内 科
完完整住院病历范文
内科教研室
完整住院病历(一)
姓名：潘×× 职业：个体户
性别：男 住址：
年龄：36岁 病史叙述者；病者本人
婚姻：已婚 可靠程度：可靠
籍贯：广州 入院日期：20##-9-3
民族：汉族 记录日期：20##-9-3
主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。体重无明显变化。
既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。
系统回顾：
呼吸系统：详见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。
个人史：原籍出生并长大，无长期外地居留史，无血吸虫病疫区、疫水接触史，无“肝炎”“结核”等传染病人接触史；无吸烟、饮酒嗜好；否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；否认有性病史及冶游史。
婚育史：27岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，育有一女，体健。
家族史：父母亲均健在，父亲患有高血压病史10余年，无兄弟姐妹，否认家族中有类似患者，否认其它家族遗传病史。
体 格 检 查
体温38.6℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg。
一般状况：发育正常，营养中等，呈急性病容，自主体位，检查合作。
皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。
头部及其器官：
头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼：眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约4毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物，鼻窦无压痛。
口：唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，腮腺导管开口正常，咽红肿，咽反射存在，扁桃体无肿大。
颈部：对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。
肺：
视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。
触诊：胸廓扩张度对称, 无增强或减弱,前胸语颤对称、无增强或减弱，背部右侧第8至9肋间语颤增强，左侧无异常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：右侧肩胛线第8、9肋间叩诊为浊音，其余为鼓音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间，右侧肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度为4CM。
听诊：双肺呼吸音清晰，于右侧肩胛线第8、9肋间可闻及小水泡音及管状呼吸音。无胸膜摩擦音、捻发音。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约2厘米。未发现异常的心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示
左锁骨中线距前正中线9cm
听诊：心率100次／分，律齐，心音正常，无心音分裂，A2=P2，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率100次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部：
视诊：稍隆起，腹式呼吸为主，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征(-)，双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音4次／分，未闻及振水音和血管杂音。
肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。
实验室及器械检查结果
血常规：白细胞10.39×109/L，N 0.648。
胸部X线检查：右下肺炎
病 历 摘 要
潘冠深，男，36岁，工人。发热四天伴咳嗽、咳痰2天。4天前起无明显诱因下出现持续性发热，无寒战；2天前出现咳嗽、咳痰。咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛，有尿频、尿急，无尿痛。查体：体温38.6℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg，急性面容，无鼻翼煽动；咽红肿，胸部无压痛，背部右侧第8至9肋间语颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音，心腹检查未见异常。血常规：白细胞10.39×109/L，N 0.648；胸部X线检查：右下肺炎。
入院诊断：1、右下肺炎
2、高血压病？
诊断依据：
1、右下肺炎（细菌性）
诊断依据：
（1）低热4天，咳嗽、咳痰2天
（2）体温38.6℃ ，咽红肿，急性面容
（3）右侧肩胛线第8、9肋间语音震颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音。
（4） WBC：10.39×109/L，胸片示：右下肺炎
2、高血压待查：监测血压，在不同的时间测量。
鉴别诊断：
（1）肺结核
支持点：有低热，咳嗽，咳痰，胸片提示右下肺炎症，结核病变常见于上叶尖后段或下叶尖段。
不支持点：无乏力，无咯血，无明显盗汗等结核毒性症状，无结核病人接触史。
结论：肺结核不排除，行PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、痰培养可以明确诊断。
（2）病毒性肺炎
支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。
不支持点：儿童及老年人、免疫力低下者多见，患者为青壮年，无头痛及全身肌肉酸痛、无呼吸困难。胸片无间质性肺炎改变。
结论：可基本排除。
（3）急性气管－支气管炎
支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。可有双肺呼吸音粗糙及散在干湿性啰音。
不支持点：多数急支血象中白细胞计数和分类无明显改变，胸片表现为肺纹理增粗，该病人检查不支持。
结论：可基本排除。
诊疗计划：
1. 完善相关检查：三大常规，生化常规，痰细菌培养，PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、肝功一组。
2. 予以抗感染治疗，对症支持治疗。
3. 嘱病人勤翻身拍背，促排痰。
4. 视病情及相关检查结果调整治疗方案。
医生签名：
完整住院病历（二）
姓名：陈×× 职业：工人
性别：女 住址：
年龄：33岁 病史叙述者；病者本人
婚姻：已婚 可靠程度：可靠
籍贯：贵州 入院日期：20##-7-7
民族：汉 记录日期：20##-7-7
主诉：畏寒发热、咳嗽、咳痰一月，加重二周。
现病史：患者近一月前因受凉出现畏寒、咳嗽、咳白色粘痰，伴咽痛、鼻塞、流清涕，无寒战。2日后出现畏寒后发热，伴气促，体温38℃左右，平均每日一次，自服药物和输液后1～2小时体温可降至37℃，具体药物不详，咳嗽无明显变化痰量增多，转为黄色脓痰，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。两周前症状加重，发热是体温升至39℃左右，最高体温达41℃伴大汗，右肩胛及右肩部疼痛，咳嗽时加重，伴腹泻、便秘，即于东莞石排医院就诊。门诊查胸片示“右下肺炎”，按肺炎予以治疗，症状可暂时缓解，但仍反复发作。患者今日来我院就诊，门诊查CT示“右下肺炎”为进一步诊治收入我院。患病以来，精神、睡眠欠佳，食欲不振一周，有便秘、腹泻，小便如常，体重无明显下降。
既往史：患者于1998年诊断为“心肌炎”，治疗后未再发。否认“肝炎”、“结核”、“寄生虫”病史，无手术外伤史、外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。无输血史。
系统回顾：
呼吸系统：有咳嗽、咳痰、气促，无发绀，无胸痛史，无盗汗、结核接触史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。
个人史：患者出生于贵州，1998年来广东东莞打工，无血吸虫病区疫水接触史，无吸烟、酗酒史。平时饮食多规律，喜食辛辣。否认有性病史及冶游史。
婚育史：患者结婚14年，爱人体健，育有二子，均体健。
月经史：初潮14—15岁，月经周期不规律，行经期约3—4天，最后一次月经为6月22日，月经量少，颜色暗红，无臭味。
家族史：父母亲均健在，否认家族性疾病和遗传性病史，家族中无类似疾病史。
体 格 检 查
体温39.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压108/69mmHg。
一般状况：发育正常，营养中等，呈急性病容，自主体位，步态正常，精神尚可，神智清楚，检查合作。
皮肤粘膜：皮肤无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无静脉曲张，皮肤温度高、湿度适中及弹性良好。无蜘蛛痣及肝掌，毛发分布正常。
淋巴结：颈部、锁骨上、腋窝、滑车上浅表淋巴结未及肿大。其余淋巴结未查。
头部及其器官：
头颅：无畸形、对称，头发分布均匀，未触及肿块，无凹陷、压痛。
眼：眉毛无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无混浊、云翳、溃疡、瘢痕，双侧瞳孔等圆等大、直径约2.5毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。
耳：耳廓无畸形，外耳道未见分泌物，鼓膜完整，乳突无压痛，听力粗试正常。
鼻：鼻梁无塌陷，鼻翼略有扇动，双鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。
口：唇无发绀，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，牙齿排列整齐，上切牙略向前突出，牙龈无红肿、出血，伸舌居中无偏斜或震颤，咽未见明显充血，两侧扁桃体无肿大。
颈部：对称,无颈项强直，未见静脉曲张，气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，双侧对称，未见出血点及静脉曲张,胸式呼吸为主，频率22次/分，节律规整。
肺：
视诊：双肺呼吸动度基本相等。
触诊：双肺呼吸动度基本相等。右下肺语颤较対側减弱，未及胸膜摩擦音。
叩诊：右下肺叩诊浊音，左肺叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线为第6肋间，肩胛线为第9肋间，左肩胛线第10肋间，移动度约4厘米。
听诊：左肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减弱，可闻及少许湿啰音，未及胸膜摩擦音。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约1.5厘米。未发现异常的心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示
左锁骨中线距前正中线9cm
听诊：心率98次／分，律齐，第一心音略有增强，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率98次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部：
视诊：腹平坦，未见腹壁静张、出血、瘀斑，未见胃肠型、蠕动波。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及， Murphy征(-)，肝浊音界存在，无液波震颤。
叩诊：轻度鼓音，移动性浊音阴性，肝浊音界存在，无肝区、双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音6次／分，未闻及振水音和血管杂音。
肛门及生殖器：未检。
脊柱四肢：无畸形，脊柱无侧弯，关节无红肿、活动自如，下肢未见水肿。
神经系统：角膜反射、腹壁反射正常存在。膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性，无颈项强直。
实验室及器械检查结果
东莞石排医院
20##-6-24 胸部X线检查：右下肺炎
20##-7- 1 血常规：WBC 16.8×109/L N 0.91
20##-7- 3 CRP 41mg/L ESR 56mm/L
20##-7- 4 CT示右肺下叶实变、右侧胸腔少量积液、右侧叶间胸膜肥厚。
病 历 摘 要
陈德琴，女，33岁，工人。畏寒发热、咳嗽、咳痰一月，加重二周。发热频率由每天一次逐渐增至2—3次每周，发热时体温由38℃左右升至40℃以上，咳黄色脓痰伴气促、大汗，右肩胛下及右肩部疼痛有腹泻、便秘。无胸闷、心悸、恶心、呕吐，精神睡眠差，小便略黄。查体：体温39.2℃，脉搏98次/分，呼吸04次/分，血压108/69mmHg，神清，皮肤无黄染，淋巴结未及肿大，口唇无明显发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱可及少许湿啰音，左肺呼吸音粗，叩诊清音。心腹未见明显异常。胸部X线检查：右下肺炎 .血常规：WBC 16.8×109/L N 0.91 CRP 41mg/L ESR 56mm/L; CT示右肺下叶实变、右侧胸腔少量积液、右侧叶间胸膜肥厚。
入院诊断：1.发热查因
2.右下肺炎
诊断依据：右下肺炎
依据：患者1月前出现反复畏寒发热、咳嗽、咳痰伴气促等症状。查体示体温37.2℃. 右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱可及少许湿啰音，左肺呼吸音粗，叩诊清音。外院查胸片和CT均示右下肺炎征象，血常规：WBC 16.8×109/L N 0.91。可于本院查胸片或CT进一步确诊。
鉴别诊断：
1. 败血症
支持点：患者发热反复发作间歇期可至正常范围内，呈驰张热型且发病急骤，体温迅速升高。患者有咳嗽、咳痰WBC 16.8×109/L 支持感染的前提条件。
不支持点：患者无皮疹、关节红肿、疼痛、肝脾肋下未触及。抗感染治疗后病情没有明显好转，反有加重。
结论：做血培养可以鉴别。
2. 疟疾
支持点：患者开始发热平均每日一次，高热、体温可迅速上升至40℃以上，持续1—2小时后经输液或可自行缓解。
不支持点：患者近一周发热频率增加，最高达3—4次每周。无输血史。无类似疾病病人接触史。
结论：基本可以排除。
3. 恙虫病
支持点：起病急，短时间体温升高至39℃--40℃以上，驰张热型发热。
不支持点：无淋巴结肿大，肝脾肋下未及，未见皮疹。
结论：详细体格检查在腹股沟、腋窝等处隐藏且皮肤皱缩易出汗部位。寻找是否有焦痂这中央凹陷边缘隆起的溃疡有助于诊断。
诊疗计划：
1、完善相关检查
2、暂予以抗感染、止咳、化痰等治疗，必要时给与物理降温。
3、根据病情变化接检查结果调整治疗方案。
医生签名：
完整住院病历(三)
姓名：杨×× 职业：农民
性别：女 住址：
年龄：30岁 病史叙述者；病者本人
婚姻：已婚 可靠程度：可靠
籍贯：广州 入院日期：1996、10、15 9：00Am
民族：汉 记录日期：1996、10、15 3:00Pm
主诉：劳累后心悸、气促十年，双下肢浮肿一周。
现病史：缘患者于1986年起每天行快步、骑车或负重时有心悸、气促感，休息后上述症状减轻或消失。曾在广州医学院第一附属医院门诊就诊，谓之“心脏有杂音”，因症状并不严重故未作系统诊治，照常工作。1992年起每天登上三楼时感气促，尚能胜任一般家务劳动，故仍未在意。1995年春节前因大扫除过劳后，再度出现心悸、气促加重，伴咳嗽、咯血丝痰，即在附近朝阳医院住院。经静脉滴注“青霉素”、“葡萄糖”，口服“止咳药”等药物治疗后，症状渐缓解，当时具体用药剂量不详。两周后症状消失出院，出院诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”。出院后患者一直间断在该院复诊和广医一院门诊，口服“利尿剂、护心药物”，具体药名及剂量不详，自身感觉较以前为好。一周前病人受凉后出现咳嗽，咯较多白色泡沫痰，间有痰中带血，件明显心悸，稍活动即气促甚，难以平卧，并出现双下肢浮肿，自服门诊所开上述药药物后症状未能缓解而于今日收住我院。本次起病后有发热，最高体温达38.7℃，出汗较多，全身酸痛不适．但无寒战，无游走性关节疼痛现象。上腹饱胀，胃纳差。小便量减少，色深。大便每二日一次，成形。一周来未服用过“洋地黄”制剂。
既往史：患者一向体质较弱，自幼经常咽痛发作。否认有“肝炎”、“结核”等传染病史。按时预防接种。否认有药物、食物过敏史。无外伤、手术史。
系统回顾：
呼吸系统：自幼常有咽痛，发作时咽部有异物感并伴有发热，服“消炎片”数日即愈。无反复慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无哮喘发作史，无胸痛现象。
循环系统：见现病史。否认有血压增高及晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
造血系统：无牙龈出血、鼻衄、皮下出血、骨痛。
代谢及内分泌系统：无食欲亢进、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
肌肉骨骼系统：无游走性关节红、肿，热、痛，无关节畸形、肌痛、肌肉萎缩。
神经系统：间有头昏、头痛，但无眩晕及晕厥发作，无意识丧失及抽搐现象，无感觉异常、视力障碍及记忆力减退。
个人史：原籍出生、长大，一直务农。未到过其他地方，无疫水接触史。病者居住地为非传染病及地方病流行区。文化程序初中，毕业后未再升学。个性较沉静，无烟酒嗜好。否认爱人有性病史及冶游史。
婚姻史：结婚已6年，爱人33岁，体健，夫妻关系和睦。
月经及生育史：14 1996.10.5，月经量一般，无血块及痛经史，经期规则，白带量不多，无异味，婚后避孕，未生育。
家族史：父母亲均健在，有1弟l妹，均健康。家族史无类似病者。否认家族中有精神病、遗传病等患者。
体 格 检 查
体温38℃，脉搏83次/分，呼吸32次/分，血压100/70mmHg
一般状况：发育正常，营养中等，呈慢性病容，表情倦怠，懒于答言，半卧位，呼吸短促，神志清楚，检查合作。
皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无黄染，无皮下出血点及瘀斑，未见环形红斑与皮下结节，无蜘蛛痣及肝掌，毛发分布正常，皮肤温度较高但四肢端偏冷，湿度及弹性正常。双下肢踝关节以下凹陷性水肿。
淋巴结：两颌下均可触及一个淋巴结，直径1.0厘米、质软、能移动、有轻度压痛。全身其他部位浅表淋巴结无肿大。
头 部：
头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。双颊潮红。
眼：眼睑无水肿、下垂、倒睫，险结膜未见出血点、有轻度充血及滤泡增生，眼球无凸出或凹陷、无震颤、无运动障碍，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等圆等大、直径约3毫米、对光反射存在、辐辏反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无流涕，鼻旁窦无压痛。
口：唇色轻发绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，腮腺导管开口正常，伸舌居中无偏斜，有较薄舌苔、色白,牙龈无红肿溢脓，牙齿排列整齐,７龋牙,两侧扁桃体Ⅱ度肿大，轻度充血,隐窝清晰可见,右侧可见3-4个针尖大小白色渗出物,咽喉部稍发红,声音无嘶哑。
颈 部：无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,可见颈静脉怒张,肝颈回流征阳性气管居中，甲状腺不大。
胸 部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无静脉曲张,无皮下气肿,无胸骨压痛或叩痛，乳房扁平、松驰、无硬结及包块，乳头无分泌物。
肺：
视诊：呼吸运动对称性增强，肋间隙无增宽或变窄。
触诊：语颤对称、无增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：双肺清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛线为第10肋间。移动度双侧对称正常，为6厘米。
听诊：双肺呼吸音增粗，两肺有散在干性罗音，于肺底部可听到中小水泡音，以右侧显著。语音传导对称，无增强或减弱。无胸膜摩擦音、捻发音。
心：
视诊：心前区隆起，心尖搏动弥散，以左侧第6肋间锁骨中线外2厘米处最明显，搏动范围约3×3厘米。
触诊：可触及抬举性心尖搏动，心尖部可触及舒张期震颤，无心包摩擦感，触诊心尖搏动位置同视诊。
叩诊：心脏向两侧扩大，心浊音界如下所示
左锁骨中线距前正中线8.5cm。
听诊：心率100次／分，心律绝对不齐。S1增强，有强弱不等现象；S2增强，分裂；未闻及S3、S4。可闻开瓣音，无喷射音、喀喇音(Click)、心包叩击音(Knock)、奔马律等额外心音。心尖部(A)：SM3/6级杂音,向左腋下传导，MDM4/6级杂音，较局限。胸骨左缘第4、5肋间可闻及；SM2/6级杂音，吸气时增强。未闻及心包摩擦音。
周围血管：脉搏短绌，无毛细血管搏动征、大血管枪击音及Duroziez二重杂音，无水冲脉、奇脉、交替脉等。
腹 部：视诊：稍隆起，未见胃型、肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，脐无外凸，可见腹壁静脉曲张(血流上行性)，未见手术疤痕。
触诊：腹软，无压痛及反跳痛，无液波震颤，无振水音，腹部未扪及包块。肝在右锁骨中线肋缘下3厘米触及、中等硬度、边缘钝、表面光滑、有轻压痛，脾及胆囊均未触及，Murphy征(-)。双肾未触及，输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区叩击痛。移动性浊音可疑阳性。双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音4次／分，但较弱。未闻及血管杂音。
生殖器：无异常发现。
肛门直肠：无脱肛及外痔。
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，五肢体瘫痪，肌力V级。角膜反射、腹壁反射等浅反射正常存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟膝反射、桡骨膜反射等深反射存在，无增强或减弱。Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Conda征、Hoffmann征、Kemig征、髌阵挛、踝阵挛等病理反射征均阴性。
实验室及器械检查结果
1、血常规(96.10.15)：红细胞4．56× 1012/L，血红蛋白118g/L白细胞13.65×109/L，分叶核0.82、嗜酸O.01、淋巴0.16、大单核0.01。
2、尿常规(96.10.15)：深黄色、微浊、酸性、比重1.019、蛋白(+)、糖(-)。白细胞3～5个／高倍。透明管型(+)／高倍。
病 历 摘 要
患者扬××,女，30岁，农民，因劳累后心悸、气促十年，双下肢浮肿一周于1996年10月15日入院。患者于1986年起出现劳累后心悸、气促，休息可减轻，因症状不重而未作系统治疗。1992年开始每于登三楼时也有气促感。1995年春节因过劳后出现咳啉、咯血丝痰，心悸、气促，在附近朝阳医院住院两周后症状消失，出院诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”。以后间断服药，感觉良好。一周前受凉后再度出现咳嗽、咯白色泡沫痰，痰中带血伴明显心悸、气促、难以平卧，并出现双下肢浮肿、尿少、发热达38.7℃，自服药物后无效而第一次收住我院治疗。该次起病后未服用“洋地黄”制剂。患者自幼常有咽痛发作，但无游走性关红、肿、热、痛史。入院体查：T 38℃、P 83次／分、R32次／分，Bp100/70mmHg。神志清楚，表情倦怠，半卧位，呼吸短促。皮肤及巩膜无黄染，无皮下出血点及瘀斑，末见环形红斑及皮下结节。两颌下均可触及一个直径为1.0厘米大小、质软、能移动、有轻压痛之肿大淋巴结。头颅五官无畸形，双颊潮红，唇色轻度发绀，两侧扁桃体Ⅱ度肿大、轻度充血、右侧可见3～4个针尖大小白色渗出物。颈软，气管居中，甲状腺不大，可见颈静脉怒张，肝颈回流征阳性。双肺呼吸音增粗，有散在干性罗音，双肺底可闻中小水泡音，以右侧显著。心尖搏动弥散，以左侧第6肋间锁骨中线外2厘米处最明显，搏动范围约3×3厘米。可触及抬举感心尖搏动，心尖部可触及舒张期震颤。心界向双侧扩大。心率100次／分，心律绝对不齐，S1增强，有强弱不等现象，S2增强、分裂，可闻及开瓣音(OS)。心尖部(A)：SM3°～／6°向左腋下传导，MDM4°／6°，较局限。胸骨左缘4、5肋间：SM2°/6°，吸气时增强。有脉搏短绌现象。腹稍隆起，可见腹壁静脉曲张(血流上行性)，肝于右锁骨中线肋缘下3厘米、表面光滑，边缘钝、有触痛、无叩痛，脾末触及，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音较弱。四肢关节无畸形，无杵状指（趾），双下肢踝关节以下凹陷性水肿。神经系统生理反射存在，未引出病理反射体征。实验室检查：（1）血常规：红细胞4.56×1012／L,血红蛋白118g/L,白细胞13.65×109／L，分叶核0.82。（2）尿常规：蛋白(+)，白细胞3～5个／高倍，透明管型(+)／高倍。
初步诊断：
1、风湿性心脏瓣膜病
二尖瓣狭窄并关闭不全(狭窄为主)
心脏扩大
心房颤动
心功能Ⅳ级
2、风湿热待排除
3、心源性肝硬化待排除
4、肺部感染
5、慢性扁桃体炎急性发作
6、砂眼（双）（1）
7、龋牙7
诊断依据：
1、青年女性，自幼有咽痛史,有劳累性心悸、气促十余年,症状逐渐加重并有咯血痰史，该次因受凉后症状再发并有咳嗽、发热、双下肢浮肿、尿少、不能平卧、上腹饱胀。
2、体查，半卧位、呼吸短促、面颊潮红、唇轻发绀，颈静脉怒张、肝颈回流征阳性，双肺有干湿罗音。心尖搏动弥散，触诊有舒张期震颤，心界扩大，心率快，律不齐，S1、S2增强，可闻开瓣音、心尖部可闻及SM3/6级杂音及MDM4/6级杂音。肝大，双下肢凹陷性水肿。
3、血常规白细胞总数及分叶核均增高，尿常规有蛋白、白细胞及透明管型。
鉴别诊断：
1、风湿热
支持点：年青女性，过去有“风心病”史，近期有受凉后出现的上呼吸道症状，发热，有左右心功能不全表现，体查有心脏扩大，心脏杂音及心律失常存在，血白细胞计数增高。
不支持点：无典型皮下结节压环形红斑，无舞蹈征，无游走性关节红、肿、热、痛。
结论：不能排除。需要ASO、ESR、CRP、心电图、心肌酶学等检查及临床观察进一步排除。
2、风心病伴亚急性感染性心内膜炎
支持点：有“瓣膜病”基础心脏病，有上呼吸道感染史，有发热，及蛋白尿等改变。
不支持点：全身中毒症状不明显，元皮肤粘膜出血点，未见Osler结节或Janeway病变，脾无肿大，无杵状指(趾)，无明显动脉栓塞现象。
结论：需进一步排除。应多次血培养+药敏试验以及作超声心动图检查。
3、原发性扩张型心肌病
支持点：年青女性，有心脏扩大，心律失常，左右心功能不全。
不支持点：诊断“原发性扩张型心肌病”应采取排除诊断法。本例已有明确风心病病史，故可以排除。
诊疗计划：
1、一般对症治疗 包括卧床、吸氧、镇静剂(必要时)、低盐易消化饮食、注意水电解质酸碱平衡、加强护理等。
2、选择敏感抗生素抗感染以消除心衰之主要诱因。
3、针对心功能不全可选用强心剂(洋地黄类)、利尿剂及扩血管药物。
4、心律失常(心房颤动)的治疗,主要控制心室率。在选用洋地黄制剂的同时,根据病情必要时可加用β-受体阻滞剂或其他抗心律失常药物如异搏定、普罗帕酮或胺碘酮等。
5、心衰纠正后请心脏外科会诊有无手术指征及术式。
6、抽血查抗”0”、血沉、C反应蛋白、抗DNA酶B(Anti-DNaseB)等，申请胸部X光片，超声心动图，心电图等检查。
7、有风湿活动时还应抗风湿治疗。有亚急性心内膜炎存在时应选用敏感抗生素治疗6～8周。
医师签名：
完整住院病历(四)
姓名：王×× 职业：工人
性别：男 住址：
年龄：59岁 病史叙述者；病者本人
婚姻：已婚 可靠程度：可靠
籍贯：广州 入院日期：20##-4-8
民族：汉 记录日期：20##-4-8
主诉：反复咳嗽、咳痰10年，复发、加重伴气喘1周。
现病史：患者10年前起无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，晨起较重，白天较轻，晚间睡前有阵咳或排痰，早晨痰较多，常为白色粘液或浆液泡沫样痰，病初无伴气喘，无发热。曾到当地医院诊断为“慢性支气管炎”，应用药物治疗（具体不详）后症状有所改善。但上述症状反复出现，多在冬春季发作，每年大约持续3-4月，性质同前。近1周感冒后，咳嗽、咳痰复发且加重，伴有轻度气喘，爬楼时出现，但夜间能平卧，无夜间阵发性呼吸困难，无心悸，无发热，无咯血，无胸痛。遂到我院门诊就诊，查肺功能检查示“中度阻塞性通气功能障碍，第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值FEV1/FVC减少（小于70%），最大通气量减少（小于预计值的80%）”。门诊拟“慢性阻塞性肺部疾病”收入院。本次发病以来，精神和食欲尚好，睡眠正常，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。
系统回顾：
呼吸系统：见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。
个人史：原籍出生并长大，未到过疫区，无疫水接触史，无外出旅居史，病者居住地为非传染病及地方病流行区。文化程度高中毕业。抽烟30余年，每日约20支，无饮酒嗜好。否认有性病史及冶游史。
婚育史：患者30岁结婚，育有一子一女，夫妻感情好，爱人体健。
家族史：父母亲均健在，有一弟一妹，以及一子一女，均健康。家中成员否认有类似症状，否认有肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病史及家族遗传病史。
体 格 检 查
体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸24次/分，血压110/80mmHg。
一般状况：发育正常，营养中等，呈慢性病容，表情倦怠，自主体位，呼吸稍促，神志清楚，检查合作。
皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。
头部及其器官：
头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼：眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约3毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物，鼻窦无压痛。
口：唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，腮腺导管开口正常，咽稍发红，两侧扁桃体I度肿大，轻度充血,声音无嘶哑。
颈部：对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。
肺：
视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。
触诊：胸廓扩张度对称, 无增强或减弱,语颤对称、无增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：双肺叩诊清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛线为第10肋间。移动度双侧对称正常，为6厘米。
听诊：双肺呼吸音增粗，两肺有散在干、湿啰音，咳嗽后减少。语音传导对称，无增强或减弱。无胸膜摩擦音、捻发音。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约1.5厘米。未发现异常的心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示
左锁骨中线距前正中线8.5cm
听诊：心率80次／分，律齐，心音正常，无心音分裂，A2=P2，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率80次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部：
视诊：稍隆起，腹式呼吸存在，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征(-)，双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音4次／分，未闻及振水音和血管杂音。
肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。
实验室及器械检查结果
血常规：白细胞12.0×109/L，N 0.82。
胸部X线检查：两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以下肺野明显。
肺功能检查：中度阻塞性通气功能障碍，第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值FEV1/FVC减少（小于70%），最大通气量减少（小于预计值的80%）。
心电图：正常范围。
痰涂片与痰培养：痰涂片示革兰氏阳性球菌，痰培养见肺炎链球菌生长。
痰嗜酸性粒细胞计数：正常。
病 历 摘 要
王××，男，59岁，工人。反复咳嗽、咳痰10年，复发、加重伴气喘1周。抽烟30余年，每日约20支。查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸24次/分，血压110/80mmHg，自动体位，神清合作。咽稍发红，两侧扁桃体I度肿大，轻度充血,颈静脉未见怒张，双肺呼吸音增粗，两肺有散在干、湿啰音，咳嗽后减少，心界不大，心率80次/分，律整，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无凹陷性水肿，神经系统检查未见异常。血常规：白细胞12.0×109/L，N 0.82。胸部X线检查：两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以下肺野明显。肺功能检查：中度阻塞性通气功能障碍，第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值FEV1/FVC减少（小于70%），最大通气量减少（小于预计值的80%）。心电图：正常范围。痰涂片与痰培养：痰涂片示革兰氏阳性球菌，痰培养见肺炎链球菌生长。痰嗜酸性粒细胞计数：正常。
入院诊断：慢性阻塞性肺部疾病（急性加重期）
诊断依据：
1、中年男性，慢性病程，长期大量吸烟史。
2、反复咳嗽、咳痰，每年发病时间≥3个月，连续2年以上。近1周感冒后复发且症状加重伴气喘，体检两肺可闻及干、湿啰音，咳嗽后减少。
3、X线胸片、肺功能测定符合慢性气道炎症和通气功能障碍。
4、血常规、痰培养提示急性感染。
鉴别诊断：
1、支气管哮喘：可有哮喘或其他过敏性疾病家族史。常于幼年起病，表现发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理变化及化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时呼气延长、双肺可闻及弥漫性哮鸣音，上述症状可经治疗或自行缓解。症状不典型者，做支气管舒张试验或支气管激发试验及最大呼气流量峰值（PEFR）日内变异率可助诊断。与咳嗽变异型哮喘较难鉴别，它常有反复发生的顽固性咳嗽和气道反应性增高，抗生素、止咳药物疗效差，平喘药有效。
2、支气管扩张症、肺结核、肺癌、矽肺：支气管扩张症常有幼年发生麻疹、百日咳、肺炎病史。成年后反复咳嗽、咳痰，合并细菌感染时咳大量脓痰，痰液静置后可分层。部分病人可反复咯血。病变部位固定性湿啰音，可有杵状指（趾）。肺结核有咳嗽、咯血，痰量少，多有结核中毒症状。肺癌以顽固性刺激性咳嗽、反复或持续性痰中带血为主。矽肺有粉尘吸入职业史。该病人病史、症状、体征与这些疾病不符。X线胸片、胸部CT、痰液细菌及细胞学检查、纤维支气管镜检查等可有助于明确诊断。
3、慢性心功能不全：有心脏病史，发病时常有夜间发作性喘憋、咳嗽，痰量不多，坐起后可减轻或缓解，双下肺湿啰音，两下肢浮肿，胸片、心电图、超声心电图检查可助诊断。
4、胃食道反流病：可致慢性咳嗽，但常有反酸、胸骨湖灼热感、“烧心”感、嗳气。内镜检查、24小时食管pH检测有助诊断。
5、系统性红斑性狼疮可累及肺脏而致咳嗽，但以皮肤粘膜、关节症状为主要表现，常有多系统损害。检测自身抗体如抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体等可有助明确诊断。
治疗原则：
1、确定急性加重期的原因（如细菌或病毒感染）及病情严重程度。
2、支气管扩张药
3、控制性吸氧
4、抗生素
5、祛痰药
6、必要时，糖皮质激素。
医生签名：
完整住院病历(五)
姓名：吴×× 职业：公务员
性别：女 住址：
年龄：33岁 病史叙述者；病者本人
婚姻：已婚 可靠程度：可靠
籍贯：广州 入院日期：20##-4-8
民族：汉 记录日期：20##-4-8
主诉：反复发作胸闷、气喘30年，复发伴呼吸困难3天。
现病史：患者30年前开始出现发作性胸闷，气喘，多于夏季梅雨时期发作，有时感冒后诱发，伴有频繁咳嗽，咳白色泡沫痰，量较多。先后多次到当地医院诊断为“支气管哮喘”，发作轻时服用“氨茶碱”可缓解，病重时常需住院静脉输液方可缓解。缓解期无咳痰、无胸痛、无咯血。此次因新房装潢，闻及油漆味诱发，数分钟后自服“氨茶碱”无效，并很快出现呼吸困难，大汗，夜间不能入睡，在外院静脉滴注“青霉素”2天效果差，遂到我院急诊，拟“支气管哮喘（急性发作期）”收入院。此次发病以来，无发热、无心悸、无胸痛、无夜间阵发性呼吸困难，食欲一般，精神和睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：自幼体弱，否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种按时完成。
系统回顾：
呼吸系统：见现病史。
循环系统：无心悸、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。
个人史：原籍出生并长大，未到过疫区，无疫水接触史，无外出旅居史，病者居住地为非传染病及地方病流行区。文化程度大学本科。无吸烟饮酒嗜好。否认有性病史及冶游史。
婚姻史：27岁结婚，育有一女，夫妻感情好，爱人体健。
月经、生育史：月经史14 3-5 LMP 20##、3、20，月经量一般，无血
28-30
块及痛经史，经期规则，白带量不多，无异味。孕1产1，足月顺产1女，无产后大出血史，无流产史。工具避孕。
家族史：父母亲均健在，有两个哥哥，二哥有类似发病。家中其他成员否认有类似症状，否认有肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病史及家族遗传病史。
体 格 检 查
体温36.5℃，脉搏130次/分，呼吸36次/分，血压90/70mmHg。
一般状况：发育正常，营养中等，面容憔悴，精神萎靡，呼吸急促，被迫端坐，神志清楚，检查欠合作。
皮肤粘膜：皮肤稍发绀，大汗淋漓，无潮红或苍白，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度和弹性正常。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。
头部及其器官：
头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼：眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约3毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物，鼻窦无压痛。
口：唇发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，腮腺导管开口正常，咽无充血，两侧扁桃体不大，声音无嘶哑。
颈部：对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓饱满，无胸骨压痛或叩痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。
肺：
视诊：呼吸运动度减小，呼气费力,肋间隙无增宽或变窄。
触诊：病人不能配合，未做。
叩诊：双肺叩诊近于过清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛线为第10肋间。移动度叩诊病人不能配合。
听诊：双肺弥漫性哮鸣音，呼气期明显，呼气时间明显延长，两肺底无湿性啰音。语音传导病人不能配合，未做。无胸膜摩擦音、捻发音。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约2厘米。未发现异常的心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示
左锁骨中线距前正中线8.5cm
听诊：心率130次／分，律齐，心音正常，无心音分裂，A2=P2，无奔马律，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率130次/分，节律整齐，有奇脉，无脉搏短绌、血管弹性正常。
周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部：
视诊：稍隆起，腹式呼吸存在，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征(-)，双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音4次／分，未闻及振水音和血管杂音。
肛门及生殖器：未检。
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。
实验室及器械检查结果
外院：肺功能：PEF为50% 预计值
动脉血气分析：pH 7.24，PaCO2 46mmHg，PaO2 50mmHg，SO2 85%，HCO3- 14.2 mmol/L
本院急诊：血常规：白细胞12.3×109/L，N 0.86，L 0.12
尿常规：正常
生化：Na+、K+、Cl、Ca+均在正常范围，BUN 8.65 mmol/L，Cr、ALT、AST、TBIL正常。
床边X线胸片：两肺透亮度增高，未见实质性病变。
床边心电图：窦性心动过速。
病 历 摘 要
吴××，女，33岁，公务员。反复发作胸闷、气喘30年，复发伴呼吸困难3天。于夏季梅雨时期发作，有时感冒后诱发，伴有频繁咳嗽，咳白色泡沫痰，量较多。曾在当地医院诊断为“支气管哮喘”，发作轻时服用“氨茶碱”可缓解，病重时常需住院静脉输液方可缓解。此次因新房装潢，闻及油漆味诱发，数分钟后自服“氨茶碱”无效，并很快出现呼吸困难，大汗，夜间不能入睡，在外院静脉滴注“青霉素”2天效果差，又急诊收入院。患者二哥也有类似发病。查体：
体温36.5℃，脉搏130次/分，呼吸36次/分，血压90/70mmHg。面容憔悴，精神萎靡，呼吸急促，被迫端坐，神志清楚，检查欠合作。皮肤稍发绀，大汗淋漓，口唇发绀，胸廓饱满，呼吸运动度减小，呼气费力,双肺叩诊近于过清音。双肺弥漫性哮鸣音，呼气期明显，呼气时间明显延长，两肺底无湿性啰音。心界不大，心率130次／分，律齐，心音正常，无奔马律，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，有奇脉，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无凹陷性水肿，神经系统检查未见异常。外院：肺功能：PEF为50% 预计值。动脉血气分析：pH 7.24，PaCO2 46mmHg，PaO2 50mmHg，SO2 85%，HCO3- 14.2 mmol/L本院急诊：血常规：白细胞12.3×109/L，N 0.86，L 0.12。尿常规：正常。生化：Na+、K+、Cl、Ca+均在正常范围，BUN 8.65 mmol/L，Cr、ALT、AST、TBIL正常。床边X线胸片：两肺透亮度增高，未见实质性病变。床边心电图：窦性心动过速。
初步诊断：支气管哮喘急性发作期（重度）
诊断依据：
1、反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理及化学刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2、发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3、病情轻时口服氨茶碱即可缓解症状。此次出现明显呼吸困难，大汗，精神萎靡，血压偏低，呼吸频率>30次/分，心率>120次/分，奇脉，PaO2 50mmHg，PaCO2>45mmHg，提示属重度发作。
4、排除其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。
鉴别诊断：
1、心源性哮喘：见于急性左心衰竭。多表现为夜间突然出现气急、端坐呼吸、发绀、烦躁不安、大汗淋漓、刺激性咳嗽、咳粉红色泡沫痰。坐起后呼吸困难可减轻或缓解。病人常有夜间憋醒的病史。发病年龄较大，常有高血压、冠心病、风心病等基础疾病。体检时双肺可闻及弥漫性哮鸣音、两肺底广泛的湿啰音，心脏向左扩大，心尖区可有奔马律和病理性杂音，心率增快。X线胸片示心脏增大，肺瘀血，叶间裂变宽，可见Kerley B线，血和痰中嗜酸性粒细胞不高，可与哮喘鉴别。
2、慢性肺部阻塞性疾病：多见于中老年人，常有长期重度吸烟史，长期咳嗽、咳痰伴发喘息，或气短，活动后加重。查体可有桶状胸，叩诊呈过清音，肺下界下移，呼吸音普遍减弱。发作多与支气管感染有关，感染控制后症状缓解。秋冬加重，夏季缓解。支气管舒张试验FEV1改善率小于15%，肺功能检查示阻塞性通气功能障碍，缓解期也不能恢复正常，且常有弥散功能减低。无过敏史，血和痰中嗜酸性粒细胞计数不高。对β2受体激动剂、糖皮质激素治疗的反应不如哮喘明显。
3、支气管肺癌：好发于吸烟的中老年男性。常有痰中带血，憋闷或喘息持续存在且进行性加重，肺部听诊哮鸣音多局限，或吸气时明显。平喘药效差或无效。痰找癌细胞、胸片、CT、纤维支气管镜检查可确诊。
4、变态反应性肺浸润：见于热带性嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、外源性变态反应性肺泡炎等。病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等。多有接触史，症状较轻，常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润影，可自行消失或再发。肺组织活检有助于诊断。
治疗原则：消除病因，解除气道阻塞，控制急性发作。
医生签名：
完整住院病历（六)
姓名：郭× 职业：工人
性别：男 住址：
年龄：72岁 病史叙述者：病者本人
婚姻：已婚 可靠程度：可靠
籍贯： 人院日期：
民族：汉 记录日期：
主诉：反复咳嗽、咳痰二十余年，伴活动后气喘5年，症状加重并出现下肢浮肿5天。
现病史：患者二十年前反复出现咳嗽，咳痰，痰量不多，为白色粘痰，每年均有发作，持续数月，多次在当地医院就诊，具体诊治过程不详。五年前无明显诱因下出现活动后气喘，休息时减轻，时伴有心悸，无夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，无胸痛，无咯血。曾到当地医院住院，出院诊断为“慢性阻塞性肺部疾病，肺心病”，予“抗炎”、“利尿剂”、“止咳药”等，症状体征好转后出院，以后上述症状逐渐加重，并于五天前出现双下肢浮肿，可凹性，早晨较轻，晚间较重，伴有心悸。为进一步诊治经门诊拟“慢性阻塞性肺部疾病，肺心病” 收入院。此次发病以来，无发热，尿量减少，尿色黄，大便正常，无腹痛、腹泻，无体重下降，胃纳一般。
既往史：患者既往无特殊，否认高血压病、冠心病、风心病、心肌病，否认糖尿病，肝炎和肺结核病史，否认手术，外伤史，否认食物和药物过敏史。
系统回顾：
呼吸系统：见现病史。
循环系统：无心悸、胸痛史、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。
个人史：患者在原籍出生和长大，未到过疫区，中学文化程度，有30年吸烟史，每日1-2包，已戒烟5年，无饮酒史。无冶游史。
婚育史：已婚50年，育有三子一女，妻子及子女体健。夫妻关系和睦。
家族史：父母双亡，死因不明。有两个弟弟和三个妹妹。否认高血压，糖尿病病史，否认肝炎，肺结核史，否认家族遗传病史。
体 格 检 查
体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压150/80mmHg。
一般状况：发育正常，营养中等，体型消瘦，面容憔悴，呼吸稍促，自动体位，神志清楚，检查合作。
皮肤粘膜：皮肤稍发绀，无潮红或苍白，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度和弹性正常。双下肢凹陷性水肿。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。
头部及其器官：
头颅：大小正常，形态如常。发色正常、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼：眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约3毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物，鼻窦无压痛。
口：唇发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，腮腺导管开口正常，咽无充血，两侧扁桃体不大，声音无嘶哑。
颈部：对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,可见颈静脉怒张,肝颈回流征阳性,气管居中，甲状腺不大。
胸部：桶形胸，无胸骨压痛或叩痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。
肺：
视诊：呼吸运动度减小，混合性呼吸困难，肋间隙增宽。
触诊：胸廓扩张度对称性减弱,语颤稍弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：双肺叩诊过清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛线为第10肋间。肺下界移动度为6cm。
听诊：双肺呼吸音低，可闻散在干、湿性啰音。语音传导稍弱。无胸膜摩擦音、捻发音。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线外2厘米处最明显，不弥散。
触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，剑突下可见抬举性心脏搏动，无震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心脏浊音界向左扩大，心浊音界如下所示
左锁骨中线距前正中线8.5cm
听诊：心率110次／分，律不齐，可闻及早博，7-8次/分，心音正常，无心音分裂，P2亢进，无奔马律，剑突下可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，其余心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率110次/分，节律不整齐，无奇脉，无脉搏短绌、血管弹性正常。
周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部：
视诊：稍凹陷，腹式呼吸存在，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝位于右肋下2cm，质地中等，边缘光滑，无压痛，脾、胆囊肋下未触及，Murphy征(-)，双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第6肋间,无肝区和脾区叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音4次／分，未闻及振水音和血管杂音。
肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。肢端轻度紫绀，无杆状指(趾)。
神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。
实验室及器械检查结果
血常规：白细胞12.3×109/L，N 0.86，L 0.12
尿、大便常规：正常
生化：Na+138mmol/L、K+3.14 mmol/L、Cl-86 mmol/L、BUN 7.8mmol/L，其余指
标均在正常范围。
动脉血气分析：pH 7.56，PaCO2 65mmHg，PaO2 55mmHg，SO2 86%，HCO3- 46.2mmol/L
X线胸片：两肺明显增多、紊乱、模糊，右下肺动脉干扩张，横径15mm，肺动脉
段明显突出，心影扩大，心尖上凸。
心电图：电轴右偏，重度顺钟向转位，RV1+SV5=1.5mV，肺型P波。房性早博。
超声心动图：右心室流出道内径38mm，右心室内径26 mm，右心室前壁增厚，右
肺动脉内径、肺动脉干及右心房均增大。
痰涂片与痰培养：痰涂片示革兰氏阳性球菌和少量阴性杆菌，痰培养示肺炎克雷伯杆菌。
病 例 摘 要
郭×，男，72岁，工人。反复咳嗽、咳痰二十余年，伴活动后气喘5年，症状加重并出现下肢浮肿5天。患者有30年吸烟史，每日1-2包，已戒烟5年。体查：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压150/80mmHg。神清合作，自动体位，肢端皮肤、口唇轻度发绀，颈静脉怒张，桶状胸，混合性呼吸困难，肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，可闻及散在干、湿性啰音。心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线外2厘米处最明显，不弥散。剑突下可见抬举性心脏搏动，无震颤，心界向左扩大，心率110次／分，律不齐，可闻及早博，7-8次/分，P2亢进，剑突下可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，其余心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝位于右肋下2cm，质地中等，边缘光滑，无压痛，肝颈回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。神经系统检查未见异常。血常规：白细胞12.3×109/L，N 0.86，L 0.12。尿、大便常规：正常。生化：Na+138mmol/L、K+3.14 mmol/L、Cl-86 mmol/L、BUN 7.8mmol/L，其余指标均在正常范围。动脉血气分析：pH 7.56，PaCO2 65mmHg，PaO2 55mmHg，SO2 86%，HCO3- 46.2mmol/LX线胸片：两肺明显增多、紊乱、模糊，右下肺动脉干扩张，横径15mm，肺动脉段明显突出，心影扩大，心尖上凸。心电图：电轴右偏，重度顺钟向转位，RV1+SV5=1.5mV，肺型P波。房性早博。超声心动图：右心室流出道内径38mm，右心室内径26 mm，右心室前壁增厚，右肺动脉内径、肺动脉干及右心房均增大。痰涂片与痰培养：痰涂片示革兰氏阳性球菌和少量阴性杆菌，痰培养示肺炎克雷伯杆菌。
初步诊断：1. 慢性肺源性心脏病
心肺功能失代偿期
呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒失代偿
低钾，低氯血症
2. 慢性阻塞性肺部疾病
诊断依据：
1、有COPD病史
2、除咳、痰、喘外，尚有下肢浮肿、肢端紫绀、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、P2亢进、右心肥大、肝大等肺动脉高压及右心功能不全的表现。
3、胸片、心电图、心脏二维超声示肺动脉高压及右心扩大的征象。
4、血气分析示缺氧伴二氧化碳潴留，II型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。
5、血电解质示低钾、低氯血症。
鉴别诊断：
1、冠心病：与肺心病一样均多见于老年人。有时两病共存。冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，若有左新衰竭病史、高血压病、高脂血症、糖尿病更有助鉴别。体检、X线及心电图检查呈左心室肥厚的征象，可资鉴别。
2、风湿性心瓣膜病：风心病时三尖瓣病变应与肺心病右心扩大所致相对三尖瓣关闭不全相鉴别。前者往往有风湿性关节炎和心脏炎史，此外，还常有二尖瓣、主动脉瓣病变，X线胸片、心电图、超声心动图有特殊表现。
3、扩张性心肌病：为全心扩大，无慢性呼吸道疾病史，胸片上无肺动脉高压征，肺功能及血气分析检查无慢性阻塞性通气功能障碍和低氧血症、二氧化碳潴留等。超声心动图可助诊断。
4、缩窄性心包炎：因回心血流受阻，体循环淤血，与肺心病右心衰竭有相似表现。超声心动图可鉴别。
5、如肺心病患者发生肺性脑病还需要与肝性昏迷、颅内占位、脑血管意外、低钠血症等鉴别。
治疗原则：
1、急性加重期：积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭。
2、缓解期：增强病人的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生，使肺、心功能得到部分或全部恢复。 医生签名：
完整住院病历(七)
姓名：强×× 职业：学生
性别：男 住址：
年龄：22岁 病史叙述者：病者本人
婚姻：已婚 可靠程度：可靠
籍贯：广州 入院日期：20##-4-8
民族：汉 记录日期：20##-4-8
主诉：咯血2天。
现病史：2天前因考试复习疲劳而出现咯血，呈鲜红色，每日约100~200ml伴午后低热、乏力、轻度咳嗽、左上胸隐痛。无寒战、高热、盗汗、呼吸困难等。曾自服“头孢拉定胶囊2# 3次/日”治疗，效果差遂来我院，“X线胸片示：左上肺斑片状浸润阴影”；门诊以“咯血查因，左上肺浸润型结核？”收入我科。发病以来，精神和食欲尚好，睡眠正常，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。
系统回顾：
呼吸系统：见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。
个人史：原籍出生并长大，未到过疫区，无疫水接触史，无外出旅居史，病者居住地为非传染病及地方病流行区。现就读于暨大。无烟、酒等不良嗜好。否认有性病史及冶游史。
家族史：父母亲均健在，患者系独子。家中成员否认有类似症状，否认有肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病史及家族遗传病史。
体 格 检 查
体温37.8℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压100/70mmHg。
一般状况：发育正常，营养中等，呈慢性病容，表情倦怠，自主体位，呼吸平稳，神志清楚，检查合作。
皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。
头部及其器官：
头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼：眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约3毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物，鼻窦无压痛。
口：唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，腮腺导管开口正常，咽无充血，两侧扁桃体无肿大，无异常分泌物。
颈部：对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。
肺：
视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。
触诊：胸廓扩张度对称, 无增强或减弱,语颤对称、无增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：双肺叩诊清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛线为第10肋间。移动度双侧对称正常，为6厘米。
听诊：双肺呼吸音清，左上肺可及少量湿啰音，咳嗽后无变化。语音传导对称，无增强或减弱。无胸膜摩擦音、捻发音。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约1.5厘米。未发现异常的心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示
左锁骨中线距前正中线8.5cm
听诊：心率80次／分，律齐，心音正常，无心音分裂，A2=P2，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率80次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部：
视诊：稍隆起，腹式呼吸存在，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征(-)，双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音4次／分，未闻及振水音和血管杂音。
肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。
实验室及器械检查结果
血常规：白细胞7.8×109/L，N 0.70。
血沉：35mm/1h
粪常规+隐血试验：粪常规正常，隐血试验阴性。
出凝血时间：正常。
胸部X线检查：左上肺斑片状浸润阴影，侧位片示病灶位于左上叶后段。
心电图：正常范围。
病 历 摘 要
强××，男，22岁，学生。以“咯血2天”入院。2天前因考试复习疲劳而出现咯血，呈鲜红色，每日约100~200ml伴午后低热、乏力、轻度咳嗽、左上胸隐痛。查体：体温37.8℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压100/70mmHg，自动体位，神清合作。双肺呼吸音清，左上肺可及少量湿啰音，咳嗽后无变化。心界不大，心率80次/分，律整，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无凹陷性水肿，神经系统检查未见异常。血常规：白细胞7.8×109/L，N 0.70。血沉：35mm/1h粪常规+隐血试验：粪常规正常，隐血试验阴性。出凝血时间：正常。胸部X线检查：左上肺斑片状浸润阴影，侧位片示病灶位于左上叶后段。心电图：正常范围。
入院诊断：左上肺浸润型结核
诊断依据：
1、青年男性，急性起病。
2、2天前因考试复习疲劳而出现咯血，呈鲜红色，每日约100~200ml伴午后低热、乏力、轻度咳嗽、左上胸隐痛。体检左上肺可及少量湿啰音，咳嗽后无变化。
3、X线胸片：左上肺斑片状浸润阴影，侧位片示病灶位于左上叶后段。
4、血沉：35mm/1h。
鉴别诊断：
1、支气管扩张症、肺结核、肺癌、矽肺：支气管扩张症常有幼年发生麻疹、百日咳、肺炎病史。成年后反复咳嗽、咳痰，合并细菌感染时咳大量脓痰，痰液静置后可分层。部分病人可反复咯血。病变部位固定性湿啰音，可有杵状指（趾）。肺结核有咳嗽、咯血，痰量少，多有结核中毒症状。肺癌以顽固性刺激性咳嗽、反复或持续性痰中带血为主。矽肺有粉尘吸入职业史。该病人病史、症状、体征与这些疾病不符。X线胸片、胸部CT、痰液细菌及细胞学检查、纤维支气管镜检查等可有助于明确诊断。
2、支气管肺癌：中心型肺癌可有咯血，但多为反复小量咯血，多发生于中年以上男性，有长期重度吸烟史，多无发热等毒血症症状，有刺激性咳嗽、明显胸痛、进行性消瘦等。X线胸片及CT显示团块影，有毛刺、切迹，痰脱落细胞检查、纤维支气管镜及活检可确诊。本病系年轻病人，无吸烟史，胸片无团块影，暂不考虑肺癌。
3、心血管疾病：以二尖瓣狭窄最为常见。急性左心衰时，咳浆液性粉红色泡沫样血痰。体检心脏杂音，超声心动图可确诊。此病人无心脏病史。
4、肺炎；肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌肺炎可发生咯血。但多起病急，有高热、寒战、咳嗽。肺炎球菌肺炎可有铁锈色痰，葡萄球菌肺炎有脓血痰，肺炎杆菌肺炎有砖红色胶冻样痰；体检病变部位常有湿罗音；外周白细胞明显增高；胸片、痰细菌培养可协助诊断。本病人胸片为左上肺炎症性病变，但以咯血为首发症状，无高热、寒战、咯脓痰，血白细胞不高，不支持肺炎。
5、肺栓塞：有胸痛、咯血呼吸困难胸膜腔积液、肺动脉高压、右心衰、休克等表现。血D-二聚体阳性，ECG、超声心动图、CT血管造影、核磁共振等有助诊断。此病人无胸痛、呼吸困难，ECG正常，暂不考虑此病。
治疗原则：
1、安静休息，消除紧张情绪，保持呼吸道通畅。
2、尽快止血，预防感染。
3、加强支持、对症治疗。
4、止血后行正规抗结核治疗。
医生签名：
完整住院病历(八)
姓名：蒋×× 职业：干部
性别：男 住址：
年龄：66岁 病史叙述者；病者本人
婚姻：已婚 可靠程度：可靠
籍贯：广州 入院日期：20##-4-8
民族：汉 记录日期：20##-4-8
主诉：发热、咳嗽、胸痛1周。
现病史：1周前无明显诱因出现发热、咳嗽、胸痛。发热以午后为主，多在37.5℃~38.5℃；咳嗽以刺激性干咳为主，无咯痰；并伴胸痛，为右胸持续性隐痛。无咯血、心悸、气促、下肢浮肿等。曾于华南师范大学校医院就诊，胸片示：“右侧胸膜腔积液”，为进一步诊治来我院，门诊以“右胸膜腔积液原因待查”收入院。本次发病以来，精神稍差，食欲尚可，睡眠正常，大小便正常，近半年来体重下降约7.5kg。
既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。
系统回顾：
呼吸系统：见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。
个人史：原籍出生并长大，未到过疫区，无疫水接触史，无外出旅居史，病者居住地为非传染病及地方病流行区。抽烟30余年，每日约20支，无饮酒嗜好。否认有性病史及冶游史。
婚育史：患者30岁结婚，育有一子一女，夫妻感情好，爱人体健。
家族史：父母亲均故，死因不详。有一弟一妹，以及一子一女，均健康。家中成员否认有类似症状，否认有肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病史及家族遗传病史。
体 格 检 查
体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压140/90mmHg。
一般状况：发育正常，营养中等，呈慢性病容，表情倦怠，自主体位，呼吸稍促，神志清楚，检查合作。
皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。
头部及其器官：
头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼：眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约3毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物，鼻窦无压痛。
口：唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，腮腺导管开口正常，咽无充血，两侧扁桃体无肿大，无异常分泌物。
颈部：对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，右侧胸廓饱满，胸骨无压痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。
肺：
视诊：右侧呼吸运动减弱，腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。
触诊：右侧胸廓扩张度减弱, 右侧胸廓语颤消失，左侧胸廓扩张度、语颤正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：左肺叩诊清音。左肺下界正常，锁骨中线为第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛线为第10肋间。移动度为6厘米。右肺叩诊呈实音
听诊：左肺呼吸音增粗，未及干、湿啰音。右肺呼吸音消失。无胸膜摩擦音、捻发音。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约1.5厘米。未发现异常的心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示
左锁骨中线距前正中线8.5cm
听诊：心率80次／分，律齐，心音正常，无心音分裂，A2=P2，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率80次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部：
视诊：稍隆起，腹式呼吸存在，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征(-)，双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音4次／分，未闻及振水音和血管杂音。
肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。
实验室及器械检查结果
血常规：正常。尿常规：正常。 粪常规：正常。
生化：LDH 296IU/L ,TP 68g/L余正常。
血沉：28mm/60min。
CEA:65ng/ml
PPD试验：阴性。
胸水常规：外观：洗肉水样血性液体，浑浊，放置后无凝块；Rivalta反应阳性，比重1.20，细胞数630×106/L,多核0.40，单核0.60.
胸水生化：胸水蛋白39g/L；胸水蛋白/血清蛋白39/68；LDH 556IU/L;ADA 25U/L;CEA 125ug/L;GLU120g/L;铁蛋白 647ug/L.
胸水找抗酸杆菌：阴性。 胸水找肿瘤细胞：腺癌细胞。
胸部X线片右侧胸腔大片致密阴影，上缘呈外高内低的弧线，边界模糊，右侧膈面及右心缘显示不清。气管与纵隔无明显移位。
胸部CT：右肺门处一2cm×3cm肿块，伴右肺下叶膨胀不全，纵隔与隆突下淋巴结肿大；右胸膜腔中等量积液。
骨核素扫描；右侧第6、7肋骨有核素浓集区，结合临床考虑骨转移。
病 历 摘 要
蒋××，男，66岁，干部。以“低热、咳嗽、胸闷1周”入院。1周前无明显诱因出现低热、咳嗽、胸闷。发热以午后为主，多在37.5℃~38.5℃；咳嗽以刺激性干咳为主，无咯痰；并伴胸痛，为右胸持续性隐痛。无咯血、心悸、气促、下肢浮肿等抽烟30余年，每日约20支。查体：体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压140/90mmHg。发育正常，营养中等，呈慢性病容，表情倦怠，自主体位，呼吸稍促，神志清楚，检查合作。 浅表淋巴结未触及。颈软，胸廓无畸形，右侧胸廓饱满，右侧呼吸运动减弱，右侧胸廓扩张度减弱, 右侧胸廓语颤消失，右肺叩诊呈实音，右肺呼吸音消失。心率80次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未触及。余无异常体征。辅助检查：血常规：正常。尿常规：正常。 粪常规：正常。生化：LDH 296IU/L ,TP 68g/L余正常。血沉：28mm/60min。CEA:65ng/mlPPD试验：阴性。胸水常规：外观：洗肉水样血性液体，浑浊，放置后无凝块；Rivalta反应阳性，比重1.20，细胞数630×106/L,多核0.40，单核0.60.胸水生化：胸水蛋白39g/L；胸水蛋白/血清蛋白39/68；LDH 556IU/L;ADA 25U/L;CEA 125ug/L;GLU120g/L;铁蛋白 647ug/L.胸水找抗酸杆菌：阴性。 胸水找肿瘤细胞：腺癌细胞。胸部X线片右侧胸腔大片致密阴影，上缘呈外高内低的弧线，边界模糊，右侧膈面及右心缘显示不清。气管与纵隔无明显移位。胸部CT：右肺门处一2cm×3cm肿块，伴右肺下叶膨胀不全，纵隔与隆突下淋巴结肿大；右胸膜腔中等量积液。骨核素扫描；右侧第6、7肋骨有核素浓集区，结合临床考虑骨转移。
入院诊断：右侧原发性支气管肺腺癌并右侧胸腔积液并骨转移
诊断依据：
1、老年男性，慢性病程，长期大量吸烟史。
2、低热、咳嗽、胸闷1周。查体右胸饱满，叩诊实音，听诊呼吸音消失。
3、胸部X线片右侧胸腔大片致密阴影，上缘呈外高内低的弧线，边界模糊，右侧膈面及右心缘显示不清。气管与纵隔无明显移位。胸部CT：右肺门处一2cm×3cm肿块，伴右肺下叶膨胀不全，纵隔与隆突下淋巴结肿大；右胸膜腔中等量积液。骨核素扫描；右侧第6、7肋骨有核素浓集区，结合临床考虑骨转移。
4、胸水常规示：血性渗出液。胸水找抗酸杆菌：阴性。胸水找肿瘤细胞：腺癌细胞。
鉴别诊断：
1、与漏出液鉴别：其病因多是充血性心衰、肝硬化、肾病综合症和低蛋白血症等，充血性心衰多为双侧胸腔积液，右侧多于左侧；肝硬化所致胸腔积液多伴腹水。肾病综合症的胸腔积液多为双侧；低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水肿。
2、与结核性胸膜炎所致胸腔积液鉴别：结核性胸膜炎多见于青壮年，临床表现为胸痛，并常伴干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸水检查以里靶细胞为主，间皮细胞<5%，蛋白多>40g/L，ADA增高，胸水找抗酸杆菌阳性，PPD试验强阳性。
治疗原则：
1、胸膜腔闭式引流，减轻压迫症状。
2、全身支持治疗和生物免疫调节剂治疗。
3、对症治疗。
医生签名：
完整住院病历(九)
姓名：范×× 职业：学生
性别：男 住址：暨大
年龄：19岁 病史叙述者；病者本人
婚姻：未婚 可靠程度：可靠
籍贯：广州 入院日期：20##-4-8
民族：汉 记录日期：20##-4-8
主诉：突发左侧胸痛胸闷1天。
现病史：患者1天前打篮球时突然出现左胸撕裂样疼痛，无放射，与呼吸有关，吸气时加剧，与进食无关。疼痛呈一过性，此后呈隐痛，程度明显减轻。同时伴胸闷，无发热、咳嗽等。急来我院就诊，“X线胸片示：左肺被压缩，其外侧肺纹理消失，透光度增强”，门诊以“左侧气胸”收入我科。发病以来，神志清，精神紧张，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。
系统回顾：
呼吸系统：见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。
个人史：原籍出生并长大，未到过疫区，无疫水接触史，无外出旅居史，病者居住地为非传染病及地方病流行区。无烟、酒等不良嗜好。否认有性病史及冶游史。
家族史：父母亲均健在，一妹，身体健康。家中成员否认有类似症状，否认有肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病史及家族遗传病史。
体 格 检 查
体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。
一般状况：发育正常，营养中等，呈急性病容，表情倦怠，自主体位，呼吸稍促，神志清楚，检查合作。
皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。
头部及其器官：
头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼：眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约3毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物，鼻窦无压痛。
口：唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，腮腺导管开口正常，咽无充血，两侧扁桃体无肿大，无异常分泌物。
颈部：对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管右移，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，左胸饱满，无胸骨压痛或叩痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。
肺：
视诊：左肺呼吸运动减弱，腹式呼吸为主, 左肋间隙增宽。
触诊：左侧胸廓扩张度减弱,语颤消失，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：左肺叩诊呈鼓音调。右侧肺下界在锁骨中线为第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛线为第10肋间。左侧肺下界未叩出。右肺下界移动度正常，为6厘米。左侧肺下界未叩出。
听诊：左肺呼吸音消失，右肺呼吸音清，未及干、湿啰音。左侧语音传导消失，右侧正常。无胸膜摩擦音、捻发音。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约1.5厘米。未发现异常的心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示
左锁骨中线距前正中线8.5cm
听诊：心率80次／分，律齐，心音正常，无心音分裂，A2=P2，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率80次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部：
视诊：稍隆起，腹式呼吸存在，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征(-)，双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音4次／分，未闻及振水音和血管杂音。
肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。
实验室及器械检查结果
血常规：白细胞7.0×109/L，N 0.78%。
动脉血气分析：PaO2 76mmHg
胸部X线检查：可见左肺被压缩的边缘，其外侧肺纹理消失，透光度增强肺功能。
病 历 摘 要
范××，男，19岁，工人。以“突发性左胸痛并胸闷1天”入院. 1天前打篮球时突然出现左胸撕裂样疼痛，无放射，与呼吸有关，吸气时加剧，同时伴胸闷.查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，自动体位，神清合作。气管右移左肺呼吸运动减弱，腹式呼吸为主, 左肋间隙增宽。左侧胸廓扩张度减弱,语颤消失，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。左肺叩诊呈鼓音调。右侧肺下界在锁骨中线为第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛线为第10肋间。左侧肺下界未叩出。右肺下界移动度正常，为6厘米。左侧肺下界未叩出。左肺呼吸音消失，右肺呼吸音清，未及干、湿啰音。左侧语音传导消失，右侧正常。无胸膜摩擦音、捻发音。心界不大，心率80次/分，律整，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无凹陷性水肿，神经系统检查未见异常。血常规白细胞7.0×109/L，N 0.78%。动脉血气分析：PaO2 76mmHg胸部X线检查：可见左肺被压缩的边缘，其外侧肺纹理消失，透光度增强肺功能。
入院诊断：左侧自发性气胸
诊断依据：
1、青年男性，病前有过度用力史。
2、突发性左胸痛并胸闷1天。体检气管右移左肺呼吸运动减弱， 左肋间隙增宽。左侧胸廓扩张度减弱,语颤消失，左肺叩诊呈鼓音调。左肺呼吸音消失。
3、X线胸片：可见左肺被压缩的边缘，其外侧肺纹理消失，透光度增强肺功能。
鉴别诊断：
1、以气喘、呼吸困难为主要表现者需与支气管哮喘、阻塞型肺气肿鉴别。支气管哮喘有反复发作史，发作时两肺弥漫性哮鸣音，β2受体激动剂、氨茶碱有明显效果。值得注意的是哮喘急性发作或加剧时可并发气胸，致使症状加重或不缓解，此时尽早拍片以协助诊断。肺气肿病人的呼吸困难呈慢性、进行性加重，活动后明显。从体征和胸片不难与气胸鉴别。但并发气胸时因两肺呼吸音均减低，较难从体征上鉴别，应及早摄片确诊。
2、以胸痛为主要表现的需与肺癌、肺栓塞、干性胸膜炎、急性心肌梗塞等疾病鉴别。仔细体格检查和胸部X线检查往往可鉴别。
3、与肺大疱、支气管囊肿鉴别。病人气急不明显，体征较为局限，胸片多能鉴别。
治疗原则：
1、尽快排气，促进肺复张。
2、预防感染。
3、消除病因，减少复发。
医生签名：
完整住院病历(十)
姓名：李×× 职业：退休
性别：男 住址：
年龄：68岁 病史叙述者；病者本人
婚姻：已婚 可靠程度：可靠
籍贯：广东 入院日期：20##-8-28
民族：汉族 记录日期：20##-8-28
主诉：突发胸骨后疼痛12小时。
现病史：患者12小时前因劳累后入睡前突发胸骨后段绞榨样疼痛，程度剧烈，呈持续性，向后背放射。伴心悸，气促，恶心，无呕吐。伴大汗淋漓，坐立难安。无头晕头痛，无畏寒发热，无肢体麻木或疼痛，无咳嗽咳痰，无返酸嗳气，无腹痛腹泻。未含服硝酸甘油。今晨６时许于华工医院就诊，拟“胸痛查因”转送我院急诊。门诊测血压达200/87mmHg，心电图示“窦性心动过缓，完全右束支传导阻滞，ＳＴ－Ｔ段改变”，予“奥帝亚”静滴后送入我科，胸痛逐渐减轻。起病以来，患者精神疲倦，睡眠不佳，胃纳减，小便如常，有便意未解大便。
既往史：患者30年前发现血压升高，最高达200/100mmHg,平时服用“降压灵，尼群地平，丹参片”治疗，血压控制在140/80mmHg，近二月血压降至100/60mmHg。8年前因“缺血性脑中风”住院，治疗后未留明显后遗症。2年前右膝关节疼痛，诊断为“风湿性关节炎”去年体检发现血糖升高，具体数值不详，未服药治疗。否认传染病及其接触史。数十年前曾行“皮肤囊肿切除术”。预防接种史不详。对“磺胺”药物过敏，用药后皮疹史。
系统回顾：
呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰，咯血史，无呼吸困难，发绀史，无肺结核接触史。
循环系统：详见现病史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：体检曾发现血糖升高，无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
神经精神系统：“缺血性脑中风”病史。无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统：右膝关节肿痛史，“风湿性关节炎”，无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。
个人史：生于河源，原籍出生并长大，未到过疫区，无疫水接触史，无外出旅居史，病者居住地为非传染病及地方病流行区。文化程度高中毕业。喝洒30年，2-3杯/次，较频繁，已戒酒。无吸烟及其他不良嗜好。退休助理研究员，否认工业毒物，粉尘，放射性物质接触史。否认有性病史及冶游史。
婚育史：患者结婚39年，育有三女，夫妻感情好，爱人体健。
家族史：父母已故，兄弟均有高血压病史。三女体健。否认家人有肝炎、结核等传染病病史，否认家族遗传病史。
体 格 检 查
体温37.2℃，脉搏56次/分，呼吸18次/分，血压180/98mmHg。
一般状况：发育正常，营养良好，急性病容，神志清楚，查体合作，推车送入病房。
皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。
头部及其器官：
头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无畸形，无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼：眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约3毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物，鼻窦无压痛。
口：唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，腮腺导管开口正常，咽稍发红，两侧扁桃体I度肿大，轻度充血,声音无嘶哑。
颈部：对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。
肺：
视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。
触诊：胸廓扩张度对称, 无增强或减弱,语颤对称、无增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：双肺叩诊清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛线为第10肋间。移动度双侧对称正常，为6厘米。
听诊：双肺呼吸音增粗，两肺有散在干、湿啰音，咳嗽后减少。语音传导对称，无增强或减弱。无胸膜摩擦音、捻发音。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约1.5厘米。未发现异常的心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示
左锁骨中线距前正中线9cm
听诊：心率56次／分，律齐，心音正常，无心音分裂，A2=P2，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率56次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部：
视诊：稍隆起，腹式呼吸存在，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征(+)，双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：轻度鼓音，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音4次／分，未闻及振水音和血管杂音。
肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。
实验室及器械检查结果
28/8心电图（外院）示：１、窦性心动过缓 ２、完全性右束支传导阻
３、ＳＴ－Ｔ段改变 ４、Ｑ－Ｔ间期延长
病 历 摘 要
李××，男，68岁，退休教师。因“突发胸骨后疼痛12小时”入院。患者
因劳累后突发剧烈持续性胸骨后段绞榨样疼痛，向后放射，伴心悸，气促，恶心，
大汗淋漓，坐立难安。无有效缓解方式。查体：Ｐ56次/分，ＢＰ188/98mmHg, 颈
静脉无怒张，胸壁无压痛，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音。心尖搏动位
于左第五肋间锁骨中线外1cm , 心界向左下增大，心率56/次，心音有力，律齐，
未闻及杂音。腹稍膨，Murphy征(+)。28/8心电图（外院）示：１、窦性心动过
缓 ２、完全性右束支传导阻 ３、ＳＴ－Ｔ段改变 ４、Ｑ－Ｔ间期延长。
初步诊断：
1、胸痛查因
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性心肌梗死
主动脉夹层
2、高血压病3级 极高危
高血压性心脏病
心功能 I级
诊断依据：
老年男性，有高血压病史数十年，入院时血压显著升高，突发胸骨后持续性疼痛12小时，体检上压显著升高，心界左下扩大，心电图有缺血性改变。需动态心电图，心肌酶等以进一步确诊。
鉴别诊断：
1、急性肺动脉栓塞：常有深静脉血栓史，有胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症、右心衰、休克等表现。心电图有Ｉ导S波加深，Ⅲ导联Q波显著，T波倒置，超声心动图可发现肺动脉高压、右心负荷加重，血浆Ｄ－二聚体阴性，可排除。
2、心绞痛：持续时间较短，一般不超过15分钟，心前区压榨性疼痛，含用硝酸甘油后缓解。心电图ST-T缺血性改变在发作后可好转或消失。无病理性Q博，心肌酶不升高。
3、急性心包炎：发热与疼痛同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失，心电图多导联有ST弓背向下的抬高，T波倒置，无病理性Q波，心肌酶不升高。
4、急性胆囊炎：表现为突发右上腹阵发性绞痛，常伴有轻度发热，白细胞轻度升高（1.2-1.5*10^9/L），血清转氨酶升高，ＡＲＰ升高，Ｂ超显示胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征及胆囊内结石光团可确诊。
治疗原则：
1、完善相关检查：三大常规，动态心电图，心肌酶，排查主动脉夹层，肺梗死，胆囊炎，据结果调整方案。
2、扩冠，降压，营养心肌，无排除主动脉夹层暂不治疗。
3、告病重，密切观察病情变化。
医生签名：
完整住院病历(十一)
姓名：孟×× 职业：退休
性别：男 住址：
年龄：61岁 病史叙述者；病者本人
婚姻：已婚 可靠程度：可靠
籍贯：山东 入院日期：20##-7-10
民族：汉 记录日期：20##-7-10
主诉：胸痛10余年，再发3个月，加重2小时。
现病史：患者于10年前出现胸骨后针刺样疼痛，较剧烈。伴胸闷，大汗，气短，遂急诊住院治疗。诊断为“冠心病前间壁心梗”（患者自诉，记忆不详）给予对症治疗（具体不详）后缓解出院。出院后自觉症状可，无胸闷，胸痛，无心悸气促，无活动后心前区不适等。近3个月来，胸痛再发，多于夜间出现，为胸骨后烧灼样疼痛，伴胸闷，乏力，气短，每次持续5分钟左右，自行含服硝酸甘油可缓解。今晚患者因劳累，饱食后于19:50突发胸骨后持续性烧灼样疼痛。伴心悸，胸闷，大汗，自测血压180/100mmHg，随即含服硝酸甘油1mg后约2分钟，胸痛有所缓解，但仍觉胸部不适，遂急呼120入院，途中给予硝酸甘油0.5mg含服，急诊科给予肠溶阿斯匹林200mg口服，硝酸甘油10mg静点，急查心电图示：“ST改变”即以“冠心病，不稳定性心绞痛，陈旧性间壁心梗”收住我科。起病以来，精神较紧张，无大小便失禁，胃纳一般，近期体重无明显改变。
既往史：平素体质一般，否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，否认食物及药物过敏史。2年前曾“腹腔镜胆囊切除术”，否认重大外伤史，预防接种史不详。
系统回顾：
呼吸系统：无咳嗽，咳痰，咯血，无发绀，呼吸困难，无低热，盗汗，肺结核接触史。
循环系统：有胸痛，胸闷，心悸，气促，无晕厥史，无颈静脉曲张症，下肢静脉曲张。双下肢无水肿。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，脓尿，乳糜尿。尿色略黄，透明，无腰痛，浮肿史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。
个人史：原籍出生并长大，未到过疫区，无疫水接触史，无外出旅居史，病者居住地为非传染病及地方病流行区。既往有吸烟史30余年，平均约2包/天，已戒烟10余年，否认酗酒史。否认有性病史及冶游史。
婚育史：适龄结婚，育有一子一女，夫妻感情好，爱人体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
体 格 检 查
体温36.4℃，脉搏83次/分，呼吸22次/分，血压130/76mmHg。
一般状况：发育正常，营养中等，呈慢性病容，表情倦怠，自主体位，呼吸稍促，神志清楚，检查合作。
皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。
头部及其器官：
头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼：眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约3毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物，鼻窦无压痛。
口：唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，腮腺导管开口正常，咽稍发红，两侧扁桃体I度肿大，轻度充血,声音无嘶哑。
颈部：对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。
肺：
视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。
触诊：胸廓扩张度对称, 无增强或减弱,语颤对称、无增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：双肺叩诊清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛线为第10肋间。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干，湿啰音及胸膜摩擦音，语音无明显增强或减弱，双侧对称。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约1.5厘米。未发现异常的心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示
左锁骨中线距前正中线9cm
听诊：心率83次／分，律齐，心音正常，无心音分裂，A2=P2，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率83次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部：
视诊：稍隆起，腹式呼吸存在，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征(-)，双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：轻度鼓音，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音4次／分，未闻及振水音和血管杂音。
肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。
实验室及器械检查结果
2007－7－20 ECG示1、窦性心律
2、ST改变 STⅡavF V4－V6水平下移0.03－0.05 mv
血常规：WBC 8.28*10^9/L 余无异常
生化示：K+ 3.86mmol/l Cl 110.2mmol/l CO2 11.8mmol/l
Glu 7.5mmol/l 余无异常
病 历 摘 要
孟昭明，男，61岁，退休。胸痛10余年，再发3月加重2h，患者于10余年前因胸骨后针刺样疼痛，伴胸闷，气短入院，诊断为“冠心病前间壁心梗”，治疗后缓解出院，自觉症状可，近3个月来，胸痛再发，伴胸闷，乏力气短，自行含服硝酸甘油后缓解，今日19：50许因劳累，饱食后突发胸骨后持续性烧灼样疼痛，伴心悸，胸闷，大汗，自测血压180/100mmHg，急诊入院，予以“硝酸甘油，肠溶阿司匹林”等治疗，患者精神较紧张，无大小便失禁，胃纳一般。查体：T：36.4℃脉搏83次/分，呼吸22次/分，血压130/76mmHg。神清，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，瞳孔双侧等大等圆。直径3mm，双肺无明显异常，心率83bpm,律齐无杂音，心音无分裂，第一，二心音无明显增强或减弱，心界叩诊不大。桡动脉脉率83bpm，节律整齐，未触及脉搏短绌，奇脉，水冲脉，未见毛细血管搏动征，无枪击音。双下肢无静脉曲张及水肿。20/7ECG示“窦性心律，ST改变，STⅡavF V4－V6水平下移0.03－0.05 mv
初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定性心绞痛
陈旧性前间壁心梗
心功能Ⅲ级
诊断依据：患者因胸痛10余年，再发3月，加重2小时入院，既往曾因胸痛，住院治疗，诊断为间壁心梗，后好转出院，近3个月来胸痛再发，持续时间不长，含服硝酸甘油可缓解，如些劳累，饱食诱因下再发胸痛，含服硝酸甘油亦渐缓解，初诊查心肌酶不高，ECG示：“ST改变”
鉴别诊断：
1.急性心肌梗死
支持点：胸骨后的疼痛不适，伴心悸，大汗，气短，胸闷
不支持点：诱因多不明显，常于安静时发生，且症状程度较重，持续时间相对较长，且达数小时或更长，且休息或含服硝酸甘油多不能缓解。心电图常有特征性的病理性Q波，ST段抬高，T波倒置等改变，呈动态改变。血清心脏标志物升高。
2.主动脉夹层：胸痛一开始即达峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全德表现等可资鉴别。经食管超声心动图、X线、CT或MRI有助诊断。
3.消化系统中食管炎、食管痉挛、反流性食管炎等可引起胸骨后方疼痛。但是，食管病变所引起的疼痛常与进食有关，主要表现有吞咽困难、反酸、胸骨后方灼热感、嗳气，其胸骨后方疼痛呈“烧心”状，且持续时间较长。运动试验和心电图没有阳性表现，胃镜检查可协助诊断。
4．呼吸系统中肺炎、气胸、胸膜炎也可引起胸痛，但常伴全身和呼吸道症状，如咳嗽、咳痰、疼痛与呼吸有关，且疼痛持续时间长，全身可有畏寒、发热。此种胸痛用硝酸甘油不能缓解。该病人病史中无呼吸道症状，可排除因呼吸道症状所致胸痛。
治疗原则：
1、完善ECG心脏彩超，生化及其他相关检查
2、给予改善心肌供血，扩管，抗血小板，调脂，营养心肌等对症支持治疗
3、根据相关检查结果和病情变化及时调整治疗方案。择期冠脉造影，必要时重建冠脉
医生签名：
完整住院病历(十二)
姓名：莫×× 职业：个体户
性别：男 住址：
年龄：50岁 病史叙述者；病者本人
婚姻：已婚 可靠程度：可靠
籍贯：广东 入院日期：20##-9-19
民族：汉 记录日期：20##-9-19
主诉：呕血、黑便5小时
现病史：患者5小时前起无明显诱因下出现上腹部隐痛不适，继而出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物，共呕吐5次，每次量约200毫升，呈非喷射性。后解柏油样稀烂便3次，每次量约200克，无含粘液脓血，无里急后重。伴头晕、乏力、口干，眼花、心悸， 出汗。无头痛、胸闷、胸痛，无畏寒、发热，遂来我院急诊就医，查血生化示：Bun：12.6mmol/L；血常规示：白细胞：14.79×109/L,中性:84.7%,血红蛋白:125g/L,为进一步诊治,急诊拟以:“消化道出血”收入我科。本次发病以来，精神欠佳，未进食，小便量少，色稍黄，近期体重无明显改变。
既往史：3天前因“感冒”服用“感冒通片”治疗，共服三天，每天三次，每次二粒。平素体健，否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病、冠心病史，否认手术外伤史，自诉对“海鲜” 过敏，否认药物过敏史。预防接种史不详。
系统回顾：
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难发绀史，无肺结核接触史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：见现病史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。
个人史：原籍出生并长大，未到过疫区，无疫水接触史，无外出旅居史，病者居住地为非传染病及地方病流行区。文化程度高中毕业。抽烟30余年，每日约20支，无饮酒嗜好。否认有性病史及冶游史。
婚育史：患者30岁结婚，育有一子二女，夫妻感情好和睦，配偶及子女体健。
家族史：父母已故，原因不明，有一弟一妹，以及一子一女，均健康。家中成员否认有类似症状，否认有肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病史及家族遗传病史。
体 格 检 查
体温37.2℃，脉73次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。
一般状况：发育正常，营养中等，呈慢性病容，表情倦怠，自主体位，呼吸稍促，神志清楚，检查合作。
皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。
头部及其器官：
头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼：眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约3毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物，鼻窦无压痛。
口：唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，腮腺导管开口正常，咽稍发红，两侧扁桃体I度肿大，轻度充血,声音无嘶哑。
颈部：对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。
肺：
视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。
触诊：胸廓扩张度对称, 无增强或减弱,语颤对称、无增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：双肺叩诊清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛线为第10肋间。移动度双侧对称正常，为6厘米。
听诊：双肺呼吸音增粗，两肺有散在干、湿啰音，咳嗽后减少。语音传导对称，无增强或减弱。无胸膜摩擦音、捻发音。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约1.5厘米。未发现异常的心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示
左锁骨中线距前正中线8.5cm
听诊：心率73次／分，律齐，心音正常，无心音分裂，A2=P2，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率73次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部：
视诊：稍隆起，腹式呼吸存在，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征(-)，双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音4次／分，未闻及振水音和血管杂音。
肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。
实验室检查结果
血生化示：Bun：12.6mmol/L；
血常规示：白细胞：14.79×109/L,中性:84.7%,血红蛋白:125g/L
病 历 摘 要
莫瑞辉，男，50岁，个体户。呕血、黑便5小时。患者5小时前出现恶心、呕吐咖啡色胃内容物5次，每次量约200毫升，解柏油样稀烂便3次，每次量约200克，伴头晕、乏力、眼花、心悸、出汗。查体：体温37.2℃，脉搏73次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，自动体位，神清合作。全身皮肤粘膜无黄染，颈静脉未见怒张，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心界不大，心率80次/分，律整，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无凹陷性水肿，神经系统检查未见异常。血常规：白细胞14.79×109/L，N 0.84。血红蛋白:125g/L，血生化示：Bun：12.6mmol/L。
入院诊断：消化道出血
诊断依据：
1、中年男性，急性病程。
2、患者5小时前恶心、呕吐咖啡色胃内容物，共呕吐5次，每次量约200毫升。后解柏油样稀烂便3次，每次量约200克。伴头晕、乏力、口干，眼花、心悸， 出汗。
3.查血生化示：Bun：12.6mmol/L；血常规示：白细胞：14.79×109/L,中性:84.7%,血红蛋白:125g/L.
鉴别诊断：
1. 胃、十二指肠溃疡（消化性溃疡）：溃疡出血常在病情恶化时发生，许多病人在饮食失调、过度精神紧张、体力劳累、受寒或感染之后突然发生出血。多数溃疡病病人在出血前数天上腹痛加剧，对碱性药物的止痛效果不佳，出血后疼痛方见减轻。部分病例于出血前有上腹饱胀不适、食欲不振与情绪不安。呕血时通常也无恶心感。急性胃溃疡病人有短促的胃痛史，疼痛在出血前达到高峰。以便血兼呕血为最常见。十二指肠以单纯便血为多见。
2. 食管与胃底静脉曲张破裂：食管与胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压的严重并发症，在上消化道出血疾病中，其发病率仅次于溃疡病与出血性胃炎。此类病人往往过去曾有肝炎、黄疸、血吸虫、或慢性乙醇中毒历史，其最突出的主诉常为呕血。呕出的血往往为鲜红色，量很多，涌吐而出，或全无呕血而仅有黑便，如病人有明显的肝功能损害与门脉高压病征，如巩膜黄染、蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、腹壁静脉曲怒张、腹部移动性浊音等，则有助于诊断。
3. 食管贲门粘膜撕裂：食管贲门粘膜裂伤出血（Mallory-Weiss综合征）,最多由于剧烈呕吐而诱发,间有因剧烈咳嗽、喷嚏等引起。凡病人在剧烈呕吐或干呕之后，继之有呕血时，须注意此综合征的可能性，其主要表现是：①反复发作的剧烈呕吐或干呕之后出现呕血：②胃镜检查可见胃与食管交界处有粘膜裂伤，与胃、食管的纵轴相平行。此综合征常见于酗酒者。
4. 胃癌：胃癌在我国常见，出血也常见，典型的呕吐物为咖啡渣样。呕血或（及）黑便可发生于任何时期，但也可为首发的症状。一般溃疡病在出血后疼痛即显著减轻或消失，而胃癌在出血后疼痛缓解往往不显著。发病在40岁以上，尤其是胃病史较短者，其出血量与贫血程度不相称时，更支持胃癌。如大便潜血持续阳性也支持胃癌的诊断。X线钡餐与胃镜检查有助于诊断。
治疗原则：
1、一般急救措施：卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息必要时吸氧。活动性出血期间禁食，严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化。
2、积极补充血容量。
3、控制性吸氧，纠正休克。
4、止血措施：食管静脉曲张破裂出血可放三腔二囊管压迫止血及（或）静脉滴注血管加压素、生长抑素。消化性溃疡使是强效抑酸剂。内镜下止血。介入治疗。
5、保守治疗无效时手术治疗
医生签名：
完整病历（十三）
姓名：李×× 职业：退休
性别：女 住址：
年龄：79岁 病史叙述者；病者本人
婚姻：已婚 可靠程度：可靠
籍贯：广州 入院日期：20##-9-5
民族：汉 记录日期：20##-9-5
主诉：腹痛、呕吐、腹泻1天。
现病史：患者于昨日中午进食隔夜食物后，觉中上腹持续隐痛不适，以剑突下明显，不向他处放射，与体位变化无明显关系。伴有恶心，呕吐胃内容物一次，为未消化食物，量少，非喷射状。呕吐后上腹不适稍有缓解，随后出现腹泻并下腹不适，解黄色水样便共10余次，每次量约50～100ml左右，无里急后重，未解脓血便，便后下腹不适有所减轻。今到我院门诊就诊，门诊拟“急性胃肠炎”收入院。自发病以来，无畏寒、发热、咳嗽、咯痰，无头痛、胸闷、心悸。精神和食欲欠佳，感疲乏，稍有头晕，睡眠差，小便如常。
既往史：5年在我院诊断为高血压、冠心病，今年5月在我院心内科行“冠状动脉造影、腔内冠状动脉成形、支架植入术”，术后胸痛、心悸症状得到明显缓解。否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病病史，无外伤史，有“红霉素”过敏史，具体过敏情况不详。预防接种史不详。
系统回顾：
呼吸系统：见现病史。
循环系统：心悸、胸闷、胸痛5年余，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。
个人史：原籍出生并长大，未到过疫区，无疫水接触史，无外出旅居史，病者居住地为非传染病及地方病流行区。文化程度高中毕业。无烟酒嗜好。否认有性病史及冶游史。
月经婚育史：15 4—5 绝经年龄52岁。既往月经量中，无血块、痛经，白
28-30
带正常。患者24岁结婚，育有二子，夫妻感情好，爱人体健。
家族史：父母已故，具体疾病不详。有一弟一妹，以及二子，均健康。家中成员否认有肝炎、结核等传染病病史，否认家族遗传病史。
体 格 检 查
体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压85/56mmHg。
一般状况：发育正常，营养中等，急性面容，表情倦怠，自主体位，呼吸稍促，神志清楚，检查合作。
皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。
头部及其器官：
头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼：眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约3毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物，鼻窦无压痛。
口：唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，腮腺导管开口正常，咽不发红，两侧扁桃体不肿大，声音无嘶哑。
颈部：对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。
肺：
视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。
触诊：胸廓扩张度对称, 无增强或减弱,语颤对称、无增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：双肺叩诊清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛线为第10肋间。移动度双侧对称正常，为6厘米。
听诊：双肺呼吸音增粗，两肺有散在干、湿啰音，咳嗽后减少。语音传导对称，无增强或减弱。无胸膜摩擦音、捻发音。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约1.5厘米。未发现异常的心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示
左锁骨中线距前正中线8.5cm
听诊：心率80次／分，律齐，心音正常，无心音分裂，A2=P2，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率80次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部：
视诊：稍隆起，腹式呼吸存在，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：腹软，剑凸下稍有压痛，无反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征(-)，双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音9次／分，调高，未闻及振水音和血管杂音。
肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。
实验室及器械检查结果
缺
病 历 摘 要
李焕柳，女，79岁，退休。腹痛、呕吐、腹泻1天。今年5月在我院心内科行“冠状动脉造影、腔内冠状动脉成形、支架植入术”。查体：体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压85/56mmHg，自动体位，神清合作，急性面容，表情倦怠。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心界不大，心率80次/分，律整，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，剑凸下稍有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音9次／分，调高。神经系统检查未见异常。
入院诊断：急性胃肠炎
诊断依据：
1、老年女性，急性病程，有不洁饮食史。
2、上腹隐痛不适，以剑凸下明显，伴有恶心，呕吐胃内容物，解黄色水样便共10余次。体检剑凸下稍有压痛，肠鸣音9次／分，调高。
鉴别诊断：
1、肠易激综合症：可有腹痛、腹胀、腹泻等症状，症状持续或反复超过3个月，一般情况好，多次粪常规及培养均阴性，X线、结肠镜无阳性发现，也无痢疾、血吸虫病史。是一种功能性肠道疾病，部分患者可有失眠、焦虑、抑郁等精神症状。治疗主要是积极寻找并祛除促发因素和对症治疗，强调综合治疗和个体化治疗原则。
2、急性菌痢：腹痛、腹胀、腹泻，可伴有发热等其他全身症状，解粘液脓血便，有里急后重。粪便检查可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查时取粘液脓性分泌物培养的阳性率高，抗菌药物治疗有效。
3、急性阑尾炎：腹泻少见，常有转移性右下腹痛和发热，压痛限于麦氏点，血象白细胞计数明显增高，可资鉴别。
治疗原则：
1、完善血、粪常规、血生化及腹部X线、B超的检查，确定病因及病情严重程度。
2、维持水、电解质平衡。
3、吸氧
4、必要时，抗生素
医生签名：
完整住院病历(十四)
姓名：潘×× 职业：待业
性别：女 住址：
年龄：16岁 病史叙述者:患者及其母亲
婚姻：未婚 可靠程度：可靠
籍贯：广东 入院日期：20##-8-26 18:00
民族：汉 记录日期：20##-8-27 10:00
主诉：多尿多饮多食8月，意识模糊伴抽搐半天。
现病史：患者8月前无明显诱因下出现多尿多饮多食，食量、饮水量较平时增加一倍左右，每日饮水约2000ml，小便次数增多，约7-9次/日，夜尿2-3次，渐消瘦，伴乏力，未重视，未予任何诊治。3月前症状加重，于我院就诊，查空腹血糖升高（具体数值不详），诊断为“1型糖尿病”，收住院给予胰岛素治疗（具体剂量不详）病情好转后出院。出院后坚持胰岛素皮下注射（诺和灵30R早14U、晚12U），间断监测血糖波动于7.0-10.0mmol/L，5天前无明显诱因下尿液出现大量泡沫，2天前自觉乏力、疲倦、气促、纳差、口干明显，偶有视物模糊，每次持续1小时左右，可自行缓解，无发热、盗汗、头痛等不适。半天前无明显诱因下出现意识模糊，伴间歇性抽搐，每次持续1-2分钟，可自行缓解，无口吐白沫、咬伤舌头。无咳嗽咳痰、流涕、肌肉酸痛，无胸闷、心悸，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无尿急、尿痛、腰痛。到我院就诊，急诊以“糖尿病并酮症酸中毒？”收入我科。近5天来患者精神、睡眠欠佳，纳差，体重下降明显（具体数值不详），体力差，多尿，大便如常。
既往史：否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病、心脏病史，无手术外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。
系统回顾：
呼吸系统：无发热、咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、呼吸困难及胸痛史。
循环系统：无心悸、活动后气促、心前区痛、胸闷、头晕、头痛、下肢浮肿、晕厥及血压增高病史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗、头痛、心悸，性格改变、双手震颤现象，无毛发增多或脱落、色素沉着及肥胖史。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。
个人史：出生于信宜，迁居广州8年，未到过疫区，无疫水接触史，无外出旅居史，无毒物、放射性物质接触史。初中文化，目前待业。无烟酒嗜好。否认有性病史及冶游史。
月经史：13 5-7 20##、7、14，经量中等，色红，无血块、痛经，白带量中，
28-30
无异味。
婚育史：未婚未育，无性生活史。
家族史：父亲去世8年，死因不详。母亲健在，无高血压、心脏病、糖尿病史。家中成员否认有类似症状，否认有肝炎、结核等传染病病史，否认有家族遗传病史。
体 格 检 查
体温36.8℃，脉搏125次/分，呼吸23次/分，血压110/65mmHg，身高150cm，体重35kg。
一般状况：发育欠佳，营养不良，体型消瘦，神志转清，表情痛苦，自主体位，卧床，查体合作。
皮肤粘膜：皮肤颜色苍白稍干燥，弹性减弱，未见皮疹、出血点、蜘蛛痣，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮下结节，无肿块，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。
头部及其器官：
头颅：大小正常，形态如常。头发黑褐色、无光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼：眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜苍白、无水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约3mm、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物，鼻窦无压痛。
口：唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，腮腺导管开口正常，咽无充血，两侧扁桃体无肿大,声音无嘶哑。
颈部：对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。
肺：
视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。
触诊：胸廓扩张度对称, 无增强或减弱,语颤对称、无增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：双肺叩诊清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛线为第10肋间。移动度双侧对称正常，为6厘米。
听诊：双肺呼吸音增粗，左下肺可闻及少量湿啰音，无胸膜摩擦音、捻发音。语音传导对称，无增强或减弱。
心：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内1.0厘米处最明显，搏动范围直径约1.5厘米。未发现异常的心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示
左锁骨中线距前正中线8cm
听诊：心率125次／分，律齐，第一心音无增强或减弱，无心音分裂，A2=P2，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率125次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部：
视诊：全腹凹陷，腹式呼吸存在，可见上腹部搏动，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征(-)，双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,肝区和脾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音6次／分，未闻及振水音和血管杂音。
肛门、直肠：未查
外生殖器：未查
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。
实验室及器械检查结果
生化：Na 133.7mmol/L Glu 20.98mmol/L Bun 7.7 mmol/L
血常规：白细胞19.6×109/L，N 0.82。
尿常规：尿糖111 mmol/L，酮体10 mmol/L，尿蛋白1.0g/L
心电图：窦性心动过速，T波改变。
病 历 摘 要
潘××，女，16岁，待业。8月前出现多饮多尿多食，体重进行性下降，3个月前我院就诊，诊断为“1型糖尿病”，给予胰岛素治疗，血糖控制平稳，2天前自觉乏力、气促、纳差、口干，偶有视物模糊，半天前出现意识模糊，伴间歇性抽搐，于8月26日急诊入院，近5天来精神、睡眠、胃纳欠佳，体重下降，多尿，大便如常。既往史，个人史无特殊，家族成员无糖尿病史。查体：体温36.8℃，脉搏125次/分，呼吸23次/分，血压110/65mmHg，BMI=15.6，发育营养欠佳，体型消瘦，神志转清，表情痛苦，呈脱水貌，自主体位，查休合作。呼气稍有烂苹果味，深大呼吸，双肺呼吸间粗，左下肺可闻及湿啰音，心率125次/分，律齐，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹凹陷，腹软无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无凹陷性水肿，神经系统检查未见异常。生化：Na 133.7mmol/L Glu 20.98mmol/L Bun 7.7 mmol/L，血常规：白细胞19.6×109/L，N 0.82。尿常规：尿糖11 mmol/L，酮体10 mmol/L，尿蛋白1.0g/L。心电图：窦性心动过速，T波改变。
初步诊断：1.1型糖尿病并酮症酸中毒昏迷
2.肺部感染
3.继发性癫痫发作
诊断依据：
一，1型糖尿病并酮症酸中毒昏迷：1.年龄16岁 2.无糖尿病家族史 3.三多一少症状明显 4.随机血糖20.98mmol/L,尿糖111 mmol/L 5.尿酮10 mmol/L 6.呼气有烂苹果味，深大呼吸 7.意识模糊半天
二，肺部感染：1.双肺呼吸音粗，左肺底可闻及少量湿啰音 2. 血常规：白细胞19.6×109/L
三，继发性癫痫发作：1.有1型糖尿病史，及酮症酸中毒表现，2.有间歇性抽搐，可自行缓解，3.无癫痫病史及家族史
鉴别诊断：
1.2型糖尿病：起病年龄较大；体型肥胖，起病较缓慢，不少病人无明显高血糖的急性症状如多饮、多尿、多食、体重减轻等；GAD抗体阴性，口服降糖药物有效，无自发酮症倾向。但在急性应激时也可诱发非酮症高渗性昏迷或糖尿病酮症酸中毒。
2.甲亢：可有多食、易饥饿、体重下降的症状，少数病人可出现糖耐量减低、尿糖或餐后血糖轻度增高。但甲亢有心慌、怕热、烦躁等症状，可出现眼征、弥漫性甲状腺肿，甲状腺功能检查可鉴别之。
3.非酮症高渗性糖尿病昏迷：老年人多见，发病前多无糖尿病史或仅有轻症糖尿病史，常有感染、呕吐、腹泻史，有严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压升高、失水和意识障碍。鉴别可通过血糖、尿酮、血钠、血浆渗透压及血PH值测定。
4.糖尿病乳酸性酸中毒：有肝、肾功能不全、低血容量休克、心衰、饮酒、服双胍类药物病史，起病较急，有厌食、恶心、昏睡及伴发症状，血乳酸升高可明确诊断。
5.原发性癫痫：一般无脑外伤或脑中风、脑炎及其它中枢神经系统的病史。发病有如下特征:发作性,阵发性，可重复性。常有家族遗传病史，发作时脑电图可有异常表现,发作后对之前发生的情况不能回忆。
6.其他：如脑血管意外、肺性脑病、肝昏迷、尿毒症等，根据基础疾病和相应检查可明确诊断。
诊疗计划：
1、大量补液，纠正脱水情况
2、小剂量胰岛素治疗
3、一般情况及生命体征的监测，营养支持治疗
4、纠正电解质和酸碱平稳紊乱
5、治疗肺部感染
6、完善各项检查，以进一步确诊
医生签名：
完整住院病历(十五)
姓名：张×× 职业：农民
性别：男 住址：
年龄：32岁 病史叙述者；病者本人
婚姻：已婚 可靠程度：可靠
籍贯：广州 入院日期：20##-4-8
民族：汉 记录日期：20##-4-8
主诉：头晕、乏力1年，加重伴发热、牙龈出血1周。
现病史：患者1年前无明显诱因下头晕、乏力、面色苍白，无发热、心悸、胸闷、腹痛、皮肤黄染、便血及尿色改变，曾在当地诊所按贫血予补血药口服治疗2个月，上述症状无明显好转，渐出现活动时心悸、气促。近1周头晕、乏力、面色苍白加重，平静状态即感心悸、气促，伴牙龈出血及前胸、双下肢皮肤散在针尖至绿豆大小淤点，不高出皮面，无瘙痒感，无咯血、呕血、黑便。5天前出现发热，最高38.5℃，伴咽痛，无畏寒、寒战，来我院。门诊拟“贫血查因”收入院。发病以来，精神和食欲欠佳，睡眠可，小便正常，近2天解黑色软便2次，量共约500克。体重无明显改变。
既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。
系统回顾：
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、喘息、咯血及呼吸困难史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。
个人史：原籍出生并长大，未到过疫区，无疫水接触史，无外出旅居史，病者居住地为非传染病及地方病流行区。小学毕业后在家务农，无烟酒嗜好。否认有性病史及冶游史。
婚育史：患者28岁结婚，育有一子一女，夫妻感情好，爱人体健。
家族史：父母亲均健在，有一弟一妹，以及一子一女，均健康。家中成员否认有类似症状及家族遗传病史。
体 格 检 查
体温38.0℃，脉搏109次/分，呼吸25次/分，血压100/70mmHg。
一般状况：发育正常，营养中等，贫血貌，表情倦怠，自主体位，呼吸稍促，神志清楚，检查合作。
皮肤粘膜：皮肤粘膜明显苍白，无黄染，前胸及双下肢皮肤散在针尖至绿豆大小淤点，不高出皮面，无血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。
头部及其器官：
头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼：眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜苍白，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约3毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物，鼻窦无压痛。
口：唇粘膜苍白，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈少许渗血，无红肿、溃疡、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，两颊粘膜各见一黄豆大小血泡，无溃疡、色素沉着，腮腺导管开口正常，咽红，两侧扁桃体II度肿大，部分溃烂,表面少许白色渗出物，声音无嘶哑。
颈部：对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。
肺：
视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。
触诊：胸廓扩张度对称, 无增强或减弱,语颤对称、无增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：双肺叩诊清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛线为第10肋间。移动度双侧对称正常，为6厘米。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。语音传导对称，无增强或减弱。无胸膜摩擦音、捻发音。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约2厘米。未发现异常的心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示
左锁骨中线距前正中线8.5cm
听诊：心率109次／分，律齐，心音正常，无心音分裂，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率109次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部：
视诊：稍平，腹式呼吸存在，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征(-)，双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音4次／分，未闻及振水音和血管杂音。
肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。
实验室及器械检查结果
血常规：RBC 2.0×1012/L，HGB 55g/l，WBC 1.1×109/L， N 0.45，L 0.55，PLT 1.1×109/L，网织红细胞 0.001。
尿常规：未见异常。
大便常规：潜血（+++）
肝肾功能：正常范围。
骨髓细胞学检查：骨髓有核细胞增生明显低下，粒红比2.8：1，粒系以成熟分叶核为主，红细胞系为中、晚幼红细胞，全片未见巨核细胞，血小板罕见。
骨髓活检：造血细胞仅见少量幼红细胞，大部分为脂肪组织替代。
胸部X线检查：心肺未见异常。
扁桃体分泌物培养：见白色葡萄球菌生长。
病 历 摘 要
张××，男，32岁，农民。头晕、乏力1年，加重伴发热、牙龈出血1周。查体：体温38.0℃，脉搏109次/分，呼吸24次/分，血压100/70mmHg。自动体位，神清合作。贫血貌，皮肤粘膜明显苍白，前胸及双下肢皮肤散在针尖至绿豆大小淤点，不高出皮面，双颊粘膜见黄豆大小血泡，咽发红，两侧扁桃体II度肿大，部分溃烂,表面少许白色渗出物。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心率109次/分，律整，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无凹陷性水肿，神经系统检查未见异常。血常规：RBC 2.0×1012/L，HGB 55g/l，WBC 1.1×109/L， N 0.45，L 0.55，PLT 1.1×109/L，网织红细胞 0.001。大便潜血（+++），骨髓细胞学检查：骨髓有核细胞增生明显低下，粒红比2.8：1，粒系以成熟分叶核为主，红细胞系为中、晚幼红细胞，全片未见巨核细胞，血小板罕见。骨髓活检：造血细胞仅见少量幼红细胞，大部分为脂肪组织替代。扁桃体分泌物培养：见白色葡萄球菌生长。
入院诊断：重型再生障碍性贫血（II型）
坏死性扁桃体炎
诊断依据：
1、中年男性，慢性病程。
2、反复头晕、乏力1年，加重伴发热、牙龈出血1周。体温38.0℃，贫血貌，前胸及双下肢皮肤散在淤点，双颊粘膜见黄豆大小血泡。两侧扁桃体II度肿大，部分溃烂,表面少许白色渗出物。肝脾及浅表淋巴结未及肿大，胸骨无压痛。
3、骨髓细胞学检查：骨髓有核细胞增生明显低下，粒红比2.8：1，粒系以成熟分叶核为主，红细胞系为中、晚幼红细胞，全片未见巨核细胞，血小板罕见。骨髓活检：造血细胞仅见少量幼红细胞，大部分为脂肪组织替代。
4、扁桃体分泌物培养：见白色葡萄球菌生长。
鉴别诊断：
1、白细胞不增多急性白血病：临床表现为严重贫血、出血及感染，外周血象检查为全血细胞减少，常无幼稚细胞出现，与本例表现相似，但骨髓检查表现为有核细胞增生活跃到明显活跃，见大量白血病细胞，大于0.30，甚至达0.80，形态异常，可以与本病鉴别。
2、再生障碍性贫血－阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征：临床可有发热、贫血、出血等表现，外周血全血细胞减少，骨髓检查有核细胞增生低下，巨核细胞减少或缺如，与本例表现相似。但骨髓检查红细胞系增生活跃，有核红细胞增多活外周血出现有核红细胞，部分病人有酱油样尿的病史，体检可见巩膜黄染，酸溶血及糖水溶血试验阳性。
3、恶性组织细胞病：起病快，临床表现为进行性贫血、出血及严重感染，常有肝脾及淋巴结肿大，外周血为全血细胞减少，骨髓检查多数为增生活跃，可见数量不等的异常组织细胞或多核巨组织细胞，也可见较多的吞噬型组织细胞，对该病诊断意义较大。临床诊断困难时可做淋巴结活检证实。
4、骨髓增生异常综合征：临床上起病隐匿，进展缓慢，有时可长期稳定，也可突然加重，表现为发热、贫血、出血及感染，常提示向白血病转化或已转化为白血病。鉴别主要靠骨髓检查，后者常见骨髓增生明显或极度活跃，伴病态造血，提示红系核巨核系有巨幼样改变。见大量白血病细胞
治疗原则：
1、抗生素控制感染；
2、应用造血因子促进骨髓造血；
3、应用免疫抑制剂，抑制T淋巴细胞，促进红、粒系组细胞生长；
4、可考虑异基因骨髓移植治疗。
医生签名：
完整住院病历(十六)
姓名：王×× 职业：学生
性别：男 住址：
年龄：18岁 病史叙述者；病者本人
婚姻：未婚 可靠程度：可靠
籍贯：广州 入院日期：20##-4-8
民族：汉 记录日期：20##-4-8
主诉：反复发热，咳嗽伴牙龈渗血10天
现病史：患者10天前因参加考试，学习紧张，“感冒”咳嗽后开始发热，最高达40℃，未退到正常。刷牙后渗血，以后自发性渗血，量不多。咳嗽有时胸痛，无放射性疼痛，咳嗽吐白色泡沫状痰，量不多，未带血丝。牙龈渗血伴咽痛，舌尖有小血疱及溃疡，双下肢可见针尖大小出血点，未见黑色大便。发热，咳嗽 曾到学校医务室诊治过，拟诊为“感冒”“支气管炎”服用小柴胡冲剂及交沙霉素3天，未见好转。因牙龈渗血到口腔医院检查血象，WBC 30.5×109/l，PLT2.5×109/l,建议到联合医院做进一步检查。为求进一步诊治入我院。本次发病以来，精神和食欲尚好，睡眠正常，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认鼻出血，牙龈出血及皮肤外伤后出血不止史。否认有糖尿病、高血压病史，无手术外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。
系统回顾：
呼吸系统：无咳嗽，咳痰，无胸痛，无咯血，无呼吸困难发绀病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。
个人史：原籍出生并长大，未到过疫区，无疫水接触史，无外出旅居史，病者居住地为非传染病及地方病流行区。无烟酒嗜好。否认有性病史及冶游史。
婚育史：未婚。
家族史：父母亲均健在，有一弟一妹，均健康。家中成员否认有类似症状，否认有肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病史及家族遗传病史。
体 格 检 查
体温40℃，脉搏120次/分，呼吸26次/分，血压100/70mmHg。
一般状况：发育正常，营养中等，呈急性病容，表情倦怠，自主体位，呼吸稍促，神志清楚，检查合作。
皮肤粘膜：两颊略潮红，唇无发绀，巩膜无黄染，舌尖有绿豆大小血疱，及舌缘可见绿豆大小溃疡，咽充血，牙龈少量渗血，双下肢可见针尖大小散在性出血点，压之不褪色。左下肢胫前可见一大片淤斑。无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。
头部及其器官：
头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼：眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约3毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物，鼻窦无压痛。
口：唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，伸舌居中无偏斜或震颤，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，腮腺导管开口正常，咽充血，两侧扁桃体无肿大，声音无嘶哑。舌尖有绿豆大小血疱，及舌缘可见绿豆大小溃疡，牙龈少量渗血
颈部：对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，胸骨下端压痛，双乳房对称无硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。
肺：
视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。
触诊：胸廓扩张度对称, 无增强或减弱，左下肺语颤增强，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：右肺叩诊清音，左下肺叩诊浊音，双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛线为第10肋间。移动度双侧对称正常，为6厘米。
听诊：双肺呼吸音增粗，左下肺闻及细小湿啰音，无胸膜摩擦音、捻发音。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约2厘米。未发现异常的心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示
左锁骨中线距前正中线8.5cm
听诊：心率120次／分，律齐，心音正常，无心音分裂，A2=P2，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率120次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部：
视诊：稍隆起，腹式呼吸存在，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、胆囊肋下未触及，Murphy征(-)，脾肋下1.5cm,质Ⅰ°～Ⅱ°，无压痛。双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音4次／分，未闻及振水音和血管杂音。
肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：无畸形，胸骨下端有压痛。棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。
实验室及器械检查结果
血常规：白细胞60.5×109/L，N 0.12，L0.50, 原始＋幼稚细胞0.38,有核红细胞2个/全片。Hb98g/l,RBC4.0×1012/L。尿，粪常规在正常范围。
胸部X线检查：左下肺片状阴影。
心电图：窦性心律，各导联无异常
肝肾功能：肝，肾功能在正常范围。
骨髓细胞学检查：骨髓有核细胞极度活跃，片中粒细胞系明显到极度活跃，原始粒细胞0.10，早幼粒细胞0.85，此类细胞形态不规则，核染色质细微，核仁清晰，1～3个。胞浆内可见蓝色大小不等的嗜天青颗粒。红细胞系明显减少，仅占0.05。细胞化学染色Pox(2+),PAS(-),NSE(+)。NAP积分50（对照120）。
B超检查：脾脏肿大，其余无异常。
出﹑凝血时间检查：BT 10分，CT 15分，PT 20秒（对照14秒），TT 20秒（对照16秒），D-二聚体4mg/L，3P试验（+）。
病 历 摘 要
王××，男，18岁，学生。反复发热，咳嗽伴牙龈渗血10天。发热高达40℃.咳嗽有时胸痛，咳嗽吐白色泡沫状痰，量不多，未带血丝.牙龈渗血伴咽痛，舌尖有小血疱及溃疡，双下肢可见针尖大小出血点，查体：体温40℃，脉搏120次/分，呼吸26次/分，血压100/70mmHg。自动体位，神清合作。舌尖有绿豆大小血疱，及舌缘可见绿豆大小溃疡，咽充血，牙龈少量渗血，双下肢可见针尖大小散在性出血点，压之不褪色。左下肢胫前可见一大片淤斑。胸骨下端压痛。左下肺语颤增强，左下肺闻及细小湿啰音。脾肋下1.5cm,质Ⅰ°～Ⅱ°，无压痛血常规：白细胞60.5×109/L，N 0.12，L0.50, 原始＋幼稚细胞0.38,有核红细胞2个/全片。Hb98g/l。骨髓象符合急性早幼粒细胞白血病。
入院诊断：急性早幼粒细胞白血病(M3型)
弥散性血管内凝血（DIC）
左下肺炎
诊断依据：
1、发热，咳嗽伴牙龈渗血10天，应用感冒药物无效。
2、除牙龈渗血外伴有皮肤粘膜出血如两下肢出血点，口腔舌尖血疱及溃疡。脾肿大。
3、血象：Hb98g/l,WBC 60.5×109/l,原始＋幼稚细胞0.38。
4、骨髓象符合急性早幼粒细胞白血病。血常规、痰培养提示急性感染。
5﹑胸片X线摄片示左下肺片状阴影。
6﹑肺部体检符合左下肺炎性实变体征。
7﹑出﹑凝血时间检查：出血﹑凝血﹑凝血酶原﹑凝血酶原时间﹑3P试验及D-二聚体检查证实有DIC。
鉴别诊断：
1、败血症：严重感染有高热，皮肤出血点并发DIC。可见WBC 增高所致类白血病反应，与本病相类似。但血象中NAP积分增高，血片及骨髓象可见粒细胞左移，中毒颗粒，不会出现大量幼稚细胞等。可以排除该病。
2、急性早幼粒细胞白血病肺部浸润：肺部体征应为两肺弥散性湿啰音；常在病人晚期出现；肺部X线摄片为两肺点状或小片状阴影，示间质性炎症。本病常由于WBC 增高，而中性粒细胞减少，机体对细胞易感性增加引起呼吸道感染而致肺炎。
3、恶性组织细胞病：常有高热，出血倾向及严重感染，体检时可发现脾肿大，与本病类似。但血象常为全血细胞减少；骨髓可找到异常组织细胞如多核巨型﹑吞噬型组织细胞，不会出现原始﹑幼稚细胞，可以鉴别。
治疗原则：
控制感染，化学治疗杀灭白血病细胞（有条件者先去除部分白血病细胞再进行化学治疗，无条件者可口服羟基脲），防止尿酸性肾病，治疗DIC。
医生签名：