病历书写规范范文

时间:2024.3.27

住院病历书写范本

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入 院 记 录(非表格式,仅供参考)

患者 xxx,男性,65岁,汉族,已婚,农民,xx市xx县xx村人。病史陈述者:患者本人。入院日期:20##-9-1 16:00;记录日期:20##-9-1 18:00。

主诉  腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天。

现病史  患者缘于1年前出现腹胀,以上腹为主,劳累或食用高脂食物尤为明显,当时无腹痛、腹泻,烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断,间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗,腹胀症状时轻时重。8个月前,腹胀加重,并伴腹部隐痛,以下腹明显,无腹泻,腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿,无排尿困难。就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”,诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药,腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现,近10天来,以上症状加重,饭后着凉出现腹痛、腹泻,每日3~4次,大便呈稀水样混有少量黏液,无脓血,无里急后重感,食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少,但出现尿黄、量减少,遂腹部很快涨大伴持续性隐痛,逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。

患者自发病以来,睡眠欠佳,体重无明显减轻。

既往史  既往体健,“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不祥,系统回顾无特殊。

个人史  生于原籍,久居当地,未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好,偶尔接触农药,居住条件好,无性病冶游史。23岁结婚,爱人体健。

家族史  父亲于60岁去世,死于“肝病”,母亲于70岁去世,死于“脑溢血”。一弟体健,一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。

体 格 检 查

    T  37℃     P  76次/分      R  19次/分     Bp 140/60 mmHg

发育正常,营养中等,神志清楚,反应迟钝,查体合作。全身皮肤黄染,有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜中度黄染,两侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳鼻无异常,双侧乳突区及副鼻窦区无压痛,口唇无苍白,伸舌居中。咽无充血,扁桃体不大。颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,两侧对称,呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等,无增强或减弱。两肺叩清音,肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,心界不大,心率76次/分,律整,心音有力,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音及心包叩击音。腹膨隆,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及,腹部叩鼓音,有移动性浊音,肝区、双肾区无叩击痛,肠鸣音减弱(<3次/分)。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,

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活动自如。双下肢指凹性水肿。扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称,无增强或减弱。双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。

辅 助 检 查

血常规:血红蛋白 90g/L,白细胞 13.6×109/L,中性粒细胞83%,淋巴细胞27%。

尿常规:

                                                  初步诊断  

 1、肝硬化失代偿期

乙型肝炎病毒感染 肝炎活动

                                                自发性细菌性腹膜炎

                                                          肝性脑病(前驱期)

主治医师审签/住院医师签名

首 次 病 程 记 录

20##-9-1   15:30

患者XXX,男性,65岁,农民,XX市XX县人。主因:腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天,于20##-9-1  16:00入院。病例特点:①老年男性  ②慢性起病,病史1年主要表现有消化道症状:腹胀、食欲不振,以后出现下肢浮肿。③8个月前在邯郸市传染病医院化验:乙肝五项“大三阳”诊断为“肝硬化失代偿期” 治疗后症状曾减轻。④近10天病情进展,主要表现腹部胀大、腹痛,下肢浮肿加重,精神萎靡。病前有腹泻诱因。⑤查体:反应迟钝;全身皮肤巩膜中度黄染;双侧乳房轻度发育,全腹轻度压痛,有移动性浊音,双下肢指凹性水肿。⑥无心源性原因引起的静脉回流受阻表现:无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,心界不大,心音有力,无心包摩擦音及心包叩击音。⑦扑翼样震颤阳性。⑧血白细胞计数(WBC 13.6×109/L,N 83%)。初步诊断:1、肝硬化失代偿期 依据:①乙型肝炎病毒感染的证据(乙肝五项“大三阳”);②有肝功能受损的表现如:腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育;③有门脉高压的表现如:腹部有移动性浊音、下肢浮肿。 2、自发性细菌性腹膜炎 诊断依据:①有肝硬化病史;②腹泻的诱因;腹部压痛;白细胞、中性粒细胞增高。3、肝性脑病 依据:①有乙型肝炎 肝硬化失代偿的基础;②肝功受损的表现;③有感染诱因(腹膜炎);④近期出现的精神症状(精神萎靡,反应迟钝);⑤扑翼样震颤阳性。鉴别诊断:1、原发性肝癌:该患者有乙型肝炎,肝炎后肝硬化,年龄超过50岁,属原发性肝癌的高危人群,近期腹水增长较快,应与原发性肝癌相鉴别。2、结核性腹膜炎:肝硬化患者多有低蛋白血症,抵抗力低,腹水结核菌感染率较常人高;3、癌性腹水:怀疑有原发性肝癌者应注意与癌性腹水鉴别。4、假性肝性脑病 患者长期饮食不好,近期有腹泻,应与电解质紊乱及酸碱平衡紊乱引起的精神异常相鉴别。诊疗计划:① 首先查血常规,肝炎标志物检测、HBV-DNA、肝功能、凝血Ⅱ号、AFP、肾功及血清电解质、腹水常规、腹水培养、以了解病因、病毒复制情况;肝功受损情况;有否肝癌可能,排除是否为感染性腹水;若腹水为血性送病理查找癌细胞。在抗一般细菌感染无效又高度怀疑结核感染的情况下,再查结核感染的证据。患者病情允许情况下再作腹部B型超声波、肝CT和胃镜检查,以取得门脉高压的证据和进一步除外肝癌。②予内科Ⅰ级护理。给予保肝、利尿、抗感染、降氨等治疗。保肝药选谷胱甘肽、复方甘草酸单铵S;利尿药用氨体舒通40mg,3次/日;抗生素XX和XXX主任医师指示选用头孢曲松2g静点 2次/日;肝性脑病用鸟氨酸-天门冬氨酸,支链氨基酸,降氨药根据血气结果选用精氨酸或谷氨酸钠。

                              

住院医师或值班医师签全名                                                                            


ХХХХХХХХ 医 院

术 前 讨 论 记 录

姓名ХХХ   女性  年龄 21   科别   脑外     床  ХХ病案号ХХХХХХ

P

ХХХХХХХХ 医 院

手 术 记 录

姓名 ХХ    性别  女  年龄 27  科别   胃肠外科   床号 ХХ病案号 ХХХХХХ

P

ХХХХХХХХ 医 院

疑难病例讨论记录

姓名:ХХХ   性别: 女  年龄:58   科别 消化内科   床号ХХ   病案号:ХХХХ

ХХХХХХХХ 医 院

死亡病例讨论记录

姓名:韩ХХ   性别:女性  年龄:  63 科别:  脑外科   床号 ХХ  病案号:ХХХХ

长期医嘱单

姓名: 李ХХ   性别: 男  年龄: 71  科别:内科    床号:Х  病案号ХХХХ

出 院 记 录 (表格式)

   (一式两份,一份交病人或亲属收执、一份入病案)       病案号XXXXXX

    P:                                    

出 院 记 录(非表格式)

入院时情况患者张XX,男性,年龄:65岁,主因腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天入院. 查体:T 37℃ P 76次/分  R 19次/分 Bp 140/60mmHg,神清,反应迟钝,查体合作。全身皮肤黄染,巩膜中度黄染,双侧乳房发育,心肺检查未发现异常。腹膨隆,无腹壁静脉曲张,全腹软,轻度压痛,肝脾未触及,有移动性浊音。双下肢中度指凹性水肿。扑翼样震颤阳性。

入院诊断:肝硬化失代偿期  乙型肝炎病毒感染肝炎活动期  自发性细菌性腹膜炎  肝性脑病

诊疗经过:根据①有乙型肝炎病毒感染的证据;乙肝五项“大三阳” HBV-DNA 5×106copes/ml。②有肝功能受损的表现:腹胀、饮食不振、黄胆、化验肝功能异常:胆红素 78μmol/L、直胆20μmol/L、间胆 38μmol/L、ALT 168U/L、 AST 210 U/L、γ-GT 76U/L、白蛋白30G/L、PT  17秒。③有门脉高压的证据:腹水、门静脉、脾静脉增宽分别为1.7cm和1.0 cm;胃鏡发现食道静脉曲张。诊断:肝硬化失代偿期;乙型肝炎病毒感染肝炎活动期。又根据①腹水增长较快,腹部有压痛:②有引起腹水感染的诱因;(病前有腹泻史)③腹水常规:总细胞满视野,白细胞1000/L中性80%单核20%④抗生素治疗腹痛消失,腹水减少,诊断为:自发性细菌性腹膜炎。根据①有感染的诱因(腹膜炎)、肝硬化、肝功能受损的基础,出现精神萎靡、反应迟钝②扑翼样震颤阳性;③经降氨纠正氨基酸失衡治疗有效;诊断为肝性脑病(前驱期)。给予保肝、利尿、抗生素头孢曲松4g/日治疗15天、纠正电解质紊乱,精氨酸,鸟氨酸-天门冬氨酸及支持治疗,病情好转出院。

出院诊断:肝硬化失代偿期 乙肝病毒感染肝炎活动Child-pugh C级  自发性细菌性腹膜炎  肝性脑病(前驱期)

出院情况:患者精神好,食少,仍有腹胀。查体:T 36.7℃ 神志清楚,巩膜轻度黄染,心肺无异常。腹平坦,无压痛,有移动性浊音。双下肢轻度指凹性水肿。患者计算力定向力好,扑翼样震颤阴性。白细胞3.6×109/L,中性粒细胞83%、淋巴细胞17%;腹水常规:总细胞100/L,白细胞40个。肝功能:总胆红素28μmol/L,直接胆红素20μmol/L,间接胆红素8μmol/ L,谷丙转氨酶68U/L,谷草转氨酶21 U/L、白蛋白30 g/L。

出院医嘱:①注意休息,高蛋白、高维生素、低盐饮食; ② 保持大便通畅;③硫普罗宁0.2 g /次 3次/日,舒胆片4片/次 3次/日,氨体舒通40mg 3次/日,双歧杆菌-嗜酸性乳杆菌-粪链球菌 4片/次 3次/日;④若出现黄疸加深、腹部胀大或腹痛、精神异常及时就诊;⑤建议:经济条件许可,可用拉米呋定抗病毒治疗。

主治医师审签            住院医师签名

年   月   日    时   分

门诊初诊病历书写质量评估标准(试行)

评分标准说明:1.采取累加的计分方法,最高不超过本书写项目的标准分值。2.总分为100分,75分以下(含75分)为不合格病历。

检查结果:门诊科别               患者姓名                   (病案号)                       

          扣分       得分        质控医师                  

门诊复诊病历书写质量评估标准(试行)

评分标准说明:1.采取累加的计分方法,最高不超过本书写项目的标准分值。2.总分为100分,75分以下(含75分)为不合格病历。

检查结果:门诊科别               患者姓名                   (病案号)                       

          扣分       得分        质控医师                  

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