完整住院病历

姓名：杨有喜

性别：男

年龄：61岁

婚姻：已婚

职业：火车站工作人员

出生地：湖南省怀化市

民族：汉

住址：湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX

联系电话：1348XXXXXX

电子邮件：无

入院日期：2011-12-3

记录日期：2011-12-4

病史叙述者：本人

主诉：腰痛5天

现病史：患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，

剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状。未予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳。为求进一步诊治，遂于2011-12-3日入我院就诊，门诊X检查示“L3，L5椎体压缩性骨折”，收入我科。患者受伤以来精神，食欲及大小便正常。

既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、

精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，曾接受过乙肝疫苗接种。

系统查询：1、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛。

2、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少尿。

3、消化系统：既往无食欲减退，无嗳气、反酸，无腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽

困难，无呕血、黑便、便秘，无黄疸，无体重下降。

4、泌尿系统：既往无苍白、浮肿，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无腰痛、

尿色及尿量改变。

5、血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无出血、黄疸，无淋巴

结及肝脾肿大，无发热，无骨骼疼痛史。

6、代谢、内分泌系统：既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤。

无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。

7、神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍，无昏厥、记忆力改变，无视力障

碍，无抽搐、瘫痪、精神异常等。

8、关节及运动系统：既往无关节疼痛、红肿、畸形 、局部肌肉痉挛、活动受限、

外伤骨折、脱臼等。

个人史：生于湖南省怀化市，久居本地，否认血吸虫疫水接种史，吸烟40余年，2包/日，

未戒烟。

婚姻生育史：25岁结婚，有3个女儿，家人均体健。

家族史：否认家族遗传史。

体格检查：

T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP130/80mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，正常面容，步态正常，查体配合。 皮肤：全身皮肤、黏膜无黄染、色素沉着、发绀，弹性正常，温度正常，无皮疹、出血、蜘蛛痣，无水肿，无疤痕、溃疡。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅 大小正常，无畸形，无压痛，未触及肿块。

眼 眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑无浮肿，睑结膜、球结膜无充血，巩膜未见黄染，

角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双眼眼球运动正常。

耳 耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。

鼻 鼻通气良好，无鼻中隔偏曲，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛，无脓性分泌物。 口腔 无异味，唾液分泌正常，口唇红润无疱疹、溃疡，口腔黏膜无出血点、色素沉

着，牙齿32颗，无龋齿、缺齿、义齿，齿龈无肿胀出血，伸舌居中，无震颤，

咽部无充血、分泌物，扁桃体无肿大，无脓性分泌物，腮腺正常大小。

颈部：颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管

居中，肝颈静脉回流征阴性。

胸部：胸廓无畸形，无胸壁静脉曲张，无压痛，肋间隙正常。无皮下捻发感。

肺：望诊 双侧呼吸运动稳定，呼吸频率、节律、深度正常。

触诊 双侧呼吸运动度对称，语颤无增强，无摩擦感。

叩诊 双肺叩诊清音，肺尖宽度约为5cm，左右肺下界未于腋中线第8肋间隙，

肺下界移动度为7cm。

听诊 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。

心脏：望诊 心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm。 触诊 未触及细震颤，心界无扩大，无心包摩擦感。

叩诊

心的左、右界距正中线的厘米数：

右（cm）

3

2

3.5

肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左（cm） 2 3 6 8

锁骨中线距前正中线__8___cm,心脏扩大：否。

听诊 心率80次/分，窦性心律，心音无明显增强或减弱，各瓣膜听诊区未闻

及病理性杂音，无心包摩擦音。

血管检查 脉搏80次/分，双侧脉搏强度相等，无脉搏短绌。（周围血管征：奇脉、

水冲脉、毛细血管搏动征、洪脉、枪击音、交替脉、重搏脉、细脉、Duroziez

双重音阴性。

腹部：望诊 腹部无畸形，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。

触诊 腹部平软，无压痛、反跳痛、腹肌紧张，未触及腹部包块，无水波感，肝、脾

肋缘下未触及，肾未触及，肋脊点、肋腰点无压痛，胆囊不可触及，Murphy

征阴性。

叩诊 肝及肾区叩诊浊音，无移动性浊音，无叩击痛，肝浊音界正常，膀胱无充盈。 听诊 肠鸣音3-5次/分，移动性浊音阴性，无震水音，无血管杂音。

肛门 未见痔、瘘、脱肛。

外生殖器 发育正常，无畸形、溃疡、红肿热痛，无异常尿道分泌物，睾丸及附睾大小位置

正常，阴毛分布正常。

脊柱四肢 脊柱外观生理曲度存在，腰3、腰5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛，腰椎活动明

显受限。四肢无畸形、压痛、强直，无肌肉萎缩、骨折，关节活动度正常，无红肿、积液、畸形，无静脉曲张，无杵状指。

神经系统 肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱、腹壁及提睾反射正常，脑膜刺激征阴性。 专科情况 脊柱外观生理曲度存在，腰3、腰5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛，腰椎活动明

显受限，颈椎及脊柱其他部位无明显压叩痛，压颈试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，颈椎活动正常。四肢无明显肿胀畸形、压叩痛、强直，无肌肉萎缩。直腿抬高试验阴性。

辅助检查：三大常规12月5日，检查结果正常。

生化检查12月5日，检查结果正常。

腰椎部位MRI：12月5日，L3，L5椎体压缩性骨折，腰椎椎管狭窄，

腰椎退行性改变。

胸腰椎正侧位X片：12月3日，1.L3、L5椎体压缩性骨折；

2.胸腰椎退行性改变。

胸正位X片：12月5日，1.左中肺纤维增殖灶；2.主动脉粥样硬化。

摘要 1.61岁，男性患者，腰痛5天入院。患者5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下，致伤

腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限。

2.腰椎生理曲度存在，L3、L5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛，腰椎活动明显受限。

3.腰椎部位MRI：12月5日：L3，L5椎体压缩性骨折，腰椎椎管狭窄。腰椎退行性改变。胸腰椎正侧位X片：12月3日：1.L3、L5椎体压缩性骨折；2.胸腰椎退行性改变。

初步诊断：骨质疏松症：腰3、5椎体压缩性骨折。

医师签名：

第二篇：住院病历范文

入 院 病 历

姓名 余美英 工作单位职别 上海纺织三厂车工

性别 女 住址 上海市北京路52号304室

年龄 35岁 入院日期 1990-9-11

婚否 已 病史采取日期 1990-9-11

籍贯 江苏省海门县 病史记录日期 1990-9-11

民族 汉 病史陈述者 本人

主诉 面部和两下肢浮肿二月。

现病史 患者于19xx年7月中旬开始，面部和两下肢浮肿，面部浮肿以两上睑明显，晨起时尤甚，两下肢浮肿以晚间为甚，劳累时常加重。伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。门诊检查：血压波动于14.7～16.0/9.3～10.7kPa(110～120/70～80mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。无明显贫血貌，心、肺正常，肝脾肋缘下未触及。血红蛋白100～120g/L，尿常规：蛋白定性+++～+++，余项正常。尿本周氏蛋白阴性。血尿素氮

7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。血浆总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。乙型肝炎抗原抗体系列检测：HBsAg及HBeAg 阳性，余项阴性。血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市东海医院曾诊断“急性肾炎”，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通），但浮肿未消，并逐渐加重。发病以来睡眠欠佳，多梦。偶有头昏、耳鸣。排便正常。此次经本院门诊诊断“肾病综合征”而入院。

过去史 平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。否认急性肝炎、猩红热、肺结核、疟疾、伤寒和菌痢史。否认皮肤疮疖、皮疹史。

系统回顾

五官器：无视力、听力减退史，无鼻及双耳流脓史。近期无齿龈和咽喉痛史。 呼吸系；无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系：无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史。无水肿史。 消化系：无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

血液系；皮肤粘膜无瘀点、瘀斑史，无骨骼疼痛、淋巴结肿大史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛和血尿史。

神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。

运动系：无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。

创伤及手术史：无。

中毒及药物等过敏史：无。

个人史 生于上海市，20岁当车工，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。

月经史：16 4～5 量中等，无痛经。末次月经1990-8-18。

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婚姻及生产史：22岁结婚，曾怀1胎，足月顺产一子，已14岁。已行绝育术。丈夫体健。

家族史 父母健在。一妹及一弟均体健。子有“支气管气喘”史，近2年未发。 体 格 检 查

一般状况 体温36.4℃,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa，体重43kg。发育正常，消廋，自动体位，神志清楚，应答切题，肾病面容。

皮肤 略苍白，弹性较差，面部及两下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点、瘀斑，无皮下结节 、肿块、溃疡、疤痕。

淋巴结 全身表浅淋巴结均未触及。

头部 头颅：无畸形，发黑，有光泽，无秃发、疮疖、疤痕。

眼部；眉毛无脱落，两上睑浮肿，无倒睫，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡和斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏。调节反应及粗测视力正常。 耳部：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无分泌物，乳突无压痛。粗测听力正常。 鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。 口腔：无特殊气味，唇无发绀、疱疹，口角无糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。无龋病、缺齿。齿龈无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不肿大，悬壅垂居中。咽无充血，咽后壁少许滤泡增生，咽反射存在。舌苔薄白，舌质略白胖。

颈部 对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管居中。甲状腺不肿大，无结节 、细震颤、压痛，无血管杂音。

胸部 胸廓 形状正常，两侧对称，肋间平坦，运动如常。肋弓角约90o。胸壁无肿块及扩张血管。两侧乳房对称。未见异常。

肺脏 视诊：呈胸式呼吸，呼吸运动两侧对称，节律规则。

触诊：语颤两侧对等，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

叩诊：反响正常，双侧肺下界于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。

听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低，无干、湿罗间及胸膜摩擦音。 心脏 视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无膨隆。

触诊：心尖搏动与视诊同，无抬举性冲动，心前区无细震颤及心包摩擦感。 叩诊：心浊音界正常。如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

听诊：心率78/min,律齐，P2=A2，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。无心包摩擦音。 腹部 视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张、胃肠蠕动波，脐部下凹。

触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏劝。肝、脾、肾及胆囊均未触及。莫菲氏征阴性。

叩诊：肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间，肝脾区均无叩击痛。无过度反响及移动性浊音。

听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，无血管杂音。

外阴及肛门 未见异常。

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。两下肢浮肿显著，无畸形、静脉曲张及杵状指、趾；肌张力及肌力正常，无肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍。

神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验 血红蛋白100g/L，红细胞计数5×1012/L，白细胞计数6×109./L,，中性60%，淋巴35%，嗜酸4%，单核6%，尿常规：蛋白+++，尿糖阴性，镜观无特殊。

血尿素氮 7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。血浆蛋白：总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。HbsAg和HBeAg 阳性（ELISA），血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。

小结

患者女性，35岁，因面部及两下肢浮肿2个月于1990-9-11入院。起病隐匿，逐渐加重，伴腰膝酸软，体重增加，纳呆，恶心及重度蛋白尿。无血尿及尿路感染刺激征。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史。过去无明确肝炎史，门诊查HBsAg及HBeAg阳性，肝功能正常。无贫血及高血压史。入院体检；血压20.0/10.7kPa，体重43kg，肾病面容，无贫血貌。心肺正常，腹部平软，肝脾不肿大，两下肢凹陷性浮肿+++。检验Hb100g/L,尿常规：蛋白

+++，余阴性。BUN7.14mmol/L,Cr88.4μmol/L，血浆总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，ALT28U,HBsAg及HBeAg+，血清胆固醇12.93mmol/L。

最后诊断（1990-9-16） 初步诊断

1．肾病综合征 1．肾病综合征

系膜增殖性肾小球肾炎 2．乙型肝炎病毒携带状态

2．乙型肝炎病毒携带状态