人身保险理赔申请书
报案号：
申请人： 申请人身份证号： 与被保险人关系：
联系地址： 联系电话： 短信通知移动电话：
被保险人： 被保险人身份证号：
保单号： 投保险种：
申请给付事项： ??身故给付 ?残疾给付 ?重大疾病 ?伤害医疗
??住院医疗 ?返还保费 ?豁免保费 ?其他
保险金领取方式： ??现金 ?转账
户名： 开户行全称（具体到分理处）：
账号：
（注：如果转入多个受益人账户，勾选“转账”后，请填写《保险金转账授权委托书》，此处无需填写账户信息）
被保险人出险日期：
被保险人出险地点：
被保险人出险原因：
被保险人出险经过：
被保险人目前状况：
如罹患疾病出险，请注明就诊时间：
初次就诊医院：
其他：是否投保有其他保险公司险种，或就本次事故向其他保险公司或单位索赔(如有，请注明公司名称及保单
号)
第二篇：太平洋保险索赔须知
索 赔 须 知
尊敬的客户：
您好！首先谨代表中国太平洋人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司＿黄州＿支公司向您表示诚挚的问候。
保险法第22条规定：“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人，被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关材料。
保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充证明和资料。” 现根据事故的类别，您有责任和义务，在＿＿日内提供如下详细资料：
一、 意外给付：
1、 索赔申请书、被保险人身份证复印件或户口复印件□、单位证明或用工协议书□；
2、 事故现场照片□、伤者照片□；
3、 医疗原始#5@p□、医保、新农合#5@p复印件（含分割单）□;
4、 病历首页□、首次入院记录□、长期医嘱□、临时医嘱□、出院小结□、诊断证明□、电脑打印费用清单□、 相关检查报告单□；
5、 交通事故裁决书（指交通事故）□；
6、 户口注销证明□、火化证明□、公安机关死亡证明□、医学死亡证明□（非死亡者不提供）；
7、 银行帐户复印件（县市财务人员盖章确认）□、转帐授权书□,其它与案件有关证明□；,
8、 有效驾驶证、行车证、(正本、副本)复印件□；
9、 医保证复印件（城镇职工、城镇居民、新农合）□，保单复印件□；
二、 健康（疾病）给付：
1、 索赔申请书□、身份证复印件或户口复印件□、单位证明□；
2、 医疗原始#5@p□、出院小结□、诊断证明□、病历报告单或相关报告单；
3、 住院病历复印件□、电脑打印用药清单□、费用清单□、各类检查报告单□；
4、 保单复印件□。
5、 医保证复印件（城镇职工、城镇居民、新农合）□，保单复印件□；
三、死亡给付：
1、索赔申请书□、受益人身份证复印件□；
2、被保险人户口注销证明□、火化证明□、单位证明□；
3、医院诊断证明□、原始住院#5@p等相关资料□；
4、病历首页□、首次入院记录□、长期医嘱□、临时医嘱□、医院死亡证明书□；
5、与案件有相关的其它证明□；
6、原始保单□；
四、住院补贴给付：
1、索赔申请书□、被保险人身份证复印件或户口复印件□;
2、住院#5@p复印件□;
3、全套住院病档资料□；
4、保单复印件□；
以上索赔，如受益人不能亲自前来办理，可委托他人，受委托人除携带受益人的身份证原件外，还须出示本人身份证原件和受益人亲笔签名的委托书。
本索赔须知一式二份：一份交申请书，一份保险公司留存。
公司咨询电话：186xxxxxxxx 0713-8391617