···仙桃职业学院 医学院 临床E1003·
内科住院病史(实验练习版)
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姓名:李* 工作单位:仙桃市实验中学
民族:汉族 联系人:张*
年龄:28 岁 联系人地址:仙桃市实验中学教师宿舍
职业:教师 入院日期:20xx年5月24号 11:00
性别:女 记录日期:20xx年5月24号 13:00
婚姻:已婚 病史述者:患者家属
籍贯:浙江 可靠度:认为可靠 家庭住址:仙桃市实验中学教师宿舍
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主 诉:面部眼睑浮肿,咳嗽3天,发现肉眼血尿1次
现病史:患者家属诉20xx年5月21日发现患者无明显诱因出现了面部眼睑浮肿,局部指压后可见轻度凹陷。阵发性咳嗽,咽痛,无痰,胸痛,不伴发热等不适症状。于家中自行服感冒药(具体药物不详),咳嗽症状有所好转,但颜面部浮肿未见消退。于5月24日凌晨6点左右发现患者小便颜色深红色,量中等,不伴腹痛,无头昏,心悸,双下肢乏力,无尿痛,尿急,尿频及腰背酸胀等不适症状。遂于今日上午11:00来本院门诊部就诊,查体发现:血压示:收缩压130,舒张压85。颜面部轻度浮肿,四肢未见明显异常。小便常规示:尿蛋白(+++),潜血(++),餐后GLU:6.1mmol|l。疑诊为:“尿蛋白原因待查”收入我科进一步治疗。自起病以来,无畏寒黄疸,无恶心,呕吐,头痛等不适。大便正常,食纳一般,精神睡眠可。
既往史:患者既往体质尚可,否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史,无重大外伤史,手术史及输血史,无药食过敏史,预防接种史不详。
平素健康状况: 一般。
传染病史:无伤寒,无痢疾,无肝病性肝炎,无血虫病,无流行出血热,无钩端螺旋体病。
过敏史:无。
外伤史:无。
手术史:无。
头颅五官:,无视力障碍,无耳聋,无耳鸣,无眩晕,无鼻出血,无压痛,无牙龈出血,无咽喉痛,无声音嘶哑。
呼吸系统:无反复咽痛,无慢性咳嗽,咳痰,无哮喘,咯血,无呼吸困难。
循环系统:无心悸,无劳动后气促,无下肢浮肿,无心前区痛,晕厥史,无高血压,胸痛,胸闷。
消化系统:无咽下困难,无食欲减退,无反酸,无嗳气,无恶心,呕吐,无胃痛,无腹痛,无腹胀,无便秘,无腹泻,无呕血,无黑便,无便血,无黄疸。
泌尿系统:无腰痛,无尿频,尿急,尿痛史,无排尿困难,无血尿,无尿量异常,无夜尿增多,无面部浮肿,无尿潴留,无尿失禁。
造血系统:乏力史,无头昏,无眼花,无耳鸣,无齿龈出血,无皮下出血,鼻炄史,无肝、脾、淋巴结肿大史。
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内分泌与代谢系统:无烦渴,多饮,多食,多尿史,无食欲异常史。
运动系统:无关节肿胀史,无肌肉萎缩,肢体麻木史,无骨折,脱臼史。
神经系统:无头痛,昏厥,瘫痪史,无抽搐,痉挛史。
个人史
地方病地方居住史:出生于浙江温州,现为湖北仙桃实验中学教师。
嗜烟:无
戒烟:无
嗜酒:偶尔
月经史
记录:13岁4-5/28-30/20xx年5月18日。
经量:一般。 痛经:无。
婚姻及生育史
结婚年龄 26岁
流产:
妊娠 0次 早产:
顺产: 0胎 死产:
家庭史
父: 健在
母: 健在
体格检查
一般检查:
发育:正常(匀称)
意识:清楚
面容:正常
表情:安静
营养:良好
生命体征 :
体温: 37 ℃
桡动脉:脉率 80次/分
强度:正常
节律:规则
奇脉:无
水冲脉: 无
交替脉:无
吸毒史:无
冶游史:无 0胎 0胎 0胎
经期不规:无。
难产及病情:无
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动脉壁弹性:正常
动脉壁扩张度:正常
呼吸: 20次/分
血压:130/85mmHg
身高/体重: 165/55cm/kg
皮肤、黏膜
颜色:正常
温度与湿度:正常
弹性:良好
皮疹:无
皮下出血:无
毛发分布:正常
水肿:无
肝掌:无 蛛痣:无 皮下结节:无 肿块:无 瘢痕:无 淋巴结肿大:无
头部:
头发:浓密
头皮:正常
面:皮肤红润
头颅:无畸形,无肿块,无压痛。
头部淋巴结:正常。
眼:
眉毛:正常
眼脸:轻度浮肿
结膜:无充血
巩膜:无黄染
角膜:正常
瞳孔:等大等圆
眼球:正常
运动:正常
对光反射: 灵敏
集合反射:存在
耳:
耳郭: 正常
外耳道:无红肿
乳突压痛: 无
听力:正常
鼻:通畅,鼻中隔无偏曲,鼻窦区无压痛,无流涕,出血。
口腔:
口唇:正常
黏膜:正常
牙齿:正常
牙龈:正常
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舌:舌苔薄白
舌形态:正常
扁桃体: 正常
咽:充血
喉:发音清晰
腮腺:大小正常,硬度适中,无压痛
颈部:
皮捡:无皮疹、无皮下出血。
双侧对称,无颈强直
淋巴结检查:正常
颈动脉:正常
颈静脉:正常
气管: 正中
甲状腺:正常
胸部:
皮捡:无瘢痕
胸廓: 对称
胸壁:无静脉曲张,无胸部压痛
腋淋巴结检查:正常
乳房:正常
肺部
视诊
呼吸类型:胸式呼吸
呼吸频率:正常
呼吸深度:正常
呼吸节律:正常
触诊
胸廓扩张度:正常
语音震颤:正常
胸膜摩擦感:无
皮下捻发音:无
叩诊
叩诊音:正常清音
肺下界:正常
锁骨中线:左 3 肋间 I 右 2.5 肋间 腋中线: 左 4 肋间 II 右 2.5 肋间 肩胛角线:左 7 肋间 IV 右 3 肋间 后正中线: 8
肺下界活动度:左 3 cm 右 7 cm (正常值6—8cm, 听诊
呼吸音: 正常
干啰音:无
湿罗音:无
语音共振:正常
胸膜摩擦音:无
<4cm 为减弱 )
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心
视诊
心前区隆起:无隆起
心尖搏动:正常,
心尖搏动位置:位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm 触诊
心尖搏动:正常
震颤:无
心包摩擦感:有
叩诊
相对浊音界:正常
绝对浊音界:正常
听诊
心率: 80 次/分
心律:正常
心音:正常
额外心音:无
心脏杂音:无
心包摩擦音:无
背部+++
胸廓活动度及对称性 活动正常,对称
双侧语音震颤:无
胸膜摩擦感:无
脊柱畸形:无
脊柱压痛:无
脊柱叩击痛:无
腹部
视诊
外形:无膨隆
腹部表皮:无腹部体毛
呼吸运动:胸式呼吸
上腹部搏动:无
静脉曲张:无
触诊
腹壁紧张度:腹软
压痛:无
反跳痛:无
液波震颤:无
肿块:无
肝脏
大小:右叶以右锁骨中线肋缘下 5cm
质地:软
形态:光滑
压痛:无
···仙桃职业学院 医学院 临床E1003· 搏动:无
胆囊:
大小:正常
压痛:无
Mnrphy征:无
脾脏
大小:正常
表面异常:无
边缘异常:无
硬度异常:无
压痛:无
摩擦感:无
肾脏
大小:正常
形态异常:无
移动度异常:无
压痛:无
输尿管
压痛:无
膀胱
膨胀:无
叩诊
肝浊音区:存在
移动性浊音:无
高度鼓音:无
肝区叩击音:无
肾区叩击音:无
听诊
肠鸣音:正常
振水音:无
血管音:无
生殖器:未查
肛门直肠:正常
四肢、关节
皮捡:无瘢痕、无肝掌、有弹性 关节畸形:无
关节红肿:无
关节强直:无
肌肉萎缩:无
骨折:无
关节脱位:无
水肿:无
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上肢:
肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨膜反射 Hoffmann征 毛细血管搏动征
下肢:
膝腱反射 跟腱反射 阵挛(髌阵挛、踝阵挛) 跖反射
Babinski征 Chaddock征 Oppenheim征 Gordon征
Kernig征 Brudzinski征 Lasegue征 枪击音 Duroziez双重杂音
共济运动、步态、脊柱
体位:自动
指鼻试验(睁眼、闭眼)
检查双手快速轮替动作
检查Rombery征(闭目难立征)
步态:正常
腰椎活动异常:无
实验室检查及器械检查
2012-5-24本院小便常规:尿蛋白(+++)、尿潜血(++)、餐后GLU 6.1mmol/L 病历摘要 李*,女,28岁,教师。因面部眼睑浮肿、咳嗽3天,发现肉眼血尿1次,不伴头昏,恶心,呕吐,心悸,四肢乏力,无尿频,尿急,尿痛以及腰背酸胀感等不适。查体:血压130|80mmhg,口唇无发绀,腹部平软,无压痛及反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及,双肾区轻度叩击痛,肠鸣音正常。尿常规:尿蛋白(+++)、尿潜血(++)、餐后GLU 6.1mmol/L
初步诊断
急性肾小球肾炎、上呼吸道感染
医师签名:杨鹏
2012-5-24
更正诊断
病史记录者: 杨鹏 病史审阅者: 杨鹏 时间: 2012-5-24
第二篇:各科完整病历书写范文
各科完整病历书写范文
门(急)诊病历的写法
门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时,均需写明科别和年、月、日,记录内容要简明扼要,重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者,可暂写明某症状待诊,如 “发热待诊(查)”等.
4.急、重、危病人就诊时,必须记录就诊时间到分钟,除简要病史和重要体征外,应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者,要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断,并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕,接诊医生要签全名或加盖规定的印章,所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历,若需请其他有关科室会诊或转诊者,由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚,开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重,应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查,亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录,提出诊疗意见,由首诊科室负责执行,对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门(急)诊病历,应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历
姓名:xxx性别:男年龄:45岁民族:汉职业:干部住址:xx市xx巷xx号科别:普内科
初诊记录
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年,加重3个月。
自1996年7月开始,常于饭前感上腹部隐痛,多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差,饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁,疼痛无规律性,疼痛次数增多、加重,进食后不缓解。
过去健康,无肝病及胃病史。
体检: p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及,上腹正中轻压痛,莫菲征阳性,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d
医师签名:xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前.服药后症状减轻,食欲稍增加,反酸、吸气减轻,精力比前好。体检:巩膜不黄,腹软,平坦,上腹轻压痛。
大便潜血阴性,胃镜示慢性浅表性胃窦炎症,胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
处理:
1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d
3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d