劳动工伤事故争议仲裁申请书

申请人：胡继荣

性别：男

年龄：37岁 身份证号码：43xxxxxxxxxxxx 民族：汉

家庭住址：浏阳市镇头镇柏术村水口片毛坡组

通信地址：浏阳市镇头镇柏术村水口片毛坡组

联系电话：152xxxxxxxx

被申请人：浏阳市金和机械设备制造有限公司

性质：股份制

单位地址：浏阳市集里办事处平水村花树组319号 法定代表人：肖建国

联系电话：139xxxxxxxx 138xxxxxxxx

公司负责人：肖宏亮 总经理 电话：159xxxxxxxx 邓国富 经理 电话：139xxxxxxxx 办公地点：浏阳市思邈路32号

证明人：唐向阳 电话：187xxxxxxxx

住址：浏阳市镇头镇柏术村柏术片社冲组

职务：施工工地带班员

申请事项

1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元（￥：

7000.00元）。

2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元（￥：8000.00元）。

3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理（共53天×150元）费用柒仟玖佰伍拾元整（￥：7950.00元）。

4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资（3600元/月）贰万伍仟贰佰元（￥：25200.00元）。

5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元（￥：3000.00元）。

申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元（￥：51150.00元）。

事实和理由

一、入职工作情况和工伤事故事实

本人胡继荣，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市镇头镇柏术村水口片毛坡组。于20xx年4月受聘于浏阳市金和设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚金庄鞭炮烟花总厂和醴陵金庄与大瑶金庄分厂，以及中和金兔烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。

20xx年11月7日上午9时左右，本人在金刚金庄鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于（注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付）。于20xx年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、

关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

二、申请理由

本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。

此致

浏阳市劳动人事争议仲裁委员会

附件：1、申请人身份证（复印件）

2、被申请人公司营业执照（网查打印）

3、被申请人公司企业代码证（网查打印）

4、证人证明书（复印件）

5、申请人伤残鉴定书（复印件）

申请人：

20xx年 6 月25日

第二篇：工伤劳动赔偿争议仲裁申请书

工伤劳动赔偿争议仲裁申请书

案由：工伤赔偿争议

申请人：宋河，性别，男，年龄，43岁，住贵州省安顺市西秀区轿子山镇夏尔村前寨组，电话：135xxxxxxxx。

被申请单位：贵州省黔西县黔鑫煤矿

法定代表人：

电话：

申请事实和理由：申请人于20xx年3月8日在黔西县黔鑫煤矿参加工作，属合同制，于20xx年5月4日晚22时在被申请单位井下掘进头打完锚杆机后，在取下锚杆机套筒时，由于锚杆机突然转动，把宋河右手拇指绞断，事故发生后，由中国人民解放军四十四医院诊断为右手拇指旋转撕脱完全离断伤。经住院治疗43天后于20xx年06月17日出院。申请人于20xx年3月8日在黔西黔鑫煤矿参加工作并参加工伤保险，于20xx年7月1日被百里杜鹃人力资源和社会保障局认定为工伤。申请人于20xx年9月12日在贵州省毕节地区劳动能力鉴定委员会作工伤鉴定，并于20xx年10月19日被贵州省毕节地区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残六级。

请求仲裁：请求被申请仲裁单位黔西县黔鑫煤矿赔偿申请人工伤补助金人民币叁万零捌佰伍拾叁元整（￥：30853.00元）；就业补助金人民币伍万伍仟零玖拾伍元整（￥：55095.00元）；停工留薪补助金壹万壹仟零壹拾伍元（￥：11015.00元）；赔偿护理费、生活费、鉴定费人民币陆仟捌佰柒拾元整（￥6870.00元），赔偿申请人交通费玖佰元（￥：900.00元），赔偿申请人合计人民币壹拾伍万玖仟捌佰陆拾捌元整（￥：159868.00元），并承担本次仲裁费用。（注：申请人在被申请单位月工资人民币肆仟伍佰元（￥：4500.00元）。

申请人：宋河

20xx年11月9日