工伤鉴定申请书样本
工伤职工姓名:XXX;性别:X 年龄: X岁 籍贯: XX省XX市职业:XX;身份证件号码:XXXXXXXXX;家庭住址:XXXXXXXX
申请方名称:(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)
申请方联系人:XXX; 申请方联系电话:XXXXXXXX
工伤职工所在单位是否参加工伤保险:X
用人单位名称及地址:XXX工伤认定时间:XX年XX月XX日
请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人(签字)：××
××××年××月×× 日
第二篇：工伤鉴定申请书
工伤鉴定申请书
申请人：严某，性别 男，19xx年5月29日出生，汉族，现住
一八四团团部，身份证号码：42xxxxxxxxxxxx。
严某，男， 19xx年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：42xxxxxxxxxxxx。
被申请人： ， 地址：
法定代表人： 职务： 电话：
请求事项： 请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。
事实与理由： 20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工， 20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。
此致
和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局
申请人(签字)：
年 月 日 附：相关证据材料
1、 工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务
工，已经形成事实上劳动关系。
2、 交通事故认定书一份