皮肤科完整病历书写范文时间:2010-05-17 12:06来源:医范文网 作者:孤澍 点击:1194次
入院记录 医范文。男性32岁，汉族，重庆市人，上海羊毛衫五厂职工，现住上海市世博园，于20xx年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天，入院诊断。 患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月，5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘
入院记录
医范文。男性32岁，汉族，重庆市人，上海羊毛衫五厂职工，现住上海市世博园，于20xx年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天，入院诊断。
患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月，5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。胸背部皮诊互相融合成片，呈鲜红色，压之退色，双下肢较密集粟粒大小暗红色丘疹，压之不退色。自觉微痒。曾用扑尔敏及外用药（药名不详）疗效不明显。5月10日因受凉后出现咳嗽，用青霉素、SMZ治疗。5月15日面部出现红肿，不痛，微痒，同时伴有发热，39℃左右。发热持续，未用退热药物，且面部红肿逐渐加重，于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗。发病以来大小便正常，发病前后未进食鱼、虾、蟹等，未接触柏油及生漆等。
幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。否认伤寒、菌痢、肝炎病史。19xx年患肺结核至今未愈，否认咯血、气喘史。患足癣、甲癣5年余至今未愈。生于上海市，未到过外地。无烟酒啫好。23岁结婚，生一女，妻、女身体健康。父母健在。
体格检查 一般状况尚好，体温38.2℃，脉搏100/min，血压17.3/11.2kPa(130/84mmHg)，发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，眼球运动良好，巩膜无黄染，耳鼻检查无异常发现，乳突部及鼻窦区无压痛，口唇暗紫色，牙齿无缺失，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，两侧对称，无静脉恕张，气管居中，甲状腺不肿大，无结节及杂音。无桶状胸，无胸壁静脉曲张。两肺未闻及干，湿罗音，右上肺可闻及管型呼吸音，心率100/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，A2＞P2。腹壁无静脉曲张及蠕动波，腹软，全腹无压痛，肝下缘在肋缘下0.5cm质软，无压痛。脾未触及。肠鸣音存在。肝门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；四肢关节无红肿。生理反射存在，未引出病理反射。
皮肤检查 面颈部明显潮红、肿胀，以双侧上，下眼睑为重，以至眼裂缩小呈线状，局部皮肤温度增高，躯干、四肢可见密集、粟粒至绿豆大红色斑丘疹，呈麻疹样红斑表现，躯干部皮诊互相融合成片，压之退色。双侧前臂伸侧至手背及双小腿伸侧至足背，可见无数密集针头至粟粒大紫癜性皮诊。双足4～5趾间浸渍，1～3趾间脱屑，右1、2、3趾甲及左2趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙缺损。
检验 红细胞计数4×1012/L，血红蛋白120g/L。白细胞计数5.7×109/L，中性57%，嗜酸10%，嗜碱2%，淋巴30%，单核1%。尿常规阴性，粪常规蛔虫卵++。趾间鳞屑及甲屑直接镜检可见大量真菌菌丝。
最后诊断（2010-6-7） 初步诊断
1．药物疹，利福平引起 1.药物疹、利福平、链霉素引起
2.足癣，混合型 2.足癣，混合型
3.甲癣，右1、2、3及左2趾甲 3.甲癣，右1、2、3及左2趾甲
4.间质性肺炎，右上 4.浸润型肺结核，右上
5.肠蛔虫症 5.肠蛔虫症
入院病历 姓名 医范文 工作单位职别 上海世博工人 性别 男 住址 上海市世博园隔壁 年龄 32岁 入院日期 2010-5-19 婚否 已 病史采取日期 2010-5-19 籍贯 上海市 病史记录日期 2010-5-19 民族 汉 病情陈述者 本人 主诉
入院病历
姓名 医范文 工作单位职别 上海世博工人
性别 男 住址 上海市世博园隔壁
年龄 32岁 入院日期 2010-5-19
婚否 已 病史采取日期 2010-5-19
籍贯 上海市 病史记录日期 2010-5-19
民族 汉 病情陈述者 本人
主诉 全身出现痒性红色皮诊10天，发热3天。
现病史因发现肺结核，于今年4月11日起用链霉素、利福平治疗，至5月9日躯干及四肢出现红色皮诊，小似粟粒，大似绿豆，胸背部皮诊融合成片，呈鲜红色。两下肢皮诊较密集，自觉微痒。曾在外院就诊，经口服扑尔敏及外用药膏（药名不详）疗效不显著，5月10日因受凉后出现咳嗽、咯痰而接受青霉素及SMZ治疗。5月15日出现面部红肿、不痛、微痒，同时伴发热，体温在39℃左右，呈持续性，未用退热药。因面部红肿逐日加重，而于5月19日来我院门诊，拟为药诊收治。患者发病以来，大小便正常。发病前后均未接触过柏油及生漆等物，亦未进食鱼、虾、蟹等食物以往未用过SMZ，但曾用过链霉素及利福平。
过去史幼年无麻诊、水痘、百日咳、猩红热、流腮等急性传染病史，19xx年患肺结核至今未愈，否认伤寒、菌痢、肝炎及其他传染病史。幼年预防接种史均已记不清。患足癣、甲癣5年余，至今未愈。
系统回顾
五官系：无眼痛和长期鼻塞、咽痛、耳鸣及外耳道流脓史，十年前因牙痛先后拔牙5颗。近年双耳听力减退。
呼吸系：否认长期咳嗽史。无呼吸困难、咯血及胸痛史。
循环系：无胸闷、气急、发绀、浮肿及阵发性夜间呼吸困难史。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、黑便及呕血史。无黄疸史。
血液系：无乏力、面色苍白、出血及紫癜史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
神经精神系：无经常头痛、眩晕、昏倒、抽搐、精神错乱及昏迷史。
运动系：无运动障碍、游走性关节痛、脱位及骨折史。
外伤及手术史：无
中毒及药物过敏史：无。
个人史 生于上海市，高中毕业后，分配在上海任工厂会计，以后未到过外地。无烟酒嗜好。26岁结婚；育一女。
家族史 父亲19xx年因肺结核病故，母亲19xx年病故，病因不详。兄、妹各一，均健康。妻、女均健。
体格检查
一般状况 体温38.2℃脉搏100/min，呼吸20/min，血压17.3/11.2kpa，发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，语言流利。应答切题。检查合作。
皮肤详细皮肤检查
淋巴结全身浅表淋巴结不肿大，局部皮肤无红热、瘘管及疤痕。
头部
头颅：头颅大小适中，外观无畸形，头发黑，分布均匀，无疤痕及肿块。
眼部：两侧眼球运动良好，结膜轻度充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，直径约5mm。对光反应正常。粗测视力无明显异常。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常
鼻部：外观无畸形，通气好，无分泌物，鼻中隔无偏曲，嗅觉灵敏。鼻窦区无压痛。 口腔：呼气无特殊气味，口唇淡红色，无疱疹及微血管搏动，口角无皲裂。牙齿无缺失，牙龈无溢血、溢脓及色素沉着，口腔粘膜无糜烂、溃疡、假膜及色素沉着，扁桃体不肿大，无分泌物，咽不充血，咽反射存在，软腭运动良好，悬雍垂居中。
颈部：颈软，两侧对称，无压痛及异常搏动，颈静脉无恕张，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无压痛，震颤及杂音。
胸部胸廓，两侧对称，肋间平坦，运动如常，胸壁无肿块，无静脉曲线，双乳对称。 肺脏：视诊：呈胸腹式呼吸，节律深浅正常，呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤两侧对称，无摩擦感。
叩诊：呈清音，两侧对比无增强及减弱现象，肺下界在右肩下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强及减弱现象，无摩擦音及干、湿性罗音。右上肺可闻及管型呼吸音。
心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。
触诊：心尖搏动在左侧第5有间锁骨中线内1cm处，不弥散，无抬举性搏动，无细震颤及心包摩擦感。
叩诊：左右心界不扩大，见右表。锁骨中线距前正中线10cm。
右(cm) 肋间 左(cm)
2.0 Ⅱ 2.0
3.0 Ⅲ 4.0
3.0 Ⅳ 6.5
Ⅴ 8.0
听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心率100/min，律齐,A2＞P2。无摩擦音。 腹部视诊：腹部平坦，两侧对称。无静脉曲张，无蠕动波，脐孔正常下陷。 触诊：腹壁软，无压痛及反跳痛，未触及包块，无异常搏动，肝于右
听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心率100/min，律齐,A2＞P2。无摩擦音。 腹部 视诊：腹部平坦，两侧对称。无静脉曲张，无蠕动波，脐孔正常下陷。
触诊：腹壁软，无压痛及反跳痛，未触及包块，无异常搏动，肝于右侧锁骨中线肋缘下0.5cm触及，质偏中，轻度压痛。胆囊未触及，莫菲征阴性，脾未触及，两侧肾脏未触及。 叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛，腹部无移动性浊音。 听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音，无血管杂音。
外阴及肛门 外生殖器发育正常，无包茎。尿道口无分泌物。睾丸位于阴囊内，大小及硬度正常，无压痛，附睾无结节及肿痛。精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑，皱裂及肿胀。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及赘生物。
脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无柞状指、趾、两下肢无静脉曲张。肌张力及肌力正常。关节无畸形，运动自如。甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉血管壁硬度无异常。
神经系 肢体运动及感觉良好，肱二头肌腱反射，三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常，两侧对称；腹壁反射、提睾以射可引出，巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。 皮肤检查
面、颈部呈明显潮红、肿胀，且以双眼上、下睑为重，以至眼裂缩小呈线状，局部皮肤温度增高，压之红色可退，无压痛，为非凹陷性水肿。
躯干、四肢可见无数密集的粟粒至绿豆大的红色的色斑丘疹，呈麻诊样红斑表现，在躯干部皮诊互相融合成片，压之红色可退，但无压痛。双前臂伸侧至手背及双小腿下1/2伸侧至足背，可见无数密集的针尖至粟粒大紫癜损害。
双足第4～5趾间浸渍，第1～3趾间脱屑，右第1、2、3趾甲及左第2趾甲灰黄、增厚，甲缘粗造缺损。
检验及其他检查
▲ 血常规：红细胞计数4×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数5.7×109/L，中性57%，淋巴30%，单核1%，嗜酸10%，嗜碱2%。
尿常规：阴性。
粪常规：黄、软、蛔虫受精卵虫。
趾部鳞屑及甲屑直接镜检，可见大量真菌菌丝。
小结
患者男性，32岁，已婚，汉族，重庆市人，上海世博园职工，于20xx年5月19日因全身出现痒性斑丘疹10天，伴发热3天入院诊治。患者入院前40天用过链霉素，利福平治疗肺结核，用药1个月后出现全身性皮诊。9天前又因“感冒”接受青霉素、SMZ治疗，用药第五天面部出现红肿，伴发热。体检：体温38.2℃脉搏100/min,血压17.3/11.2kPa神志清楚，检查合作，心率100/min，律齐，各听诊区未闻及杂音。左上肺可闻及管型呼吸音，无干、湿性罗音。腹软，肝下缘在肋下0.5cm，质偏中，轻度压痛。皮肤检查：面颈部明显水肿，以双眼睑为重，躯干、四肢可见密集粟粒至绿豆大红色斑丘疹，呈麻疹样红斑表现，在躯干部皮诊互相融合成片，压之颜色可退。四肢伸侧可见紫癜性皮诊，足趾间可见浸渍及脱屑，右侧第1、3、5趾甲及左侧第2趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙缺损，鳞屑及甲屑镜检真菌菌丝阳性。
最后诊断（2010-6-7） 初步诊断
1．药物疹，利福平引起 1.药物疹、利福平、链霉素引起
2.足癣，混合型 2.足癣，混合型
3.甲癣，右1、2、3及左2趾甲 3.甲癣，右1、2、3及左2趾甲
4.间质性肺炎，右上 4.浸润型肺结核，右上
5.肠蛔虫症 5.肠蛔虫症
2010-5-1911：30 患者病史主要特点：发病急骤，病期10天，发病前有用药物史（链霉素、PAS），皮诊表现为麻诊样红斑，面颈部水肿、四肢皮肤有紫癜，伴发热，白细胞5.7109/L，中性57%。足趾间可见浸渍及脱屑，右侧1、
2010-5-19 11：30
患者病史主要特点：发病急骤，病期10天，发病前有用药物史（链霉素、PAS），皮诊表现为麻诊样红斑，面颈部水肿、四肢皮肤有紫癜，伴发热，白细胞5.7×109/L，中性57%。足趾间可见浸渍及脱屑，右侧1、2、3趾甲及左侧2趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙、缺损。鳞屑及甲屑直接镜检真菌菌丝阳性。根据病史及体格检查，初步诊断为①药物诊；②足癣；③甲癣；④肺结核病。处理：①抗过敏治疗，应以激素为主。拟用地塞米松每日5mg加于葡萄糖液中静滴，泼尼松每日15mg分次口服，同时加用息斯敏及维生素C等药。②抗结核治疗准备采用乙胺丁醇及异烟肼，因单用激素易使结核菌扩散所以抗结核要继续。③进一步检查，明日除做三大常规则外，还准备安排肝功、肾功、心电图、肝脏超声检查、胸部摄片、痰找耐酸杆菌、结核菌素试验。
江海
2010-5-21
患者体温正常，精神及饮食情况均好，两眼睑肿胀基本消退，眼裂大小恢复正常，面部水肿样红斑亦相应减轻，有细薄鳞屑附着。躯干部麻疹样及四肢伸侧紫癜样皮诊尚无明显变化。入院后未见皮诊增多加重，咳嗽基本消失，肺部听诊未闻及明显罗音，右上肺管型呼吸音仍存在。血沉30mm/h ,肝，肾功能检测正常，三大常规正常，今日胸片提示右上肺炎症。痰找耐酸杆菌2次阴性。
江海
2010-5-28
患者皮诊瘙痒减轻，已无其他不适。张副主任巡诊分析病情如下：根据病人用药史及皮诊特征，药物诊的诊断成立。在入院前病人用过4种药物，即链霉素、利福平、青霉素和SMZ，而病史提示病人在全身发诊前只用过链霉素和利福平，但链霉素引起出血性皮诊不多见。利福平在临床上引起皮诊虽不多见，但该药引起的皮诊可以多种多样，其中包括紫癜样皮诊。病人的皮诊是以红斑及紫癜样皮疹为主。因此该病人的皮诊以利副平引起的可能较大。青霉素和SMZ是发疹后用的，因些可能与此发疹无关。病人胸片提示为右上肺炎症，痰找耐酸杆菌2次阴性，结核菌素1：1万试验阴性。因些肺结核的诊断不能成立。可停用抗痨治疗。加用头孢菌素及鱼腥草治疗。足癣、甲癣可用50%酚甘油及复方酮康唑霜治疗。 江海
2010-5-28
患者面部已完全消退，表面有一层细的鳞屑。躯干和四肢的紫癜样皮诊已部分消退。患者服用丙苯咪唑（史克肠虫清），次日在大便内发现4条蛔虫。张副主任巡诊指示激素可始减量，先减泼尼松5mg.观察几天，如无特殊变化，在一周内停药。
江海
2010-6-3
患者胸腹部、四肢皮诊已全部消退，四肢伸侧紫癜性皮诊消退后留有棕色色素沉着，其上可见细薄脱屑。张副主任巡诊时指示停用激素，并认为在药疹病人用激素治疗时要注意：①要早期应用，而且用量要足；②一量症状及皮诊控制，减量要快；③减量后不必担心皮诊复发。
江海
2010-6-7 出院记录
患者男性，32岁，退休职工。因全身出现麻疹样红斑10天，发热3天。拟诊药诊，于20xx年5月19日入院。发疹前有用药史（链霉素、利福平）。检查：面部呈水肿性红斑，两眼裂明显缩小，躯干部呈麻疹样红斑表现，四肢伸侧呈紫癜样皮疹。体温38.2℃。根据病史及体检，诊断为药疹，并应用激素治疗，开始每天地塞米松5mg，泼尼松15mg ，用药后皮损明显好转，现全身皮疹已经完全消退，留有色素沉着斑、激素已停。肺部情况两次摄片均提示为炎症，用头孢菌素、鱼腥草治疗有效。结核菌素试验阴性。痰内找耐酸杆菌三次均为阴性，肺结核可除外。肠道蛔虫已驱除。现病人体温正常，不咳嗽，食欲好，肝脏已能触及。根据目前情况，可出院后继续巩固治疗。患者于今日出院，共住院18天。
出院诊断 ①药物疹，利福平引起；②混合型足癣；③足癣，右及左趾甲；④慢性支气管炎；⑤右上肺间质性肺炎；⑥肠蛔虫症。
出院医嘱 1.避免应用PAS；
2.继续服息斯敏、维生素C一周；
3.继续用头孢菌素及鱼腥草，1月后复查肺部情况；
4.全休两周。
第二篇：完整病历书写范文
···仙桃职业学院 医学院 临床E1003·
内科住院病史（实验练习版）
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姓名：李* 工作单位：仙桃市实验中学
民族：汉族 联系人：张*
年龄：28 岁 联系人地址：仙桃市实验中学教师宿舍
职业：教师 入院日期：20xx年5月24号 11:00
性别：女 记录日期：20xx年5月24号 13:00
婚姻：已婚 病史述者：患者家属
籍贯：浙江 可靠度：认为可靠 家庭住址：仙桃市实验中学教师宿舍
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主 诉：面部眼睑浮肿，咳嗽3天，发现肉眼血尿1次
现病史：患者家属诉20xx年5月21日发现患者无明显诱因出现了面部眼睑浮肿，局部指压后可见轻度凹陷。阵发性咳嗽，咽痛，无痰，胸痛，不伴发热等不适症状。于家中自行服感冒药（具体药物不详），咳嗽症状有所好转，但颜面部浮肿未见消退。于5月24日凌晨6点左右发现患者小便颜色深红色，量中等，不伴腹痛，无头昏，心悸，双下肢乏力，无尿痛，尿急，尿频及腰背酸胀等不适症状。遂于今日上午11：00来本院门诊部就诊，查体发现：血压示：收缩压130，舒张压85。颜面部轻度浮肿，四肢未见明显异常。小便常规示：尿蛋白（+++），潜血（++），餐后GLU：6.1mmol|l。疑诊为：“尿蛋白原因待查”收入我科进一步治疗。自起病以来，无畏寒黄疸，无恶心，呕吐，头痛等不适。大便正常，食纳一般，精神睡眠可。
既往史：患者既往体质尚可，否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，手术史及输血史，无药食过敏史，预防接种史不详。
平素健康状况： 一般。
传染病史：无伤寒，无痢疾，无肝病性肝炎，无血虫病，无流行出血热，无钩端螺旋体病。
过敏史：无。
外伤史：无。
手术史：无。
头颅五官：，无视力障碍，无耳聋，无耳鸣，无眩晕，无鼻出血，无压痛，无牙龈出血，无咽喉痛，无声音嘶哑。
呼吸系统：无反复咽痛，无慢性咳嗽，咳痰，无哮喘，咯血，无呼吸困难。
循环系统：无心悸，无劳动后气促，无下肢浮肿，无心前区痛，晕厥史，无高血压，胸痛，胸闷。
消化系统：无咽下困难，无食欲减退，无反酸，无嗳气，无恶心，呕吐，无胃痛，无腹痛，无腹胀，无便秘，无腹泻，无呕血，无黑便，无便血，无黄疸。
泌尿系统：无腰痛，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，无血尿，无尿量异常，无夜尿增多，无面部浮肿，无尿潴留，无尿失禁。
造血系统：乏力史，无头昏，无眼花，无耳鸣，无齿龈出血，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
···仙桃职业学院 医学院 临床E1003·
内分泌与代谢系统：无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。
运动系统：无关节肿胀史，无肌肉萎缩，肢体麻木史，无骨折，脱臼史。
神经系统：无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。
个人史
地方病地方居住史：出生于浙江温州，现为湖北仙桃实验中学教师。
嗜烟：无
戒烟：无
嗜酒：偶尔
月经史
记录：13岁4-5/28-30/20xx年5月18日。
经量：一般。 痛经：无。
婚姻及生育史
结婚年龄 26岁
流产：
妊娠 0次 早产：
顺产： 0胎 死产：
家庭史
父： 健在
母： 健在
体格检查
一般检查：
发育：正常（匀称）
意识：清楚
面容：正常
表情：安静
营养：良好
生命体征 ：
体温： 37 ℃
桡动脉：脉率 80次/分
强度：正常
节律：规则
奇脉：无
水冲脉： 无
交替脉：无
吸毒史：无
冶游史：无 0胎 0胎 0胎
经期不规：无。
难产及病情：无
···仙桃职业学院 医学院 临床E1003·
动脉壁弹性：正常
动脉壁扩张度：正常
呼吸： 20次/分
血压：130/85mmHg
身高/体重： 165/55cm/kg
皮肤、黏膜
颜色：正常
温度与湿度：正常
弹性：良好
皮疹：无
皮下出血：无
毛发分布：正常
水肿：无
肝掌：无 蛛痣：无 皮下结节：无 肿块：无 瘢痕：无 淋巴结肿大：无
头部：
头发：浓密
头皮：正常
面：皮肤红润
头颅：无畸形，无肿块，无压痛。
头部淋巴结：正常。
眼：
眉毛：正常
眼脸：轻度浮肿
结膜：无充血
巩膜：无黄染
角膜：正常
瞳孔：等大等圆
眼球：正常
运动：正常
对光反射： 灵敏
集合反射：存在
耳:
耳郭： 正常
外耳道：无红肿
乳突压痛： 无
听力：正常
鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛，无流涕，出血。
口腔：
口唇：正常
黏膜：正常
牙齿：正常
牙龈：正常
···仙桃职业学院 医学院 临床E1003·
舌：舌苔薄白
舌形态：正常
扁桃体： 正常
咽：充血
喉：发音清晰
腮腺：大小正常，硬度适中，无压痛
颈部：
皮捡：无皮疹、无皮下出血。
双侧对称，无颈强直
淋巴结检查：正常
颈动脉：正常
颈静脉：正常
气管： 正中
甲状腺：正常
胸部：
皮捡：无瘢痕
胸廓： 对称
胸壁：无静脉曲张，无胸部压痛
腋淋巴结检查：正常
乳房：正常
肺部
视诊
呼吸类型：胸式呼吸
呼吸频率：正常
呼吸深度：正常
呼吸节律：正常
触诊
胸廓扩张度：正常
语音震颤：正常
胸膜摩擦感：无
皮下捻发音：无
叩诊
叩诊音：正常清音
肺下界：正常
锁骨中线：左 3 肋间 I 右 2.5 肋间 腋中线： 左 4 肋间 II 右 2.5 肋间 肩胛角线：左 7 肋间 IV 右 3 肋间 后正中线： 8
肺下界活动度：左 3 cm 右 7 cm （正常值6—8cm, 听诊
呼吸音： 正常
干啰音：无
湿罗音：无
语音共振：正常
胸膜摩擦音：无
＜4cm 为减弱 ）
···仙桃职业学院 医学院 临床E1003·
心
视诊
心前区隆起：无隆起
心尖搏动：正常,
心尖搏动位置：位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm 触诊
心尖搏动：正常
震颤：无
心包摩擦感：有
叩诊
相对浊音界：正常
绝对浊音界：正常
听诊
心率： 80 次/分
心律：正常
心音：正常
额外心音：无
心脏杂音：无
心包摩擦音：无
背部+++
胸廓活动度及对称性 活动正常，对称
双侧语音震颤：无
胸膜摩擦感：无
脊柱畸形：无
脊柱压痛：无
脊柱叩击痛：无
腹部
视诊
外形：无膨隆
腹部表皮：无腹部体毛
呼吸运动：胸式呼吸
上腹部搏动：无
静脉曲张：无
触诊
腹壁紧张度：腹软
压痛：无
反跳痛：无
液波震颤：无
肿块：无
肝脏
大小：右叶以右锁骨中线肋缘下 5cm
质地：软
形态：光滑
压痛：无
···仙桃职业学院 医学院 临床E1003· 搏动：无
胆囊：
大小：正常
压痛：无
Mnrphy征：无
脾脏
大小：正常
表面异常：无
边缘异常：无
硬度异常：无
压痛：无
摩擦感：无
肾脏
大小：正常
形态异常：无
移动度异常：无
压痛：无
输尿管
压痛：无
膀胱
膨胀：无
叩诊
肝浊音区：存在
移动性浊音：无
高度鼓音：无
肝区叩击音：无
肾区叩击音：无
听诊
肠鸣音：正常
振水音：无
血管音：无
生殖器：未查
肛门直肠：正常
四肢、关节
皮捡：无瘢痕、无肝掌、有弹性 关节畸形：无
关节红肿：无
关节强直：无
肌肉萎缩：无
骨折：无
关节脱位：无
水肿：无
···仙桃职业学院 医学院 临床E1003·
上肢：
肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨膜反射 Hoffmann征 毛细血管搏动征
下肢：
膝腱反射 跟腱反射 阵挛（髌阵挛、踝阵挛） 跖反射
Babinski征 Chaddock征 Oppenheim征 Gordon征
Kernig征 Brudzinski征 Lasegue征 枪击音 Duroziez双重杂音
共济运动、步态、脊柱
体位：自动
指鼻试验（睁眼、闭眼）
检查双手快速轮替动作
检查Rombery征(闭目难立征）
步态：正常
腰椎活动异常：无
实验室检查及器械检查
2012-5-24本院小便常规：尿蛋白（+++）、尿潜血（++）、餐后GLU 6.1mmol/L 病历摘要 李*，女，28岁，教师。因面部眼睑浮肿、咳嗽3天，发现肉眼血尿1次，不伴头昏，恶心，呕吐，心悸，四肢乏力，无尿频，尿急，尿痛以及腰背酸胀感等不适。查体：血压130|80mmhg，口唇无发绀，腹部平软，无压痛及反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双肾区轻度叩击痛，肠鸣音正常。尿常规：尿蛋白（+++）、尿潜血（++）、餐后GLU 6.1mmol/L
初步诊断
急性肾小球肾炎、上呼吸道感染
医师签名：杨鹏
2012-5-24
更正诊断
病史记录者： 杨鹏 病史审阅者： 杨鹏 时间： 2012-5-24