完整住院病历
姓名:杨有喜
性别:男
年龄:61岁
婚姻:已婚
职业:火车站工作人员
出生地:湖南省怀化市
民族:汉
住址:湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX
联系电话:1348XXXXXX
电子邮件:无
入院日期:2011-12-3
记录日期:2011-12-4
病史叙述者:本人
主诉:腰痛5天
现病史:患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下,致伤腰部后感疼痛,呈持续性钝痛,
剧烈,可耐受,平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限,无双下肢疼痛、麻木,无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛,无恶心呕吐,无大小便失禁等症状。未予诊治,自予云南白药喷剂外用,效果不佳。为求进一步诊治,遂于2011-12-3日入我院就诊,门诊X检查示“L3,L5椎体压缩性骨折”,收入我科。患者受伤以来精神,食欲及大小便正常。
既往史:否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、
精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,曾接受过乙肝疫苗接种。
系统查询:1、呼吸系统:既往无咳嗽、咳痰、咳血,无胸痛。
2、循环系统:既往无心悸、心前区疼痛,无头昏、头痛、晕厥,无少尿。
3、消化系统:既往无食欲减退,无嗳气、反酸,无腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽
困难,无呕血、黑便、便秘,无黄疸,无体重下降。
4、泌尿系统:既往无苍白、浮肿,无尿频、尿急、尿痛、排尿困难,无腰痛、
尿色及尿量改变。
5、血液系统:既往无疲乏无力,无头晕、眼花、耳鸣,无出血、黄疸,无淋巴
结及肝脾肿大,无发热,无骨骼疼痛史。
6、代谢、内分泌系统:既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤。
无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。
7、神经系统:既往无头痛、失眠、意识障碍,无昏厥、记忆力改变,无视力障
碍,无抽搐、瘫痪、精神异常等。
8、关节及运动系统:既往无关节疼痛、红肿、畸形 、局部肌肉痉挛、活动受限、
外伤骨折、脱臼等。
个人史:生于湖南省怀化市,久居本地,否认血吸虫疫水接种史,吸烟40余年,2包/日,
未戒烟。
婚姻生育史:25岁结婚,有3个女儿,家人均体健。
家族史:否认家族遗传史。
体格检查:
T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP130/80mmHg
一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,自动体位,正常面容,步态正常,查体配合。 皮肤:全身皮肤、黏膜无黄染、色素沉着、发绀,弹性正常,温度正常,无皮疹、出血、蜘蛛痣,无水肿,无疤痕、溃疡。
淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部:头颅 大小正常,无畸形,无压痛,未触及肿块。
眼 眉毛无脱落,无倒睫,双眼睑无浮肿,睑结膜、球结膜无充血,巩膜未见黄染,
角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,双眼眼球运动正常。
耳 耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛。
鼻 鼻通气良好,无鼻中隔偏曲,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛,无脓性分泌物。 口腔 无异味,唾液分泌正常,口唇红润无疱疹、溃疡,口腔黏膜无出血点、色素沉
着,牙齿32颗,无龋齿、缺齿、义齿,齿龈无肿胀出血,伸舌居中,无震颤,
咽部无充血、分泌物,扁桃体无肿大,无脓性分泌物,腮腺正常大小。
颈部:颈软无抵抗,无颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动,甲状腺无肿大,无血管杂音,气管
居中,肝颈静脉回流征阴性。
胸部:胸廓无畸形,无胸壁静脉曲张,无压痛,肋间隙正常。无皮下捻发感。
肺:望诊 双侧呼吸运动稳定,呼吸频率、节律、深度正常。
触诊 双侧呼吸运动度对称,语颤无增强,无摩擦感。
叩诊 双肺叩诊清音,肺尖宽度约为5cm,左右肺下界未于腋中线第8肋间隙,
肺下界移动度为7cm。
听诊 双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。
心脏:望诊 心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm。 触诊 未触及细震颤,心界无扩大,无心包摩擦感。
叩诊
心的左、右界距正中线的厘米数:
右(cm)
3
2
3.5
肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左(cm) 2 3 6 8
锁骨中线距前正中线__8___cm,心脏扩大:否。
听诊 心率80次/分,窦性心律,心音无明显增强或减弱,各瓣膜听诊区未闻
及病理性杂音,无心包摩擦音。
血管检查 脉搏80次/分,双侧脉搏强度相等,无脉搏短绌。(周围血管征:奇脉、
水冲脉、毛细血管搏动征、洪脉、枪击音、交替脉、重搏脉、细脉、Duroziez
双重音阴性。
腹部:望诊 腹部无畸形,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。
触诊 腹部平软,无压痛、反跳痛、腹肌紧张,未触及腹部包块,无水波感,肝、脾
肋缘下未触及,肾未触及,肋脊点、肋腰点无压痛,胆囊不可触及,Murphy
征阴性。
叩诊 肝及肾区叩诊浊音,无移动性浊音,无叩击痛,肝浊音界正常,膀胱无充盈。 听诊 肠鸣音3-5次/分,移动性浊音阴性,无震水音,无血管杂音。
肛门 未见痔、瘘、脱肛。
外生殖器 发育正常,无畸形、溃疡、红肿热痛,无异常尿道分泌物,睾丸及附睾大小位置
正常,阴毛分布正常。
脊柱四肢 脊柱外观生理曲度存在,腰3、腰5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛,腰椎活动明
显受限。四肢无畸形、压痛、强直,无肌肉萎缩、骨折,关节活动度正常,无红肿、积液、畸形,无静脉曲张,无杵状指。
神经系统 肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱、腹壁及提睾反射正常,脑膜刺激征阴性。 专科情况 脊柱外观生理曲度存在,腰3、腰5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛,腰椎活动明
显受限,颈椎及脊柱其他部位无明显压叩痛,压颈试验阴性,臂丛牵拉试验阴性,颈椎活动正常。四肢无明显肿胀畸形、压叩痛、强直,无肌肉萎缩。直腿抬高试验阴性。
辅助检查:三大常规12月5日,检查结果正常。
生化检查12月5日,检查结果正常。
腰椎部位MRI:12月5日,L3,L5椎体压缩性骨折,腰椎椎管狭窄,
腰椎退行性改变。
胸腰椎正侧位X片:12月3日,1.L3、L5椎体压缩性骨折;
2.胸腰椎退行性改变。
胸正位X片:12月5日,1.左中肺纤维增殖灶;2.主动脉粥样硬化。
摘要 1.61岁,男性患者,腰痛5天入院。患者5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下,致伤
腰部后感疼痛,呈持续性钝痛,剧烈,可耐受,平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限。
2.腰椎生理曲度存在,L3、L5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛,腰椎活动明显受限。
3.腰椎部位MRI:12月5日:L3,L5椎体压缩性骨折,腰椎椎管狭窄。腰椎退行性改变。胸腰椎正侧位X片:12月3日:1.L3、L5椎体压缩性骨折;2.胸腰椎退行性改变。
初步诊断:骨质疏松症:腰3、5椎体压缩性骨折。
医师签名:
第二篇:住院病历范文
入 院 病 历
姓名 余美英 工作单位职别 上海纺织三厂车工
性别 女 住址 上海市北京路52号304室
年龄 35岁 入院日期 1990-9-11
婚否 已 病史采取日期 1990-9-11
籍贯 江苏省海门县 病史记录日期 1990-9-11
民族 汉 病史陈述者 本人
主诉 面部和两下肢浮肿二月。
现病史 患者于19xx年7月中旬开始,面部和两下肢浮肿,面部浮肿以两上睑明显,晨起时尤甚,两下肢浮肿以晚间为甚,劳累时常加重。伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心,无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深,无血尿,无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。门诊检查:血压波动于14.7~16.0/9.3~10.7kPa(110~120/70~80mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。无明显贫血貌,心、肺正常,肝脾肋缘下未触及。血红蛋白100~120g/L,尿常规:蛋白定性+++~+++,余项正常。尿本周氏蛋白阴性。血尿素氮
7.14mmol/L(20mg/dl),肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。血浆总蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。乙型肝炎抗原抗体系列检测:HBsAg及HBeAg 阳性,余项阴性。血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市东海医院曾诊断“急性肾炎”,一直服用中药,间断服用氢氯噻嗪、螺内酯(安体舒通),但浮肿未消,并逐渐加重。发病以来睡眠欠佳,多梦。偶有头昏、耳鸣。排便正常。此次经本院门诊诊断“肾病综合征”而入院。
过去史 平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。否认急性肝炎、猩红热、肺结核、疟疾、伤寒和菌痢史。否认皮肤疮疖、皮疹史。
系统回顾
五官器:无视力、听力减退史,无鼻及双耳流脓史。近期无齿龈和咽喉痛史。 呼吸系;无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系:无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史。无水肿史。 消化系:无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史。
血液系;皮肤粘膜无瘀点、瘀斑史,无骨骼疼痛、淋巴结肿大史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛和血尿史。
神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。
运动系:无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。
创伤及手术史:无。
中毒及药物等过敏史:无。
个人史 生于上海市,20岁当车工,未去过外地。无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。
月经史:16 4~5 量中等,无痛经。末次月经1990-8-18。
30
婚姻及生产史:22岁结婚,曾怀1胎,足月顺产一子,已14岁。已行绝育术。丈夫体健。
家族史 父母健在。一妹及一弟均体健。子有“支气管气喘”史,近2年未发。 体 格 检 查
一般状况 体温36.4℃,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa,体重43kg。发育正常,消廋,自动体位,神志清楚,应答切题,肾病面容。
皮肤 略苍白,弹性较差,面部及两下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点、瘀斑,无皮下结节 、肿块、溃疡、疤痕。
淋巴结 全身表浅淋巴结均未触及。
头部 头颅:无畸形,发黑,有光泽,无秃发、疮疖、疤痕。
眼部;眉毛无脱落,两上睑浮肿,无倒睫,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡和斑翳。瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏。调节反应及粗测视力正常。 耳部:耳廓无畸形,无牵拉痛,外耳道无分泌物,乳突无压痛。粗测听力正常。 鼻部:无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻中隔无弯曲,鼻窦无压痛。 口腔:无特殊气味,唇无发绀、疱疹,口角无糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。无龋病、缺齿。齿龈无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不肿大,悬壅垂居中。咽无充血,咽后壁少许滤泡增生,咽反射存在。舌苔薄白,舌质略白胖。
颈部 对称,运动自如,颈无抵抗,未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管居中。甲状腺不肿大,无结节 、细震颤、压痛,无血管杂音。
胸部 胸廓 形状正常,两侧对称,肋间平坦,运动如常。肋弓角约90o。胸壁无肿块及扩张血管。两侧乳房对称。未见异常。
肺脏 视诊:呈胸式呼吸,呼吸运动两侧对称,节律规则。
触诊:语颤两侧对等,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。
叩诊:反响正常,双侧肺下界于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度5cm。
听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强或减低,无干、湿罗间及胸膜摩擦音。 心脏 视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心前区无膨隆。
触诊:心尖搏动与视诊同,无抬举性冲动,心前区无细震颤及心包摩擦感。 叩诊:心浊音界正常。如右表。锁骨中线距前正中线9cm。
听诊:心率78/min,律齐,P2=A2,各瓣音区心音正常,未闻及杂音。无心包摩擦音。 腹部 视诊:腹壁平坦、对称,无静脉曲张、胃肠蠕动波,脐部下凹。
触诊:腹部柔软,无压痛及反跳痛,未触及包块,异常搏劝。肝、脾、肾及胆囊均未触及。莫菲氏征阴性。
叩诊:肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间,肝脾区均无叩击痛。无过度反响及移动性浊音。
听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,无血管杂音。
外阴及肛门 未见异常。
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛。两下肢浮肿显著,无畸形、静脉曲张及杵状指、趾;肌张力及肌力正常,无肌萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍。
神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常,两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验 血红蛋白100g/L,红细胞计数5×1012/L,白细胞计数6×109./L,,中性60%,淋巴35%,嗜酸4%,单核6%,尿常规:蛋白+++,尿糖阴性,镜观无特殊。
血尿素氮 7.14mmol/L(20mg/dl),肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。血浆蛋白:总蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。HbsAg和HBeAg 阳性(ELISA),血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。
小结
患者女性,35岁,因面部及两下肢浮肿2个月于1990-9-11入院。起病隐匿,逐渐加重,伴腰膝酸软,体重增加,纳呆,恶心及重度蛋白尿。无血尿及尿路感染刺激征。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史。过去无明确肝炎史,门诊查HBsAg及HBeAg阳性,肝功能正常。无贫血及高血压史。入院体检;血压20.0/10.7kPa,体重43kg,肾病面容,无贫血貌。心肺正常,腹部平软,肝脾不肿大,两下肢凹陷性浮肿+++。检验Hb100g/L,尿常规:蛋白
+++,余阴性。BUN7.14mmol/L,Cr88.4μmol/L,血浆总蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,球蛋白27g/L,ALT28U,HBsAg及HBeAg+,血清胆固醇12.93mmol/L。
最后诊断(1990-9-16) 初步诊断
1.肾病综合征 1.肾病综合征
系膜增殖性肾小球肾炎 2.乙型肝炎病毒携带状态
2.乙型肝炎病毒携带状态