完整病历书写范文

时间:2024.3.27

···仙桃职业学院 医学院 临床E1003·

内科住院病史(实验练习版)

-----------------------------------------------------

姓名:李* 工作单位:仙桃市实验中学

民族:汉族 联系人:张*

年龄:28 岁 联系人地址:仙桃市实验中学教师宿舍

职业:教师 入院日期:20xx年5月24号 11:00

性别:女 记录日期:20xx年5月24号 13:00

婚姻:已婚 病史述者:患者家属

籍贯:浙江 可靠度:认为可靠 家庭住址:仙桃市实验中学教师宿舍

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

主 诉:面部眼睑浮肿,咳嗽3天,发现肉眼血尿1次

现病史:患者家属诉20xx年5月21日发现患者无明显诱因出现了面部眼睑浮肿,局部指压后可见轻度凹陷。阵发性咳嗽,咽痛,无痰,胸痛,不伴发热等不适症状。于家中自行服感冒药(具体药物不详),咳嗽症状有所好转,但颜面部浮肿未见消退。于5月24日凌晨6点左右发现患者小便颜色深红色,量中等,不伴腹痛,无头昏,心悸,双下肢乏力,无尿痛,尿急,尿频及腰背酸胀等不适症状。遂于今日上午11:00来本院门诊部就诊,查体发现:血压示:收缩压130,舒张压85。颜面部轻度浮肿,四肢未见明显异常。小便常规示:尿蛋白(+++),潜血(++),餐后GLU:6.1mmol|l。疑诊为:“尿蛋白原因待查”收入我科进一步治疗。自起病以来,无畏寒黄疸,无恶心,呕吐,头痛等不适。大便正常,食纳一般,精神睡眠可。

既往史:患者既往体质尚可,否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史,无重大外伤史,手术史及输血史,无药食过敏史,预防接种史不详。

平素健康状况: 一般。

传染病史:无伤寒,无痢疾,无肝病性肝炎,无血虫病,无流行出血热,无钩端螺旋体病。

过敏史:无。

外伤史:无。

手术史:无。

头颅五官:,无视力障碍,无耳聋,无耳鸣,无眩晕,无鼻出血,无压痛,无牙龈出血,无咽喉痛,无声音嘶哑。

呼吸系统:无反复咽痛,无慢性咳嗽,咳痰,无哮喘,咯血,无呼吸困难。

循环系统:无心悸,无劳动后气促,无下肢浮肿,无心前区痛,晕厥史,无高血压,胸痛,胸闷。

消化系统:无咽下困难,无食欲减退,无反酸,无嗳气,无恶心,呕吐,无胃痛,无腹痛,无腹胀,无便秘,无腹泻,无呕血,无黑便,无便血,无黄疸。

泌尿系统:无腰痛,无尿频,尿急,尿痛史,无排尿困难,无血尿,无尿量异常,无夜尿增多,无面部浮肿,无尿潴留,无尿失禁。

造血系统:乏力史,无头昏,无眼花,无耳鸣,无齿龈出血,无皮下出血,鼻炄史,无肝、脾、淋巴结肿大史。

···仙桃职业学院 医学院 临床E1003·

内分泌与代谢系统:无烦渴,多饮,多食,多尿史,无食欲异常史。

运动系统:无关节肿胀史,无肌肉萎缩,肢体麻木史,无骨折,脱臼史。

神经系统:无头痛,昏厥,瘫痪史,无抽搐,痉挛史。

个人史

地方病地方居住史:出生于浙江温州,现为湖北仙桃实验中学教师。

嗜烟:无

戒烟:无

嗜酒:偶尔

月经史

记录:13岁4-5/28-30/20xx年5月18日。

经量:一般。 痛经:无。

婚姻及生育史

结婚年龄 26岁

流产:

妊娠 0次 早产:

顺产: 0胎 死产:

家庭史

父: 健在

母: 健在

体格检查

一般检查:

发育:正常(匀称)

意识:清楚

面容:正常

表情:安静

营养:良好

生命体征 :

体温: 37 ℃

桡动脉:脉率 80次/分

强度:正常

节律:规则

奇脉:无

水冲脉: 无

交替脉:无

吸毒史:无

冶游史:无 0胎 0胎 0胎

经期不规:无。

难产及病情:无

···仙桃职业学院 医学院 临床E1003·

动脉壁弹性:正常

动脉壁扩张度:正常

呼吸: 20次/分

血压:130/85mmHg

身高/体重: 165/55cm/kg

皮肤、黏膜

颜色:正常

温度与湿度:正常

弹性:良好

皮疹:无

皮下出血:无

毛发分布:正常

水肿:无

肝掌:无 蛛痣:无 皮下结节:无 肿块:无 瘢痕:无 淋巴结肿大:无

头部:

头发:浓密

头皮:正常

面:皮肤红润

头颅:无畸形,无肿块,无压痛。

头部淋巴结:正常。

眼:

眉毛:正常

眼脸:轻度浮肿

结膜:无充血

巩膜:无黄染

角膜:正常

瞳孔:等大等圆

眼球:正常

运动:正常

对光反射: 灵敏

集合反射:存在

耳:

耳郭: 正常

外耳道:无红肿

乳突压痛: 无

听力:正常

鼻:通畅,鼻中隔无偏曲,鼻窦区无压痛,无流涕,出血。

口腔:

口唇:正常

黏膜:正常

牙齿:正常

牙龈:正常

···仙桃职业学院 医学院 临床E1003·

舌:舌苔薄白

舌形态:正常

扁桃体: 正常

咽:充血

喉:发音清晰

腮腺:大小正常,硬度适中,无压痛

颈部:

皮捡:无皮疹、无皮下出血。

双侧对称,无颈强直

淋巴结检查:正常

颈动脉:正常

颈静脉:正常

气管: 正中

甲状腺:正常

胸部:

皮捡:无瘢痕

胸廓: 对称

胸壁:无静脉曲张,无胸部压痛

腋淋巴结检查:正常

乳房:正常

肺部

视诊

呼吸类型:胸式呼吸

呼吸频率:正常

呼吸深度:正常

呼吸节律:正常

触诊

胸廓扩张度:正常

语音震颤:正常

胸膜摩擦感:无

皮下捻发音:无

叩诊

叩诊音:正常清音

肺下界:正常

锁骨中线:左 3 肋间 I 右 2.5 肋间 腋中线: 左 4 肋间 II 右 2.5 肋间 肩胛角线:左 7 肋间 IV 右 3 肋间 后正中线: 8

肺下界活动度:左 3 cm 右 7 cm (正常值6—8cm, 听诊

呼吸音: 正常

干啰音:无

湿罗音:无

语音共振:正常

胸膜摩擦音:无

<4cm 为减弱 )

···仙桃职业学院 医学院 临床E1003·

视诊

心前区隆起:无隆起

心尖搏动:正常,

心尖搏动位置:位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm 触诊

心尖搏动:正常

震颤:无

心包摩擦感:有

叩诊

相对浊音界:正常

绝对浊音界:正常

听诊

心率: 80 次/分

心律:正常

心音:正常

额外心音:无

心脏杂音:无

心包摩擦音:无

背部+++

胸廓活动度及对称性 活动正常,对称

双侧语音震颤:无

胸膜摩擦感:无

脊柱畸形:无

脊柱压痛:无

脊柱叩击痛:无

腹部

视诊

外形:无膨隆

腹部表皮:无腹部体毛

呼吸运动:胸式呼吸

上腹部搏动:无

静脉曲张:无

触诊

腹壁紧张度:腹软

压痛:无

反跳痛:无

液波震颤:无

肿块:无

肝脏

大小:右叶以右锁骨中线肋缘下 5cm

质地:软

形态:光滑

压痛:无

···仙桃职业学院 医学院 临床E1003· 搏动:无

胆囊:

大小:正常

压痛:无

Mnrphy征:无

脾脏

大小:正常

表面异常:无

边缘异常:无

硬度异常:无

压痛:无

摩擦感:无

肾脏

大小:正常

形态异常:无

移动度异常:无

压痛:无

输尿管

压痛:无

膀胱

膨胀:无

叩诊

肝浊音区:存在

移动性浊音:无

高度鼓音:无

肝区叩击音:无

肾区叩击音:无

听诊

肠鸣音:正常

振水音:无

血管音:无

生殖器:未查

肛门直肠:正常

四肢、关节

皮捡:无瘢痕、无肝掌、有弹性 关节畸形:无

关节红肿:无

关节强直:无

肌肉萎缩:无

骨折:无

关节脱位:无

水肿:无

···仙桃职业学院 医学院 临床E1003·

上肢:

肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨膜反射 Hoffmann征 毛细血管搏动征

下肢:

膝腱反射 跟腱反射 阵挛(髌阵挛、踝阵挛) 跖反射

Babinski征 Chaddock征 Oppenheim征 Gordon征

Kernig征 Brudzinski征 Lasegue征 枪击音 Duroziez双重杂音

共济运动、步态、脊柱

体位:自动

指鼻试验(睁眼、闭眼)

检查双手快速轮替动作

检查Rombery征(闭目难立征)

步态:正常

腰椎活动异常:无

实验室检查及器械检查

2012-5-24本院小便常规:尿蛋白(+++)、尿潜血(++)、餐后GLU 6.1mmol/L 病历摘要 李*,女,28岁,教师。因面部眼睑浮肿、咳嗽3天,发现肉眼血尿1次,不伴头昏,恶心,呕吐,心悸,四肢乏力,无尿频,尿急,尿痛以及腰背酸胀感等不适。查体:血压130|80mmhg,口唇无发绀,腹部平软,无压痛及反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及,双肾区轻度叩击痛,肠鸣音正常。尿常规:尿蛋白(+++)、尿潜血(++)、餐后GLU 6.1mmol/L

初步诊断

急性肾小球肾炎、上呼吸道感染

医师签名:杨鹏

2012-5-24

更正诊断

病史记录者: 杨鹏 病史审阅者: 杨鹏 时间: 2012-5-24


第二篇:各科完整病历书写范文


各科完整病历书写范文

门(急)诊病历的写法

门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时,均需写明科别和年、月、日,记录内容要简明扼要,重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者,可暂写明某症状待诊,如 “发热待诊(查)”等.

4.急、重、危病人就诊时,必须记录就诊时间到分钟,除简要病史和重要体征外,应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者,要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断,并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕,接诊医生要签全名或加盖规定的印章,所有门诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历,若需请其他有关科室会诊或转诊者,由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚,开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重,应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查,亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录,提出诊疗意见,由首诊科室负责执行,对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门(急)诊病历,应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历

姓名:xxx性别:男年龄:45岁民族:汉职业:干部住址:xx市xx巷xx号科别:普内科

初诊记录

xxxx年xx月XX8

反复上腹部隐痛3年,加重3个月。

自1996年7月开始,常于饭前感上腹部隐痛,多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差,饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁,疼痛无规律性,疼痛次数增多、加重,进食后不缓解。

过去健康,无肝病及胃病史。

体检: p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及,上腹正中轻压痛,莫菲征阳性,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d

医师签名:xxx

复诊记录

xxx年xx月xx日

病史同前.服药后症状减轻,食欲稍增加,反酸、吸气减轻,精力比前好。体检:巩膜不黄,腹软,平坦,上腹轻压痛。

大便潜血阴性,胃镜示慢性浅表性胃窦炎症,胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎

处理:

1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d

3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d

更多相关推荐:
完整病历书写模版

完整病例姓名性别年龄婚况民族籍贯职业出生地住址病史陈述者入院时间年月日精确到分钟记录时间年月日精确到分钟主诉一般20字以内现病史例缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多色偏黄较粘稠后转为淡红色无异味无伴外阴瘙痒...

完整病历书写范文

皮肤科完整病历书写范文时间20xx05171206来源医范文网作者孤澍点击1194次入院记录医范文男性32岁汉族重庆市人上海羊毛衫五厂职工现住上海市世博园于20xx年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天发热3...

病历书写规范范文

住院病历书写范本医院入院记录表格式姓名xxx科室xxxx床号xx病案号xxxxxx姓名xxx出生地xx市x县xx村人性别男现住址xx市xx县xx村人年龄65工作单位xx市xx县xx村婚姻已婚入院时间20xx年9...

病历书写范文

口腔颌面外科病历书写格式一口腔科病历书写要求一病史病案记录一般要求已详见一般病历及普通外科病历但须注意以下各项1儿童时期的营养状及有关不良习惯2口腔卫生情况疾病史手术史及治疗经过3家族史询问患者直系亲属中是否有...

完整病历书写基本规范(试行)

病历书写基本规范试行第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等资料的总和包括门急诊病历和住院病历第二条病历书写是指医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关...

完整病历书写范文

皮肤科完整病历书写范文时间20xx05171206来源医范文网作者孤澍点击1194次入院记录医范文男性32岁汉族重庆市人上海羊毛衫五厂职工现住上海市世博园于20xx年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天发热3...

各科病历书写范文(免费完整版)

呼吸内科病历示例入院记录林长生男68岁已婚浙江嵊县藉汉族上海越剧院退体琴师因反复咳嗽咯痰22年心悸气急浮肿2年加重半月于19xx年12月7日下午门诊入院患者自19xx年起每遇发作持续710天经四环素枸橼酸维静宁...

中医病历书写范文

中医病历书写范文第一站病案书写60分钟张女36岁工人20xx年9月8日初诊10年前顺产1子2年前人工流产后白带较多时有下阴瘙痒2周前曾有尿频尿急排尿疼痛当时休息并自服氟哌酸后好转近2天来因劳累后出现症状加重小便...

中医病历书写范文中

中医中西医结合病历书写范文住院病历姓名性别男年龄5岁民族出生地婚况未婚职业单位邮政编码常住地址入院时间20xx年4月13日10时病史采集时间20xx年4月13日10时病史陈述者患儿母亲可靠程度基本可靠发病节气清...

骨科普通病历书写腰椎病范文00

骨科普通病历书写腰椎病范文骨科20xx年03月20日0800AM一主诉二现病史三过去史四个人史五家族史六体格检查1一般情况视触叩诊腰椎关节活动度肌力测定等2腰部的检查1拾物试验2床边试验Gaenslen征3骨盆...

各科病历书写范文

各科病历书写范文疯狂的人病案书写病案系病历及其它医疗护理文件的总称病历包括入院记录入院病历病程记录手术记录转科记录出院记录和门诊记录等第一节病案书写的一般要求及注意点1新入院患者的入院记录由住院医师认真书写有实...

完整住院病历范文2

住院号20xx007814姓名姓名性别男年龄71岁民族汉族婚姻已婚出生地职业入院日期记录日期湖南衡阳祁东务农20xx0729160020xx07291730病史陈述者病史由患者本人及家属叙述主诉反复...

完整病历书写(46篇)