劳动争议仲裁申请书

申请人：邓某，男，19xx年9月生，籍贯：湖南，住址：XXXXX。联系电话：XXXXXXX

被申请人：XXXX公司

地址：XXXXXXX，电话：XXXXX

法定代表人：XXXX

请求事项：

一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元（1740元×2月）。

二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：

（一）其中工伤医疗补助金39886（14月×2849元）。

（二）伤残就业补助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。

（三）伤残补助金22620元（80元×21.75天×13月）。

（四）请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元（12月×1740元）。

（五）请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费，5750元。其中护理费80元×50＝4000元，伙食补助50元×0.7×50天＝1750元、

（六）交通费用2000元。

（七）康复费用40000元。

事实和理由：

申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为XXXX新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。

发生争议的事实：

20xx年11月4日15：00左右，申请人依照被申请人的工作安排与同

事XXX共同操作一台机器，整理XXX新办公楼地面残渣，由于地面障碍物导致机器失控，将申请人右脚吸到机

器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。

申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。

申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第（二）、（五）项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第（三）项，第四十六条第(一)项之规定，依法于20xx年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第（一）项，第六十二条第二款；《社会保险法》第三十八条第（一）、（二）、（三）、（七）项和XXX省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给予支持。

此致

XXXX劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

年 月 日

第二篇：工伤待遇仲裁申请书：

动争议仲裁申请书

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事实和理由（包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况）： 20xx年6月1日申请人到被申请人处工作，在棒材车间精整班组做冷床工，月工资1700元，被申请人与申请人签订劳动合同后，劳动合同未给申请人。20xx年11月4日晚上12点5分左右申请人刚上班，当时冷床机出了故障，需要修理一下，申请人让开冷床机的女工停了机器，在申请人修理冷床机故障挂钢丝绳时，冷床机突然启动，将申请人的左脚三个脚趾挤压住受伤，随后被申请人处的郑主任和工友官其胜用公司的车将申请人送到安阳市安钢职工总医院，由于该院要锯掉申请人的脚，申请人不同意，又转入安阳市人民医院分院治疗，诊断为：1、左足1、2、落下左足1、2趾缺失，3趾末节缺失并丧失功能的残疾。住院期间的医疗费是被申请人支付的。申请人就工伤待遇事宜与被申请人多次协商未能达成一致意见。后申请人向安阳市劳动和社会保障局提起工伤认定申请，该局于20xx年9月14日做出豫（安劳社）工伤认字【2010】0318号《河南省工伤认定通知书》，认定申请人的受伤为工伤。20xx年10月8日安阳市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人的伤残等级为捌级。根据《工伤保险条例》第二十九条、三十一条、第三十五条、河南省《工伤保险条例》第二十七条的相关规定，申请人特向劳动争议仲裁委员会提出仲裁申请，请求仲裁委依法支持申请人的申请事项，保护申请人的合法权益。

此致

安阳市殷都区劳动争议仲裁委员会

申请人：王某某

20xx年10月15日