精神科病历书写要求

——医生自学内容之二

既往史

⑴精神病史：有过去精神失常的现象，按现病史中多次发作的要求描述。若发生在数十年前，且与本次发病无联系者，可放在既往史中。若与本次发病有联系者，放在现病史中描述，若离此次发病较近，且有明显关系者，就放在现病史中描述。

⑵颅脑外伤史、中枢神经系统感染史、中毒史、抽搐史、长期服用安眠镇静剂及药物成瘾史、药物过敏史（包括药物种类和过敏类型，必须用红笔书写）、疫水接触史、冶游性病史、输血史（时间，次数，血量，输血类型）、手术史（手术名称）。

⑶慢性躯体疾病史、慢性肝肾疾病、心脑病及骨折史。诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者简述症状。

个人史：

⑴母孕期及生长发育情况（儿童期病人重点了解）：出生地；包括母孕期营养、感染中毒、外伤、放射线接触、服用麻醉剂及安眠镇静剂、吸毒、饮酒以及其他躯体疾病和妊娠并发症；分娩时窒息、产伤、难产病史；儿童期生长发育情况（包括躯体、语言、运动、智能的发育）；是否系统接受预防接种。

⑵教育情况：所受教育情况（包括家庭与学校教育），

学习成绩，爱好的功课，道德品质表现，业余爱好，儿童病还需要了解家长教育态度与教育方式。

⑶工作与学习经历：工作能否胜任，工作态度，工作是否有变动及工作中与他人的关系。

⑷个性特点

①倾向性：外向性（如热情，好交际，自负，积极性强等）、内向性（如胆小、害羞、自卑、孤僻等）、一般

②稳定性：坚强、沉着、安静、情绪稳定不易流露；还是情绪波动大、暴躁、有冲动性等；一般。

③有无突出的人格特征：如偏执、多疑、易受暗示、自我中心、过于拘泥等。

④特别兴趣和特殊嗜好。

⑤历来人际关系能力。

⑸婚姻、月经和分娩史（女病人特别注明末次月经时间）；何时结婚、婚姻关系，是否离婚、独身、独身的原因、女性病人的月经及分娩史。月经史格式：初潮年龄、天数/周期天数、末次（或闭经）时间；爱人健康情况（如已死亡、应记录死因及日期）。

家族史：

⑴家族气氛，家庭成员的特殊个性，对患者个性和思想的影像；

⑵父母系三代亲属中有无精神病患者及其情况，遗传史

列表，应尽可能了解诊断，否则记述一些主要表现，病程长短、药物治疗效果等。

⑶是否有其它家族遗传性疾病。

注：提高病历书质量是今年医院医疗业务工作中的重点之一，从即日起医教科将组织各位医生对病历书写规范进行分次学习，请各位医生认真学习并在读书笔记中将重点内容加以记录，特别是在病历书写裎中加以应用，医教科将定期检查学习情况与病历书写情况。

医教科

2013.3.27

第二篇：精神科病史采集和病历书写教案

南昌大学附属精神病医院教案

南昌大学附属精神病医院科教科

说   明

一、教案基本内容

1、首页：包括课程名称、授课题目、教师姓名、专业技术职称、授课对象、授课时间、教学主要内容、目的与要求、重点与难点、媒体与教具。

2、续页：包括教学内容与方法以及时间安排，即教学详细内容、讲述方法和策略、教学过程、图表、媒体和教具的运用、主要专业外语词汇、各讲述部分的具体时间安排等。

3、尾页：包括课堂设问、教学小结、复习思考题与作业题、教研室（科室）主任意见、教学实施情况及分析。

二、教案书写要求

1、以教学大纲和教材为依据。

2、明确教学目的与要求。

3、突出重点，明确难点。

4、图表规范、简洁。

5、书写工整，层次清楚，项目齐全，详略得当。

南昌大学附属精神病医院教案

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南昌大学附属精神病医院教案

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南昌大学附属精神病医院教案

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南昌大学附属精神病医院讲稿

精神科病史采集

一、目的

1.      了解患者的主要异常表现，本次病情与既往病情的异同之处，治疗经过。

2.      患者的生活经历，人格特征，家庭和社会关系。

3.      病史资料的可靠性。

4.      处理家庭的疑问和顾虑，建立良好的医患关系。

二、病史提供者

病史提供人可以是患者本人、患者家属、其它知情人等。

我国《执业医师法》规定：“医师做诊断必须亲自诊查患者”。出于维护患者的隐私权，最大限度地维护患者的利益、尊重患者的知情同意等基本伦理原则。

1、精神科病史采集必经遵循的几条原则：

（1）    除非患者病情严重到不能正确讲述病史，否则应尽可能让患者自己提供病史。

（2）    对自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先征得患者同意。

（3）    对本人不能提供病史者，应首先向法定监护人或近亲属了解病史。

如他们不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史及了解过程随后告知法定监护人或近亲属。

2、法定监护人按照《民法》规定的顺序依次为：配偶，父母，成年子女。当监护人对病情了解不够深入，需向其它知情人如患者的同学、朋友、老师、邻居、领导等了解情况。在接待患者家属时应注意一下几点：

（1）面对几位家属，可以按照不同的关系分别接待。如先接待配偶，再接到父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意。

（2）当家属因看法和立场不同而发生争执时，医师应保持中立。

（3）与知情人交谈时只谈和病情有关的内容，不可以将患者的私人情况随便播散。

（4）患者儿的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学校老师予以补充，但应先向法定监护人说明理由，征得同意。

三、主要步骤

    病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和病种检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下：

1.      病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。

2.      分析和整理：以 专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。

3.      病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是实在有条理的分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。

四、基本内容

（一）一般资料

患者的姓名、性别、年龄、婚姻、文化、职业、民族、出生，宗教信仰、现住址与通信地址、入院日期、供史人情况（姓名、与患者关系、联系电话等）、病史的可靠性评价。

（二）（代）主诉

对现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、病程时间等的高度概括，充分表达出本次就诊的理由。通常不超过25个字。

（三）现病史

1、起病时间与发病形式：在初步获知起病日期后，应反问一下：“在此之前是否一切正常？”以进一步确认。同时应注意了解起病当时有无某种诱因、环境变化等生活事件发生，以及本次发病与这些因素存在联系等。

2、早期症状：应注意了解患者明显发病前有无生活习性、学习及工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等方面的变化。

3、症状的发生、发展与演变：按发生的时间次序从首发症状开始描述各种症状的具体情况、背景条件、变化特点、持续时间、相互联系和造成后果等方面。

4、既往诊治经过：历次就诊的时间、地点，医生诊断及处理，特别是用药的品种、剂量、治疗反应与症状的发作/缓解形式等。

5、发病后的一般情况 ：发病后的日常生活、工作学习、起床饮食与社会交往等方面的整体情况，有无伤人毁物、自残自杀等现象发生。

（四）既往史

包括一般健康状况，此前发生的与本次就诊无直接关系的疾病史（如有直接关系，则应纳入现病史）。尤其注意询问儿童期有无发热、惊厥抽搐和头部外伤等病史，有无过敏史、药瘾酒瘾史等。

（五）个人史

精神科病史中的个人史采集十分重要，应较为全面地反映患者的成长和生活经历以及人格特点。

1、生长发育情况：母孕期与分娩情况，早期发育情况（应包括开始认人、开始说话、开始走路等的时间），成长环境（如是否长期与父母分离，与父母关系、家庭氛围等），幼儿园经历等。

2、受教育情况：包括在校成绩、爱好的学科、与老师同学相处、在校期间有无违纪和逃学以及最终学历等。

3、职业和工作经历：目前从事何种职业，能否胜任工作，工作中的人际关系，是否经常变换工作，是否经常违反劳动纪律或违法。

4、婚恋经历和家庭状况：有无恋爱史，恋爱中有无挫折，结婚年龄，夫妻关系。

5、月经、生育史。

6、重大生活事件：了解过去生活中遭受的重大某种创伤及患者对此的反应方式，更须关注本次发病前有无重大的生活事件。

7、个性特点：个性倾向性，如个人兴趣爱好，理想信念，烟酒嗜好。

（六）家族史

了解患者主要家庭成员的构成、关系等情况。详细了解父母两亲三代有无精神病患病史、精神发育迟滞者、人格异常者、滥用酒和药物者，自杀者以及违法犯罪者。家庭成员中有无近亲婚配及其他遗传性疾病。

五、采集病史时注意事项

医生采集病史时，要取得患者家属和知情人的合作，向供史人讲明采集病史的重要性，然后耐心倾听他们介绍有关病史。由于提供病史人缺乏精神病专业只是，接触患者可能有局限性，有的可能带有主观或某些偏见，因此他们提供的病史可能是不完整和不准确的，常见以下几种情况：

1.      过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。

2.      强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。

3.      提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。

4.      提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。

5.      病史采集中还有其他一些需要注意的问题：

（1）病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在发病前后的有关书写材料（如信件、作品），这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常以及情感体验等。

（2）采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。

（3）住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整部分。

（4）要掌握比较全面的情况，避免先入为主等的片面性。

（5）要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。

精神科病历书写

一、精神科病历书写要求

参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项：

1.一般项目  应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。

2.主诉  可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。

3.现病史  要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。按照症状发生先后，依次描述。症状波动时，注意了解患者当时的处境。入院前接受过哪些治疗及疗效如何。与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。

4.既往史  注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。

5.个人史  尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。了解病前性格特征及兴趣爱好等。

6.家族史  注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。

体检检查

1.按一般病历书写要求进行。一般体检如无阳性体征，记录从简。

2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。如无阳性体征，记录亦可从简。检查异性患者时，应有护士在旁协助进行。医.学.全在线www.med126.com

精神检查

1.一般表现 包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝）。

2.情感 注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调。注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露。

3.精神运动 观察及检查有无下述异常表现。

（1）运动抑制 卧床不起、孤僻退缩、动作迟钝、呆立不动、缄默不语、木僵等。

（2）运动兴奋 独自徘徊、坐卧不宁、到处奔跑、兴奋激动、毁物伤人、自伤行为、戏谑动作、好管闲事等。

（3）奇异动作和紧张综合征 蜡样屈曲、违拗、模仿动作、刻板动作、被动服从、乔装等。

4.知觉 检查有无错觉、幻觉及对时间、空间和形象方面的感知综合障碍等。可采用直接询问方式，或通过观察患者的表情和行为表现而间接获悉。注意当时的意识状态是否清晰，症状持续或间断出现，以及患者对症状的反应等。

5.言语及思维内容

（1）言语的表达 注意患者说话时音调高低，语流速度及言语内容等。检查有无言语增多、减少或中断；回答是否切题，前后连贯性如何，中心内容是否明确；有无病理性赘述、意念飘忽、音联意联、重复言语、模仿言语及创造新词等。应按患者原话，如实记录。

（2）思维内容  ①妄想：通过接触交谈，了解有无被害、关系、夸大、罪恶、疑病、嫉妒、释义及被控制（影响）等妄想。检查时要善于启发诱导，使其愿意尽情倾吐。对其妄想内容不要轻易地进行解释或否定，以免引起反感；更不能滥施同情，使患者对此更为坚信不移。妄想的具体内容，要按患者叙述的原话记录下来。②强迫性症状群：注意有无强迫观念、强迫情感及强迫行为等等表现。

6.智力 应根据患者的文化程度、生活经历、工作性质及当地风俗习惯等情况进行检查，争取患者合作，检查结果才比较真实可靠。

（1）记忆力 分近记忆及远记忆两种。通过对近日发生的事情及以往生活经历的回忆，分别了解之。

（2）计算力 可采用心算或笔算方式测验之。

（3）分析及综合能力 包括判断事物的正确性、鉴别能力、成语解释及对一般事物的理解

（4）一般常识  包括对时事、史地、自然科学、社会科学及专业有关方面基本知识掌握情况等。上述检查结果分为良好、尚佳及不良三种。

7.定向力及自知力

（1）定向力 包括对时间、地点、人物及自身处境的辨认能力。

（2）自知力 指患者对自身精神疾病的认识能力和态度，对治疗有无迫切要求，对今后的工作、学习和生活有何打算等。检查结果分为存在、部分存在及缺失。

附不合作患者的精神检查

（一）一般表现  ①姿势：久卧或呆立，自然或拘泥，固定或常变，被置于不舒适姿势时有何反应。肌张力是否增加，有无蜡样屈曲、空气枕头或违拗表现。②表情：机警、注意、茫然、呆板、愤怒、惶惑、厌烦或痛苦；表情固定或多变。外界动因能否使其改变。③行为：有无主动动作，指向性如何；有无伤人毁物，戏谑或攻击行为；有无刻板动作或模仿动作。④言语：有无自发言语或说话意图，如动唇、喃语或摇头、摆手示意动作。对不愿作口头回答者，可给纸笔，看能否作书面回答，以便了解其思维内容。

（二）情感反应  对中肯诚挚的言谈有无反应；对亲友或同事来访和谈话有何表情；此时注意患有有无呼吸、脉搏节律的改变，有无面红、出汗、瞳孔改变或流泪等情感流露；在旁谈论与患者密切相关的事情时，观察有无情感反应。

（三）注意和定向  睁眼还是闭眼，被动睁开其眼睑时有无违拗，注意眼球运动情况；对检查者或置于其眼前的移动物体是否注视、瞬目或躲避，对周围的环境中事物的变迁或他人的谈笑能否引起注意；令其张口、伸舌、握拳、举手时能否配合，对时间、地点、人物和自身的处境能否辨认等。

儿童的精神检查，可根据儿童的生理、心理特点，基本上参照成人的精神检查内容进行。与患儿接触时，态度要和蔼亲切，善于启发诱导，争取合作，甚为重要。注意观察患儿游戏、绘画、做模型等各项活动中所表现的手热、动作和表情，以及患儿对亲人、同学和老师的态度等。儿童谈话直率，言出由衷，往往表达了他们的内心活动，故检查时要注意患儿的言语内容。

病案书写完成时间：一般要求在入院后24小时内完成。

二、精神科病历举例

完整病历（大病历）

主诉 猜疑丈夫有外遇，并加害于她8个月，消极3周。

现病史 患者自4月初始，无端猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交谈，即认为是“谈情说爱”，为此夫妻经常口角。6月10日上街，路遇女邻居带着12岁女儿在商店购物，丈夫含笑问好，患者当即认定该女孩乃他俩的“私生子”，勃然大怒，动手抓打丈夫。此后，疑心更重，认为丈夫在饭内放毒，趁熟睡时用电麻死她，好另觅新欢。因此，不敢吃饭、睡觉，并到处诉说随时听到丈夫在骂她，认为邻居装了窃听器，伙同丈夫监视她，常对空指骂，半夜殴打丈夫，拖到法院要求离婚。11月下旬后，情绪消沉、坐卧不宁，觉得活着没意思，欲买敌敌畏自杀，因被商店人员阻止而未遂。近月来生活疏懒被动，饮食不规则，有时彻夜不眠。11月30日经我院门诊，诊断为“精神分裂症”，给以氯丙嗪治疗，因患者抗拒服药，家庭管理困难，收容入院。

既往史平素体健，3岁时患“麻疹”两周痊愈，否认有其他急性传染病史。幼年曾按时接种卡介苗、牛痘等疫苗。1979年、1980年曾接种四联

系统回顾

  五官：无经常眼痛、视物模糊、耳痛、鼻阻、流脓涕、咽痛等病史。

  呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史。

  循环系统：无心慌、气急、下肢浮肿及夜间阵发性呼吸困难史。

  消化系统：无腹痛、腹泻、呕吐、呕血、黑便及黄疸史。

  血液系统：无皮肤粘膜出血、瘀斑及牙龈出血史。

  内分泌系统：无怕冷、怕热，多汗、多食、多尿及肥胖史。

  泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难史。

  神经系统：无头晕、头痛、惊厥、抽搐及昏迷史。

  运动系统：无四肢关节红肿、疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。

  外伤、手术史：无。

  中毒及过敏史：无。

个人史  生于南昌市，系第二胎，足月顺产，母孕期健康，幼年发育正常。8岁上学，成绩良好，1973年初中毕业后分配到现单位工作，平时工作主动性差，病前性格敏感多疑，孤僻胆小，无特殊爱好，无知心朋友。月经史：14（3～4）/（28～30），量中等，无痛经史，末次月经时间1991-11-20。1987年与现丈夫自由恋爱，1990年2月结婚，夫妻感情尚好，丈夫作风正派。1990年3月怀孕，5月中旬人流，近2月因夫妻间无法共同生活已分居。

家族史   丈夫体健。父母及一兄一妹身体健康，舅舅有“精神病”史15年，1983年死于“心脏病”，表兄有“精神分裂症”史5年，在我院门诊治疗，目前病情较稳定。

体格检查

一般状况 体温37.2℃，脉搏76/min，呼吸18/min，血压15.2/10.1kPa，身高162cm,发育正常，营养中等，神志清晰，检查欠合作。

皮肤 色泽正常，弹体好，无水肿、多汗、皮疹、紫癜、黄疸及皮下结节 。

淋巴结 全身浅表淋巴结均不肿大。

头部

    头颅：大小形状正常，无外伤及疤痕。头发浓黑，分布均匀。

    眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，眼睑无浮肿，眼球不突出，运动自如，球睑结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，调节的正常。两眼近视均1.5，远视力未查。

    耳部：两侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗测正常。

    鼻部：无畸形及阻塞，外鼻道无分泌物及血迹，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦区无压痛。

    口腔：口唇色泽正常，无口臭，口腔粘膜无溃疡，牙龈无肿胀出血，舌质淡红，苔薄白，伸舌居中、无震颤，扁桃体不肿大，咽部无充血，软腭抬举对称，悬雍垂居中，咽反射存在。

颈部：颈软，无压痛，运动自如，无静脉怒张及异常血液搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节 ，震颤、压痛及血管杂音。

胸部 胸廓 对称无畸形，胸壁无肿块及扩张血管，胸骨无压痛。乳房发育正常、对称，无压痛，未触及包块。

  肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动两侧对称。

     触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

     叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第9肋间，呼吸移动度4cm。

     听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿性罗音。

  心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处，搏动范围1cm。

     触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及心包摩擦感。

     叩诊：心界不大，如右表。锁骨中线距前正中线9.4cm。

     听诊：心率76/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦音。

腹部 视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张及胃肠蠕动波，脐部下凹。

     触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动 。肝、脾、胆囊、两肾均未触及。

     叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音。

     听诊：肠鸣音正常，3～5/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门 外生殖器发育正常，外阴部未见溃疡、白斑。肛门无外痔、肛裂及肛瘘。

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指、趾、水肿、外伤、骨折及静脉曲张。关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度正常。

神经系 颅神经未见异常，眼底正常，肢体运动及感觉正常，两侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，未引出病理反射，无脑膜刺激征。植物神经系统未见异常。

精神检查

一般表现 患者由母亲陪同步入病室，意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不能长时集中，东张西望，对周围环境存在戒心。

感知觉  有言语性幻觉，无错觉及感知综合障碍。

认识活动言语清楚，回答切题，未发现联想障碍。有明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。

智能  远、近记忆无障碍，一般计算无困难，分析与综合能力正常，一般常识掌握尚佳。

情感反应 淡漠，与思维内容及环境不协调，面带笑容地谈论丈夫有外遇，加害自己的过程，有时无故发笑。

意志行为  主动言语较少，无主动要求，对未来无打算，无特殊姿态及怪异动作。

自知力 对疾病过程竟毫无认识，自知力缺失。

检验及其他检查

血常规：红细胞4.5×1012/L，血红蛋白125g/L，白细胞6.5×109/L,N68%,L29%,E3%。

尿常规：无异常    粪常规：黄、软、镜检无异常。

X线胸片：心、肺正常。

小结

患者女性，30岁，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己8个月，消极3周入院。病前性格内向，敏感而多疑，其丈夫作风正派，夫妻感情尚好，无明显诱发因素，家族中舅舅和表兄有“精神病”史。躯体及神经系统检查未见异常。精神检查见意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不集中，对周围环境怀有戒心。情感淡漠，有言语性幻听及明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势，智力正常，定向力完整，自知力缺失。

诊断讨论及诊疗计划

患者女性，30岁，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己8个月，消极3周入院。病前性格内向，敏感而多疑，其丈夫作风正派，夫妻感情尚好，无明显诱发因素，家族中舅舅和表兄有“精神病”史。躯体及神经系统检查未见异常。精神检查见意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不集中，对周围环境怀有戒心。情感淡漠，有言语性幻听及明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势，智力正常，定向力完整，自知力缺失。

（一）诊断讨论

初步诊断 精神分裂症，偏执型。

诊断依据 病前性格内向，敏感而多疑，有明确重型精神病家族史。发病年龄30岁，慢性起病，病程8个月，持续进展。主要表现为明确的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。知、情、意三者不协调，情感、行为受幻觉、妄想支配，无自知力。意识清晰，智力正常，躯体及神经系检查未见异常，可除外器质性精神病及精神发育不全。

鉴别诊断

偏执型精神病：其特点为持久的偏执性妄想，行为和情感反应与妄想一致，一般无幻觉及人格障碍。本病人临床特点与其不符，可除外。

抑郁症：以情感低落、联想迟缓、意志减退为主征，一般和知、情、意三者协调统一。本病人虽有消极自杀言行，主要是受幻觉、妄想支配，亦可除外此病。

（二）诊疗计划

1.按精神科常规I级护理，防消极，防冲动。

2.氯丙嗪50mg，2/d，渐加至治疗量，必要时加用苯海索（安坦）2mg,2/d。

3.进一步查血、尿、大便常规；查肝、肾功能；查心电图及胸部X线检查、脑电图。

预后估计 患者为精神分裂症（偏执型），慢性起病，病程短，未经治疗，有明确家族遗传史，预计近期疗效较好，远期疗效欠佳。

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