完整住院病历范文1

时间:2024.3.27

主诉:发热、腹痛一天

现病史:患者于昨日因天气变化受凉后开始出现下腹部疼痛不适,呈持续性隐痛,喜蹲、喜按,按之疼痛减轻,伴有发热,最高体温达38.9℃,呈不规则热,无咳嗽、呕吐、腹泻等不适,在当地诊所输液治疗一天(具体用药不祥),症状无明显缓解,今患者及家属为求进一步系统治疗,随来我院住院治疗。

      起病以来,患者精神、食纳、睡眠差,小便正常,大便未解。

既往史:既往体质一般,曾有“肝内胆管结石”病史五年余,具体不详。否认“高血压、糖尿病”病史,否认"肝炎、结核"等传染病史。无手术、外伤史,无输血史,无中毒史,无食物及药物过敏史,预防接种史不详。

系统查询
      呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,无明显气促及胸痛。
      循环系统:偶有胸闷心悸,无明显心前区疼痛,无明显头晕、头痛,无晕厥史,无少尿。

      消化系统:既往无食欲减退,无恶心、呕吐,无反酸、嗳气,无明显慢性腹痛腹泻,无腹胀、吞咽困难、呕血、便血,偶有便秘,无皮肤黄染、体重下降。
      泌尿生殖系统:无苍白、浮肿史,无尿频,尿急,尿痛史,无排尿困难,腰痛等不适,尿量及尿色无明显改变。
      血液系统:无头昏、疲乏、无力史,无头昏,眼花,耳鸣史,无皮下出血、鼻出血史,无肝、脾、淋巴结肿大史,无黄疸,发热,骨骼疼痛史。

代谢及内分泌系统:既往无食欲异常,无烦渴、多饮、多食、多尿史,无怕热、肌肉震颤史,无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。

神经系统:无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史,无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。

关节及运动系统:无关节疼痛、红肿、畸形史,无肌肉萎缩,无活动受限,无外伤骨折,脱臼史。

人史:生于原籍,未去过外地久居,无血吸虫疫水接触史,无毒物接触史,生活起居规律,无不良嗜好,无重大精神创伤史。

月经史:13岁初潮,月经规律,经期4-6天,48岁停经,末次月经时间不详,月经量中等,无痛经史,无白带及异味。

婚育史:适龄结婚,育有1子2女,配偶及子女均体健,无流产史。

家族史:家族成员均体健,否认家族遗传病史及传染病史。

体     格     检    查

T38.5℃  P90次/分  R22次/分  BP130/80mmHg

一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,端坐体位,急性面容,查体合作。
    皮肤黏膜:色泽潮红,弹性减低,温度中等,无黄染,未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣,双眼睑轻度浮肿,双下肢无明显水肿,毛发分布正常,无疤痕、溃疡。
    淋巴结:耳前、耳后、颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝淋巴结及腹股沟淋巴结未扪及肿大。
    头部及器官
    头颅:大小正常,无畸形,无压痛,无肿块,头发灰白,有光泽,分布均匀。
    眼:无倒睫,无脱眉,双眼睑浮肿,球结膜水肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无云翳、白斑,眼球无突出,运动自如,双眼瞳孔等大等圆,直径约3mm,直接间接对光反射灵敏。
    耳:双耳形态正常,外耳道无脓性分泌物,耳廓、乳突无压痛。
    鼻:鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦区无压痛。

口腔:无异味,唇色红润,无发绀,无龋齿、义齿、缺齿,牙龈无红肿,舌苔薄白,咽部无红肿,无充血,无异常分泌物,双侧扁桃体无肿大,无充血,双侧腮腺无肿大。
    颈部:颈软,颈静脉无充盈,颈动脉无异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。
    胸部:胸廓无畸形,乳房两侧对称,无硬结,肋间隙正常,无胸壁静脉曲张,无胸壁压痛,无皮下捻发感。

肺脏
    视诊:双肺呼吸运动两侧对称,呼吸频率约22次/分,节律规整。
    触诊:两侧呼吸动度均等,语颤正常,无胸膜摩擦感。
    叩诊:呈清音,肺下界右锁骨中线第6肋间,左右腋中线第8肋间,左右肩胛下角第10肋间,双肺移动度约5cm。

听诊:双肺呼吸音粗,双肺未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。

心脏

视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外0.5cm处,搏动范围直径约1cm,剑突下无异常搏动。
    触诊:心尖搏动位置同上,无震颤,摩擦感,抬举样搏动。
    叩诊:心脏相对浊音界如下:

锁骨中线距前正中线10cm,心界向左扩大。
    听诊:心率P90次/分,心律齐,心尖部可闻及舒张期奔马律,各瓣膜区未闻及明显的病理性杂音,无心包摩擦音。
    血管检查:桡动脉搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短促,水冲脉,血管弹性正常, 无毛细血管搏动和枪击音。
    腹部
    视诊:腹部无膨隆,腹式呼吸,呼吸频率22次/分,未见腹壁静脉曲张,未见明显胃肠型及蠕动波。

触诊:腹肌软,脐区压痛,无反跳痛,无肌紧张,无包块、肿块,无液波震颤。

脏器触诊:肝脾肋下未触及,双肾未触及,胆囊点无压痛,墨菲征阴性。
    叩诊:移动性浊音阴性,肝浊音界存在,双肾区无叩击痛.
    听诊:肠鸣音5-7次/分,音调适中,无震水音,无血管杂音。
    肛门及生殖器:无肛裂,痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物,无狭窄和压痛。外生殖器发育正常,无畸形,无溃疡,阴毛分布正常,尿道无异常分泌物。
    脊柱四肢:无畸形,活动自如,无压痛,强直,瘫痪,肌肉萎缩,骨折,杵状指,无静脉曲张,关节无红肿,无肿胀。
    神经系统:生理反射存在,未引出病理反射。
    实验室器械检查
    20##-8-13本院血常规示:WBC13.7×109/L,LY%3.0%,GR%96.6%,HGB117g/L

20##-8-13本院小便常规示:蛋白质+1

20##-8-13本院床旁心电图示:1.窦性心律 2.T波低平

20##-8-13本院腹部彩超示:肝内胆管多发性结石(泥沙型)

20##-8-13本院腹部平片示:脐区可见一斑片状密度稍高影,考虑肠内容物?其他待排?

病史摘要

患者张春连,老年女性,70岁,在家务农。因发热、腹痛一天由家属陪同送入我院我科。查体:T38.5℃,P90次/分,R22次/分,BP130/80mmHg,神志清楚,发育正常,营养良好,急性病容,端坐体位,双眼睑浮肿,球结膜水肿,双肺呼吸音粗,双肺无明显干湿性啰音,心界向左扩大,心率P90次/分,心律齐,心尖部可闻及舒张期奔马律,无明显杂音,腹平软,脐区有压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾未触及,墨菲征阴性,肠鸣音5-7次/分,脊柱四肢无畸形,活动自如。辅助检查:血常规示:WBC13.7×109/L,LY%3.0%,GR%96.6%,HGB117g/L;小便常规示:蛋白质+1;床旁心电图示:1.窦性心律 2.T波低平;腹部彩超示:肝内胆管多发性结石(泥沙型);腹部平片示:脐区可见一斑片状密度稍高影,考虑肠内容物?其他待排?

初步诊断:1.急性胃肠炎

2.肝内胆管结石

                                        医师签名:##

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