医疗机构年审校验申请书

申请单位：                              （章）

法定代表人：                            （章）

(主要负责人)

登记号： 

(医疗机构代码)：

申请日期：20    年    月    日

中华人民共和国卫生部制

填  表  说  明

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

  2、表1医疗机构代码 ， 按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写.

3、表1隶属关系，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

  4、表1所有制形式，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

  5、表1服务对象，填写要求同4。

  6、表1法定代表人， 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。

  7、表2在每项空格中填写相应项目的人数。

  8、表2管理人员，指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员财会人员除外。

  9、表2康复治疗人员，指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

  10、表3普通设备 ， 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

11、表4出院者平均住院日计算公式：   出院者占用总床日数

                                          出 院 人 数

12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式：

                   上一年全年门诊医疗费用总数（元）

                     上一年全年门诊诊疗人次总数

           门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

13、表4平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

                   上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

                     上 一 年 全 年 出 院 总 人 数

          住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入

14、表4出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

                   平均每一出院者住院医疗费（元）

出 院 者 平 均 住 院 日

表1                   医 疗 机 构 简 况

表2                          人 员 情 况

表3              仪 器 设 备 情 况

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

表4             上一年度业务工作概况

第二篇：医疗机构年度校验申请书

附表14                               批准文号：   字（   ）第     号          

医疗机构校验申请书

申请单位                      （章）

法定代表人                      （章）

（主要负责人）

登     记    号

（医疗机构代码）

申请日期                 年           月          日   

中华人民共和国卫生部制

附表14—1—1

填表说明

1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表14-2服务对象：填写要求同4。

6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。

7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。

8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表14-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表14-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。

14.附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

15.附表14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

16.附表14-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

附表14—1—2

17.附表14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

18.附表14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

19.附表14-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

20.附表14-6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。

21.附表14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。

22.附表14-6 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

23.附表14-6 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。

24.附表14-6 出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

25.附表14-6 床位周转次数计算公式：

出院人数

平均开放病床数

26.附表14-6 床位使用率计算公式：

实际占用总床日数

实际开放总床日数

27.附表14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

28.附表14-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） /  上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。

29.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）/  住院者平均住院日

附表14-2                医疗机构简况

附表14-3-1             诊疗机构诊疗科目申报表      请在□前划“√”

附表14-3-2            医疗机构医疗科目申报表      请在□前划“√”

附表14-3-3             医疗机构医疗科目申报表      请在□前划“√”

人 员 情 况（一）

附表14-4-1

人 员 情 况（二）

附表14-4-2

附表14-5                    仪 器 设 备 情 况

注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

普通设备附页

附表14—6                 上一年度业务工作概况

附表14—7     提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见

附表14—8                校验结论登记事项

附表14—9              医疗机构校验归档、公告情况