完整病历书写模版

时间:2024.3.24

完 整 病 例

姓名: 性别:

年龄: 婚况:

民族: 籍贯:

职业: 出生地:

住址: 病史陈述者:

入院时间: 年 月 日 : (精确到分钟)

记录时间: 年 月 日 : (精确到分钟)

主诉:(一般20字以内)

现病史:例(缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多,色偏黄,较粘稠,后转为淡红色,无异味。无伴外阴瘙痒,无接触性出血,无腹痛、腹胀,无尿频尿急尿痛。服用“妇炎康”、“坤复康片”药物(剂量不祥)后,症状未能缓解。10天前来我院门诊诊治,妇检发现:子宫后方可触及一囊性包快。今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来胃纳、睡眠尚可,大小便正常。)

既往史:例(患者既往体健,否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。无输血史,无药物过敏史。无手术及外伤史。预防接种史不详。)

系统回顾

1、呼吸系统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,有无呼吸困难、发绀史,有无肺结核接触史。

2、循环系统 有无心悸、胸闷、胸痛,有无浮肿、晕厥史。

3、消化系统 有无恶心、呕吐、有无反酸嗳气,有无慢性腹痛腹泻,有无皮肤黄染。

4、泌尿系统 有无尿频、尿急、尿痛史,有无血尿、浮肿史。

5、造血系统 有无头晕、乏力史,有无皮下出血史,有无肝、脾、淋巴结肿大史。

6、内分泌系统及代谢 有无烦渴、多饮、多食、多尿史,有无食欲异常史。

7、神经精神系统 有无头痛、晕厥、瘫痪史,有无抽搐、痉挛史,有无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

8、肌肉骨骼系统 有无关节肿痛史、有无肌肉萎缩、肢体麻木史,有无骨折、脱臼史。

月经史:例(初潮13岁,周期/经期4/28天,经量中等,有无血块,经前和经期有无不适,有无痛经。LMP:2009-5-1。)

个人史:例(出生于当地,有无长期外地居留史,有无血吸虫病流行区役水接触史。平时饮食规律。有无烟酒嗜好。有无性病和冶游史。居住条件一般。)

婚育史:例(25岁结婚,丈夫今年46岁,身体健康。夫妻关系和睦。育有一子,体健。)

家族史:例(父母及一兄健在,家族成员中有无类似患者,有无遗传性及家族性疾病患者。)

体 格 检 查

1.生命体征

体温(T)(C)、脉率(P)(次/min)、呼吸频率(R)(次/min)、血压(BP)(kPa )。

2. 一般情况

发育(正常与异常),营养(良好、中等、不良),体位(自主、被动、强迫或辗转不安),步态,面容与表情(急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静),神志(清晰、模糊、昏睡、昏迷),能否与医师合作。

3. 皮肤及粘膜

颜色(潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着),温度,湿度,弹性,有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕,毛发分布情况等;如有,应记述部位,范围(大小)及形态等。

4.淋巴结

全身或局部浅表淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等)。

5.头部及其器官

(1)头颅:大小,形态,有无压痛、包块,头发(量、色泽、分布、秃发及斑秃)。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。

(2)眼:视力(必要时检查),眉毛(脱落、稀疏),睫毛(倒睫),眼睑(水肿、运动、下垂),眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤),结膜(充血、出血、苍白、水肿),巩膜(黄染),角膜(透明、混浊、反射),瞳孔(大小、形状、对称、对光及调节反应)。

(3)耳:听力,有无畸形、分泌物、乳突压痛。

(4)鼻:有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。

(5)口:口腔气味,唾液分泌,唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜),牙(龋齿、缺齿、义齿、残根,以如下形式标明位置,如:龋齿3+4 ),牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线),粘膜(发疹、溃疡、出血),舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜),扁桃体(大小,充血、分泌物、假膜),咽(色泽、分泌物、反射),喉(发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音)。

6.颈 部

是否对称,有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块,气管位置,甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度)。

7.胸 部

(1)胸廓(对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛),呼吸(频率、节律、深度),有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。

(2)肺脏:

视诊:呼吸运动(两侧对比),呼吸类型,有无肋间隙增宽或变窄。

触诊:语颤,有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩诊:叩诊音(清音、浊音、实音、过清音或鼓音),肺下界、肺下缘移动度。

听诊:呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音),有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音,语音传导(注意对称部位)等。

(3)心脏:

视诊:心尖搏动(位置、范围、强度),有无心前区隆起。

触诊:心尖搏动(性质、位置、范围、强度),有无震颤(部位、期间)和心包摩擦感。 叩诊:心脏左、右浊音界(相对浊音界)用各肋间距正中线的距离表示,并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离(表1)。

听诊:心率,心律,心音(强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律)有无杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向)和心包摩擦音。

右侧(cm) 肋间 左侧(cm)

锁骨中线距前正中线 cm

8.血管检查

(1)桡动脉:脉率,节律(规则或不规则、脉搏短绌),有无奇脉、交替脉,左、右桡动脉脉搏的比较,动脉壁的性质、紧张度。

(2)周围血管征:有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。

9.腹 部

(1)视疹:外形(对称、平坦、膨隆、凹陷),呼吸运动,脐,有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张(如有,记录血流方向)、胃肠蠕动波、上腹部搏动。

(2)触诊:

腹壁:腹壁紧张度,有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块(部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度)。有腹水或腹部包块时应测量腹围。

肝脏:大小(右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之),质地、表面,边缘,有无压痛和搏动。

胆囊:大小,形态,有无压痛。

脾脏:大小,硬度,表面,边缘状态,有无压痛。巨脾以三线法表示(图1)。

肾脏:大小,形状,硬度,移动度,肾区及输尿管压痛点有无压痛,有无膀胱膨胀。

(3)叩诊:肝浊音界,有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。

(4)听诊:肠鸣音(正常、增强、减弱或消失),有无振水音、血管杂音。

10.肛门及直肠

有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛,前列腺大小、硬度;特别注意有无触及肿块(大小、位置、硬度、移动度等)。指检退出时应注意指套便染的颜色。

11.外生殖器

根据病情需要做相应检查。

(1)男性:荫毛分布,有无发育畸形、荫茎疤痕、尿道分泌物,包皮,睾丸,附睾,精索,精索静脉曲张,鞘膜积液。

(2)女性:必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。

12.脊柱及四肢

(1) 脊柱:有无畸形 、压痛、叩击痛,活动度 。

(2)四肢:有无畸形、杵状指(趾)、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强,关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直)。

13.神经系统

(1)生理反射:角膜反射,腹壁反射,提睾反射,肱二头肌反射 ,肱三头肌反射,膝腱反射,跟腱反射。

(2)病理反射:巴彬斯基(Babinski)征等。

(3)脑膜刺激征:颈项强直,布鲁辛斯基(Brudzinski)征,克尼格(Kernig)征。

(4)必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。

14.专科情况

记录专科疾病的特殊情况,如外科情况、眼科情况、妇科情况等(参见各专科病历书写要点)。

(三)实验室及器械检查

记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查,应注明检查地点及日期。

(四)摘 要

将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合,重点突出阳性发现,以提示诊断的根据。

(五)初步诊断

写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出,与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外,还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。


第二篇:病历书写模板


胸部CT 增强

碘普罗胺注射液18.5 243 15g 189

头颅MRI检查增强:

Gsa 钆双胺注射液(欧乃影) 4.31克iv

10床:手足口 60/10 脑电图阳性。头颅MRI检查+脑电图。注意神志改变。

37床:手足口病。无发热,完善头颅B超检查+脑电图 120/15 糖2.42

19床(上机):手足口后遗症期

MRI 增强:GSA

CT增强:DPLA

结合病史症状体征考虑诊断:

今随黄娇甜主治医师查房:

今随卢秀兰副主任医师查房:

主任查房:

入院查体:

辅助检查:血常规:

血氨19umol/L,

凝血全套+DIC:

电解质:未见异常。

生化:

血沉(魏氏法)26mm/h。

卢主任结合病史症状体征考虑诊断:

处理:

血常规:

血常规:白细胞计数11.20x10^9/L;中性粒细胞比值0.872比值;淋巴细胞比值0.105比值;血红蛋白115g/L;血小板总数311X10^9/L。

尿常规:

大便常规:

尿淀粉酶:

输血全套:

免疫学

病毒抗原七项:均阴性。

脑脊液常规:

脑脊液生化:

指示:1.继续甲泼尼龙、乌司他丁抑制炎症反应,二丁酰环磷腺苷钙保护内脏器官对症支持治疗,甘露醇降颅压处理,2.尽快完善腰穿,3.警惕神经源性肺水肿,4.注意血压,呼吸,心率及循环变化。遵执。继观。

继续目前方案抗感染治疗。追查痰、血培养等结果。

鉴别诊断:支气管异物:患儿无异物吸入史、无呛咳,双肺呼吸音对称,不支持。

肺结核:否认结核接触史,已种卡介苗,无结核中毒症状,不支持。

1、完善常规检查,三大常规、电解质、肝肾功能、心肌酶等;

2、特殊检查:血培养、痰培养,CRP、PCT、MPAb、胸片等;

3、予头孢他定抗感染,多巴胺及多巴酚丁胺改善微循环;

4、氨溴索、沙丁胺醇、布地奈德雾化止咳化痰、平喘等支持对症治疗。

一般查体:

体温37.5℃,脉搏85次/分,呼吸30次/分,体重24Kg,神志清楚,精神一般,无皮疹,无皮下出血、皮下结节、瘢痕,全身浅表淋巴结无肿大,口唇无发绀,口腔粘膜正常,咽部粘膜无充血,扁桃体无肿大,颈软,胸廓正常,呼吸平顺,语颤正常,双肺呼吸音粗,双肺未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音,心率85次/分,心律齐,心音有力,腹平坦,腹部柔软,腹部无包块,肝脏未触及,脾脏未触及,肠鸣音正常,4次/分,四肢活动自如,四肢肌张力正常,双侧膝反射正常,跟腱反射正常,克氏征阴性,布氏征阴性,巴氏征阴性。肢端暖,CRT 2s。

脓毒血症 鹅口疮 鞘膜积液 肝脏查体

发热意识障碍 捂热

1、脑实质回声增强(PVEⅠ度)。

2、腹腔胀气。

上级医师查房记录

出院计划:因病情易反复,无法估计出院计划。

喘息急症处理:

患儿喘息明显,呼吸困难,可见明显三凹征,立即予以心电监护,上氧,血氧气饱和度75%左右。予以加强雾化。

缺氧发作:患儿喘息明显,呼吸苦难,可见明显三凹征,立即予以心电监护,上氧,多能自行缓解。

输血:15ml/kg 速度:5ml/kg/h 输血前:输血全套、乙肝表抗,血型,交叉合血。盐酸异丙嗪口服。输血后复查血常规,写病志。

纽邦呼吸机,调整参数后 按开始通气。压力限制包含PEEP

平喘:甲强龙 q8h 氨茶碱 2mg q8h

ARDS:

动脉血气:PH7.35、PCO2 50mHg、PO2 65mmHg(FiO20.40)、HCO327.6mmol/L、BE1.8mmol/L、S02 91%,Glu8.2mmol/L ,K+3.7mmol/L,Na+137mmol/L,Ca2+0.99mmol/L,lac1.7mmol/l,HCT19%,Hb 67g/l。患儿胸片结果回报:双侧可见肺实变,并可见支气管充气影,两心缘欠清晰,余大致同前。提示肺炎较前加重。患儿感染严重,有严重脓毒血症,结合血气分析,考虑急性呼吸窘迫综合征(ARDS),予调整呼吸机参数,PEEP调至7cmH2O,FiO2调至0.50。继观。

转科模板:

诊疗经过:予头孢他定抗感染;二丁酰保护脏器,多巴胺及多巴酚丁胺强心、改善微循环,薄芝糖肽调节免疫功能,利巴韦林抗病毒,氨溴索、沙丁胺醇、布地奈德雾化止咳化痰、平喘等支持对症治疗。患儿病情好转,家属要求转有陪病房,请十四病室会诊后,考虑予以转科进一步诊治,家属表示理解并同意转科。

下一步诊疗建议:1、继续抗感染、雾化等对症支持治疗。2、复查BNP等相关检查结果。

发热:

患儿于3天前受凉后始出现流涕,发热,中高热为主,热峰39.5℃,服退热药可降至正常,但易反复。无明显热型规律。

咳嗽:

患儿于 8 天前受凉后出现咳嗽,阵发性连声咳,5~8声/阵,喉无痰响,干咳,伴喘息,无咯血,无伴气促、发绀,

为进一步治疗来我院就诊,门诊予"头孢唑肟"等抗感染治疗1天,今天上午收入我科住院治疗。起病以来患儿精神、食纳、睡眠欠佳,大小便尚可,体重无明显减轻。

血气+电解质:PH 7.437,PCO2 28.9mmHg,PO2 79.3mmHg,HCO3 19.2mmol/L,(FiO2 0.25)BE -3.8mmol/l,SB 21.2mmol/l,SO2 97.3%,BS 7.8mmol/l,K 4.2mmol/l,Na 139mmol/l, Ca 1.19mmol/l,CLac 2.5mmol/L, HCT 25%,HB88g/l。

病毒性心肌炎:

卡托普利 开博通片 0.3mg /kg/次 tid po。

辅酶Q10 10mg /片 bid

果糖二磷酸纳 博维赫 100mg/kg。 qd-bid

心电图,肌钙蛋白,BNP,心肌酶,心脏彩超,24小时尿量。

泼尼松龙片 2mg/kg qd po。

循环血量 80ml/kg。

颅内感染:

持续冰枕 3岁 半流质。头孢曲松 甘露醇 口服补钾及补钠,

查体:

查体:神志清楚,精神一般,无皮疹,全身浅表淋巴结无肿大,口唇无发绀,咽部粘膜充血、红肿,扁桃体无肿大,颈软,双肺呼吸音粗,双肺未闻及明显干湿罗音,心律齐,心音有力,腹平坦,腹部柔软,四肢活动自如。辅助检查:

继续目前方案治疗。

诊疗方案:071118

⑵ 予头孢替唑、炎琥宁等抗感染治疗,予核黄素保护脏器、复方氨基酸营养支持。

予以二丁酰保护脏器等对症支持治疗。予多烯磷脂酰胆碱、二丁酰保护脏器等对症支持治疗。

⑶ 予蒙脱石散保护胃肠粘膜、双歧杆菌调节肠道菌群等对症支持治疗。

予沙丁胺醇、布地奈德雾化平喘化痰等对症支持治疗。

予薄芝糖肽调节免疫功能治疗。

予氨溴索、布地奈德雾化平喘化痰等对症支持治疗。

痰培养:85356114

对大多数抗生素敏感,患儿病情稳定,故继续目前方案治疗。暂不更改抗生素。

辅助检查:血培养未见异常。不支持败血症。

血培养:

血普通、高渗培养未见异常,除外败血症。

鹅口疮:

舌苔有白色难拭物附着。使用制霉素涂口腔处理。

腹泻:

患儿大便次数较多,考虑小儿腹泻病可能,建议完善大便常规+轮状病毒检查明确诊断。注意饮食卫生。密切关注患儿小便量。加用口服补液盐以及蒙脱石、双歧三联杆菌对症处理。

补充诊断:轮状病毒肠炎,注意饮食卫生。接触隔离。密切关注患儿小便量。

食物中毒:患儿未进食不卫生食物,家人无群体性中毒事件发生,暂不考虑。

支原体感染:

补充诊断:支原体感染,完善咽拭子支原体检查明确有无近期感染。加用酒石酸吉他霉素抗支原体治疗。

予以红霉素抗支原体治疗。

15mg/kg bid 150mg 150ml糖水

出院:

患儿病情好转,建议继续住院巩固治疗,家长要求出院。并签字。嘱回外院继续治疗。

粒细胞减少症:

1岁以内中性粒细胞绝对值<1.0×109/L,1岁及以上儿童中性粒细胞绝对值<1.5×109/L,

粒细胞缺乏 < 0.5

鲨肝醇片20mg 口服 tid,监测血常规,并血液内科门诊随诊。

利可君片 10mg bid po。

低补体血症:

补充诊断:低补体血症,加用薄芝糖肽调节免疫功能治疗。建议完善T淋巴细胞检查。

细胞免疫功能低下:

T淋巴细胞亚群检查:

呼吸道合胞病毒感染

呼吸道合胞病毒抗原阳性(+)。补充诊断:呼吸道合胞病毒感染。加用利巴韦林雾化抗病毒治疗。

生化:

总蛋白55.76g/L;白蛋白36.70g/L;球蛋白19.06g/L;谷丙转氨酶28.38IU/L;谷草转氨酶49.66U/L;尿素氮2.23mmol/L;肌酐27umol/L;降钙素原0.17ng/ml;肌酸激酶101.8U/L;肌酸激酶同工酶19.86IU/L。

巨细胞病毒感染:

TORCH:巨细胞病毒IgG阳性(+)。

患儿巨细胞病毒检查提示阳性,考虑巨细胞病毒感染,建议完善母子血清滴度比较以及DNA定量检查。

患儿巨细胞病毒检查提示cmv-DNA偏高,建议请感染科会诊协助诊治。

昨日感染科会诊考虑巨细胞病毒感染,建议完善眼底、听力、头颅CT等检查。遵执。

眼科查看眼底未见明显异常,加用左氧氟沙星滴眼液治疗。遵执。

同意贵科处理,建议完善眼底,听力,头部CT等以明确患儿有无使用更昔洛韦治疗指针,若相关检查未见异常,则无抗病毒治疗指针,可加用增强抵抗力药物(如:脾氨肽 2,mg po qod)治疗1-3月,1月后复查CMV-DNA荧光定量(至3岁)。

疱疹性咽炎:

疱疹性口腔炎、咽峡炎:发热、口腔疱疹,体查:口腔粘膜有多个疱疹,咽部粘膜充血、红肿,扁桃体Ⅰ度肿大,咽颊部可见数个疱疹,诊断考虑。

手足口病:该病有手足口病患者接触史,表现为手足部,臀部散在疱疹,伴惊跳现象,暂不支持。

传染性单核细胞增多症:

发热、肝大、淋巴结肿大:查传染性单核细胞 EBV 血涂片找异淋

巨细胞病毒感染:出院嘱托:感染科呼吸科门诊随诊。完善巨细胞病毒相关检查。1月内复查巨细胞病毒DNA定量。康复科门诊随诊。

川崎病:阿司匹林 15mg tid po。持续6-8周。1周内我院监测血常规调整药物剂量。

出院后1、3、6、12、18、24月心内科门诊随诊复诊,行体格检查、心电图、心脏彩超等检查。监测血常规,如血小板明显异常,必要时可考虑使用潘生丁治疗。

过敏性紫癜:复方甘草酸钠抗过敏,西咪替丁护胃等对症支持治疗。再发皮疹、腹痛、血尿及时就诊。

哌拉西林他唑巴坦 75mg/kg。bid

头孢哌酮舒巴坦 舒普深 50mg q8h

头孢曲松 50mg/kg q12h

静脉丙种球蛋白400mg/kg,3-5天

川崎病 2g/日 一次使用。

鲨肝醇 儿童,1∽2mg/kg.次,一日3次。 50mg /片

利可君片 儿童:口服给药:一次10mg,一日2-3次,疗程1个月

泰诺 1-3岁 10-15kg 1-1.5ml,

4-6岁 16-21kg 1.5-2ml。

7-9岁 22-27kg 2-3ml

10-12岁 28-32kg 3-3.5ml。

脾胺肽 2mg qod po(自备)。

皮肤科实验室 6332

FxE5 120元食物

PHAD 环境

702组300元 802组 420元

5% GS 50ml +白霉素 0.5万u /kg bid

头孢地尼 50mg×盒,sig50mg TID×3天(备用);

镇咳灵合剂100ml×瓶,sig5ml TID×3天;

阿奇霉素 0.1×盒,sig0.1 1次/天×3天,服3天后停4天再服3疗程;

乳酸钙颗粒 12袋 1# qd po。维生素AD 1# qd po。

孟鲁斯特 5# 4mg×1盒,sig2mg 睡前口服×3天。布地奈德雾化120喷 吸入 0.5mg BID

患儿病情危重,随时有生命危险。

骨穿记录

刚行骨髓穿刺术,患儿取俯卧位,取左侧髂后上棘为穿刺点,常规皮肤消毒,戴无菌手套,铺无菌孔巾,用2%利多卡因0.5ml局麻至骨膜,再取9号骨穿针于穿刺点垂直进针,获突破感后见骨穿针固定,用20ml无菌注射器抽取骨髓约0.1毫升涂片送检,后再抽吸5ml行骨髓培养,拔出穿刺针,再次用络合碘消毒穿刺点,压迫穿刺点至无出血。无菌纱布覆盖,胶布加压包扎,术毕,术后取外周血涂片送检。术中术后无特殊不适,患儿生命体征平稳。

刚行骨髓穿刺术,患儿取仰卧位,取胸骨角下方为穿刺点,常规皮肤消毒,戴无菌手套,铺巾,再取7号头皮针于穿刺点倾斜30°进针,获突破感后见头皮针固定,抽取骨髓约0.1毫升涂片送检,拔出穿刺针,再次消毒穿刺点,外用无菌纱布加压包扎,术毕,术后取外周血涂片送检。术中患儿生命体征平稳,无特殊不适。术者:姚震亚。助手:刘娟。

胸穿记录

患儿有行胸穿的指征,将可能出现的情况及目的告之家属,家属同意,已签字为证。患儿取坐位,双手抱椅背,取 侧肩胛线第七肋间为穿刺点,行皮肤常规消毒,术者戴无菌手套,铺无菌孔巾,取B超定位点为穿刺点,用2%利多卡因局部麻醉后,取胸穿针自穿刺点垂直进针待有双层突破感后停止进针,由助手接50毫升注射器回抽,见黄绿色稍浑浊液体流出,缓慢抽取液体约270ml。拔针,用络合碘消毒穿刺点,无菌纱布覆盖,胶布固定。操作顺利,操作过程中患儿无胸闷,气促表现。患儿术中术后无不良反应。安返病房。

腰穿记录

刚行腰椎穿刺术,患儿取左侧卧位,取腰3、4椎间隙为穿刺点,常规消毒皮肤,戴无菌手套,铺无菌孔巾,取腰穿针沿穿刺点垂直进针,有两个突破感后见无色清亮脑脊液流出,测压约: cmH2O,留取标本约4毫升分送生化、培养、常规+三大染色检查,拔出穿刺针,用络合碘消毒穿刺点,无菌纱布覆盖,胶布固定,术毕。术中患儿生命体征平稳,无特殊不适。嘱去枕平卧6小时。术者:姚震亚。助手:朱德胜。

换管记录

患儿目前机械通气辅助下无发绀,血气有CO2潴留,口腔分泌物较多,胶布固定困难,考虑予以更换气管导管,改经鼻途径置管,患儿取仰卧位,使用内径3.5mm的气管导管经右鼻孔送至咽部,左手执喉镜经右侧鼻孔入口暴露声门,待声门张开时用气管插管钳将气管导管送入气管内。接复苏囊加压给氧,听诊双肺呼吸音对称,胶布固定,深度距鼻端13cm。接呼吸机,参数设置不变。操作者:刘潇。

化脓性扁桃体炎,外院哌拉西林舒巴坦、头孢甲肟、病毒唑治疗,发热4天最高40摄氏度,

入院予以氟氯西林抗感染治疗, 体温能得到迅速控制。咽部上药,耳鼻喉病房,二联单,

局部上药。

发热、淋巴结肿大

1、发热、淋巴结肿大查因:

1)、川崎病?患儿有发热,皮疹,淋巴结肿大,双手有脱屑。双踝关节以及小腿可见红色皮疹,球结膜可见少许血丝分布,口角皲裂。考虑该病可能性大,拟进一步完善心脏彩超检查明确。

2)、传染性单核细胞增多症?患儿发热、淋巴结肿痛,完善血涂片、EB病毒及腹部B超明确诊断。

3)、败血症?患儿有呼吸道感染,伴发热,年龄小,应警惕,行血培养检查明确。

2、支气管肺炎:发热、咳嗽,双肺呼吸音粗,可闻及少许细湿啰音,考虑诊断。

鉴别诊断:

淋巴结炎:患儿有发热,淋巴结肿大。一般为局部感染,可见皮温增高,局部皮肤发红,暂不支持。

⑴ 完善相关检查,如三大常规、痰培养、血培养、PPD皮试,胸片,心脏彩超检查及腹部B超检查等。

⑵ 予阿莫西林克拉维酸钾等抗感染治疗。二丁酰保护脏器治疗。

拒绝转科

患儿家属拒绝转科,告知患儿目前病情危重,随时可出现病情变化,出现大出血、DIC可能。患儿家属表示理解。

DIC

反复告知患儿患儿三系降低明显,且明显肝脾进行性增大,家长,病情危重,随时可出现心跳呼吸停止,再次告病危,予以血气分析及心电监护。可出现DIC,全身多脏器功能障碍,予以输注冰冻血浆,及小剂量肝素治疗。

1、发热查因: 1)败血症? 2)噬血细胞综合征待排?2、余同贵科诊断。1、同意贵科治疗。2、注意追查血脂、NK细胞活性检测、铁蛋白检测结果,定期复查血常规,凝血全套,必要时复查骨穿等。3、我科随诊。

回家后注意正规平喘治疗,先给予布地奈德及特布他林氧气雾化,每天各两次,持续使用一月,一月后若无发作,只用布地奈德,每天两次,再持续使用一月,若喘息不再发作,布地奈德氧气雾化,改为每天晚间使用1次,总疗程1-2年。用药过程中注意保持患儿口腔清洁,使用布地奈德氧气雾化后注意用清水清洁口腔,警惕鹅口疮的发生。、

结核病医院 长沙市中心医院

电话:137********

189********

1、感染性腹泻:患儿发热、腹泻入院。肛周皮肤破损,考虑诊断明确。

2、严重脓毒血症(心、脑、肝)、低蛋白血症、电解质紊乱:患儿有发热,心率、呼吸增快,辅助检查提示心肌酶以及BNP、PCT明显异常,生化提示白蛋白及球蛋白明显低下,电解质提示低钾、低钠血症,考虑诊断明确。

3、脓毒症休克:患儿感染起病,PCT等感染指标明显异常,无明显脱水症,考虑诊断明确。

4、重症肺炎并呼吸功能不全:患儿有咳嗽,呼吸急促,可见吸气性三凹征,双肺呼吸音粗,可闻及细湿啰音。可诊断。

5、抽搐查因:1)颅内感染:患儿有发热,抽搐,肌张力稍增高,需考虑诊断,完善腰穿检查除外诊断。2)中毒性脑病:患儿有抽搐,表现为四肢强直,双手握拳,双眼凝视,神志不清,不排除严重的感染侵犯头颅,完善腰穿进一步明确诊断。3)、患儿补液后出现抽搐,辅助检查提示低钙血症,如脑脊液检查阴性,考虑该病可能性大。

6、鞘膜积液:查体见睾丸透光试验阳性,考虑诊断。

1、重症肺炎并呼吸功能不全、心力衰竭、电解质紊乱:患儿有咳嗽、喘息,呼吸急促,可见吸气性三凹征,双肺呼吸音粗,双肺可闻及细湿罗音及喘鸣音,心率、呼吸快,肝脏肋下2.5cm,心音低钝,可诊断。辅助检查提示钠125.1mmol/L;氯89mmol/L;诊断明确。

2、病毒性心肌炎?患儿有呼吸道感染前驱病史,心音低顿,BNP水平明显异常,心肌酶增高,心脏杂音可系二尖瓣相对性关闭不全返流所致,需考虑诊断。注意尿量,完善心电图检查,追查我院心脏彩超结果。予以家用辅酶Q10以及果糖护心。卡托普利改善心肌重构等治疗。

3、心内膜弹力纤维增生症?患儿急性起病,合并心力衰竭,需警惕,但该病主要以右心改变为主,暂不支持。

4、扩张性心肌病?该病可表现为心室增大,多因遗传因素相关,暂不考虑,注意监测心功能以及心脏彩超变化。

5、心室致密化不全?该病为心内膜病变为主,右心改变明显,注意追查心脏彩超结果除外诊断。

6、先天性心脏病:左房轻度增大、二尖瓣返流、肺动脉流速增高:结合外院心脏彩超结果可诊断。处理:继续目前方案抗感染治疗。追查痰、血培养等结果。

发热抽搐:

1、重症肺炎并呼吸衰竭、心力衰竭:患儿咳嗽2天,出现频繁的呼吸暂停,入院体查:呼吸表浅,双肺呼吸音粗,双肺可及喘鸣音及粗中湿啰音,诊断明确,予完善胸片检查。患儿辅助检查提示心肌酶、BNP等明显异常:肌酸激酶236U/L;肌酸激酶同工酶21IU/L;乳酸脱氢酶475IU/L;N-末端脑钠素原14152pg/ml。考虑诊断明确。2、心肺复苏术后:患儿今日中午出现呼吸心跳骤停,予复苏后恢复,过程持续约5分钟,考虑缺氧可导致多脏器功能损伤。3、败血症?患儿重症肺炎并呼吸衰竭诊断明确,感染重,查体肝脏肿大,需考虑诊断,追查血培养结果明确诊断。4、呼吸暂停查因:1)、缺氧性脑病:患儿有心跳呼吸骤停病史,需警惕缺氧性脑病可能。2)中毒性脑病:患儿重症肺炎并呼吸衰竭诊断明确,感染重,疾病进展较快,需考虑诊断。3)、颅内感染:患儿感染重,年龄小,血脑屏障发育不完全,需警惕进展为颅内感染可能,完善腰穿检查明确。处理:继续目前方案抗感染、保护心肌治疗。追查痰、血培养等结果。

呼吸暂停查因:1)、缺氧性脑病:患儿有心跳呼吸骤停病史,需警惕缺氧性脑病可能。2)中毒性脑病:患儿重症肺炎并呼吸衰竭诊断明确,感染重,疾病进展较快,需考虑诊断。3)、颅内感染:患儿感染重,年龄小,血脑屏障发育不完全,需警惕进展为颅内感染可能,完善腰穿检查明确。

腰穿记录

患儿取右侧卧位,助手使患儿腰椎穿刺间隙暴露,常规消毒局部皮肤,术者戴无菌手套,铺无菌洞巾。取第3-4腰椎间隙为进针点,应用7号穿刺针沿穿刺点垂直进针约2cm,阻力突然消失后见清亮的脑脊液流出,压力约25cmH20,留取标本做脑脊液常规+三大染色、生化、培养+药敏、病毒八项、结核抗体检查。拔出穿刺针,消毒穿刺部位,盖以无菌纱块,胶布固定。术后患儿去枕平卧6小时,术中术后患儿无不适。术者:,助手:。

记录者:

骨穿记录

刚行骨髓穿刺术,患儿取俯卧位,取 侧髂后上棘为穿刺点,常规皮肤消毒,戴无菌手套,铺巾,0.02%利多卡因逐层局麻,再取骨穿针于穿刺点垂直进针,获突破感后见骨穿针固定,抽取骨髓约0.1毫升涂片送检,拔出穿刺针,再次消毒穿刺点,外用无菌纱布加压包扎,术毕,术后取外周血涂片送检。术中患儿生命体征平稳,无特殊不适。术者:

记录者:

骨穿 (头皮针)

刚行骨髓穿刺术,患儿取仰卧位,取胸骨角下方为穿刺点,常规皮肤消毒,戴无菌手套,铺巾,再取7号头皮针于穿刺点倾斜30°进针,获突破感后见头皮针固定,抽取骨髓约0.1毫升涂片送检,拔出穿刺针,再次消毒穿刺点,外用无菌纱布加压包扎,术毕,术后取外周血涂片送检。术中患儿生命体征平稳,无特殊不适。术者:姚震亚。

胸穿记录

刚行胸腔穿刺术,患儿取面对椅背,两臂交叉于椅背上,头伏于前臂上,取腋后线7-9肋间为穿刺点,常规皮肤消毒,戴无菌手套,铺巾,2%利多卡因逐层局麻,再取胸穿针于穿刺点垂直进针约3cm,获突破感后,取注射器与橡皮管接好,胸穿针固定,术者抽吸液体或气体,抽满针管时,助手再夹住橡皮管,取下注射器,排出液或气体,如此反复进行,抽取胸水约8毫升送检常规及生化培养和药敏,拔出穿刺针,再次消毒穿刺点,外用无菌纱布加压包扎,术毕,术中患儿生命体征平稳,无特殊不适。术者:

胸腔闭式引流术

患儿在气管插管机械通气下仍有气促,面色欠红润,经皮血氧饱和度在85%左右,听诊右肺呼吸音减低,予诊断性胸腔穿刺可见气体溢出,考虑右侧气胸,予胸腔闭式引流。取右锁骨中线第二肋间为切口处,消毒局部皮肤,铺无菌孔巾,沿肋间方向靠下一肋上缘切开皮肤约1cm,血管钳钝性分离皮下组织及肋间肌肉,置入胸腔闭式引流管,接水封瓶,可见少量气体溢出,水柱波动明显,固定引流管(引流管置入深度2cm),无菌纱布覆盖,术毕。操作者:

记录者:

腹穿记录

患儿取右侧卧位,按照腹部B超定位点大致脐与右髂前上脊连线外1/3处为穿刺点,常规消毒皮肤,带无菌手套,铺无菌孔巾,右手持20ml注射器,沿穿刺点刺入皮肤,当有落空感时,注射器回抽见少许淡红色腹水,行腹水培养加药敏检查,拔出注射器针头,消毒穿刺点,覆盖无菌纱布,胶布固定。术中患儿生命体征平稳,无特殊不适。术者:

记录者:

导尿术

患儿取仰卧位,屈髋外展,暴露外阴,术者戴手套,常规消毒尿道口及外阴,更换手套,再次消毒后取8号导尿管,润滑前端,用无菌钳送入尿道内,流出黄色清亮尿液,未扪及膀胱,无菌盐水2ml注入气囊内,接无菌引流袋无床旁。术者:

记录者:

气管插管记录

患儿目前重度昏迷,呼吸节律不规则,血气有CO2潴留,有气管插管指征机械通气指征。患儿取仰卧位,使用内径3.5mm的气管导管经左鼻孔送至咽部,左手执喉镜经左口角入口暴露声门,待声门张开时用气管插管钳将气管导管送入气管内。接复苏囊加压给氧,听诊双肺呼吸音对称,胶布固定,深度距鼻端11cm。接呼吸机,参数设置:A/C模式,FiO20.45,PIP12cmH2O,PEEP5cm H2O,RR25次/分,Ti:0.8秒。操作者:臧平。

CPAP改气管插管

患儿在CPAP辅助通气下喘息明显,予以多次氧气雾化后无缓解,仍有喘息,呼吸做功明显,查血气分析:PH7.47、PCO241 mmHg、PO253mmHg(FiO20.6)、HCO3- 29.8mmol/L、BE5.6mmol/L、S0289%,Glu9.5mmol/L ,K+3.6mmol/L,Na+135mmol/L,Ca2+1.11mmol/L,lac0.7 mmol/l,HCT35%,Hb123g/l,有1型呼吸衰竭。有气管插管指征机械通气指征。患儿取仰卧位,使用内径5.0mm的气管导管经右鼻孔送至咽部,左手执喉镜经左口角入口暴露声门,待声门张开时用气管插管钳将气管导管送入气管内。接复苏囊加压给氧,听诊双肺呼吸音对称,胶布固定,深度距鼻端16cm。接呼吸机,参数设置:A/C模式,FiO20.4,PIP16cmH2O,PEEP5cm H2O,RR35次/分,Ti:0.57秒。操作者:臧平

拔管记录

患儿呼吸机参数要求低,自主呼吸活跃,咳嗽反射强,改SIMV模式,并将呼吸频率逐渐下调至10次/分后,患儿自主呼吸仍活跃,口唇红润,经皮测血氧饱和度维持在95%以上,生命体征平稳,有拔管撤机指征,故于半小时前予地塞米松静注减轻喉头水肿,充分拍背吸痰后,在吸痰负压下拔除气管导管撤离呼吸机,改头罩吸氧5L/分,并予超声雾化改善喉中水肿,改头罩吸氧患儿口唇无发绀,经皮血氧饱和度大于95%,继观。

记录者:

抢救记录

患儿于7:30心率逐渐下降至23次/分,同时无自主呼吸,立即心肺复苏。将气管导管接复苏囊加压给氧,胸外心脏按压,并予0.01%肾上腺素0.5mg静注,无效,患儿心率继续下降至0次/分,于7:35再予0.01%肾上腺素0.5mg静注,此后每5分钟给予0.01%肾上腺素0.5mg静注一次,共5次;并先后两次予1.4%碳酸氢钠100ml静脉推注纠正酸中毒。患儿心率呼吸一直未恢复,于8:10宣布临床死亡。参加抢救人员:胥志跃副主任医师、刘潇主治医师、舒慧、杨兴忠进修医师,周秀芳护师、王如香护士。

记录者:

血液灌流记录

患儿于18:15开始进行血液灌流,在进行治疗过程中患儿,心率波动在:67~92次/分,血压波动在:94~101/52~68mmHg,呼吸波动在:16~20次/分,无抽搐、呕吐及发绀,患儿能与外界交流,并在治疗过程患儿安静,治疗过程中共计使用肝素量为:13mg,未见出血。治疗过程患儿生命体征平稳,未诉特殊不适,于21:45下机。

记录者:

硬膜下穿刺记录

患儿头颅CT示:硬膜下积液?患儿取仰卧位,取右侧前囟中线旁开0.5cm,为穿刺点,常规消毒局部皮肤,术者戴无菌手套,铺无菌洞巾。应用腰穿针沿穿刺点垂直进针约0.3cm,阻力突然消失后拔出针芯,见淡红色的脑脊液流出,留取标本做脑脊液常规+三大染色、生化、培养+药敏。拔出穿刺针,消毒穿刺部位,盖以无菌纱块,胶布固定。术后患儿去枕平卧6小时,术中术后患儿无不适。术者:卢秀兰副主任医师,助手:隆彩霞主治医师。

卢xx

患儿于22:20予以气管内分次滴注肺表面活性物质猪肺磷脂注射液,每次用注射器抽取猪肺磷脂3ml接吸痰管经气管导管注入下气道,随后患儿取右侧卧位,予复苏囊加压给氧使药物充分进入右肺,数分钟后再次予同样操作于左肺,两侧肺部均予气管内给药后将气管导管接呼吸机,注药过程中患儿经皮血氧饱和度下降至72%左右,伴口唇轻度发绀,心率无明显下降,接呼吸机后经皮血氧饱和度缓慢上升至84%左右,发绀好转,后同上反复气管内滴入,共计使用18ml(1440mg),呼吸机参数不变,继观。

范xx

血液透析记录

患儿于19:10开始进行血液透析,在进行治疗过程中患儿,心率波动在:68~93次/分,血压波动在:104~125/74~82mmHg,呼吸波动在:16~22次/分,无抽搐、呕吐及发绀,患儿能与外界交流,并在治疗过程患儿安静,治疗过程中共计使用肝素量为:16mg,未见出血。治疗过程患儿生命体征平稳,未诉特殊不适,于21:40下机。

胸腔闭式引流术

患儿在CPAP辅助通气下仍有气促,面色欠红润,经皮血氧饱和度波动在85%-95%之间,请心胸外科会诊认为有行胸腔闭式引流术指征,听诊左肺呼吸音减低,予诊断性胸腔穿刺可见气体溢出,考虑左侧气胸,予胸腔闭式引流。取左腋中线第四肋间为切口处,消毒局部皮肤,铺无菌孔巾,沿肋间方向靠下一肋上缘切开皮肤约1cm,血管钳钝性分离皮下组织及肋间肌肉,置入胸腔闭式引流管,接水封瓶,可见少量气体溢出,水柱波动明显,固定引流管(引流管置入深度2cm),无菌纱布覆盖,术毕。操作者:

心包穿刺记录

患儿今反应差,面色稍欠红润,体查:神清,心尖搏动弥散,心率136次/分,心音低钝、遥远,四肢凉,脉搏细弱。有心包穿刺抽液指征,征得患儿家属的同意后予以心包穿刺术,患儿取仰卧位,床边B超定位下取得穿刺点,以剑突下为穿刺点,常规消毒局部皮肤,术者戴无菌手套,铺无菌洞巾,应用穿刺针沿穿刺点与皮肤呈30度斜行向左侧乳头方向进针约0.9cm,阻力突然消失后,将穿刺针接20ml注射器,见淡黄色积液流出,留取标本做心包积液常规、生化、MP-IgG、PPD-IgG、IgM、培养+药敏。抽出心包积液60ml,B超检查见心包积液明显减少,拔出穿刺针,消毒穿刺部位,盖以无菌纱块,胶布固定。患儿术中未见不良反应,安静入睡。术者:卢秀兰副主任医师,助手:黄娇甜主治医师。

我院动脉血气:PH7.32、PCO222mmHg、PO2100mmHg(FiO20.25)、HCO3-11.3mmol/L、BE-14.8mmol/L、S02 %,Glu6.3mmol/L ,K+4.8mmol/L,Na+138mmol/L,Ca2+1.31mmol/L,lac mmol/l,HCT %,Hb g/l。

协助护士拍背吸痰,气管内吸痰时有咳嗽反射,自主呼吸可,缺氧耐受性差,经皮血氧饱和度下降至75%,接呼吸机后氧饱和度可回升至95%左右。气管内吸出中量白色粘稠痰,口鼻腔内吸出较多白色粘稠痰。充分吸痰后,听诊双肺呼吸音可,接呼吸机,呼吸机参数不变。

1、重症肺炎并呼吸功能不全 :鉴别诊断及诊疗计划

支气管异物:患儿无异物吸入史、无呛咳,双肺呼吸音对称,不支持。

结核感染:否认结核接触史,已种卡介苗,无结核中毒症状,不支持。

1)、完善常规检查,三大常规、电解质、肝肾功能、心肌酶等;

2)、特殊检查:胸片,血培养、痰培养,CRP、PPDIgM,IgG,MPAb、免疫全套等;

3)、予美洛培兰、万古霉素抗感染;

4)、氨溴索、沙丁胺醇、布地奈德雾化等支持对症治疗。

2、中毒:

1)、中枢神经系统感染:患儿起病急、病程短,临床表现有明显烦躁、兴奋、手舞足蹈、谵妄;四肢可见散在大小不等的瘀斑,指压不退色。可考虑之,但体查示脑膜刺激征阴性,病理征未引出,且近期无明确感染病史,不支持本病。可行头颅CT、脑电图、脑脊液等检查协诊。

2)精神分裂症:患儿有烦躁、兴奋、手舞足蹈、谵妄及糊言乱语,体查脑膜刺激征阴性,病理征未引出,可考虑之,但患儿既往无类似病史,其家族无精神病病史,不支持。

诊疗计划:

1、完善常规检查,三大常规、电解质、肝肾功能、心肌酶等;

2、特殊检查:毒鼠强浓度检测,氯氮平浓度检测,C肽、胰岛素、CRP、PPDIgM,IgG,MPAb等;

3、血液灌流;

4、予美洛西林防治感染;

5、地西泮、咪达唑仑镇静等支持对症治疗。

3、抽搐:1)癫痫:具有发作性、复发性、自然缓解,除有意思改变和运动惊厥,还有感觉、精神、行为异常。2)低血糖:可出现乏力、头晕、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、心动过速,伴有血糖降低。

1、完善常规检查,三大常规、电解质、肝肾功能、心肌酶等;

2、特殊检查:胸片,血培养、痰培养,腰椎穿刺,脑电图,CRP、PPDIgM,IgG,MPAb等;

3、予美罗培南及万古霉素抗感染;

4、布地奈德、沙丁胺醇雾化,甘露醇脱水降颅压、果糖护心、护脑等支持对症治疗。

4、1、重症手足口病(危重型):患儿有发热、气促,精神反应差,手足口发疱疹,体查:体温37.6℃,脉搏180次/分,呼吸58次/分,血压172/120mmHg,反应差,四肢冰凉,手足掌及口腔可见红色疱疹,双上肢肌力4级,双下肢肌力0级,双上肢肘关节以下及双下肢膝关节以下冰凉,四肢肌张力低,腱反射消失,未引出病理征,脉搏细弱,肢端冰凉,CRT5秒。现在为手足口病高发季节,且患孩小年龄有神经系统症状且并发神经源性肺水肿、休克为危重症表现可诊断;行胸片、EV71病原检查进一步明确。

2、脑干脑炎:患儿有手足口病基础上,出现嗜睡、精神反应差等神经系统症状,且心率快、血压高、呼吸急促等表现,查体颈抗(+),双上肢肌力4级,双下肢肌力0级,临床可诊断,如病情许可可以腰穿或核磁共振检查进一步明确。

3、神经源性肺水肿:患孩年龄小,呼吸急促,肺部听诊双肺呼吸音粗,可闻及少许痰鸣音,口腔内白色泡沫痰等表现,且有手足口病基础病,临床考虑为神经源性肺水肿,完善胸片检查进一步确诊。

4、休克代偿期:患孩颜面苍白,四肢冰凉,脉搏细速,CRT延长,血压升高,可诊断。

5、双下肢瘫痪:患儿有手足口病基础上,出现双上肢肌力4级,双下肢肌力0级,可明确诊断。

6、右颈部血管瘤:结合体查诊断明确。

鉴别诊断:水痘:多以高热、疱疹起病,并在发热同时出现,以躯干部为主,呈向心性分布,但是该患儿以发热起病,但是皮疹以手足、口腔为主,并以疱疹(疱液少)或红色丘疹为主,故不支持。

散发性病毒性脑炎:临床表现以神经系统症状为主,发热、意识障碍、头痛、抽搐,特别是对于起病手足口臀部皮疹不典型的患者难于鉴别,追查大便或肛拭子的肠病毒检测结果进一步排除。

诊疗计划:

1、完善各项检查,如EV71病原学检查,三大常规、胸片、电解质、肝肾功能、心肌酶,病毒八项,血培养、痰培养,CRP、PPDIgM,IgG,MPAb等;

2、予大剂量丙种球蛋白、甲基强的松龙、乌司他丁抑制炎症反应,拉氧头孢抗感染,大剂量维生素C、能量合剂、保护内脏器官对症支持治疗,甘露醇降颅压处理。

3、扩容、气管插管高PEEP呼吸机机械通气,加强气道管理。

4、告病危,予以心电、血氧监测,向家属交代病情严重性,预后差,联系患儿父母。

侧脑室穿刺记录

患儿取仰卧位,取左侧前囟中线旁开0.5cm为穿刺点,常规消毒局部皮肤,术者戴无菌手套,铺无菌洞巾。应用腰穿针沿穿刺点垂直进针约0.3cm,阻力突然消失后拔出针芯,未见液体流出,继续进针约3cm,拔出针芯,见清亮脑脊液流出,留取标本做脑脊液常规+三大染色、生化、结核抗体、培养+药敏。共流出轻度混浊(淡黄色)脑脊液40ml,拔出穿刺针,消毒穿刺部位,盖以无菌纱块,胶布固定。术后患儿去枕平卧6小时,术中术后患儿无不适。术者:臧平住院医师,助手:

中心静脉置管记录

患儿病情危重,考虑重症手足口病并神经源性肺出血、循环衰竭需行连续性血液滤过治疗,故给患儿进行中心静脉置管术,术者将患儿右侧颈部进行消毒后穿无菌手术衣,戴无菌手套,铺无菌孔巾,用16号静脉置管针在锁骨上窝右侧胸锁乳突肌宇气管交接处,用带肝素盐水5ml注射器带负压进针约1.5cm可见有暗红色血,立即停止进针,缓慢将置管针针芯外拔同时将置管针送入血管内,立即接注射器回抽顺畅,将置管引导导丝沿穿刺针进入约10cm,继续送入时可见心电监护显示患儿心电图有改变,立即停止送入,显示为窦性心率,将套管针拔出,用扩皮器扩皮,将16G抗感染中心静脉置管针沿导丝送入血管内,深度9cm,拔出引导导丝,用注射器回抽血液通畅,固定导管,用无菌肤贴贴好,用肝素封管,准备进行血液净化治疗。操作者:卢秀兰副主任医师,助手:姚震亚医师。

氯氮平中毒:

因"误服氯氮平4小时"入院;

患儿于今晨9时许与弟弟玩耍时误服"氯氮平"(具体药量不详)后出现嗜睡明显,呼之能简单对答,无发热、寒战、抽搐,无呕吐、腹泻,无烦躁不安、行为异常,家长10时许送至长沙市中心医院,诊断"药物中毒,予洗胃等处理,现为进一步诊治送至我院,拟诊"氯氮平中毒"收入我科。起病以来患儿精神反应一般,食纳欠佳,未解大便,小便量可。

患儿于今晨9时许与弟弟玩耍时误服"氯氮平"(具体药量不详)后出现嗜睡明显,呼之能简单对答,无发热、寒战、抽搐,无呕吐、腹泻,无烦躁不安、行为异常,家长10时许送至长沙市中心医院,诊断"药物中毒,予洗胃等处理,现为进一步诊治送至我院,拟诊"氯氮平中毒"收入我科。

诊断依据:氯氮平中毒:患儿女,4岁9月;因"误服氯氮平4小时"入院,有嗜睡表现。查体:神清,精神,精神差,四肢肌力正常、肌张力正常,双侧膝反射正常、双侧跟腱反射正常,双侧巴氏(Babinski)征阴性,双侧克氏(Kernig)征阴性,布氏(Brudzinski)征阴性。可诊断。

鉴别诊断: 1)中枢神经系统感染:患儿起病急、病程短,临床表现有明显烦躁、兴奋、手舞足蹈、谵妄;四肢可见散在大小不等的瘀斑,指压不退色。可考虑之,但体查示脑膜刺激征阴性,病理征未引出,且近期无明确感染病史,不支持本病。可行头颅CT、脑电图、脑脊液等检查协诊。

2)精神分裂症:患儿有烦躁、兴奋、手舞足蹈、谵妄及糊言乱语,体查脑膜刺激征阴性,病理征未引出,可考虑之,但患儿既往无类似病史,其家族无精神病病史,不支持。

血钾高

危急值回报,血钾6.2mmol/l,予以呋塞米静注处理,考虑与患儿病情危重导致组织大量破坏及尿排出过少有关,心电图监测未见有明显心律失常及T波高尖的改变。

应激性高血糖治疗常规

病历书写模板

* 入院时,入院后第一天、第五天抽血至检验科查血糖。

患儿于19:0开始进行血液灌流,在进行治疗过程中患儿,心率波动在:128~140次/分,血压波动在:87~92/49~54mmHg,呼吸波动在:26-35次/分,无抽搐、呕吐及发绀,患儿能与外界交流,并在治疗过程患儿安静,治疗过程中共计使用肝素量为:10mg,未见出血。治疗过程患儿生命体征平稳,未诉特殊不适,于22:00下机。

死亡病例 296317

巴特综合征 295257 呕吐 低钾 代碱

癫痫 295216

类百日咳综合征 294666

肝脾肿大 294496

21三体 257631

捂热 296534

惊厥持续状态 294217

支气管纤维镜检查

支纤镜检查

患儿刚在2%利多卡因表面麻醉,持续鼻导管给氧及心电监测及血氧饱和度监测下,经鼻导管进镜顺利,见喉:会厌软骨软化,声带无特殊,正常。气管:位置正常,粘膜充血,呼气相内陷约1/2,。隆突:位置正常。右肺:上叶支气管开口位置正常,粘膜充血,未见明显异物及肉芽,右肺中下叶开口狭小,外径2.8mm,镜身无法通过,似乎未见右叶开口,气管内分泌物少许。左肺:各支气管开口位置正常,粘膜充血,左肺下叶支气管粘膜灰白色分泌物附着及纵形褶皱,管腔内白色粘稠分泌物漂浮,予以灌洗治疗,氨溴索气管内保留。操作过程顺利,术后血氧饱和度95%,嘱术后禁食禁饮2小时。检查意见:1.支气管内膜炎(左肺下叶明显),2.喉软骨发育不良,3.气管软化(中度),4.气管发育异常:右肺下叶开口狭窄,右肺中叶缺如?。操作者:卢秀兰副主任医师。

鉴别诊断:1、水痘:多以高热、疱疹起病,并在发热同时出现,以躯干部为主,呈向心性分布,但是该患儿以发热起病,但是皮疹以手足、口腔为主,并以疱疹(疱液少)或红色丘疹为主,故不支持。2、散发性病毒性脑炎:临床表现以神经系统症状为主,发热、意识障碍、头痛、抽搐,特别是对于起病手足口臀部皮疹不典型的患者难于鉴别,追查大便或肛拭子的肠病毒检测结果进一步排除。

继续乌司他丁、甲强龙抗炎,甘露醇脱水降颅压等对症支持治疗;完善腰穿、脑脊液检查,必要时完善脑电图、MRI等检查。遵执,继观。

指示:1.继续甲泼尼龙、乌司他丁抑制炎症反应,二丁酰环磷腺苷钙保护内脏器官对症支持治疗,甘露醇降颅压处理,2.尽快完善腰穿,3.警惕神经源性肺水肿,4.注意血压,呼吸,心率及循环变化。遵执。继观。

腰穿记录

刚行腰椎穿刺术,患儿取左侧卧位,取腰3、4椎间隙为穿刺点,常规消毒皮肤,戴无菌手套,铺无菌孔巾,取腰穿针沿穿刺点垂直进针,有两个突破感后见无色清亮脑脊液流出,测压约:23cmH2O,留取标本约4毫升分送生化、培养、常规+三大染色检查,拔出穿刺针,用络合碘消毒穿刺点,无菌纱布覆盖,胶布固定,术毕。术中患儿生命体征平稳,无特殊不适。嘱去枕平卧6小时。术者:姚震亚。助手:朱德胜。

拍背记录

协助护士拍背吸痰,气管内吸痰时有咳嗽反射,自主呼吸可,缺氧耐受性可,经皮血氧饱和度下降至86%,接呼吸机后氧饱和度可回升至96%左右。气管内吸出中量白色粘稠痰,口鼻腔内吸出大量白色粘稠痰。充分吸痰后,听诊双肺呼吸音可,接呼吸机,呼吸机参数不变。

患儿目前烦躁不安,呼吸节律不规则,有气管插管指征机械通气指征。患儿取仰卧位,使用内径4.0mm的气管导管经左鼻孔送至咽部,左手执喉镜经左口角入口暴露声门,待声门张开时用气管插管钳将气管导管送入气管内。接复苏囊加压给氧,听诊双肺呼吸音对称,胶布固定,深度距鼻端15cm。接呼吸机,参数设置:A/C模式,FiO20.40,PIP12cmH2O,PEEP6cm H2O,RR30次/分,Ti:0.66秒。操作者:姚震亚,指导老师:卢秀兰副主任医师。

患儿目前仍有反复发热,心率波动在130-170次/分之间,呼吸约为52次/分、需警惕发生神经源性肺水肿、肺出血。有气管插管指征机械通气指征。患儿取仰卧位,使用内径4.5mm的气管导管经左鼻孔送至咽部,左手执喉镜经左口角入口暴露声门,待声门张开时用气管插管钳将气管导管送入气管内。接复苏囊加压给氧,听诊双肺呼吸音对称,胶布固定,深度距鼻端16cm。接呼吸机,参数设置:A/C模式,FiO2 0.35,PIP(above PEEP)10cmH2O,PEEP 6cmH2O,RR 30次/分,Ti:0.66秒。操作者:朱德胜。

抢救记录并放弃记录。

患儿目前在呼吸机辅助通气及血液净化治疗中,于17:40出现心率下降至80次/分,立即予以心肺复苏术,胸外心脏按压,继续机械通气辅助通气,立即予以血液净化下机回血,同时予以0.01%肾上腺素0.1mg静推无效,患儿心率继续下降至0次/分,予17:55再次予以0.01%肾上腺素0.1mg 静推一次,此后每5分钟分别予以0.01%肾上腺素0.1mg 静推一次,共8次。并先后两次予以2.5%苏打40ml,静推纠正酸中毒。患儿在呼吸机辅助通气下,气管导管内大量血性液体,全身苍灰,可见叹气样呼吸,血压测不出,口唇发绀,双肺呼吸音粗,可闻及大量湿啰音,心电监护下心率86次/分,心音微弱,中心脉搏及外周脉搏未扪及.全身可见花纹,四肢冰凉,双上肢凉至肩关节,双下肢凉至髋关节,CRT8秒.告知家长病情危重,家长表示理解,要求放弃抢救治疗.签字出院.参加抢救人员:卢秀兰副主任医师,黄娇甜主治医师、周海银主治医师,罗兰总住院医师,姚震亚住院医师,肖娟主管护士,姜艳丽护士。

住院号 313320

予以气管插管呼吸机辅助通气;连续性血液净化,乌司他丁、甲强龙抗炎,甘露醇脱水降颅压,二丁酰环磷腺苷钙保护脏器功能,留置导尿等对症支持治疗。

出院情况: 患儿在呼吸机辅助通气下,气管导管内大量血性液体,全身苍灰,可见叹气样呼吸,血压测不出,口唇发绀,双肺呼吸音粗,可闻及大量湿啰音,心电监护下心率86次/分,心音微弱,中心脉搏及外周脉搏未扪及.全身可见花纹,四肢冰凉,双上肢凉至肩关节,双下肢凉至髋关节,CRT8秒.告知家长病情危重,家长表示理解,要求放弃抢救治疗.签字出院.并将放弃后停止抢救治疗随时死亡。

出院诊断:

1. 重症手足口病并脑干脑炎(危重型Ⅳ期)、脊髓炎、神经源性肺水肿、肺出血、心肺功能衰竭、双上肢瘫痪 

2. 严重脓毒症 

3. 休克 高乳酸血症 应激性高血糖 

出院医嘱:放弃抢救治疗后可能随时死

1颅内感染:1)病毒性脑炎?,化脓性脑炎?:患儿,年龄: 4岁11月,因" 发热4天,抽搐6次"入院;精神反应欠佳,四肢活动自如,四肢肌张力正常,双侧膝反射正常,跟腱反射正常,克氏征阴性,布氏征阴性,巴氏征阴性。家住农村,有蚊虫,不排除病毒性脑炎,可进一步完善腰穿、头颅MRI、脑电图等检查明确。2)癫痫:具有发作性、复发性、自然缓解,除有意思改变和运动惊厥,还有感觉、精神、行为异常。完善脑电图检查3)低血糖:可出现乏力、头晕、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、心动过速,伴有血糖降低。患儿血糖基本正常,故暂不予考虑。4)颅内占位性病变?可有抽搐,但无发热,暂不予考虑完善头颅MRI检查以明确。 鉴别诊断: 1、水痘:多以高热、疱疹起病,并在发热同时出现,以躯干部为主,呈向心性分布,但是该患儿以发热起病,但是皮疹以手足、口腔为主,并以疱疹(疱液少)或红色丘疹为主,故不支持。2、散发性病毒性脑炎:临床表现以神经系统症状为主,发热、意识障碍、头痛、抽搐,特别是对于起病手足口臀部皮疹不典型的患者难于鉴别,追查大便或肛拭子的肠病毒检测结果进一步排除。

1、重症肺炎并心力衰竭、呼吸功能不全:患儿因“咳嗽、喘息18天,加重伴口唇发绀半天。在我院ICU1科住院18天”,目前:口唇发绀,呼吸急促,呼吸45次/分,可见吸气性三凹征,双肺呼吸音低,心率145次/分,肝肋下4cm,血气分析PO2 100mmHg(FiO20.29)且我院胸部CT检查以肺实变及肺间质改变为主故可诊断。患儿在应用强效抗生素头孢吡肟+万古霉素抗感染后患儿血象未见明显降低,患儿住院来降钙素原增高,细胞分类淋巴及中性粒细胞基本正常,C反应蛋白增高,病原学考虑为:1)感染性:A)支原体感染?患儿可出现类百日咳咳嗽,血象增高,以淋巴细胞增高为主,可出现C反应蛋白增高,应当警惕,可完善咽拭子支原体培养检查治疗上加用阿奇霉素抗感染,B)不排除病毒感染,a警惕巨细胞病毒感染及腺病毒感染的可能,患儿有肝功能损伤明显,且年龄小,追问病史母亲怀孕期间有感冒病史,故完善呼吸道病毒抗原9项检查及巨细胞病毒检查。C)真菌感染,患儿臀部有皮疹,考虑为真菌皮炎,警惕继发性真菌感染的可能,患儿应用广谱抗生素时间长,且患儿有细胞免疫功能降低,故警惕,完善痰真菌培养检查及真菌D葡聚糖检查,治疗上加用曲氨奈德外用。追问病史患儿父母去结核接触史,且我院住院治疗后ppd皮试正常。2)感染性疾病1)川崎病?患儿有反复发热,且血小板逐渐增高,C反应蛋白增高,降钙素原增高,且该病可出现肺间质改变,但患儿未见皮疹,无脱屑,完善心脏彩超检查以排除。2)噬血综合症:患儿有发热,肝增大,无脾脏增大,骨髓穿刺不支持,目前暂不考虑,必要时可复查骨髓穿刺术。3)白血病?患儿可有发热,肝增大,但患儿骨髓象不支持,暂不予考虑。2败血症:患儿此次病程中一直血象高,有反复发热,可临床诊断,完善血培养可明确。3、脓毒症:肝功能损伤、心肌损伤、低蛋白血症、凝血功能障碍,高乳酸血症 电解质紊乱(低钾、低钠、低氯、低磷、低钙)患儿有高热,血象高,心率、呼吸增快,可诊断。谷丙转氨酶5781IU/L;谷草转氨酶10425U/L总蛋白51.7g/L;白蛋白34.5g/L;入院lac 3.3mmol/l,钾3.46mmol/L,Na+ 129mmol/L,氯88.1mmol/L;磷1.12mmol/L;钙1.97mmol/L,肌酸激酶同工酶91IU/L;N-末端脑钠素原>25000pg/ml;3T细胞免疫功能低下:结合我院细胞免疫功能结果,可诊断。4、中度贫血:我院:血红蛋白76g/L,可诊断。5、脐疝:脐部皮肤膨出腹壁3x3x3cm3,按压可回纳入腹腔,可诊断。6、类白血病反应?患儿此次病程中血象高,骨穿未见异常,需考虑类白细胞反应,必要时复查骨穿。7.先天性喉软骨发育不良?患儿有喉鸣,声嘶明显,年龄小,故不排除。8.先天性心脏病?患儿有重症肺炎的基础病史,且患儿有尿酸增高,且尿蛋白+++,不排除肾功能损伤,完善肾脏彩超检查,及腹部B超检查,心脏彩超检查心率145次/分,律齐,心前区可闻及SM/III/VI杂音。故考虑完善心脏彩超检查以明确。完善血脂全套检查及血清铁蛋白检查,查NK细胞检查,并完善EB病毒及巨细胞病毒检查及血涂片检查,必要时复查骨髓穿刺术检查,患儿凝血功能障碍,故约同型冰冻血浆85ml,以补充凝血因子。治疗上加用维生素K1,应用联苯双酯滴丸降酶,给予多烯磷脂酰胆碱护肝。请密切监测患儿凝血功能,复查肝功能尿常规检查及NK细胞检查。完善心电图检查。患儿病情危重,告知患儿家长,随时有生命危险的可能,家长表示理解并签字。

低血糖处理, 25% 2ml/kg。静推

腹泻鉴别诊断:1、急性肠套叠:该病表现为呕吐,腹胀腹痛腹泻,果酱样大便,该患儿大便为黄色水样便,无血便,暂不支持。

2、坏死性小肠炎:该病以腹痛、腹泻、便血、发热、休克为特征,大便性状为洗肉水样或赤豆汤样粪便,有腥臭味,暂不支持。

更多相关推荐:
完整病历书写范文

仙桃职业学院医学院临床E1003内科住院病史(实验练习版)姓名:李*工作单位:仙桃市实验中学民族:汉族联系人:张*年龄:28岁联系人地址:仙桃市实验中学教师宿舍职业:教师入院日期:20xx年5月24号11:00…

各科完整病历书写范文

各科完整病历书写范文门急诊病历的写法门急诊病历的内容主要包括患者姓名性别年龄工作单位或住址药物过敏史病史记录化验单检验报告医学影像学资料等1认真填写病人的姓名性别出生年月民族职业住址工作单位药物过敏史等每次就诊...

完整病历书写范文

皮肤科完整病历书写范文时间20xx05171206来源医范文网作者孤澍点击1194次入院记录医范文男性32岁汉族重庆市人上海羊毛衫五厂职工现住上海市世博园于20xx年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天发热3...

病历书写规范范文

住院病历书写范本医院入院记录表格式姓名xxx科室xxxx床号xx病案号xxxxxx姓名xxx出生地xx市x县xx村人性别男现住址xx市xx县xx村人年龄65工作单位xx市xx县xx村婚姻已婚入院时间20xx年9...

病历书写范文

口腔颌面外科病历书写格式一口腔科病历书写要求一病史病案记录一般要求已详见一般病历及普通外科病历但须注意以下各项1儿童时期的营养状及有关不良习惯2口腔卫生情况疾病史手术史及治疗经过3家族史询问患者直系亲属中是否有...

完整病历书写基本规范(试行)

病历书写基本规范试行第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等资料的总和包括门急诊病历和住院病历第二条病历书写是指医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关...

完整病历书写范文

皮肤科完整病历书写范文时间20xx05171206来源医范文网作者孤澍点击1194次入院记录医范文男性32岁汉族重庆市人上海羊毛衫五厂职工现住上海市世博园于20xx年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天发热3...

病历书写

患者姓名战德才出生地山东性别男联系地址翠苑三区李家塘干休所年龄85岁发病节气春分前后民族汉族入院时间20xx年3月27日13时婚况已婚记录时间20xx年3月27日14时职业离休病史陈述者患者本人主诉发现血压升高...

20xx住院病历书写范文

20xx住院病历书写范文第1篇住院病历书写范文住院病历姓名XXX性别男年龄xx岁民族xx出生地xxxxx婚况未婚职业xxxxx单位xxxxxx邮政编码xxxxxxx常住地址入院时间20xx年4月13日10时病史...

完整病历范文

完整病历姓名性别女年龄35岁籍贯民族汉职业干部婚姻已婚工作单位市局现住址市路号栋入院日期20xx410询问病史日期20xx410病历记录时间20xx410病史叙述者患者本人可靠程度可靠主诉反复腹痛1年加重伴黑便...

完整病历书写模版

民胜中心卫生院姓名性别年龄民族婚况职业出生地家庭住址病史陈述者入院时间年月日精确到分钟记录时间年月日精确到分钟主诉一般20字以内现病史例缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多色偏黄较粘稠后转为淡红色无异味无伴外...

20xx版《病历书写基本规范详解》

20xx版病历书写基本规范详解卫计委医政局编写20xx年3月科学出版社出版16K定价60元为认真落实20xx年最新医疗机构病历管理规定进一步规范病历书写工作卫计委医政局依据病历书写基本规范和电子病历基本规范结合...

完整病历书写(46篇)