劳动争议仲裁申请书

申请人： 性别： 民族： 年龄： 身份证号码： 联系电话：

住址：

被申请人：

住所：

法定代表人： 联系电话：

仲裁请求：

1.请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金人民币 元（ 元/月* 个月）；

2.请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金 元（ 元/月* 个月）；

3.请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残就业补助金人民币 元（ 元/月* 个月）；

4.请求裁决被申请人向申请人支付申请人住院期间的伙食补助费人民币 元（ 元/人/天* 人* 天）、护理费人民币 元（ 元/月* 个月），共计人民币 元。

5.请求裁决被申请人向申请人支付申请人在停工留薪期内的工资人民币 元（ 元/月* 个月）。

（注：申请人在被申请单位因工作遭受事故伤害前12个月平均月缴费工资为人民币 元。）

事实和理由：

申请人于 年 月 日起在xxx有限责任公司从事xx工作，与被申请人签订了书面劳动合同，于 年 月 日 点左右在被申请单位xxx工程工地上工作时不慎xxx，遂被送往xxx医院，被诊断为xxx，经住院治疗xx天后于 年 月 日出院。申请人于 年 月 日在xx有限责任公司参加工作并参加工伤保险，于 年 月 日被 xx市人力资源和社会保障局认定为工伤。申请人于 年 月 日在xx省xx司法鉴定中心做伤残等级、误工时间、护理情况及后期医疗费用鉴定，xx省xx司法鉴定中心于 年 月 日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为x级伤残，伤后休息x个月，伤后x个月需x人护理。后期医疗费用约需 元。申请人于 年 月 日在xx市劳动能力鉴定委员会做工伤鉴定，并于 年 月 日被xx市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残 级。

根据《工伤保险条例》第三十三条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。第三十七条规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次

性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。根据《湖南省实施<工伤保险条例>办法》第二十九条有关规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金的具体标准是：一次性工伤医疗补助金，八级伤残为10个月的本人工资；一次性伤残就业补助金，八级为10个月的本人工资。本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。故被申请人除已经支付的医药费外，还应向申请人支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伙食补助费、护理费、停工留薪期内的工资等共计人民币 元。

申请人在受工伤后多次与被申请人协商，请求被申请人依法支付一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金等各项费用，但均协商无果，现申请人依据我国《劳动争议仲裁调解法》、《劳动合同法》的相关规定，请求仲裁庭支持申请人的仲裁请求。

此致

XX市劳动人事争议仲裁委员会

申请人： 日期：20xx年 月 日

证 据 目 录

（申请人提交）

提交人： 提交时间：

第二篇：申请劳动仲裁流程图

申请劳动仲裁流程图

提出申请 一、申请仲裁时效 劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。 二、申请仲裁提交的材料 (一)申请人是劳动者的，请提交下列材料...

在我国，劳动仲裁是劳动争议当事人向人民法院提起诉讼的必经程序。按照《劳动争议调解仲裁法》规定，提起劳动仲裁的一方应在劳动争议发生之日起一年内向劳动争议仲裁委员会提出书面申请。除非当事人是因不可抗力或有其他正当理由，否则超过法律规定的申请仲裁时效的，仲裁委员会不予受理。

申请劳动仲裁主要包括以下流程，如下图：

提出申请

一、申请仲裁时效

劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。

二、申请仲裁提交的材料

(一)申请人是劳动者的，请提交下列材料：

(1)《劳动仲裁申请书》(doc)(详细陈述申诉理由和要求，提交正本一套，并按被申请人数提供副本)。

(2)申请人身份证明复印件一份。

(3)有委托代理人的，需提交《授权委托书》(doc)一份，注明委托事项。委托公民代理的,还应提交委托代理人的身份证复印件。

(4)被申请人工商注册登记资料(机读资料或被申请人营业执照复印件)一份。

(5)附证据清单(doc)(参见《举证通知书》)，证据中一般应包括证明存在劳动关系的资料，如：劳动合同书、工作证、厂牌、工卡、工资表(单)、入职登记表(报名表)、押金收据、社会保险缴费清单、暂住证、考勤记录、奖惩通知、解除(终止)劳动关系的通知(证明)等。当事人应提供证据正本一套，并按照被申请人数提供副本。

(二) 申请人为10人以上，并有共同请求的，可以推举代表参加仲裁活动。

除提交第一类(1)至(6)项资料外，申请人可推举1-3名代表，并提交全体申请人签名的《授权书》。其中属欠薪的员工集体争议案件，申请人还需提交按月列明的拖欠金额明细表。

(三)申请人是用人单位的，请提交下列材料：

(1)《营业执照》副本(复印件)。

(2)《法定代表人(主要负责人)身份证明书》。

(3)有委托代理人的，需提交《授权委托书》一份，注明委托事项。

(4)证据附证据清单，参见第一类第(5)项要求。

三、费用

劳动争议仲裁不收费。

登 记

劳动争议仲裁委员会收到仲裁申请之日起五日内，认为符合受理条件的，应当受理，并通知申请人;认为不符合受理条件的，应当书面通知申请人不予受理，并说明理由。(不

予受理通知书doc)对劳动争议仲裁委员会不予受理或者逾期未作出决定的，申请人可以就该劳动争议事项向人民法院提起诉讼。

立案受理

劳动争议仲裁委员会受理仲裁申请后，应当在五日内将仲裁申请书副本送达被申请人。

被申请人收到仲裁申请书副本后，应当在十日内向劳动争议仲裁委员会提交答辩书(doc)。劳动

争议仲裁委员会收到答辩书后，应当在五日内将答辩书副本送达申请人。被申请人未提交答辩书的，不影响仲裁程序的进行。

不予受理

劳动争议仲裁委员会收到仲裁申请之日起五日内，认为符合受理条件的，应当受理，并通知申请人;认为不符合受理条件的，应当书面通知申请人不予受理，并说明理由。对劳动争议仲裁委员会不予受理或者逾期未作出决定的，申请人可以就该劳动争议事项向人民法院提起诉讼。

庭前调解

1、仲裁庭在作出裁决前，应当先行调解。 调解达成协议的，仲裁庭应当制作调解书。

2、 调解书应当写明仲裁请求和当事人协议的结果。调解书由仲裁员签名，加盖劳动争议仲裁委员会印章，送达双方当事人。调解书经双方当事人签收后，发生法律效力。

3、调解不成或者调解书送达前，一方当事人反悔的，仲裁庭应当及时作出裁决。

开庭审理

一、仲裁庭的组成：

仲裁庭由三名仲裁员组成，设首席仲裁员。简单劳动争议案件可以由一名仲裁员独任仲裁。

二、劳动争议仲裁委员会应当在受理仲裁申请之日起五日内将仲裁庭的组成情况书面通知当事人。

三、回避

1、回避的理由

(1)是本案当事人或者当事人、代理人的近亲属的;

(2)与本案有利害关系的;

(3)与本案当事人、代理人有其他关系，可能影响公正裁决的;

(4)私自会见当事人、代理人，或者接受当事人、代理人的请客送礼的。

2、回避申请书(doc)

四、延期开庭

仲裁庭应当在开庭五日前，将开庭日期、地点书面通知双方当事人。当事人有正当理由的，可以在开庭三日前请求延期开庭。是否延期，由劳动争议仲裁委员会决定。 (延期审理申请书doc)

五、鉴定

仲裁庭对专门性问题认为需要鉴定的，可以交由当事人约定的鉴定机构鉴定;当事人没有约定或者无法达成约定的，由仲裁庭指定的鉴定机构鉴定。

六、撤诉

1、申请人收到书面通知，无正当理由拒不到庭或者未经仲裁庭同意中途退庭的，可以视为撤回仲裁申请。

2、和解撤诉。(撤诉申请书doc)

七、审理期限

仲裁庭裁决劳动争议案件，应当自劳动争议仲裁委员会受理仲裁申请之日起四十五日内结束。案情复杂需要延期的，经劳动争议仲裁委员会主任批准，可以延期并书面通知当事人，但是延长期限不得超过十五日。逾期未作出仲裁裁决的，当事人可以就该劳动争议事项向人民法院提起诉讼。

八、先予执行

1、条件：追索劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金的案件;当事人之间权利义务关系明确;不先予执行将严重影响申请人的生活。

2、先予执行申请书(doc)

裁 决

一、审理期限

仲裁庭裁决劳动争议案件，应当自劳动争议仲裁委员会受理仲裁申请之日起四十五日内结束。案情复杂需要延期的，经劳动争议仲裁委员会主任批准，可以延期并书面通知当事人，但是延长期限不得超过十五日。逾期未作出仲裁裁决的，当事人可以就该劳动争议事项向人民法院提起诉讼。

仲裁庭裁决劳动争议案件时，其中一部分事实已经清楚，可以就该部分先行裁决。 二、裁决先予执行

仲裁庭对追索劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金的案件，根据当事人的申请，可以裁决先予执行，移送人民法院执行。

仲裁庭裁决先予执行的，应当符合下列条件：

(一)当事人之间权利义务关系明确;

(二)不先予执行将严重影响申请人的生活。

劳动者申请先予执行的，可以不提供担保。

三、其他

下列劳动争议，除法律另有规定的外，仲裁裁决为终局裁决，裁决书自作出之日起发生法律效力：

(一)追索劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金，不超过当地月最低工资标准十二个月金额的争议;

(二)因执行国家的劳动标准在工作时间、休息休假、社会保险等方面发生的争议。

执 行

一、申请执行生效劳动仲裁裁决应提交的材料

1、申请执行书(doc)原件一份，写明执行的依据和理由，申请执行的内容，被执行人财产

线索，并由申请人签名或盖章确认;

2、 申请人是劳动者的，提供申请人身份证复印件一份，被申请人工商登记资料一份; 申请人是用人单位方的，提供申请人营业执照复印件一份，法定代表人身份证明书原件一份。

3、 生效仲裁裁决书原件一份，仲裁委员会出具的双方送达证明原件一份;

4 委托他人办理的提交授权委托书(doc)原件一份，公民代理的提供代理人身份证复印件一

份;代理人是律师的，提交律师事务所函原件一份及律师执业证复印件一份。 二、申请费用

当事人申请之时不需要预交执行费。

三、申请期限

一方或者双方是公民的为一年，双方是法人或者其他组织的为六个月。

四、执行机关

被执行人所在地的人民法院。

撤销裁决和起诉

一、撤销裁决

(一)用人单位有证据证明有下列情形之一，可以自收到仲裁裁决书之日起三十日内向劳动争议仲裁委员会所在地的中级人民法院申请撤销裁决：

1、适用法律、法规确有错误的;

2、劳动争议仲裁委员会无管辖权的;

3、违反法定程序的;

4、裁决所根据的证据是伪造的;

5、对方当事人隐瞒了足以影响公正裁决的证据的;

6、仲裁员在仲裁该案时有索贿受贿、徇私舞弊、枉法裁决行为的。

人民法院经组成合议庭审查核实裁决有前款规定情形之一的，应当裁定撤销。

仲裁裁决被人民法院裁定撤销的，当事人可以自收到裁定书之日起十五日内就该劳动争议事项向人民法院提起诉讼。

(二)撤销申请书(doc)

二、不服裁决起诉

当事人对《劳动争议调解仲裁法》第四十七条规定以外的其他劳动争议案件的仲裁裁决不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院提起诉讼;期满不起诉的，裁决书发生法律效力。