心内1科护理查房记录

时间：2009-09-27 15：00

地点：心内1科医生办公室

参加人员：护理部黄主任、刘主任、各内科护士长、科室护理人员

记录人：李菲

主持人：何玲玲

查房内容：心力衰竭

主持人：尊敬的护理部领导、护士长，各位护理老师，大家下午好！首先感谢各位领导及护理老师抽空参加我们的护理查房。今天组织进行护理查房其目的有三：第一让护士对学校所学理论知识进行复习，同时结合临床实践更深入地了解该病相关护理内容；第二发现护理过程中的不足，及时改进，为病人提供更全面优质的护理服务；第三加强护士对该病业务学习，为今后的护理工作做好基垫。今天我们查房的对象是22床，吴万强患者。下面有请梅芳介绍该患者的基本病情。

梅芳：下面让我和大家一起了解该病人的基本病情：

病情介绍：22床，吴万强，男 50岁，住院号：496123，患者20xx年 9月16日主诉持续上腹饱胀不适一周入住消化科，9月17日因心电图示：①窦性心动过速伴频发房早，心脏彩超示： ：①左心增大 ②二尖瓣重度关闭不全,三尖瓣轻度关闭不全 ，经心内科会诊后转入我科继续治疗，主诉胸闷、腹胀，既往有心力衰竭，糖尿病史四年，生命体征正常，体格检查：皮肤巩膜未见黄染，双肺呼吸音清晰，未见啰音，心律齐， P:88次/分，未见杂音，腹平软，肝胆脾未触及，未及包块，上腹无压痛，四肢未见异常。查血常规提示：血小板总数：86 10E9 / L，肝肾功能：总胆红素：29.4umol / L,谷草转氨酶：32.7u / L。心肌酶谱：肌酸激酶：162u / L ，肌钙蛋白0.011ng / L,肺部CT示：1、右肺结节2、心脏增大3、双侧胸腔积液，初步诊断为①冠心病待排②心力衰竭，心功能Ⅲ级③ Ⅰ 型糖尿病④胃炎。遵医嘱告病重,行Ⅰ级护理.诺顿评分19分。进低盐低脂，糖尿病饮食，予鼻塞给氧3L/min，心电监护示：窦性心律。予扩管、利尿补钾、抗炎、护胃等对症治疗。于9月21日遵医嘱停病重，9月23日，行冠状动脉造影术，结果未见异常。患者目前精神可，生命体征正常，主诉腹胀、胸闷较前减轻，心功能Ⅱ级，心理状

态轻度焦虑，遵医嘱予改善循环、护胃、抗炎治疗。

主持人：感谢梅芳对该患者基本病情的介绍，接下来请李静为病人行护理体检并汇报体检结果。

李静：大家好，现在由我来汇报体检结果：22床，吴万强，患者神志清楚，T；36.5℃、P: 112次/分、R：20次/分、BP125/80mmHg；鼻腔粘膜完整，无出血和鼻痂；口腔粘膜完整，无破溃，牙龈无出血红肿；慢性重病容,口唇明显紫绀,颈软,颈静脉明显充盈,肝颈静脉回流征阳性,浅表淋巴结及甲状腺未触及肿大；双肺呼吸音粗糙,两肺未闻及湿性罗音；心律不齐.各瓣膜区未闻及杂音,腹平软,右上腹压痛,肝胆脾未触及，大便次数1次/日，全身皮肤完好无破损，心功能三级。

主持人：感谢付倩对该患者进行的详细护理体检，接下来让杨妍妍等与大家一起学习该疾病的相关知识。

杨艳：定义：心力衰竭又称充血性心力衰竭，指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩力下降、心室舒张功能受损、排血受阻，使心排血量不足以维持机体代谢需要的一组临床综合症。以肺循环和（或）体循环淤血及组织灌注不足为特征。

心力衰竭的分类：

根据临床表现分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。根据发病过程分为急性和慢性心力衰竭。根据发病机制分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。

朱金丽：心功能分级：NYHA根据患者自觉的活动能力分为： Ⅰ级：患者有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛

Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛

Ⅲ级：心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一般活动即可引起上述症状

Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，活动后加重

杜雪丽：临床表现：

左心衰竭症状1.呼吸困难 2.咳嗽、咳痰、咯血 3.乏力、疲倦、头昏、心慌 4.少尿及肾功能损害。

体征1.肺部湿啰音 2.心脏体征

右心衰竭症状1.消化道症状 2.劳力性呼吸困难。

体征1.颈静脉征 2.肝大 3.水肿 4.紫绀 5.心脏体征 全心衰竭症状具有左心衰及右心衰的症状。

体征 具有左心衰及右心衰的体征。

王欢欢：常见实验室检查为：X线检查、超生心动图、有创性血流动力学检查、心-肺吸氧运动试验、放射性核素检查。

周小娇：心力衰竭主要的治疗为：去除或限制病因、消除诱因、减轻心脏负但、增强心肌收缩力。

主持人：在对疾病相关知识及该患者病情有了基本了解的基础上，下面让李晶晶和袁雯雯大家一起了解该患者的护理诊断及提出相关的护理措施。

李晶晶：护理诊断

潜在并发症：洋地黄中毒 心输出量减少 焦虑 睡眠形态紊乱 营养失调 活动无耐力 疾病知识缺乏

李菲：下面由我来根据病人的病情排列护理诊断的优先次序： 首优：潜在并发症：洋地黄中毒 心律失常 心输出量减少 中优：气体交换损 疾病知识缺乏

次优：活动无耐力 睡眠形态紊乱 皮肤完整性受损

袁雯雯：护理措施

一、针对有潜在并发症：洋地黄中毒的危险我们采取：

1 使用洋地黄时，严密观察病人的用药反应

2 避免与普罗帕酮 异搏定 钙剂 胺碘酮等药物合用

3 必要时监测地高辛浓度，

4 严格按医嘱给药，教会病人服用地高辛之前应自测脉搏 5 密切观察洋地黄的毒性反应

6一旦发生中毒立即协助医生处理

二、针对心输出量减少的问题我们采取：

1.卧床休息，保证环境安静

2.氧气吸入

3.监测生命体征

4.遵医嘱用药并观察药物的作用及不良反应

5.严格控制输液量及输液速度

6.注意及时了解患者的主诉

三、其他

1、创建良好的病房环境

2、监测生命体征，观察病情变化

3、遵医嘱用药，观察药物的疗效及不良反应

4、向患者讲解疾病相关知识

5、评估患者目前的心功能状态

6、满足患者生活需要

7、心理护理

8、基础护理

主持人:下面由黄芬简单介绍出院指导

黄芬：病人出院时，我们要从以下五个方面做出院指导：1.饮食：指导患者进低盐低脂饮食，少食多餐，忌饱食，每日食盐量控制在6g；戒烟酒及浓茶咖啡。2.药物：按时按量服用口服药，不可随意停药或更改剂量。3.活动：注意休息，适量活动，避免重体力活动，有心慌、胸闷不适时立即停止活动。4.预防：避免感冒或用力排便等诱发因素。5.如有不适，及时就诊。

主持人:针对这个病人我们科室采取了一些的护理措施，请各位护士长及护理老师对护理中存在的问题提出意见和建议，促进我们改进护理工作。

杨艳丽护士长：我觉得对于该病人生活应该不能完全自理，所以我们应为病人提供相应的基础护理，如保持床单位的清洁、整齐，按时翻身，防止压疮；提供必要的生活护理如协助病人洗漱、如厕等；加强病人的营养供应，提供自身抵抗力。

万恩桂护士长：我觉得对该病人的健康宣教的内容应该更具体，如饮食方面，低盐低脂，怎样做到低盐，怎样做到低脂，那些食物能吃，那些食物不能吃或要少吃，这些要告知病人，不然病人不知道什么是低盐什么是低脂，病人不好把握，她就不能遵照落实。

主持人: 非常感谢两位护士长给我们的建议，我们一定会按照护士长的建议结合病人的实际情况进行改进，注重细节，使我们的工作更加具体、更加详细，更易落实，争取病人的配合，促进疾病早日康复。以上是我们今天查房的全部内容，现在由我做最后总结。首先，从本次查房的总体情况来看，大家都做了充分准备，针对病人提出的护理措施也是非常全面有效地，要将其落实到位。其次，通过本次查房，使护生及低年资护士更加深入全面地学习了心力衰竭的相关知识，为今后护理此类病人做好理论基垫。特别是并发症的预防方面，

我们要引起重视，要采取积极有效的护理干预，预防并发症的发生。此次查房结束。再次感谢各位领导和护理老师抽空参加我们的护理查房。谢谢。

第二篇：心力衰竭的护理查房

急性心力衰竭的护理查房

病例简介

患者：李王氏，83岁，神情，精神差，急性面容，因“反复胸闷、气喘3天，加重2小时余”。

于20xx年x月x日10:23入住急诊科，T36.0℃，P:112次/分，R:20次/分，BP:140/90mmHg。代诉无明显诱因下出现胸闷、气喘，活动后明显，不能平卧，伴咳嗽，咳少许白粘痰。查：气喘貌，口唇无发绀，颈部软，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗，两肺底闻及湿罗音。

入院后遵医嘱给予呋塞米20mg静推st、吗啡5mg肌注st、吗啡3mg静推st、5%GS50ml+硝酸甘油5mg 5ml/h泵入，内科常规一级护理，低盐低脂饮食，半卧位，持续心电监护、血氧饱和度监测，持续吸氧2L/min吸入，长期治疗头孢西丁、阿奇霉素、舒血宁、果糖、阿司匹林，以抗炎、扩血管、营养心肌、利尿及对症支持治疗。

急查血常规

白细胞计数 24.37x10^9/l

中性粒细胞计数 22.37x10^9/l

中性粒细胞百分比91.74﹪

血小板计数 964x10^9/l

生化结果

谷草转氨酶 72 u

谷丙转氨酶 97.5 u

尿素氮 15.5 mmol/l

乳酸脱氢酶 1123 u/l

D-D二聚体 14 ug/ml

K离子 3.17

定义 急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于器质性心脏病发展到心肌收缩力减退使心脏不能将回心血量全部排出，心搏出量减少，引起肺静脉瘀血动脉系统严重供血不足，常见于急性心肌炎、心肌梗塞严重心瓣膜狭窄，急性的心脏容量负荷过重，快速异位心律临床上以极度烦躁、极度气促，咯白色泡沫或粉红色泡沫痰双肺干湿性罗音为特点。

病因

1．感染：可直接损害心肌或间接影响心脏功能，如呼吸道感染，风湿活动等。

2．严重心律失常：特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速等。

3．贫血、妊娠、分勉、过多过快的输液、过多摄入钠盐等可增加心脏负荷。

4．过度的体力活动和情绪激动，可增加心脏负荷。

5．洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。

6．其他疾病，如肺栓塞等。

发病机制

心肌收缩性减弱

心室舒张功能异常

心脏各部分舒缩活动的不协调性

疾病分级

急性心力衰竭的临床严重程度常用Killip分级：

I级：无急性心力衰竭；体力活动不受限制，日常活动无症状 。

Ⅱ级：急性心力衰竭，肺部中下肺野湿性啰音，心脏奔马律，胸片见肺

淤血；体力活动不受限制，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。

Ⅲ级：严重急性心力衰竭，严重肺水肿，满肺湿啰音；体力活动明显受

限，体力活动不受限制，轻度日常活动即可引起上述症状。

Ⅳ级：心源性休克。不能从事任何体力活动，休息时也有症状，体力活

动后加重。

临床表现

病人常突然感到极度呼吸困难，迫坐呼吸，恐惧表情，烦燥不安，频频

咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出，面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿罗音，心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。血压下降，严重者可出现心原性休克。 突发严重呼吸困难，呼吸频率常达30－40分钟，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。肺水肿如不能及时纠正，则终致心源性休克。听诊时两肺布满湿性罗音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第三心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。

鉴别诊断 一、心性哮喘与支气管哮喘的鉴别前者多见于中年以上，有心脏病史及

心脏增大等体征，常在夜间发作，肺部可闻干、湿罗音，对强心剂有效;而后者多见于青少年,无心脏病史及心脏体征，常在春秋季发作，有过敏史,肺内满布哮鸣音，对麻黄素，肾上腺皮质激素和氨茶硷等有效。 二、右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等的鉴别三者均可出现肝脏肿大，腹水、但右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿，心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动，心音遥远，无杂音，有奇脉;缩窄性心包炎心界不大或稍大，无杂音，有奇脉。 三、临床上还需对左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭作一个鉴别诊断，心力衰竭的临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系。左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和(或)右心室衰竭引起肺瘀血、肺水肿;而右心衰竭的临床

特点是由于右心房和(或)右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留。

1、左心衰竭. (1)呼吸困难:是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现，胸闷.气喘。病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽频繁，出现严重的呼吸困难。 (2)咳嗽和咯血:是左心衰竭的常见症状。 (3)其它:可有疲乏无力、失眠、心悸等。

2、右心衰竭。 (1)上腹部胀满：是右心衰竭较早的症状。常伴有食欲不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛。 (2)颈静脉怒张：是右心衰竭的一个较明显征象。 (3)水肿：心衰性水肿多先见于下肢，呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失。 (4)紫绀：右心衰竭者多有不同程度的紫绀。 (5)神经系统症状：可有神经过敏，失眠，嗜睡等症状。 (6)心脏体征：主要为原有心脏病表现。

3、全心衰竭：可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰

竭的临床表现为主。

此病人是全心衰患者，口唇无发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，

两肺底呼吸音粗，两肺底闻及湿罗音。

治疗方案

1一般治疗①应臵于监护病房，密切观察病情和生命体征；②体位；取坐

位；双腿下垂；③高流量吸氧；④四肢轮换扎止血带。

2一般药物治疗①吗啡3～5mg，静脉注射3分钟，必要时1s分钟后可重

复，共2～3次；或5～10mg皮下或肌内注射；③呋塞米20～40mg，静脉注射，必要时可重复；③氨茶碱 0〃25g,5%葡萄糖水20ml稀释后静脉缓慢推注10分钟），必要时4～6小时后可重复；④糖皮质激素，地塞米松5～10mg静脉注射。

3血管活性药物应用①硝酸酯类 硝酸甘油静脉滴注，起始剂量5～10pg

／min，可递增至100～200pg／。in；或硝酸异山梨酯1～10mp地静脉滴注；o硝普钠，起始剂量宜小，25pn／’mln，根据血压调整至合适的维持量；③几茶酚胺类正性肌力药：多巴胺5～15Un／（kn〃mln），多巴酚丁胺3～10pg／（k〃。in），均静ry＄注；④磷酸二酯酶抑制剂：米力农先给予负荷量50un／kn，继以 0 375～0 75un／（k〃min）静脉摘注；⑤BNP：重组 B型钢尿肽（rhBNP）先给予负荷量 15～Zpg／kg静脉推注，继以静脉滴注维持o0075～om爬八b〃un）。

4伴低血压倾向患者静脉用药的选择 根据收缩压和肺淤血情况来选择用

药①收缩压＞100mmHg，有肺淤血：可应用吹塞米加血管扩张剂（硝酸甘油、硝普钠）；o收缩压 85～100mmHg，有肺淤血：应用血管扩张剂和（或）正性肌力药（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂）；③收缩压＜85。mHg，无肺淤血，也无颈静脉怒张：快速补充血容量；④收缩在M85mrnHs，有肺淤血：在血流动力学监测下补充血容量（肺锻压应＜18mmHg），应用多巴胺或去甲肾上腺素。 护理诊断

1、心搏出量不足：由急性心功能不全所致；

2、气体交换受损：与急性肺水肿有关；

3、恐惧：与窒息感、呼吸困难有关 ；

4、活动无耐力：与心搏出量减少、呼吸困难有关；

5、清理呼吸道无效：与大量泡沫样痰有关；

6、体液过多：与体循环淤血有关；

7、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒；

护理目标

病人呼吸困难减轻或消失，血气结果正常。

心排血量增加。

主诉活动耐力逐渐增加，活动时心率、血压正常，无明显不适。

焦虑减轻，治疗信心增加，能配合治疗。

无洋地黄中毒和电解质紊乱的发生

病人呼吸困难减轻或消失，血气结果正常。

心排血量增加。

主诉活动耐力逐渐增加，活动时心率、血压正常，无明显不适。

焦虑减轻，治疗信心增加，能配合治疗。

无洋地黄中毒和电解质紊乱的发生

护理措施

1、心理护理 心衰患者病情较重，易产生“累赘”感，对生活信心不足，

同时又惧怕死亡。因此，家属应多关心体贴，生活上给予必要的帮助，使患者保持良好的情绪。

2、一般护理：a、体位、坐位、两腿下垂减少→回心血量减少 b、休息；

c、饮食：低盐、低脂易消化，多维生素（含钾、含镁）、多纤维素；

3、吸氧：6-8升/分、加20—30%酒精；

4、药物治疗： a、镇静：安定5~10毫克、杜冷丁50~100毫克、吗啡5~10

毫克皮下注射。 b、强心剂：西地兰0.2~0.4mg静脉推，增强心肌收缩力→使心排血量增加； c、利尿：速尿20~40毫克； d、血管扩张剂： 硝酸甘油：5~10毫克静脉滴注。e、氨茶硷： 0.25mg静脉推，除了扩张支气管的作用外，可直接兴奋心肌，缓解支气管痉挛，加强利尿、强心、扩血管药物的作用。f、激素：Dxm10~20mg静脉推。降低外周阻力→回心血量下降→解除支气 管痉挛；

5、记录24小时出入量；

6、加强皮肤及口腔的护理；心衰患者常被迫采取右侧卧位，所以应加强右侧骨隆突处皮肤的护理，预防褥疮。可为患者定时按摩、翻身，护理动作应轻柔，防止皮肤擦伤。对水肿严重者的皮肤更应加强保护。

7、保持大便通畅：腹内压增加→心脏副负担加重→心肌缺氧加重；又由

于迷走神经张力过高，反射性引起心律失常→危及生命；

8、控制静脉补液速度：20~30滴/分；

9、密切观察病情变化：a、生命体征、紫绀及肺内体征变化；b、洋地黄

类药物的毒性反应。

出院指导

1、饮食指导：低热量、易消化饮食；少食多餐、晚餐不宜过饱避免发生

夜间左心功能不全，适当限制水分→增加循环血量→心脏负担。服用利尿剂尿量多时多吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物，适当补钾。

2、休息、活动指导：保证充足的睡眠，协助日常生活，根据心功能情况指导活动，避免长期卧床发生静脉血栓、体位性低血压。指导患者出院后自己也应保持平和的心态，各种活动要量力而行，既不逞强，也不过分依赖别人。对自己的疾病不能忽视，也不要过分关注，因为过分紧张往往更易诱发急性心衰。

3、继续治疗，合理安排工作、生活，尽量避免诱因；

4、戒烟。

5、控制血压，降血脂。

并发症 可并发心源性休克、多器官功能衰竭、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。

1、心源性休克 急性左心衰由于短期内心排血量显著、急骤降低，其中

50%伴有对容量负荷没有反应的严重的右室损害，使血压下降、周围循环灌注不足，出现心源性休克

2、多器官功能衰竭 急性心功能不全尤其是心源性休克可致重要脏器急

性缺血、缺氧及功能障碍。肾、脑、肝等器官来不及代偿可出现多器官功能衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能进一步恶化。

3、电解质紊乱和酸碱平衡失调 由于使用利尿药、限盐、进食少及患者

常有恶心、呕吐、出汗等，可导致低钾血症、低钠血症、低氯性代谢性碱中毒和代谢性酸中毒。

预后

急性心衰的近期预后与基础病因、心功能恶化程度及抢救是否及时、合

理等因素有关。由于某些因素，如血压急剧升高,严重心律失常，输液过多及过快等原因造成的急性左心衰较易控制,预后相对较好。急性心肌梗死造成的急性心衰,心源性休克死亡率较高。心脏瓣膜病合并急性左心衰病死率高。62%二尖瓣狭窄患者死于急性心衰。70%主动脉瓣狭窄患者死于急性左心衰。心肌疾病出现急性左心衰后大多逐渐发展为顽固心衰,预后甚差。此病人预后尚可，于9月x日出院.

预防

1.及时控制或祛除心内外的感染病灶，控制由溶血性链球菌所致的扁桃体炎等感染灶；预防和控制风湿活动；积极预防和控制感染性心内膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。

2.迅速纠正心律失常 ：当心脏病患者发生心律失常时，应迅速给予纠正，异位心律恢复至正常窦性心律，或使过缓、过速的心室率控制在安全范围，以防止心衰的发生。

3.纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。

4.治疗贫血并消除出血原因。

5.避免输液过多、过快。

6.停用或慎用某些抑制心肌收缩力的药物。

7.其他 避免过度劳累、情绪激动。

8.过度肥胖者应控制饮食。经常锻炼身体。

保健贴士

1、及时控制或祛除心内外的感染病灶，控制由溶血性链球菌所致的扁桃

体炎等感染灶；

2、预防和控制风湿活动；

3、积极预防和控制感染性心内膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。

4、当心脏病患者发生心律失常时，应迅速给予纠正，异位心律恢复至正

常窦性心律，或使过缓、过速的心室率控制在安全范围，以防止心衰的发生。

5、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调，避免输液过多、过快，避免过度

劳累、情绪激动。过度肥胖者应控制饮食。