工伤赔偿仲裁申请书
申 请 人：×××，男，汉族，×年×月×日出生
身份证号：×××××××××××××××
工作单位：××××××××××××
住 址：××××××××××××
电 话：××××××××
被申请人：×××××××××
地 址：×××××××××
法定代表人：×××
电 话：××××××××
仲裁请求：
裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：
1.工伤鉴定费用为：
2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元
4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元
6.住院护理费为：×天*×元/天=×元
7.停工留薪为：×月*×元/月=×元
8.交通费：
9.住宿费：
10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元
事实与理由：
×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。
此致
长沙市劳动仲裁委员会
申请人：
年 月 日
第二篇：仲裁申请书
仲裁申请书
申诉人：曹某某
被诉人：某公司
申诉请求
赔偿各项费用95347.515元（详见赔偿清单）
事实和理由
申诉人曹某某于20xx年3月8日与被诉人签定为期一年的劳动合同，现劳动合同期限已到，申诉人因为工伤造成的身体原因无法继续从事这份工作，故决定不在继续在被诉人处工作。
申诉人于20xx年6月20日下班途中，因交通事故受伤，医院诊断为1、闭合性胸外伤：右侧第3、4、5、6、7、8、9肋骨骨折；2、右手、右膝软组织挫擦伤；左肘软组织挫伤。申诉人于20xx年11月5日申请工伤认定，20xx年4月8日溧水区人力资源和社会保障局作出溧人社工认定（2013）1313号认定工伤决定书。20xx年9月17日南京市劳动能力鉴定委员会作出宁劳鉴通字（2014）4-436号劳动能力鉴定结论通知书，致残程序鉴定为拾级。
被诉人未为申诉人缴纳社会保险，现申诉人因工致残，理应享受工伤待遇，申诉人多次与被申诉人沟通，被申诉人不愿承担相应责任。
现申诉人为维护自身的合法权益，请求依法仲裁。
此致
南京市溧水区劳动仲裁委员会
申诉人：
年 月 日
一、 赔偿清单
1、医疗费：20798.88元
2、住院期间伙食补助费：43*18=774元
3、交通费：800元
4、工资（停工接受工伤医疗期间）：115天*（3885.065÷21.75）=20541.72元
5、终止劳动合同经济补偿金：1*3885.065=3885.065元
6、工伤伤残鉴定费：400元
7、一次性工伤医疗补助金：（77.1-58）*0.2*5153=19684.46元
一次性伤残补助金：6*3885.065=23310.39元
伤残就业补助金： 5153*1=5153元小计：48147.85元
总计：95347.515元
二、证据目录
1.劳动合同：证明申诉人与被申诉人有劳动关系；
2.溧水县人民医院的医疗费用清单及病历：证明申诉人因为此次受伤所花费的费用；
3.认定工伤决定书：证明申诉人此次受伤为工伤；
4.劳动能力鉴定结论通知书：证明申诉人此次受伤程度为拾级；
5.工资清单：证明申诉人受伤之前的工资收入。
提供人：
一、 赔偿清单
7、医疗费：20798.88元
8、住院期间伙食补助费：43*18=774元
9、交通费：800元
10、工资（停工接受工伤医疗期间）：115天*（3885.065÷21.75）=20541.72元
11、终止劳动合同经济补偿金：1*3885.065=3885.065元
12、工伤伤残鉴定费：400元
7、一次性工伤医疗补助金：（77.1-58）*0.2*5153=19684.46元
一次性伤残补助金：5153*1=5153元
伤残就业补助金：6*3885.065=23310.39元 小计：48147.85元
曹某某工伤赔偿一案赔偿款说明
申诉人曹某某工伤赔偿一案仲裁庭于20xx年11月25日开庭审理，在 伤残补助金一项中我方主张只主张了6*3885.065=23310.39元，
经核实公司并未支付其中一个月的补助金，现我方仍要求按照法律规定要求被申诉人某公司支付七个月的伤残补助金即7*3885.065=27195.455元。
说明人：
20xx年 月
日