八一口腔医院病历管理制度

时间:2024.3.23

门诊病历、处方管理制度

为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本制度。

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

一、病历基本要求:

1、医务人员按照《辽宁省病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》要求书写纸质病历和建立电子病历。

2、门诊纸质病历、电子病历必须建立编号和标注页码,为同一患者建立唯一的标识号码。电子病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

3、病案资料完整并按照顺序装订保存:病历首页、病程记录、麻醉记录、手术记录、治疗知情同意书、辅助检查报告单、医学影像检查等统一归档。

4.门诊纸质病历、电子病历必须在首诊或每次诊疗活动结束后24小时内规范建立完成。

5、门诊病历由医疗机构保管的,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

6、医疗机构及其医务人员严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

7、 病历保管、复印、封存、开启由专职人员依照法律规定执行。

二、病历、处方书写具体要求:

1、门诊病历内容包括门诊病历首页、病历记录、化验单、医学影像检查资料等。

2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

3、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

4、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

5、病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

6、病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

7、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

8、患者诊疗、用药必须建立病历、书写处方。

9、医生履行患者知情告知义务,按照《患者知情同意告知制度》对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字。

10、病历在首诊或每次诊疗活动结束后24小时完成,疗程结束当日交至服务台;

11、病历必须填写统一编号,联系方式填写率不能低于95%。

三、医疗保险病历、处方书写具体规定:

1、按照《病历书写基本规范》的要求书写建立。

2、医保患者治疗项目应与生理常规、临床实际患病率相符;治疗项目应与患者实际承受能力相符。

3、病历中书写建立的治疗项目、处方、收费明细相符。 4、同一患者一个月内多次就诊,建立1份初诊病历首页,疾病的发生、演变、诊疗等按时间顺序书写。检查、诊断、治疗计划、病程记录应全面详细。

5、根管治疗术,一次治疗在同侧最多不超过4颗牙齿;多颗患病,多种疾病、首诊病历记载详细完整,分次治疗,分次收费。

6、拔阻生牙的同时可同时拔除相邻的患牙,同时可治疗2颗以内同侧的患牙。

7、颌骨手术可在病变范围内的牙齿治疗或拔除。

8、根管治疗治疗、阻生牙、复杂牙拔除术、颌骨手术等需要拍照影像项目,必须有影像资料及影像编码。

9、根管治疗术,必须有完整、详细的治疗操作病程记录,如:开髓、根管数量(必须符合生理常规)、长度、预备程度、充填程度、材料等。

10、现代根管治疗术治疗项目,必须详细记录应用设备、方法、材料及过程。

11、楔状缺损应与临床好发牙位相符,简单、复杂充填一次治疗数量不得超过12颗。

12、医保处方、病历,乙类药品、自费药品,必须有患者签字,禁止医生代签;甲、乙类药品在处方下方栏目注明(打√);

13、同一患者同一天治疗时,禁止两名医生建立2个病历及开具处方,同一患者多次治疗时,禁止出现治疗同一牙位的同一治疗项目;拔牙同时输液时间要符合实际程序。

四、门诊病历 处方管理奖罚制度:

1、责任医生一年内,病历、处方等医疗文书无一差错,奖励2000元;

2、自费患者病历,本院检查发现按照《门诊病历、处方管理制度》规定建立书写错误者,每一小项10元;上级相关部门检查发现并受到处罚者,责任人承担10%责任;一旦发生医疗纠纷,造成经济损失,责任人承担10%经济责任,并扣发该治疗项目的业绩工资;

3、医保患者病历、处方等医疗文书,按照《医疗保险病历、处方书写具体规定》要求建立书写错误者,本院检查发现每小项目,处罚责任人10元;相关上级部门检查发现受到处罚者,扣发该患者责任医生原治疗项目的业绩工资,并承担上级对本单位罚金额的10%经济责任;

4、病历、处方、知情告知书等医疗文书未按照上述规定,医生代患者签字、患者未签字,本院检查发现,处罚责任人10元/每份。相关上级部门检查处理后果责任人承担10%责任;一旦发生医疗纠纷,造成经济损失,责任人承担10%经济损失。

5、自费、医保患者,按照《门诊病历、处方管理制度》要求,未建立病历者,无知情告知书,本院检查发现,每例患者,处罚责任医生100元。一旦上级相关部门检查或发生医疗纠纷,造成经济损失,责任人承担100%责任。

上述制度公布之日起开始执行。

20xx年1月1日


第二篇:病历复印管理制度


关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知

(卫医发〔2002〕193号)

各省、自治区、直辖市卫生厅局,中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局:

根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》,卫生部和国家中医药管理局制定了《医疗机构病历管理规定》。此规定业经20xx年7月19日部务会讨论通过,现印发给你们,请遵照执行。

卫生部

中医药局

二○○二年八月二日

《医疗机构病历管理规定 》

第一条 为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规,制定本规定。

第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第三条 医疗机构应当建立病历管理制度,设置专门部门或者配备专(兼)职人员,具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。

第四条 在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责保管。

住院病历由医疗机构负责保管。

第五条 医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

因科研、教学需要查阅病历的,需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后 1

应当立即归还。不得泄露患者隐私。

第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。

第八条 在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历,应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室;患者同时在多科室就诊的,应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。

在患者每次诊疗活动结束后24小时内,其门(急)诊病历应当收回。

第九条 医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。

第十条 在患者住院期间,其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。

第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:

(一)患者本人或其代理人;

(二)死亡患者近亲属或其代理人;

(三)保险机构。

第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料:

(一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;

(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;

(三)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;

(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者 2

近亲属代理关系的法定证明材料;

(五)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第十四条 公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

第十七条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后,由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区,将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点,并在申请人在场的情况下复印或者复制。

复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,医疗机构应当加盖证明印记。 第十八条 医疗机构复印或者复制病历资料,可以按照规定收取工本费。

第十九条 发生医疗事故争议时,医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员保管。 封存的病历可以是复印件。

第二十条 门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。 第二十一条 病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。

第二十二条 本规定由卫生部负责解释。

第二十三条 本规定自20xx年9月1日起施行。

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