护理安全会议记录
病区：三病区 记录日期：20##.3.7
讨论事件：43床发错药事件
主持人：##
参加人员：全体护士
一、 一般情况介绍
1、病人基本情况介绍：
43床，史云娇，女，28岁，因停经39W+2d，下腹痛6+小时于20##-3-1入院，入院诊断：G2P1孕39W+2d 死胎，临产。于当日平产娩出一死胎，产后予头孢克肟胶囊、中药生化汤治疗，于3月3日出院，出院诊断： G2P2孕39W+2d 平产死胎，胎盘早剥，轻度贫血。
43床，王君霞，30岁，因停经39W+，下腹痛3小时于20##-3-4入院，入院诊断：G4P2孕39W+ LOA 活胎待产。 于当日平产一活男婴，产后予头孢克肟胶囊、中药生化汤治疗，于3月7日出院，出院诊断： G4P3孕39W平产一活婴。
2、事情经过：3月4日史云娇的生化汤随其他病人的中药一起从中药房领到，此时史云娇已经出院，43床病人为产妇王君霞。发药时护士只对床号未对姓名，导致史云娇的药错发给王君霞，后签名时发现有两个43床中药生化汤未发，此时病人家属亦发现姓名不对，即将药收回，并向王君霞及家属道歉，同时汇报护士长及经管医师。
3、调查经过：中药生化汤一般为处方送去中药房的次日领到，史云娇的药因为药房原因较平时迟到2天，导致领药时病人已经出院。病区住院病人过多，以致走廊加床，343床在走廊第一个床，距离护士站最近，家属可以清楚地听到护士说话，当听到护士念“43床”时，现343床王君霞家属立即过去自报床位，而发药护士在没有核对姓名的情况下将药错发。等全部中药发完后护士签名时发现中药发药本上有两个343床的生化汤未发，此时病人家属亦发现药袋上343床名字是史云娇而非王君霞，而提出疑问，护士即予收回，并向产妇及家属道歉，同时汇报护士长和经管医师。经解释道歉，病人及家属表示理解，至出院未发生投诉事件。
二、讨论：1、发生发错药的危险因素：
2、针对该事件分析原因如下：1）护士未做到三查七对，没有核对姓名就将药发下去；2）病种及用药较为单一，对发药缺陷给病人造成的危害，护士从思想上未引起重视；3）家属的安全防范意识不够，不了解医院发药流程，过于主动；4）床位拥挤，走廊加床，床号重复；5）药房煎药时间过久。
3、整改措施：1）向产妇和家属诚恳道歉，并解释生化汤同时也是她的药方，就算服下亦不会造成不良后果，消除其紧张和不满情绪；2）加强护理人员查对制度的培训，并进行考核；3）跟中药房沟通，督促其缩短煎药时间4）加强对发药缺陷事件的防范管理，提高护士安全防范意识 5）制定发错药事件报告制度及处理流程，制定处理预案并有案例记录。
三、发错药事件处理流程(见附表)
发错药事件处理流程
六月份第二季度护理安全会议分析记录
时间：20##年7月2日14：30
20##年10月份护士会议
时间：20##.10.14 16：00 地点：护办室
主持人：## 记录人：##
参加人员：全体护士
一、传达院务会和护士长会议内容：
二、科室护士月奖、绩效奖分配方案讨论
三、科室质量管理小组分工及职责。
四、护理病历检查存在问题及需统一的地方：提别注意护理交班与医师的一致性，医嘱签字与书写时间的一致性。
五、病历书写质疑：
1、浅静脉留置医嘱是否统一要开，中途更换留置针后医嘱是要重新开还是一直按原来的长期医嘱用？ 按照医保规定，需要三统一，具体需咨询医保规定
2、健康宣教问题字母表示后，是否还需要用文字具体描述。 不需要
3、发热病人一般哪些情况需要描述？比如多少度以上需要文字描述？ 有伴随症状者均需要描述，39度以上即使无伴随症状也需要描述
4、导管评估问题，高危导管每班评估，评估内容一般为哪些？有些没有刻度标识的，比如腹腔皮管、T字管等，该如何评估？
首次需评估记录留置时间、部位、固定情况（有刻度的管道记录留置深度）、是否通畅、局部情况、宣教等。
评估频次：高危导管至少每班（ICU按四小时）评估一次；中危导管：至少每天（ICU按每班）评估一次；有情况随时评估，若发生意外导管滑脱、拔除时均须如实及时记录。评估时若无特殊情况只需在“基础护理”栏目内记录“G”即可。 5、跌倒评分、压疮评分、在入院首次评估以后，一般不是高危病人的评分我们不再次评估，外科禁食病人术后是否需要重新评估？还是根据病没有变化不需评分，有变化时需再次评分
6、体温单书写外科病人在第一次手术未到10天时又实行第二次手术，按规范应该写到第二次术后10天，那么可能情况在第二次8天时，第一次手术天数可能11天或12天，该怎么记录规范呢？
前一次手术后天数作为分母。后一次手术后天数作为分子，记录至最后一次手术后10日为止。（比如上述情况1／10、2／11、3／12）
第三季度病历书写集团统一召开质控员会议，现将有关答疑的事情答复如下：
1. 手术时间是写上去的时间还是下来的时间？如果与入院时间是统一时间段，那么就将手
术写在入院的下面，还是？
答：手术时间统一都写下手术的时间，如果是纸质的体温图，就讲手术时间写在入院时间的下面，如果是电子体温单，那么将入院时间前移一格。 2. 入院时如果直接送手术室的，生命体征如何显示？
答：因为上次讨论后将术后首次的生命体征作为入院的生命体征，有些科室有争议，可能术前生命体征不稳的，术后稳定了，现咨询讨论后，如果术前医生有记录生命体征的或急诊的病历上有的生命体征，作为入院时的生命体征，如果没有的。先空着，因为有争议的问题，遇到此类问题，考虑实际情况，不会扣分。 3. 全麻醉后接心电监护的生命体征如何检测？
全麻后的生命体征接心电监护，术后下来每半小时测一次，连续3次后，按正常记录。 4. 手术后的皮肤如何评估？
答：手术2小时以上的病人术后均要评估皮肤情况，可以评估受压处皮肤完整，不是高危病人，不用再次平分。
5. 既往史哪些要写，哪些不写？
答：既往史跟目前疾病相关的既往病史，重要脏器的既往病史均要写。 6. 化验阳性都要写吗？医技系统的哪些阳性要写？
答：氯化钾高低都要写饮食宣教措施，血糖低于3.9以下的要做好宣教，其他的有危急值的都要写。医技系统报告单与疾病相关的或重要脏器有阳性的要写。 7.术后首次下床的要有跌倒评估。
六、温馨提醒：
1、输液完后输液架及时归位，夜班护士及时将输液巡视卡收回装订。 2、配置室、治疗室门随手关掉。
3、关注病人的基础护理，及时提醒护理员剪指甲。人术前情况，术后变化不大的不需要再次评分？
许疃卫生院
护理部会议记录
20##年
第二篇：护理安全会议记录
安全会议记录
时间：20XX-08-14
地点：内二科医生办公室
参加人员：
主持人：王**护士长
会议内容：尿管脱管不良事件
王**：针对我们科室20XX年8月14日凌晨4点发生的护理不良事件，今天大家进行分析讨论，并提出防范措施，首先由值班护士景**汇报事情经过。
一、景**：20XX年8月14日凌晨4点，夜班护士景**巡视监护室，协助患者翻身时发现重三床李全英尿管外露过长，但未完全脱出，轻拉尿管尿管随即脱出，询问病人家属，家属称为病人翻身时扯动尿管但未完全脱出，并未重视，未通知护士，值班护士观察尿管球囊缩小，无尿道口撕裂伤、无出血，通知值班医生查看，未发现异常，遵医嘱重新行导尿术，导出100ml淡黄色尿液，密切观察尿道有无出血情况，并向患者家属加强健康宣教，强调尿管脱出的危害性，并做好尿管固定。
二、王**：下面先请景**护士针对此事件分析一下原因：
三、景**：我认为发生此次脱管事件的原因有以下几点：
1、责任心不强，未及时发现脱管风险。
2、尿管固定不牢固。
3、未做到严格交接班。
4、老年患者阴道口松弛，球囊注水量不能过多，防止球囊破裂，导致脱管。
四、王**：下面请护士燕**补充一下：
五、燕邵萍：宣教不到位，未及时告知家属患者带管路时翻身的注意事项及管路脱出的危害性。
六、王**：经过大家讨论、分析，我做一下总结：
（一）原因分析：
1、护士责任心不强，巡视病房时未及时观察患者各管路情况；
2、尿管固定不牢固；
3、对病人家属宣教不到位，未意识到尿管脱出的危害性；
4、老年人尿道口松弛，因球囊内注入盐水量过多导致球囊破裂；球囊内注入盐水量过少，都是导致脱管的原因。
5、老年病人反应迟钝，家属看护不当。
七、王**：下面我们针对这次事件提出整改措施，首先还是请当班护士景**说一下整改措施：
八、景**：
1、学习持续导尿注意事项。
2、加强责任心，监护室患者要及时巡视，严密观察患者各管路通畅情况及病情变化。
3、使用尿管固定贴。
4、病人家属有任何异常及时通知护士、医生。
八、王**：下面再请护士燕**补充一下
九、燕**：
1、加强健康教育，指导家属翻身时先固定各管路并保持各管路通畅。
2、我科室老年人居多，尿道口松弛，球囊注水量15-20ml为宜。
十、王**：下面由我总结一下整改措施：
1、组织全科护士开会学习持续导尿注意事项，分析总结，避免类似情况发生；
2、各个班次加强责任心，监护室患者要及时巡视，严密观察患者各管路通畅情况及病情变化，尤其对于危重、老年、意识不清病人；
3、护士加强健康教育，指导家属翻身时先固定各管路并保持各管路通畅，尤其夜间做好对病人及家属的宣教；
4、使用尿管固定贴；
5、针对我科老年患者尿道口松弛现象，老年患者导尿时，球囊注水量至少为15ml；
6、告知病人家属有任何异常及时通知护士、医生。
十一、王**：针对此事件处理意见是,对当班护士景**在科内提出通报批评。
十二、王**：针对我科发生的这次不良事件，大家都进行了积极地分析，讨论，总结，在今后的工作中我们要严格执行各项规章制度，避免此类事件的发生。
记录人：景**