通 知
临床各科室：
经医务科研究，依据病历管理规范及本院实际情况，特将病历书写中的各项记录格式及要求规范如下，请各科室组织学习并严格执行。
1. 入院记录
要求：家族史后提行书写： “病史真实性确认： 签字： 与患者关系”病历书写完成后及时请患方签字确认，患者本人能签字的由患者本人签字，无法完成签字的由其直系亲属签字，并按手印。 入院记录及首次病程记录由有执业资格的医师书写；“月经婚育史”应提行书写。
2. 首次病程记录
要求：应当在患者入院8小时内完成，日常病程记录，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次。在“诊疗计划”的书写要提出具体的检查和治疗措施安排。如：骨科二级护理，清淡半流饮食，予以持续左跟骨骨牵引制动，予以甘露醇250ml ivgtt消肿，血塞通0.3 ivgtt改善局部血液循环，布洛芬缓释胶囊0.3g 口服止痛 一日两次等综合方案治疗，并据病情变化情况及时调整治疗方案；完善血常规、凝血功能、感染标志物、血型、肝肾功、电解质等辅助检查；无手术禁忌症，可限期手术治疗，并作好医患沟通工作。
3. 上级医师查房记录：
要求：首次查房要求48小时内完成，病重病人第2天要有上级医师查房，病危病人每天、病重病人48小时内、病情稳定病人7天内必须有上级医师查房，副主任医师查房在入院72小时内完成。 上级医师首次查房有病史和查体补充的要补充，查房记录中要有 1
诊断、诊断依据及鉴别诊断分析。补充诊断在入院记录中用红笔签字，并由上级医师签字确认。（首次查房记录必须有鉴别诊断及分析） 格式：
年 月 日 时 分 ×××主治医师查房记录
具体查房内容记录
医师签名
4. 转科记录
要求：转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。 格式：
年 月 日 时 分 转出记录
患者姓名、性别、年龄。因何主述于×年×月×日×时入住×科。现转入××科。
入院时情况：体检的主要阳性体征和实验室检查结果。
入院诊断：
诊疗经过：
目前情况：
目前诊断：
转科目的及注意事项：
医师签名 年 月 日 时 分 转入记录
患者姓名、性别、年龄。因何主述于×年×月×日×时入住×科。因何种原因何时由×科转入××科。
入院时情况：体检的主要阳性体征和实验室检查结果。
入院诊断：
诊疗经过：
目前情况：
目前诊断：
2
转入诊疗计划：
医师签名
5. 阶段小结
要求：阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病
情及诊疗情况总结。首次阶段小结在住院4周完成，以后每月一次
阶段小结。交接班记录及转科记录可代替阶段小结。
格式：
年 月 日 时 阶段小结
患者姓名、性别、年龄。因何主述于×年×月×日×时入院。
入院时情况：入院诊断：
诊疗经过：
目前情况：
目前诊断：
诊疗计划：
医师签名
6. 有创诊疗操作记录
要求：有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各
种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在
操作完成后即刻书写。
格式：
年 月 日 时 分 ××操作记录
操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录
过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，
操作医师签名。
7. 会诊记录
要求：会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见
记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的
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理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
9.抢救记录
要求：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
内容：包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
格式：年月日，时：分 抢救记录
抢救过程记录
医师签名
10.讨论记录：
要求：包括：疑难、危重、重大及新开展手术及死亡病例需行讨论，并做好记录。讨论会由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。参加人员均需记录姓名及专业技术职务。
具体每个医师发言内容在科室台账记录中需详细书写，病程记录中就不再记录每个医师发言内容。
主持人应对讨论记录进行审阅、修改并签名。
格式：
4
年月日 讨论记录
讨论日期：
主持人：（姓名及专业技术职务）
参加人员：（姓名及专业技术职务）
主管医师介绍病情：
每位医师具体发言内容：
主持人小结意见：
主持人签名/书写医师签名
11.术前小结
术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。择期手术必须有术前小结，应在术前24小时内完成，急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。
格式：
年 月 日 时 分 术前小结
简要病情：
术前诊断：
手术指征：
5
拟行手术名称和方式：
拟行麻醉方式：
注意事项：（术前准备情况、书中注意事项及术后处理） 手术时间：
手术人员：
医师签名 对于术前主刀医师对病员的查看情况另列一个病程记录，记录为：×××主治医师主刀医师查房记录。
12.交接班记录
交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
格式：
年 月 日 时 分 交班记录
姓名、性别、年龄、因何主述于×年×月×日×时入院
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：
6
目前情况：
目前诊断：
交班注意事项：
医师签名
年 月 日 时 分 接班记录
姓名、性别、年龄、因何主述于×年×月×日×时入院 入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：
目前情况：
目前诊断：
接班诊疗计划：
医师签名
沙湾雷氏骨科医院
医务科 2014-9-23 7
门急诊病历书写要求与格式：
1.门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2.门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
3.初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
4.复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
5.病历书写就诊时间应当具体到分钟。
格式：初诊病历
就诊时间、科别
主诉：
现病史：
既往史：
体格检查：（阳性体征、必要的阴性体征）
辅助检查结果：
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诊断：
诊疗意见：
医师签名 复诊病历：
就诊时间、科别
经上述治疗后病员病情变化情况。
体格检查：必要的体格检查
辅助检查结果：
诊断：
诊疗意见：
医师签名
*********骨科医院
医务科 2014-9-23
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第二篇：首次病程记录格式
首次病程记录格式
1、(第一行)顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。居中书写首次病程录或首次病志。
2、(第二行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。
3、(第三行或第四行)顶格书写病例特点(为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如一、病例特点)，后接病例特点各项内容。病例特点具体内容与格式为： 1）患者系(婴幼儿、青年、中、老年)，男/女性，病程有多长时间(不需重写主诉或现病史)。 2）主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。 3）既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史。4）体格检查：四测值(T、R、P、Bp)，神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。 5、辅助检查资料结果：三大常规、血生化、心电图、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。
4、初步诊断及诊断依据：主要写主要诊断及重要诊断的诊断依据，诊断后写出主要依据(病史、体查和辅助检查资料或既往与院外治疗史)。
5、拟诊讨论或鉴别诊断。
6、病例分型：病例分型主要意义在于评估病情的缓急、重危及复杂性，以便及时做出合理有效处置措施。分A、B、C、D四类型。 A型病例病种简单处理简单无须立刻处理，D型病例病种复杂、诊断困难、且病情危重，随时有生命危险，需立即抢救治疗。
7、诊疗计划。
8、医师签名(写在病历后的右下方)。
首次病程记录范例
2008、10、7、15： 35'首次病程记录患者刘某，女，35岁，巳婚、汉族，重庆市人。因转移性右下腹疼痛7小时，于今15点首次步行入院。
一、病例特点：
1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。末次月经2008、9、20。
2、主要临床表现：持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。
3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。
4、查体： T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。
5、辅助检查资料： 1、血常规： WBC17.6*109、N0.89、L0.11 2、尿常规：淡黄、RBC0-2，WBC(﹢)，HCG(-)。 3、B超：阑尾炎声像，盆腔少量积液。
二初步诊断及诊断依据急性化脓性阑尾炎。
依据： 1转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。
三、鉴别诊断宫外孕破裂出血。育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B超常可见盆腔大量积液或血。
四、病例分型： B型。
五、诊疗计划： 1、立即完善术前检查及术前准备，2急诊(阑尾切除)手术，3术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗。
医师签名：张三