4、《工伤认定申请表》填写范例
编号:
工 伤 认 定 申 请 表
(单位申请时)/(个人申请时)
申请人:中山市××制品有限公司/黄××
受伤害职工:黄××
申请人与受伤害职工关系:劳动关系/本人
申请人地址:中山市××镇××街×号
邮政编码:5284××
联系电话:88×××××
填表日期:20##年×月×日
劳动和社会保障部 制
工伤认定文书送达地址及代收人确认书
为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书,在提出工伤认定申请时,伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的,应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的,应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。
因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收,导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的,文书退回之日视为送达之日。
送达地址:湖南省常德市××村××组××号
邮政编码:××××××
联系电话:88×××××
代收人姓名:张××
代收人身份证号码:××××××××××××××××××
联系电话: 13×××××××××
送达地址:广东省中山市××镇××村××号
伤者或直系亲属签名:×××
××××年 ×× 月 ×× 日
第二篇:工伤认定申请表填写方法
企业申请受伤害职工工伤认定申请填写方法
工 伤 认 定 申 请 表
申请人:企业名称(工商执照为准) 受伤害职工:李老四
申请人与受伤害职工关系:职工 填表日期: xxxx年xx月xx日