护理病例讨论记录

时间：20XX年1月26日

地点：神经外科的会议室

参加人员：高XX副主任、林XX副主任、张XX科护士长、赖XX科护士长、翁XX等外科系统等护士长、神经外科全体护士及实习生。

责任护士谢XX介绍病历：

ICU- 4床，患者，黄XX，女性， 48岁，入院诊断：1.右侧外囊脑出血2.高血压病三级。患者因“突发头晕，左侧肢体无力1小时而于是乎20XX年1月25日1：30平车急诊入院。入院时患者神志呈昏睡状态，体温37℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压202/128mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫。头颅CT检查示：右侧外囊脑出血。入院即开通静脉通路，静脉滴注0.9％氯化钠注射液250ml加硝酸甘油20mg，每分钟10滴，告病重，输液，止血，脱水等治疗，做好术前各项准备，如备皮，导尿，抽血配血。于2：10送手术室在全麻下行脑内血肿清除术加去骨瓣减压术，过程顺利，于10：50术毕安返病房，麻醉未清醒，头部留置一条引流管，引血性液体。今天是术后第一天，患者神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫，左侧偏瘫，持续，静脉滴注0.9％氯化钠注射液250ml加硝酸甘油20mg，每分钟10-20滴，血压控制在140～170/100～110mmHg，准确及时执行医嘱，做好各项基础护理，全身受压皮肤完好。

何XX主管护士：患者有发生脑疝的危险主要与颅内压增高（脑出血，脑水肿）有关，密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化、心电监护，给予低流量吸氧2L/min，抬高床头15°～30°。

谢X护师：术后脑水肿高峰期是术后24～72小时，密切观察神志，瞳孔，血压，脉搏，呼吸及肢体活动情况，及时发现颅内压增高三主症（头痛，呕吐，视乳头水肿），急性期可有血压升高，心率减慢，呼吸深慢等症状。出现以上典型症状时，对病情的恢复不利，若是能发现于病情的早期，譬如：瞳孔的观察，瞳孔受压后一般先缩小，如果压力不解除或越来越大，时间过长，超过代偿能力，导致瞳孔散大。因此，我们发现病情变化要及时报告治疗，对病情的恢复有利。

陈才奋主管护师：颅内压增高患者有头痛，体位应抬高床头15°～30°，即使患者有休克情况也不可采取垂头仰卧式，持续吸氧或间断吸氧，控制液体摄入量，输液以维持出入量平衡为度，病情观察密切观察意识状态、生命体征、瞳孔等变化，协助做好生活护理。

赖XX科护士长：降低颅内压骤然升高的护理，保持病房安静、绝对卧床休息，尽量减小搬运患者的次数。避免胸内压或腹内压上升，尽可能地预防患者的摒气动作，保持大便的通畅。保持呼吸道通畅。

张XX科护士长：症状的护理，高热：可使机体代谢率增高，加重脑缺氧，头痛：适当应用止痛剂，但禁用吗啡、杜冷丁以免抑制呼吸。躁动：寻找原因给予及时处理，切忌强制约束，以免患者挣扎使颅内压增高。

高XX副主任:脱水治疗的护理，应用高渗性和脱水剂，增加水分的排出，达到降低颅内压的目的，但过多的利用利尿药可引起电解质紊乱、血糖升高、甘露醇最好在颅内压监测指标指导下应用，防止发生低颅压，用药期间注意观察用药反应和效果，并及时记录。

林XX副主任：肾上腺皮质激素通过血脑屏障，可预防和缓解脑水肿，常选用地塞米松5～10mg，静脉注射或静脉推注，每天1～2次，氢化可的松100mg，静脉推注，每天1～2次，由于激素有引起消化道应激性溃疡出血，增加感染机会等不良反应，按医嘱用药时注意观察。

翁XX护士长：各层级护士讲得都不错，患者的左侧偏瘫，通过阅读许多最近资料都主张，瘫痪患者早期做功能锻炼，有利于恢复，今天我们就开始给病人做功能锻炼。这次查房比较详细，同时又有重点之分，但不积极，下级护士有什么问题要大胆提出，高级护士会积极回答，如不会大家一起学习讨论或找各种资料，共同学习进步，这也是提高自己的业务水平，也是护理查房的目的。责任护士要在护理记录详细记录护理查房，在此谢谢大家的参与配合。

第二篇：护理疑难病例讨论记录

                护理疑难病例讨论记录单

记录人：    邹丽燕                   时间：    20##-3-17