口腔门诊病历书写规范

病历书写项目：

1、病历书写总要求

2、病历首页

3、主诉

4、现病史

5、既往史、家族史

6、体检 /查体

7、诊断

8、处置

9、签名

病历书写总要求：

1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。

5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

病历首页的书写：

1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

存档病历首页应另外记载以下内容：

3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。

4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

主诉的书写：

1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）

2、有些主诉可不含症状或发病时间

3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

现病史的书写：

主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。

既往史、家族史、全身情况的书写：

1、正确记录患者陈述（与本病有关的）

2、无陈述时记明情况。

口腔专科检查的书写：

1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。

2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。

一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业

1、龋齿、牙髓及根尖病

主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。 拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。

正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

必要的牙髓活力检测。

正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。

2、复诊：

详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。

二．牙周专业

1、正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。

2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表： 探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。

3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。

4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。

5、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

三．粘膜专业

1、正确记录

粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。

与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。

2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。

3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。

四．口腔外科

1、详细记录需拔除的主诉牙： 牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。

2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。

3、口腔颌面外伤。

伤位、伤情、失血量及全身情况。

紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。

4、关节疾患、炎症、肿瘤。

详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。

开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。

5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。

6、正确记录其他阳性所见。

7、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

五．正畸专业

1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。

2、详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。

姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。

按要求填写口腔一般情况。

正确描述正畸专业所见： 合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“－”。

正确描述和记录X线片所见。

3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。

六．修复专业

1、正确记录牙体缺损所见： 基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。

2、正确记录牙列缺损所见： 缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。

3、正确记录牙列缺失所见：

牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。

咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。

垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。

4、X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

5、正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。

6、正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。

7、复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。

诊断的书写：

1、诊断依据充分、诊断名称正确。

主诉牙（主诉病）的诊断。 其他病的诊断。

2、诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。

3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。

处置的书写：

1、治疗设计

简明设计方案。 前提是取得患者或其监护人的同意。

治疗设计合理，必要时附以图示。

正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。

专科病历中详细记录治疗设计。

2、临床技术操作

详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。

按照质量控制指标完成治疗过程。

疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。 主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。

3、临床用药

详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。

签名、盖名章的书写：

1、经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。在签名上盖名章。

2、复诊与初诊病历书写要求相同。

第二篇：门诊病历

吴菊

门 诊 初 诊 记 录 106209

2007-6-30 科别：骨科

姓名：吴菊 性别：女 年龄：27岁 职业：工人

主诉：交通伤致颈部疼痛、双手痛麻，左肩痛2小时

病史：今日7时因交通伤致颈部疼痛、双手痛麻，左肩痛，于急诊行x-ray检查示：未见骨折。但患者感双上肢无力。为进一步检查治疗，来我科住院治疗。否认摔伤后出现昏迷、恶心、呕吐等不适。

体格检查：颈6，7压痛+，左肩压痛，双上肢肌力弱，双侧Hofmann sign（+）。右侧较著，双上肢感觉对称。

辅助检查：X线示颈椎未见骨折

初步诊断：

中医诊断：创伤病

气滞血瘀

西医诊断：颈髓损伤？

左肩软组织损伤

诊疗措施：住院治疗。

/马占忠