmHg，右侧肢体瘫痪，病理征阳性，CT报告脑内未异常，动脉血气分析pH7.31，PCO256mmHg，有高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动等病史。结合上述特点，考虑为急性脑梗死诊断明确，下一步需明确病因诊断。1．急性脑栓塞：①病史：有心房颤动病史，发病时表现为快速房颤，有栓子来源，支持脑栓塞的诊断；②临床表现和体征：定位大脑中动脉主干急性闭塞，查体未发现明显脑干神经核相关神经损伤证据，可除外急性脑干梗死的诊断；③头颅CT未见明显病可排出急性脑出血。因此，患者具有脑栓塞诊断的依据，但需要进一步观察防止出现梗死后灶性出血的诊断，可查弥散加权核磁共振（DWI）以进一步明确诊断。2．脑血栓形成：①患者发病急，进展快，进食发病的特点与安静休息时发病、症状逐渐加重不同，sdfsdfsdfsdf不支持脑血栓形成的诊断；②发病时呕吐、昏迷的特点也不支持本病的诊断。3．腔隙性脑梗死：病情较轻，不会出现昏迷、偏瘫等严重临床表现，多表现为纯运动性轻察，明确诊断。5．蛛网膜下腔出血：①年龄为老年男性，不支持本病的诊断，蛛网膜下腔出血发病年龄多较轻；②急性发病，进展快，血压增高，呕吐等特点支持蛛网膜下腔的诊断，但呕吐sdfsdfsdf没有喷射性的特点，只有部分患者血压增高；③头颅CT明确可以排除本病。6．其他原因导致昏迷的相关疾病：无
糖尿病病史，且发病时血糖正常，有偏瘫，可以排除糖尿病相关的高渗性昏迷、低血糖昏迷的诊断。无慢性阻塞性肺病病史，虽然动脉血气分析为酸中毒，CO2潴留，结合其他临床特点，可以排除肺性脑病的诊断，动脉血气异常的原因可以用呼吸道梗阻导致的通气障碍来解释。四、入院诊断? ?? ? dfgdfgdf险组? ???3.冠状动脉粥样硬化性心脏病? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 心律失常? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???快速型心房颤动五、诊疗计划1．完善入院常规检查。2．复查头颅弥散加dsfsdfsd权核磁共振（DWI），进一步明确诊断。3．监护生命体sdfsdfsfdfsdf征，心律（率）、呼吸、血压、脑功能等。4．畅通呼吸道，必要时用口咽管，加强排痰，预防肺部感染，面罩吸氧。5．留置胃管，给予dfgdfg中药及营养食品。6．采用中西医结合治疗，西药重点在于支持，调节水电解质，液体治疗；根据血压及颅内压的情况给予必要的脱水降颅压。? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?值班医师：