入院病历
姓名 李俊 亲属姓名 儿母吕一敏
性别 男 住址 上海哈密路1220号
年龄 9月 入院日期 1991-12-6 9：00
籍贯 上海市 病史陈述者 儿母
民族 汉 病史记录日期 1991-12-6 9：40
主诉 咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史 患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。12月4日起发热38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史
胎儿及围产期情况 第一胎第一产，足月顺产，于19xx年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,apgdr 评分10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史 母乳少，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯 每晚睡眠10～12小时，白天睡眠2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史
一般健康状况 平时易出汗，6个月后患感冒，支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻疹、水痘等传染病史。
过敏史 无药物及食物等过敏。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史 生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹麻糖丸，7个月注射百白破三联疫苗。
家庭史
父母年龄及健康状况 父29岁，母29岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况 祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境 经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查
一般测量 体温38.9℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg)，体重8.0kg，身长74cm,坐高42.5cm，头围45cm，胸转44cm。
一般状况 发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。
皮肤 皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。
淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。
头部
头颅 头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约2.0×2.0cm，平毛发稀疏、细黄、欠光泽。枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。
眼部 双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。
耳部两则耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，耳廓无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。
鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔 口周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角皲裂，乳齿11，齿龈无红肿，口腔粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。
颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。
胸部
胸廓 呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。
肺脏 视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊 ： 哭时语颤两侧略增强。
叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩胛下角第9肋间，呼吸移动度约0.5cm。
听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心脏 视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。
触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm，无抬举感，无震颤。
叩诊：心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外1cm，心右浊音在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。
听诊：心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。
腹部 视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动，无脐疝。
触诊：腹部柔软，无压痛，无肌紧张，未触及肿块，肝下缘距右锁骨中线肋缘2.5cm，脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm，质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。
叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。
外阴及肛门 外生殖器外观正常，两则睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力不减低，肢端不发绀，无杵状指趾，股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统 感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾丸反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查
血常规：Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%。
大便常规：黄色软便，镜检阴性。
尿常规：蛋白阴性，WBC2～3/HP。
X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。心膈未见明显异常。
小结
李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用青霉素治疗一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。体检：体温39℃（R），脉搏140/min,呼吸38/min，精神差，轻度方颅，前囟2.0×2.0cm，平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻。呼吸稍快，语颤略显增强，两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率140/min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软，WBC12.0×109/L,N70%,L30%,X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
最后诊断（1991-12-7） 初步诊断
1．支气管肺炎，急性 1．支气管肺炎，急性
2．佝偻病，活动期 2．佝偻病，活动期
入院病历
姓名 徐建初 工作单位、职别 金山石化总机械工
性别 男 地址 上海市浙江路10号
年龄 43岁 入院日期 1991-8-19
婚否 已 病史采取日期 1991-8-19
籍贯 浙江省宁波市 病史记录日期 1991-8-19
民族 汉 病情陈述者 患者本人
主诉 寒战、发热3天
现病史 患者于8月16日洗澡时着凉，次晨畏寒，继而寒战,发热，去厂医务室测体温38.50C.头痛较前加重,伴全身不适肌肉疼痛、胸痛、咳嗽，痰粘、不易咯出，呈白色，偶见少许血丝，稍感咽痛，无鼻塞流涕，晚间腹泻，解水样便3次，便前腹痛，曾呕吐出筷子样粉红色虫子1条。来我院急诊，测体温40℃，体检咽峡稍充血，两下肺可闻湿罗音，查血像WBC15×109/L,N90%,L10%,核左移，血沉30mm/h，尿蛋白+，红细胞2-5/HP，X线胸片双侧中、下部见斑片状浸润阴影，以呼吸道感染，用青霉素与链霉素联合治疗。急诊室留观24h，体温未见下降，收容入院。
过去史 有慢性咳嗽史15年，每年冬季明显，近二年有加重趋势。去年冬因发热、咳嗽
住院、诊断慢性支气管炎合并感染，肺气肿。幼年曾患“麻疹”“腮腺炎”，8年前左下肢曾有“流火”发作，去冬12月曾患急性黄疸型肝炎，经住市传染医院治疗3月，痊愈出院。继续休息2月后上班，病前已恢复正常工作。无伤寒病史，过去按时预防注射。
系统回顾
五官器：七年前曾患“红眼睛”，治疗2周渐愈。近一年来常觉眼内有砂粒感，未治。
呼吸系：长期咳嗽，咯痰15年，偶有气喘及胸痛史。
循环系：无心悸、下肢浮肿史。
消化系：无嗳气、返酸、腹痛、腹泻史，近一年来。每当大便干结时，有便后出血。
血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤出血及瘀斑史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿史。
神经精神系：无头痛、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱等病史。
运动系：无关节肿痛、运动障碍史，10岁时曾跌伤左腿，引起“下腿骨折”，经用石膏固定治愈。
外伤及手术史：10岁时曾跌伤左腿，头皮破裂“一寸多”宽，缝合治愈。
中毒及药物过敏史：一月前因失眠服过“鲁米那”，两下肢出现少数荨麻疹，持续约6小时，服扑尔敏后消失。
个人史 生于宁波，18岁时来上海，无烟酒嗜好。去年调到石化总厂工作。无血吸虫疫水接触史，上周曾出差皖北2天，未与热性传染病患者接触，平时无食前洗手习惯。
家族史 家中共有父、母、弟、姐、妹等6人，均健康
体格检查
一般状况 体温39.90C,脉搏94/min,脉弦滑,呼吸26/min,血压12.8/6.7kPa,发育正常,营养中等;自动体位,表情淡漠,急性病容,神志清楚,对答切题,检查合作.
皮肤 无黄染,弹性好,有汗,无皮疹及出血点.毛发分布正常。
淋巴结 全身浅表淋巴结除颌下及腹股沟部各有蚕豆大淋巴结1个，质中，无压痛；余无异常。
头部
头颅：无畸形、压痛、疤痕；发黑，光泽分布均匀，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，无倒睫。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如。角膜透明，睑结膜及球结膜轻度充血，散在乳头增生。结膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，视力无异常。
耳部 两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢脓及出血，乳突无压痛，听力无明显异常。
鼻部 鼻翼无扇动，无鼻塞、流涕。鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。
口腔 轻度口臭，口唇红干，无疱疹。齿列不甚整齐，牙齿咬合面及舌面呈灰黑色。龈无肿胀、出血与溢脓。舌红，苔黄厚腻，伸舌居中，无明显震颤。口腔粘膜无瘀斑，咽及扁桃体充血，无脓性分泌物。
颈部 两侧对称，软，无压痛，无异常搏动及静脉怒张，未扪及肿块，气管居中。甲状腺不肿大，无结节 、触痛、震颤，未闻及血管性杂音。
胸部
胸郭 稍呈桶状，两侧对称，胸壁无压痛。
肺部 视诊：呼吸运动两侧相等，软弱。
触诊：语言震颤两侧对称，无摩擦感。
叩诊：两肺反响增强，肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度5cm。
听诊：呼吸音低，两下肺可闻湿罗音。
心脏 视诊：心尖搏劝不清，心前区无隆起。
触诊：心尖搏动不明显。
叩诊：心脏浊音界大小如图。锁骨中线距前正中线9cm。听诊：心率98/min，心律规整，心音远，P2>A2，心尖部一级收缩期 吹风样杂音。其他瓣音区无异常，无心包摩擦音。
左cm 肋间 右cm
1.0 Ⅱ 2.0
1.0 Ⅲ 3.0
2.0 Ⅳ 4.0
Ⅴ 5.0
腹部 视诊：腹式呼吸均匀，腹壁平坦，两侧对称，无静脉曲张及疱疹，未见胃肠蠕动波及其他异常搏动。
触诊：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝在右肋下恰及，软，无压痛。脾未触及。
叩诊：肝浊音上界右第5肋间，无叩击痛。全腹轻鼓音，无移动性浊音。
听诊；肠鸣音较弱。
外阴及肛门 外生殖器发育正常，在左侧精索有花生米大结节1个，质韧，伴轻度触痛，肛缘6点处有黄豆大紫蓝色软性突起物1个。
脊柱及四肢脊柱无畸形及压痛，肋脊角无叩击痛。四肢正常，各关节无肿胀，活动良好。下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡，各趾间有脱屑性皮损。
神经系 四肢感觉及运动无异常，肱二头肌腱反射、肱三角肌腱反射，膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出，两侧对称，巴彬斯奇及克尼格征阴性。
检验及其他检查
血：Hb125g/L,RBC5.4×1012/L,WBC14.8×109/L,N83%,L12%,E5%.
尿：微黄，尿二胆、糖，蛋白微量。RBC1-3/HP。
粪：黄软，成形，无沾液及脓血，受精蛔虫卵1-2/HP。
胸片：双侧中下部斑片状浸润阴影。
小结
中年男性，工人，4天前洗澡着凉后，开始畏寒，发热38.50C,伴头痛、头昏、乏力、纳差、腹痛、水定型、胸痛、咳嗽，曾吐出蛔虫一条。先后应用安乃近、复方阿司匹林、青霉素、链霉素等治疗，未见明显疗效。经急诊收治。患者有慢性咳嗽史15年，今春曾患急性黄疸型肝炎已治愈。今年未接受预防注射。二月内无热性病患者接触史。检查：体温39.90C，脉搏94/min，表情淡漠，神志清楚。皮肤无黄染，无皮疹或出血点。颌下及腹股沟淋巴结蚕豆大，质韧，无压痛。双侧睑结膜充血，有散在乳头增生。扁桃体及咽充血，∣6牙冠、咬合面及舌面呈灰暗色，表面粗糙不平。颈部无异常，胸廓稍呈桶状，心律齐，心音远，肺反响增强，呼吸音低，两中下肺可闻湿罗音，腹稍胀，肝肋下恰及，质软，无压痛，脾未触及。肠数14.8×109/L.尿蛋白(+),RBC1-3/HP,粪有蛔虫卵.胸片双侧中下部斑片样浸润阴影.
最后诊断(1991-8-27) 初步诊断
1．军团菌病，肺炎型 1．肺炎链球菌性肺炎
2．慢性支气管炎并发肺气肿，阻塞性 2．慢性支气管炎,并发支气管肺炎,阻塞性肺气肿
3．班氏丝虫病（1991-8-23） 3．肠道蛔虫病
4．肠道蛔虫病 4．精索结节 ，左，丝虫性？
5．前哨痔 5．前哨痔
6．沙眼，双，Ⅱ 6．沙眼，双，Ⅱ
7．龋病 7．足癣，双
8．足癣，双 8．龋病
第二篇：入院病历569
林芝地区人民医院
姓名 卓卓 科室 内科 床号 41床 住院号 11120234
入院病历
姓名 卓卓
性别
年龄
婚姻
籍贯 女性 75岁 已婚 西藏 工作单位职别 林芝县林芝镇人民政府退休职工 住址 入院日期 病史采取日期 病史记录日期 林芝县林芝镇人民政府 20xx年12月19日 20xx年12月19日 20xx年12月19日
民族 藏族 病史陈述者 家人，可靠
主诉 腹痛、腹泻6天
现病史 6天因便秘3天服用导泻药物后出现腹痛、腹泻，腹痛主要位于脐
周及下腹部，呈阵发性绞痛，排便后可稍缓解；每日排便8~10次，夜间次数较多，
大便呈黄绿色糊状便，带粘液，无带血，量不多，不伴里急后重，偶伴恶心、呕
吐胃内容物，量少，无呕血、发热、盗汗等。发病以来神志清，精神差，食纳差，
大便如前述，小便正常。体重有所下降。
既往史：平素身体一般。反复尿路感染7~8年；胆汁反流性胃炎4年；3年前
曾患脑梗；情绪波动及劳累后感心前区不适，可胜任日常生活。19xx年行胆囊切
除术，有输血史。否认乙肝、结核等传染病史，否认外伤史，否认药物及食物过
敏史，否认烟酒等特殊不良生活嗜好，否认家族遗传病史。
系统回顾
五官器：无视物模糊，无耳道流脓史。
呼吸系：无咳嗽咳痰，无呼吸困难。
循环系：情绪波动及劳累后感心前区不适，可胜任日常生活，无心慌胸闷，
无颜面部及双下肢浮肿，
消化系：4年来反酸，上腹隐痛不适，无腹泻。
血液系：无头昏，乏力，无衄血、牙龈出血、皮肤瘀点及瘀斑史。
泌尿生殖系：8年来反复尿频尿急尿痛。
内分泌系：无畏寒、怕热、明显消瘦、多饮、多食及多尿史。
神经系：3年前因头晕，头颅CT示：脑梗。经系统治疗后，现无偏瘫、感
觉障碍及意识丧失史。
运动系：无关节红肿热痛及功能障碍等不适。
中毒及药物过敏史：无。
外伤及手术史：19xx年行胆囊切除术，有输血史。
个人史 生于原籍，无血吸虫疫水接触史；无烟酒等特殊不良生活嗜好。
家族史 无。
体格检查
一般情况：体温36.8℃, 脉搏90次/min，呼吸18次/min，血压130/90mmHg。
发育正常，营养可，神志清，平卧位，扶入病房，体检合作。
皮肤 色泽正常，无黄染，口唇无发绀，弹性可，无浮肿、皮诊、瘀点、瘀
斑，无血管蛛及皮下结节。
1 LYBZ
林芝地区人民医院
姓名 卓卓 科室 内科 床号 41床 住院号 11120234
淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部
头颅：无畸形，毛发分布均匀，头发花白，无秃顶。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑无浮肿。眼球无突出，运动自如。
结膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔等大同圆，直径0.3cm，对
光反应良好，双侧晶体状无混浊，视力粗测正常。
耳部：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无脓血，乳突无压痛，听力正常。
鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻道无痂皮，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常。鼻窦
无压痛。
口腔：唇无发绀，齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔薄白，伸舌居中。
口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，无脓性分泌物。悬雍垂居中。
颈部 柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中。甲状腺
不肿大，无结节及血管杂音。
胸部 胸廓对称，肋间隙无明显增宽，两侧对称，运动正常，双侧乳房对称。
肺脏 视诊 呼吸运动两侧对称，节律规则。
触诊 两侧语颤稍弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。
叩诊 两肺反响增强，双肺叩呈清音。两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，
呼吸移动度2cm。
听诊 两肺呼吸音清，未及明确干湿罗音，未及胸膜摩擦音。
心脏 视诊 心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊 心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线稍内，心前区及心尖部无抬举性冲
动，无细震颤。
叩诊
9cm。
听诊 心率90次/min
腹部 视诊 腹平坦，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠
蠕动波。
触诊 腹部平坦，柔软，中上腹部及右侧中、下腹有轻压痛，全腹未及反跳
痛，未触及包块，
叩诊 肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，肝、脾双肾区均无叩击痛，腹部
无移动性浊音。
听诊 肠鸣音存在，活跃，无气过水声及血管杂音。
外生殖器及肛门 未查
脊柱及四柱 脊柱呈生理弯曲，活动不受限，棘突无叩击痛，脊柱旁无压痛，
腰骶部无浮肿，四肢无畸形，双下肢无凹陷性浮肿，无下肢静脉曲张及杵状指、
趾；关节及红肿及压痛，活动自如；双侧颈动脉、桡动脉、足背动脉搏动存在。
2 LYBZ
林芝地区人民医院
姓名 卓卓 科室 内科 床号 41床 住院号 11120234
检验及特殊检查
血常规：血红蛋白149.0g/L，红细胞4.9×1012/L，白细胞5.5×109/L，中性85.2%，
血肌酐111umol/L，血钾3.4mmol/L。尿常规示尿蛋白（+1）。血氧饱和度89%，随
机血糖7.8mmol/L，床边心电图大致正常。
小结
卓卓，女，75岁，已婚，藏族，林芝县达孜镇退休职工。因腹痛、腹泻6天
入院。反复尿路感染7~8年；胆汁反流性胃炎4年；3年前曾患脑梗；情绪波动及
劳累后感心前区不适，可胜任日常生活。19xx年行胆囊切除术，有输血史。6天
前因便秘3天服用导泻药物后出现腹痛、腹泻，腹痛主要位于脐周及下腹部，呈
阵发性绞痛，排便后可稍缓解；每日排便8~10次，夜间次数较多，大便呈黄绿色
糊状便，带粘液，无带血，量不多，不伴里急后重，偶伴恶心、呕吐胃内容物，
量少，无呕血、发热、盗汗等。发病以来神志清，精神差，食纳差，大便如前述，
小便正常。体重有所下降。体格检查 体温36.8℃, 脉搏90次/min，呼吸18次/min，
血压130/90mmHg，腹部平软，中上腹部及右侧中、下腹有轻压痛，血常规：血
红蛋白149.0g/L，红细胞4.9×1012/L，白细胞5.5×109/L，中性85.2%，血肌酐
111umol/L，血钾3.4mmol/L。尿常规示尿蛋白（+1）。血氧饱和度89%，随机血糖
7.8mmol/L，床边心电图大致正常。
最后诊断 初步诊断
1.
2.
3.
4.
5.
6.
主任签名
：
3 LYBZ 肠易激综合症 社区获得性肺炎 陈旧性脑梗 缺血性心脏病 大血管粥样硬化 低钾血症 腹泻查因：肠结核？ 记录者：王玉娥 20xx年12月19日
林芝地区人民医院
姓名 卓卓 科室 内科 床号 41床 住院号 11120234
4 LYBZ