日常病程记录格式说明
附件1:
20##年07月03日 09:00 XXX主治(副主任)医师查房记录
上级医师首次查房记录内容包括:补充的病史和体征、对诊断依据与鉴别诊断的分析、下一步诊疗计划等。
上级医师日常查房记录内容包括:对病情的分析,下一步诊疗意见等。
医师签名(注明职称):
附件2:
20##年07月10日 14:30 转出记录
患者:×××,男,67岁,以“…………………”主诉入院。
入院日期:
转出日期:
转出科室:
入院情况:
入院诊断:
诊疗经过:除记录患者目前主要病情外,需记录会诊医师的会诊意见及同意接收意见。
目前情况:
目前诊断:
转科目的及注意事项:
医师签名(注明职称):
示例:
20##年07月10日 14:30 转出记录
患者:×××,男,67岁,以“间歇性上腹部疼痛10年,加重伴消瘦3个月”为主诉入院。
入院日期:20##年07月02日
转出日期:20##年07月10日
转出科室:普外科
入院情况:体温、脉搏、呼吸、血压正常,发育正常,营养不良,慢性病容,皮肤、黏膜苍白,心肺无异常,腹平软,上腹中部局限性压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,肾区无扣痛。辅助检查:血红蛋白90g/L,红细胞3.2×1012/L,白细胞5.7×109/L,中性粒细胞0.60,淋巴细胞0.39,嗜酸性粒细胞0.01,大便隐血(++)。胃肠钡餐透视为“慢性胃炎”。
入院诊断:1、慢性胃炎
2、贫血(轻度)
诊疗经过:入院后给予“甲氧氯普胺、阿莫仙、西咪替丁”及中药等药物治疗,病情无好转。大便隐血持续阳性。昨天做胃镜检查发现胃窦部有1.2cm×0.5cm的溃疡,边缘不规整,基底部呈结节状隆起,有血性渗出,经病理检查证实为“腺癌”,其他部位胃黏膜呈“萎缩性胃炎”表现。经B超、X线胸片等检查,目前未发现身体其他部位有癌肿转移,今日上午请普外科李XX主治医师会诊,同意转普外科治疗。
目前情况:患者自觉恶心、食欲差、乏力,体温、脉搏、呼吸、血压均正常,营养不良。皮肤黏膜苍白,锁骨上淋巴结未触及,心肺无异常,上腹中部有局限性压痛。大便隐血(++),钡餐检查为“慢性胃炎”,胃镜检查发现胃窦部溃疡,经病理证实为“腺癌”,其他部位为“萎缩性胃炎”表现。
目前诊断:1、胃癌(腺癌,溃疡型)
2、慢性萎缩性胃炎
3、继发性贫血(轻度)
转科目的及注意事项:手术治疗“胃癌”。病人已同意,注意病人年龄大、营养差、手术抵抗力降低,术前必要时给予纠正,其他症状对症处理。
医师签名(注明职称):
附件3:
20##年07月10日 15:00 转入记录
患者:×××,男,56岁,以“…………………”主诉入院。
入院日期:
转入日期:
转入科室:
入院情况:
入院诊断:
诊疗经过:
目前情况:
目前诊断:
转入诊疗计划:
医师签名(注明职称):
示例:
20##年07月10日 15:00 转入记录
患者:×××,男,67岁,以“间歇性上腹部疼痛10年,加重伴消瘦3个月”为主诉入院。
入院日期:20##年07月02日
转入日期:20##年07月10日
转入科室:消化内科
入院情况:慢性病容,上腹中部局限性压痛。辅助检查:血红蛋白90g/L,红细胞3.2×1012/L,白细胞5.7×109/L,大便隐血(++)。胃肠钡餐透视为“慢性胃炎”。
入院诊断:1、慢性胃炎
2、贫血(轻度)
诊疗经过:经内科保守治疗无好转。昨天做胃镜检查,经病理检查证实为“胃癌”和“萎缩性胃炎”。
目前情况:患者自胃镜检查后出现咽痛、恶心明显。体检:锁骨上淋巴结未触及肿大,心脏偶尔闻及期前收缩,上腹部未触及包块,其他同转科前所述。
目前诊断:1、胃癌(腺癌,溃疡型)
2、慢性萎缩性胃炎
3、继发性贫血(轻度)
转入诊疗计划:
1、 完善术前检查,肝功能、肾功能、出凝血时间、血型、术前八项、心电图的、胸片等。
2、 术前检查齐备后,科内术前讨论,制订手术方案。
3、 备红细胞2单位,血浆200ml。
4、 向患者本人或委托授权人谈明病情及手术治疗的有关问题,签订手术同意书。
医师签名(注明职称):
附件4:
20##年07月13日 09:00 术前小结
简要病情:主要症状、体征及辅助检查结果。
术前诊断:
手术指征:
拟施手术名称和方式:
拟施麻醉方式:
注意事项:
术前情况:记录手术者术前察看患者相关情况。
医师签名(注明职称):
附件5:
20##年07月13日 16:00 术后首次病程记录
手术时间:20##年07月13日 10:00—12:00
术中诊断:
麻醉方式:
手术方式:
手术简要经过:
术后处理措施:
术后应当特别注意观察的事项:
医师签名(注明职称):
附件6:
手术记录
说明:一般应由术者书写并签名,特殊情况下第一助手书写的,必须有术者签名。
附件7
20##年08月02日 08:30 阶段小结
患者:×××,男,67岁,以“…………………”主诉入院。
入院日期:20##年7月2日
入院情况:
入院诊断:
诊疗经过:
目前情况:
目前诊断:
诊疗计划:
医师签名(注明职称):
示例:
20##年08月02日 08:30 阶段小结
患者:×××,男,67岁,以“间歇性上腹部疼痛10年,加重伴消瘦3个月”为主诉收住消化内科。
入院日期:20##年7月2日
入院情况:体温、脉搏、呼吸、血压正常,发育正常,营养不良,慢性病容,神志清晰,皮肤、黏膜苍白,锁骨上淋巴结未触及,心肺无异常,腹平软,上腹中部局限性压痛。辅助检查:血红蛋白90g/L,红细胞3.2×1012/L,白细胞5.7×109/L,大便隐血(++)。胃肠钡餐透视为“慢性胃炎”。
入院诊断:1、慢性胃炎
2、贫血(轻度)
诊疗经过:经消化内科保守治疗无好转,大便隐血持续阳性。胃镜检查并经病理证实为“胃癌”和“慢性萎缩性胃炎”。于7月10日请普外科李XX主治医师会诊,同意转普外科治疗。于7月13日行“胃癌根治术(毕Ⅰ式)”,术后病理检查证实为“胃腺癌”。术后第3天,患者切口出现红肿,有淡红色炎性渗出,切口未裂开。给予抗生素药物、营养支持治疗及对症处理后,目前切口愈合良好。
目前情况:患者一般情况好,轻度贫血貌,营养一般。体温、脉搏、呼吸、血压均正常。心肺检查无异常,切口愈合良好。
目前诊断:1、胃癌(腺癌、溃疡型)术后
2、慢性萎缩性胃炎
3、继发性贫血(轻度)
诊疗计划:继续TPN(完全胃肠外营养)治疗,间断给予“白蛋白”,择期转入肿瘤科化疗。
医师签名(注明职称):
附件8
20##年08月03日 10:30 XX穿刺操作记录
记录内容参照河南省《医疗文书规范与管理(补充规定)》书写:首行左顶格记录日期和时间,居中记录穿刺操作的名称。另起一行空两格记录穿刺操作原由和操作医师与指导医师的姓名、职称。患者穿刺时的体位和注意事项,穿刺部位及定位依据,消毒的方法、步骤和范围,麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法,穿刺进针的方向和深度,抽取的标本量、外观形状和送检项目,退出穿刺针后的处理,穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。记录者和指导医师签名并注明职称。
医师签名(注明职称):
示例:
20##年08月03日 10:30 胸腔穿刺操作记录
患者XXX,男,57岁,因右侧肝性胸水需做胸膜腔穿刺抽液术,以减轻胸闷、了解积液性质,操作医师为住院医师XXX,指导医师为主治医师XXX。患者取坐位,面向椅背,两手前臂平放于椅背上,前额伏于前臂上(或取半坐卧位,患侧前臂置于枕部)。嘱患者消除顾虑和精神紧张,不要用力咳嗽,若有不适请随时讲出。穿刺部位为右腋后线第8肋间,定位依据为胸部B超探查及叩诊浊音处。用碘伏在穿刺点部位由内向外进行皮肤消毒,消毒范围直径约15cm。常规铺巾。用2%利多卡因3ml在穿刺点肋骨上缘进行局部麻醉,深达胸膜壁层,边进针边回抽,无气体、血液、胸水后方可推注麻醉药物。左手固定穿刺部位皮肤,右手持穿刺针,沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入,当针锋抵抗感突然消失后针尖已进入胸膜腔,进针深度为2.5cm。抽取淡黄色清亮液体600ml,取60ml送检胸水常规、病理。拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,稍用力压迫穿刺部位,以胶布固定。穿刺顺利,术中术后患者未诉不适,生命体征平稳。嘱病人卧床休息4小时,注意观察病人情况,如有不适随时通知医护人员。
医师签名(注明职称):
附件9:
20##年08月05日 08:30 出院记录
患者:×××,男,67岁。
入院日期:
出院日期:
入院情况:
入院诊断:
诊疗经过:
出院诊断:
出院情况:
出院医嘱:
医师签名(注明职称):
第二篇:最新病程记录
一、病例特点与断依据1.老年男性,急性起病。2.主要临床表现:于进食早餐时,突然摔倒在地,呼之不应,呕吐,非喷射样,呕吐物为胃内容物,呼吸急促,时有躁动,右侧肢体瘫痪。3.既往2高血压病史,最高达210/100mmHg,规律服用科素亚治疗,血压控制稳定。冠状动脉粥样硬化sdfsdf性心脏病病史15年余,心房颤动病史5年,偶发心绞痛,服用鲁南欣康、心血宁等,病情稳定,心率在60~80次/分钟之间。否认糖尿病病史;否认70/80mmHg,呼吸急促,鼾声,两肺未闻及干湿性啰音,心音强弱不一,心率126次/分钟,心律绝对不齐,无杂音,肝脾未触及,双下肢不肿。神经系统:浅昏迷,双瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射迟钝,左侧肢体疼痛刺激有屈曲逃避反应,右上肢肌力Ⅰ级,右下肢肌力Ⅱ级,肌张力略高,双Babinski’s(+),脑膜刺激征(-)。舌质暗红,苔白腻略干,脉滑数,促。5.辅助检查:CT:急诊报告脑实质内未见明显异常;? ?? ?? ?? ? EKG:快速房颤。? ?? ?? ?? ? 动脉血气分析:pH7.31??PCO256mmHg,余正常。三、鉴别诊断患者老年男性,急性发病,进展快,进食发病;主要表现为突然摔倒,呈浅昏迷,呕吐,呼吸急促sdfsdfsdf鼾声,查体血压170/80mmHg,右侧肢体瘫痪,病理征阳性,CT报告脑内未异常,动脉血气分析pH7.31,PCO256mmHg,有高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动等病史。结合上述特点,考虑为急性脑梗死诊断明确,下一步需明确病因诊断。1.急性脑栓塞:①病史:有心房颤动病史,发病时表现为快速房颤,有栓子来源,支持脑栓塞的诊断;②临床表现和体征:定位大脑中动脉主干急性闭塞,查体未发现明显脑干神经核相关神经损伤证据,可除外急性脑干梗死的诊断;③头颅CT未见明显病可排出急性脑出血。因此,患者具有脑栓塞诊断的依据,但需要进一步观察防止出现梗死后灶性出血的诊断,可查弥散加权核磁共振(DWI)以进一步明确诊断。2.脑血栓形成:①患者发病急,进展快,进食发病的特点与安静休息时发病、症状逐渐加重不同,sdfsdfsdfsdf不支持脑血栓形成的诊断;②发病时呕吐、昏迷的特点也不支持本病的诊断。3.腔隙性脑梗死:病情较轻,不会出现昏迷、偏瘫等严重临床表现,多表现为纯运动性轻察,明确诊断。5.蛛网膜下腔出血:①年龄为老年男性,不支持本病的诊断,蛛网膜下腔出血发病年龄多较轻;②急性发病,进展快,血压增高,呕吐等特点支持蛛网膜下腔的诊断,但呕吐sdfsdfsdf没有喷射性的特点,只有部分患者血压增高;③头颅CT明确可以排除本病。6.其他原因导致昏迷的相关疾病:无
糖尿病病史,且发病时血糖正常,有偏瘫,可以排除糖尿病相关的高渗性昏迷、低血糖昏迷的诊断。无慢性阻塞性肺病病史,虽然动脉血气分析为酸中毒,CO2潴留,结合其他临床特点,可以排除肺性脑病的诊断,动脉血气异常的原因可以用呼吸道梗阻导致的通气障碍来解释。四、入院诊断? ?? ? dfgdfgdf险组? ???3.冠状动脉粥样硬化性心脏病? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 心律失常? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???快速型心房颤动五、诊疗计划1.完善入院常规检查。2.复查头颅弥散加dsfsdfsd权核磁共振(DWI),进一步明确诊断。3.监护生命体sdfsdfsfdfsdf征,心律(率)、呼吸、血压、脑功能等。4.畅通呼吸道,必要时用口咽管,加强排痰,预防肺部感染,面罩吸氧。5.留置胃管,给予dfgdfg中药及营养食品。6.采用中西医结合治疗,西药重点在于支持,调节水电解质,液体治疗;根据血压及颅内压的情况给予必要的脱水降颅压。? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?值班医师: