实验诊断学总结
第一章 总论
概念
[1] 临床检验：以离体的血液、体液、排泄物等为标本，通过试剂、仪器等进行检测，并对检测的过程进行全面的质量控制，最终得到可靠的检测结果或数据。
[2] 实验诊断：通过临床检验得到的信息为预防、诊断、治疗和预后评价所作的临床医学活动。
[3] 床边检验：在病人医疗现场进行的临床检验。
[4] 参考值或参考范围：参考值是指对抽样的个体进行某项目检测所得的值；参考范围是指所有抽样组测得值的平均值加减其标准差。
[5] 质量控制：为保证临床检验结果质量(满足医生/客户要求)而采取的一系列检查、控制手段
第二章 血液检查Examination of Blood
Key points:
1. 血液有形成分的组成
2 .红细胞、血红蛋白参考值及增加与减少的临床意义
3 .白细胞参考值及增加与减少的临床意义
4 .血小板的参考值及增加与减少的临床意义
5 .何谓核左移、核右移
6 .全自动血细胞分析仪的临床应用
一、血液：不断地流动于人体的循环系统中，直接或间接参与全身各个组织器官的新陈代谢、功能调节及维持人体内、外环境间的平衡，完成各项生理功能活动。
二、1. 血液有形成分的组成
血细胞 占全血40～50%，称之有形成分
1.白细胞 中性粒细胞、 淋巴细胞、单核细胞、 嗜酸性粒细胞、 嗜碱性粒细胞
2.红细胞 (主要成分是血红蛋白)
3.血小板
三．血液一般检查General Examination of Blood(血常规)
1、一些缩写
Erythrocyte count (RBC) 红细胞计数
Hemoglobin determination (Hb) 血红蛋白测定
Leukocyte count (WBC) 白细胞计数
Differential leukocyte count白细胞分类
Platelet count ( PLT) 血小板计数
新生儿特点:红、白细胞都比成人高，红细胞呈“生理性巨幼红细胞贫血”的表现，白细胞呈感染的表现（粒细胞增高并左移）
2、红细胞计数 Erythrocyte Count
方法:显微镜计数法；全自动血细胞分析仪计数法
操作:用等渗稀释液将血液作 200 倍稀释，滴入血细胞计数板中静止 1-2 min，于高倍镜下计数 5 个中方格红细胞总数，经换算即得每升血液中血红细胞数。
公式:RBC/L= 5个中方格总数×5×10´200×106
报告格式: Δ.ΔΔ×1012/L 3.81×1012 /L
参 考 值
（男）4.0～5.5×1012/L
（女）3.5～5.0×1012/L
（新生儿）6.0～7.0×1012/L
各种红细胞的形态
3．相关检测
[1]．平均红细胞容积(MCV):MCV=红细胞比容/红细胞数
红细胞数参考值: 80-94fl
[2]． 红细胞比容测定（Hct):抗凝全血经离心沉淀后，测得下沉的红细胞在全血中所占容积的百分比值。
参考值 男性42-49% 女性 37-48%
[3]．平均红细胞血红蛋白量（MCH)： 指平均每个红细胞内所含血红蛋白的量。
MCH=血红蛋白(g/l)/ 红细胞百万数/µl 参考值: 26-32pg [4]．平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC)： 指平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度
参考值: 310-350g/L MCHC=血红蛋白(g/L)/ 红细胞比容(%)×100g/L
[5]．红细胞容积分布宽度 (RDW):RDW=S.D./ 平均红细胞体积
平均红细胞体积参考值:11.5-14.5%
RDW 的统计学实质是红细胞大小的变异系数 CV RDW<14%
类型 MCV MCH MCHC 临床类型
大细胞贫血 >100 >32 310-350 巨幼细胞贫血
正常细胞贫血 80-94 26-32 310-350 AA急性失血性贫血，溶血性贫血，骨髓病性贫血
单纯小细胞贫血 <80 <26 310-350 慢性炎症性贫血肾性贫血
小细胞低色素贫血 <80 <26 <300 缺铁性贫血，铁粒幼细胞性贫血，珠蛋白生成障碍性贫血，慢性失血性贫血
4．临床意义：
（ 红细胞增加 ）
相对性增高：各种原因导致的血浆容量减少，使红细胞相对增多。剧烈呕吐、严重腹泻、大面积烧伤、多汗、多尿。
绝对性增高：由于缺氧而致红细胞代偿性增多，红细胞增多的程度与缺氧程度成正比
生理性：胎儿、新生儿、高原地区居民、剧烈体力劳动、情绪激动时，红细胞可一过性增多
病理性：严重慢性心、肺疾患，如阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、紫绀型先天性心脏病，真性红细胞增多症
（ 红细胞减少 ）
生理性：妊娠中、后期，血容量增加约 25 %，引起血液稀释；6个月～2岁的儿童由于生长发育迅速,血容量急剧增加而致造血原料相对不足；老年人造血功能明显减低致红细胞减少；月经期暂时引起下降。
病理性：各种类型贫血：如缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、继发性贫血等。
5．网织红细胞计数及正常参考值：
[1]网织红细胞是晚幼红细胞脱核后，在完全成熟之前的过渡型红细胞。由于胞浆中尚存核糖体、核糖核酸等嗜碱物质，用煌焦油兰等染料进行活体染色后，胞浆中可见蓝绿或蓝色的网状结构，故名网织红细胞。
成人：0.5%-1.5%新生儿（<3月）：2%-6%
[2]网织红细胞计数的意义
增多：骨髓增生旺盛。常见于溶血性贫血，尤其是急性溶血性贫血（可达20%以上）、急性大失血。贫血治疗有效。如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血，经相应治疗后1-2日即开始，1周左右达最高峰
减少：骨髓增生低下，如再生障碍性贫血、溶血性贫血有再生障碍危象时
6．白细胞测定
[1]白细胞计数Leukocyte Count
方法：显微镜计数法 、全自动血细胞分析仪法
计数法:以 2% 冰醋酸对血液作定量稀释，同时破坏红细胞。然后将悬液充入细胞计数池内，低倍镜计数 4 个大方格内白细胞总数。计算原则同红细胞。
原理（显微镜计数原理）：用 2 % 乙酸对血液作定量稀释，同时破坏红细胞。混匀并滴入计数室中，低倍显微镜下计数 4 大方格内的白细胞数，经换算得每升血液中白细胞总数。
公式：WBC/L = 4 格白细胞总数 ¸ 4×10×20×106
报告格式:Δ.ΔΔ×109/L
参考值:成人4.0～10.0 × 109/L;新生儿15.0～20.0 × 109/L
临床意义
（白细胞增高）
生理性增高:见于妊娠期、分娩时、新生儿;剧烈运动、淋浴;严寒、高温;午后高于清晨;饮食后高于饮食前等;
病理性增高:急性感染如肺炎、扁桃体炎、急性阑尾炎。严重组织损伤、大量细胞破坏。如术后12～76h，WBC常 >10.0×109/L；急性心肌梗死后1～2d，常见WBC明显增高；急性溶血亦见WBC增多，增多成分以中性分叶核粒细胞为主。急性大出血:如脾脏破裂或宫外孕输卵管破裂后，WBC迅速增多常达20.0×109/L。这可能是应激状态、或内出血一过性缺氧。急性中毒:如安眠药、滴滴畏中毒， WBC可高达20×109/L以上，代谢性酸中毒。如糖尿病、酮体症、酸中毒及慢性肾炎尿毒症时，也常见WBC增多，均以中性粒细胞为主。
白血病及恶性肿瘤:急、慢性白血病、肝癌、胃癌等肿瘤细胞可产生促粒细胞生成素，并能吸引骨髓储备池WBC释放。
（白细胞减少）
某些革兰氏阴性杆菌感染如伤寒、副伤寒杆菌感染时，白细胞总数可低至2.0×109/L；病毒感染。某些血液病如再生障碍性贫血；巨幼红细胞性贫血；恶性网状细胞病 （恶组）；急性非白血性白血病。脾功能亢进破坏过多、脾素抑制骨髓生成;慢性理化损伤;电离辐射，如X线、放射性核素等；服氯霉素。自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮。
[2]白细胞分类计数与临床意义
中性粒细胞（neutrophil）：游走、吞噬 50 ～ 70%
嗜酸性粒细胞（eosinophil）：致敏反应0.5 ～ 5%
嗜碱性粒细胞（basophil）：释放组织胺、肝素0 ～ 1%单核细胞（monocyte）：吞噬、清除死亡细胞及异物3～ 8%
淋巴细胞（lymphocyte）：参与体液、细胞免疫20 ～ 40%
中性粒细胞Neutrophil
生理特性：渗出性、变形性、趋化性、吞噬性
骨髓 血液
分裂池 成熟池 储备池 边缘池循环池
4-5d 1-3d 2-3d
核左移：原粒早幼粒中幼粒/晚幼粒杆状核/杆状核分叶核/分叶核细胞核左移：周围血中杆状核粒细胞增多甚至出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞时均称为核左移
杆状核粒细胞增多：6%：轻度左移；10%：中度左移；25%：重度左移或称为类白血病反应
类白血病反应 ：患儿男， 2.5岁，日本籍，于10天前因受冷而发热，自测体温38℃（腋下），无畏寒、头痛、呕吐、腹泻，就诊于当地医院，血常规 WBC 28.9×109/L，阿莫西林0.125g 3/日治疗，无明显好转，4天后患儿面、背及双上肢皮肤反复出现散在红色丘疹，停药否无区别。1999年7月5日急诊住我院。实验室检查，血象：Hb110g/L, WBC 23×109/L,血小板 121×109/L，幼稚型异常淋巴 56%，成熟淋巴 21%，嗜酸性粒细胞2%，中性粒细胞 21%，骨髓穿刺二次，骨髓细胞分类象同血涂片象。
细胞核右移：正常人周围血中性粒细胞以三叶核者为主，若五叶者超过5% 时为核右移，此时常伴有白细胞总数减少。一过性地出现核右移是正常现象。如在疾病进行期突然出现核右移的变化，则表示预后不良
中性粒细胞临床意义
生理性增高:见于妊娠期、分娩时、新生儿期;剧烈运动、热水浴;严寒、高温;午后高于清晨;饮食后高于饮食前等
病理性增高:急性感染;严重组织损伤;急性大出血;急性中毒;白血病及恶性肿瘤
病例：患者朱全妹，女性，47岁，因砖墙砸伤腰骶臀部致左下肢活动受限伴腰骶臀部皮肤发紫5天于20##—12—04由急诊收治入院。
1．创伤性失血性休克 2．腰骶部、髂后部、右臀后部皮肤严重挫擦伤伴皮下积血 3．骨盆严重骨折 4．会阴部、肛门严重挫裂伤
血常规检查结果：Hb：92g/L RBC：3.0×1012/L PLT：271×109/L
WBC：32.7×109/L：中幼粒细胞： 2% ;晚幼粒细胞：5%
杆状核粒细胞：35% ;多核粒细胞：45% ;淋巴细胞：9% 单核细胞： 4%
中性粒细胞减少:某些革兰氏阴性杆菌感染;某些血液病;脾功能亢进;慢性理化损伤;自身免疫性疾病
淋巴细胞Lymphocyte
病理性增多见于：病毒性感染;某些慢性感染;各类淋巴细胞性白血病
淋巴细胞减少见于:接触放射线;应用肾上腺皮质激素及肾移植术后、AIDS
单核细胞Monocyte
单核细胞病理性增多见于：心内膜炎、疟疾、黑热病;急性感染的恢复期;活动性肺结核及粟粒性结核;慢性单核细胞白血病
嗜酸性粒细胞Eosinophil
增高见于：过敏性疾病;寄生虫病;皮肤病;慢性嗜酸性白血病及淋巴瘤
7．血小板计数platelet
是由骨髓中成熟巨核细胞生成;在止血过程中起着重要的作用
计数方法:显微镜计数法;全自动血细胞分析仪法
参考值100～300×109/L
临床意义
血小板增多 > 400×109/L;见于血小板增多症、慢性粒细胞增多症、真性红细胞增多症、骨髓纤维化、脾切除等。
血小板减少 < 100×109/L;见于血小板减少紫癜(ITP)、再生障碍性贫血、急性白血病、X射线照射。
病例 患者：女32岁 已婚 ，有一8岁女儿，无业
主述：经常头痛、疲乏、失眠。右肋骨下疼痛,胸骨疼痛。患者长期服用减肥药，无间断
血液检验结果：
?WBC：15.4×109/L RBC：5.53×1012/L
?NC: 85.2% Hb: 150g/L
?LC: 11.6% PLT： 1321 ×109/L
?MO: 1.8% RDW: 17.8 %
?EOS: 0.9% BAS: 0.5%
8．血红蛋白测定
方法：氰化高铁血红蛋白法全自动血细胞分析仪
原理：除Hbs外，多种血红蛋白（Hb）均可被高铁氢化钾氧化成高铁血红蛋白（Hi），再与CN- 结合生成稳定的棕红色氧化高铁血红蛋白（HiCN），在540nm处有一吸收峰
9、全自动血细胞分析仪
多项参数测定
仪器组成:1.主机 2 终端机 3 打印机
阅读报告:1.18、23 项参数中英文报告2.图解3. 警告标志4. 含义报告
库尔特原理：孔径阻抗细胞计数原理
白细胞自动化分类
二项式分类 粒细胞和非粒细胞
三项式分类 淋巴、中性粒细胞和中间细胞
五项式分类 嗜中、嗜碱、嗜酸、淋巴、单核细胞
第三章 贫血
Key points
1，贫血的检验诊断标准
2，贫血发病病因分类
3，何谓WCV|、RDW
4，巨幼细胞性贫血的发生原因
5，缺铁性贫血血象特征
一、贫血总论
1．贫血Anemia：
是一种症状，是指人体单位体积循环血中，红细胞计数、血红蛋白含量和红细胞比积低于正常参考值——即称为贫血
2．RBC:主要功能：携带O2、运输CO2
膜组成：膜糖、膜脂、膜蛋白
膜结构：不对称性、流动性、骨架
膜功能：物质运输、抗原性、变形性、免疫功能
Hb:是红细胞中的运输蛋白，主要功能是吸收肺部大量CO2并输送到身体各组织
Hct:是指抗凝全血经离心沉淀后，测得下沉的红细胞在全血中所占容积的百分比值
3．贫血各系统的表现：
全身软弱无力、疲乏困倦、皮肤粘膜苍白
呼吸及循环系统： 心悸、气短、心率加快、呼吸加重等，严重者发生心力衰竭
消化系统：食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、消 化不良、腹泻或便秘等
泌尿生殖系统： 尿可出现少量蛋白，肾功能轻度减低，甚至发生尿少、尿闭和急性肾功能衰竭
神经系统： 头痛、头晕、畏寒、反应迟钝、耳鸣、眼花
4．贫血的病因与发病机制分类
红细胞生成减少：骨髓造血功能障碍、红细胞生成素产生缺陷、造血物质缺乏或失利用
红细胞破坏增多：
红细胞内在异常：膜缺陷、酶缺陷、珠蛋白链生成异常、阵发性睡眠性血红蛋白尿
红细胞外在异常：免疫性、机械性、化学与物理、感染、单核吞噬细胞系统功能亢进
红细胞丢失过多：急性、慢性失血
贫 血 分 类
贫血发病病因分类
缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血
溶血性贫血、血红蛋白病
红细胞膜缺陷致溶贫
自身免疫性溶贫
阵发性睡眠性血红蛋白病
红细胞形态分类
类 型 MCV（f l） MCH (pg)
大细胞型 ＞100 ＞32
正 常 80 ~ 94 26 ~ 32
单纯小细胞 ＜80 ＜26
小细胞低色素 ＜80 ＜26
红细胞骨髓增生特点分类
骨髓增生活跃性贫血：缺铁性、溶血性、失血后贫血
骨髓增生不良性贫血：原发性及继发性再生障碍性贫血
巨幼红细胞性贫血：
营养性巨幼红细胞性、恶性贫血
贫血的诊断
了解贫血程度、类型、病因
询问病史、体格检查、实验室诊断
5、贫血的检验诊断
血红蛋白含量Hb
轻度:成年男性<120g/L;成年女性<110g/L
中度:<90g/L 重度:<60g/L
红细胞计数
RBC（男）4.0～5.5×1012/L;（女）3.5～5.0×1012/L;（新生儿）6.0～7.0×1012/L
红细胞比积
HCT成年男性：41~ 53%;成年女性: 36 ~ 46%
周围血涂片检查
有助于贫血的形态学检查;可观察红细胞的大小、呈多染色性、红细胞发育成熟、中央淡染区、异型红细胞。
二、贫血各论
1、缺 铁 性 贫 血Iron deficiency Anemia
是由于体内用来制造 Hb 的贮存铁已被用尽，红细胞生成受到障碍而引起的典型的小细胞低色素性贫血。此为贫血中最常见的类型，可发生于各年龄组，但以育龄期妇女和婴幼儿尤为多见
血象：实验室检查
典型的小细胞低色素性贫血
Hb含量、红细胞计数均低于正常
红细胞中心淡染区扩大、或呈环状
血涂片中多见椭圆形、靶形红细胞
MCV、MCH均降低
网织红细胞未治疗前： 1-2%;
铁剂治疗后 7-10 天可达“高峰”
骨髓象：
骨髓增生活跃或明显活跃
红系增生明显，粒:红降低或倒置
各阶段的红细胞都较正常为小
中幼与晚幼红细胞显得特别小
铁染色细胞外铁消失
白细胞和血小板系统无改变
血液化学检查
血清铁的含量明显减少
血清铁蛋白的含量明显减少
运铁蛋白饱和度（%）明显减少
骨髓细胞外铁检查
在酸性环境中，加入20%亚铁氢化钾，而产生的普鲁士蓝反应。此为敏感的可靠的诊断方法,凡是缺铁性贫血，细胞外铁均减少
贫血病历：患者王婷艳，女性，8岁，因面色苍白、疲乏无力、头晕、心悸和心率加快，于1998年8月收住我院。患者在外院经铁剂治疗近半年，症状无改变。
血常规检查结果：Hb：56 g/L;RBC：1.64×1012/L;MCV：63 FL;RDW：18.4 %
血液涂片：RBC为典型小细胞低色素型，RBC中心淡染区域扩大，可见5%靶形细胞和形状不规则的RBC
2．巨幼细胞性贫血megaloblastic anemia
是指叶酸、维生素B12 缺乏或其他原因引起脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所致的一类贫血。DNA生物合成受累引起细胞核分裂障碍，致骨髓红细胞系发生巨型改变。我国以叶酸缺乏为多见。
病因和发病机理:叶酸、维生素B12在细胞核DNA合成过程中都是重要的辅酶，如缺乏则导致细胞核DNA合成受抑，细胞向G2期转变障碍，而阻滞在S期，而RNA合成量正常，主要分布于细胞浆内。因此出现细胞体积增大，胞浆成熟，胞核幼稚的“老浆幼核”现象
血象：实验室检查
大红细胞正色素性贫血
MCV、MCH通常增高
红细胞呈大卵圆形、形状不规则
可见有核红细胞、巨幼红细胞
红细胞内出现Howell-Jolly小体
白细胞、血小板计数都减低
中性粒细胞分叶过多，达6- 8叶
骨髓象：
有核细胞增生明显活跃
红系增生明显，粒:红比例 1：1
巨幼红细胞的出现为特点
染色质排列疏松细致呈“幼核老浆”象
粒系巨型变以晚幼粒、杆状核明显
再生障碍性贫血Aplastic anemia
再障是由多种病因引起的骨髓造血干细胞明显减少。其特点是外周血液中红细胞、粒细胞和血小板都明显减少。临床上常出现较重的贫血、感染和出血。
血象：实验室检查
正常细胞正常色素性贫血
三系细胞数量减少，程度不一
网织红细胞计数降低
白细胞数量减少，淋巴细胞相对增多
3．溶血性贫血Hemolytic anemia
是指红细胞破坏加速而骨髓造血功能代偿不足时发生的一类贫血
表现为三大特征：贫血、黄疸、脾肿大
实验室检查血象：
正常细胞正常色素性贫血；网织红细胞显著增加；血清间接胆红素增加出现黄疸
尿内尿胆原排泄增多；血浆、尿内出现游离Hb ；尿内含铁血黄素呈阳性
溶血原因分析的检验
膜缺陷：RBC渗透脆性 T、自身溶血 T、酸溶血 T 、蔗糖水溶血 T
酶缺陷：自身溶血 T及纠正 T、变性珠蛋白小体生成 T 、酶的活性测定
珠蛋白合成异常：血红蛋白电泳红细胞镰变 T 、异丙醇沉淀 T
免疫性溶血：抗人球蛋白 T 、冷凝集 T 、冷溶血 T
红细胞膜缺陷性贫血RBC Membran Deficiency Anemia
红细胞膜的病变:通透性、柔韧性、变形性
红细胞酶的缺陷：参与红细胞糖代谢酶
4．血 红 蛋 白 病Hemoglobinopathy
珠蛋白生成障碍性贫血：珠蛋白合成不足;地中海性、海洋性
异常血红蛋白病：珠蛋白一级氨基酸构成异常;碱基突变、基因缺失、重组、融合
第五章 骨髓细胞学检查
Key points：
血细胞发育演变一般规律；各系各阶段的正常骨髓象；
常用组织化学染色特点；骨髓细胞检查的临床意义
1、骨髓增生程度分级及其临床意义
2、粒红之比正常、增高及减少见于哪些情况
3、AML 与MDS BM 细胞学诊断标准
4、 ALL 各型的骨髓检查
第一节 血细胞的生成与发育Hematogenesis and Development
干细胞—— STEM CELL
1、自我更新能力 RENEWAL
2、高度增殖PROLIFERATION
3、多向分化潜能 PLURIPOTENTIAL
二、血细胞成熟规律The Maturation Law of Hemocytes
胞体：大→小（巨核细胞相反）
胞浆：(1)量 少→多 （淋巴细胞例外）
(2)颜色 深蓝→浅蓝→淡红→红细胞→橘红
(3)颗粒 无→嗜天青（早幼）→特异性（中性、嗜酸、嗜碱） (basophilic myeloblast 核/质散在粗大紫黑色spots)
胞核：(1)大小 大→小
(2)核形 规则→不规则
(3)染色质 细致而疏松→粗而紧密
(4)核仁 有→无
(5)核膜 不明显→明显
核浆比：核大质少→核小质多（巨核细胞相反）
第二节 正常血细胞形态学
各系各阶段的正常骨髓象
第三节 常用血细胞化学染色检查
过氧化物酶染色
Peroxidase POX staining ↓
H202 +0→二氨基联苯胺→金黄沉淀
阳性：粒（强）单（弱、细）系。胞质中蓝黑 or 棕黑颗粒。苏丹黑（SBB）对脂类染色反应同POX;中性粒细胞碱性磷酸酶染色Neutrophil Alkaline phosphatase NAP
1.判断标准及分级
标 准 评分 胞质中阳性染色颗粒
- 0分 无
+ 1分 少量或弥散 浅色
++ 2分 中等量或弥散 深色
+++ 3分 较多或弥散 较深色
++++ 4分 充满大颗粒或弥散 深色
2.NAP阳性 正常 成熟中性粒细胞
3.临床意义
增高：严重化脓性感染 类白血病反应 真红 骨髓纤维化 ALL 慢粒急变 MM 再障恶性淋巴瘤 原发性血小板减少性紫癜
减低： CML AML PNH 恶组
鉴别诊断： CML vs 类白血病反应 PNH vs AA ALL vs AML
碱性磷酸酶的表达
许多资料表明，rat、mice的桑格胚细胞和囊胚细胞均有AKP表达，Mice的EC和ES中均含有丰富的AKP。而在已分化的EC和ES中AKP呈弱阳性或阴性。猪、兔的桑格胚和早期囊胚AKP呈阳性。因此，AKP常用来作为鉴定EC或ES分化与否的标志之一。
糖原染色Periodic acid-Schiff reaction, PAS
正常：幼红：阴性 巨核系、血小板:阳性 早幼粒以下各期粒细胞渐强,均匀、红色。
判断标准 胞质中红色颗粒
1.有核红细胞 2.淋巴细胞
0 无 0 无
+ 分散少数或色浅 + 有一圈
++ 1-2个浓颗粒环/弥散红色 ++ 有两圈
+++ 较粗颗粒小块/大块红色 +++ 有三圈
++++有红色大团块
其他染色
非特异性脂酶染色
中性~，α-醋酸萘脂酶 NAE
酸性~，酸性醋酸萘脂酶 ANAE
碱性~， α-丁酸萘酶 NBE
特异性脂酶染色
氯醋AS-D萘酚酯酶（NAS-DCE)染色
表P32
骨髓细胞铁染色
细胞外铁（储存铁）：骨髓铁以含铁血黄素形式贮存于网状细胞
细胞内铁：BM中、晚幼红细胞内铁颗粒
BM铁染色的临床意义：
1.缺铁性贫血诊断、治疗指导
BM smear 细胞外铁消失 铁粒幼细胞%下降。治疗后细胞外铁增加
2.铁粒幼细胞贫血诊断 幼红细胞含铁粒粗而多
3.判断机体内铁贮存和利用 骨髓贮铁用完 细胞内外铁明显降低 or 消失。小细胞贫血而BM 内外铁正常or 增多 铁利用障碍
4.MDS 铁粒幼比例增高 出现环形铁粒幼细胞
5.非缺铁性贫血观察 溶贫 AA leukemia BM 内外铁正常
第四节 骨髓细胞检查的临床意义
辅助造血系统疾病和造血相关疾病诊断 (MIC) ；鉴别诊断；治疗方案选择；疗效观察；复发预测；
一、造血系统疾病诊断、鉴别诊断、疗效观察
诊断：各种类型贫血和白血病 白细胞减少症 血小板减少性紫癜
鉴别诊断：全血细胞减少症：脾亢 巨幼红贫 恶性网状细胞症 非白血性白血病 AA ( aplastic anemia)
二、其他疾病诊断
MM 部分恶性肿瘤 转移癌
某些代谢障碍性疾病：高雪(Gaucher)症
尼曼－匹克（Nieman-Pick)病
某些寄生虫病：疟疾、黑热病
一、骨髓细胞学检查结果分析
1.骨髓增生程度：表P39
2. 有核细胞分类和粒/红比值(myeloid:erythroid M:E)
有核细胞分类计数 计数200/500有核细胞，计算出各系统各阶段有核细胞百分数。
G：E=粒系总数/幼红总数 1.5-3.4:1
细胞分类计数时，巨核细胞另行单独计数
3. 正常骨髓象
粒系：增生活跃 占有核细胞50%±
各阶段细胞形态正常,比例适当: 原粒<2% 中幼粒<5% 中晚幼粒各15% 嗜酸<5% 嗜碱<1%
红系：增生活跃 占有核细胞20%±
各阶段形态正常,比例适当: 原红细胞<2% 早幼红<5% 中晚幼红各10%
淋巴细胞：占有核细胞20%(儿童40%),
单核及浆细胞各<4% 大多为成熟阶段细胞
巨核细胞：易见,主要为产板巨 原巨0~5% 20~70% 裸核0~30% 血小板簇易见
非造血细胞：组织嗜碱\内皮细胞、网状细胞 少量
特殊细胞及寄生虫：无
骨髓细胞检查报告例举
例一 正常髓报告方式
1. 取材佳、制片、染色满意
2. 有核细胞增生活跃、粒：红＝2：1
3. 粒系原始粒以下各阶段比例正常，形态未见异
4. 红系各期比例正常、形态未见异常。
5. 淋巴系统正常。
6. 巨核系统全片查见20个，均为成熟形，散在成簇血小板易见。
意见：正常骨髓象。
例二 粒系：40％；红系：46％（中幼红20％ ，晚幼红26％）；粒：红0.87：1（粒红比倒置）
缺铁性贫血骨髓象
1. 取材佳、制片、染色尚可
2. 有核细胞增生明显活跃、粒：红＝0.87：1
3. 红系尤为活跃，以中晚幼红增生为主占46％，部分幼红细 胞体 积小，浆少偏兰，边缘残缺不齐，核固缩，成熟红细胞淡 染区扩大，可见嗜多色红细胞。
4. 粒系相对欠活跃，余未见异常 。
5. 淋巴系统大致正常。
6. 全片查见巨核细胞30个，均为成熟形，散在成簇血小板多 见，细胞外铁（－），铁粒幼 红细胞5％。
意见：骨髓象符合缺铁性贫血。
缺铁贫 地贫 铁粒幼贫 巨贫 AA 溶贫
外铁 - + ~++ +++ ~++++ ＋＋~＋＋＋＋
铁粒幼 0~30％↓ 30~90％ 50~90↑ 40~90 ↑
红细胞
颗粒分布 细小 多 粗大色深 粗大色深
色淡 1-5粒 出现环形铁粒 多至30粒
1-2粒
MDS Myeloidysplastic syndromes
1.Definition 全潜能造血干细胞（Totipotent hematopoitic stemm cell）水平上的恶性病变，致分化/成熟障碍而引起的一组克隆性造血系统疾病。特点是向白血病转化。
2.Type RA (refractory anemia)
RARS (~ with ring sideroblast) RAEB (~ with excess of blast) RAEB-t ( in transformation)
CMML(chronic myelomonocytic leukemia
MDS的WHO骨髓象诊断标准：见表P49
TYPE BM
RA Without MD 原始细胞<5% RS<15%
With MD 上条+粒系和/巨核系MD
RARS Without MD 原始细胞<5% RS³15%
With MD 上条+粒系和/巨核系MD
RAEB RAEB-I 原始细胞 5~10%
RAEB-I 原始细胞 11~20%
CMML 原始细胞0~20%
急性白血病原始细胞形态鉴别：见表P50
细胞 原粒细胞 原淋巴细胞 原单核细胞
胞体(μm) 12～20 10～16 16～22
外形 规则 圆/椭圆 规则 圆形 圆形或椭圆形/不规则有伪足
形态 圆形/椭圆 圆/椭圆有切迹 圆/不规则可有凹陷折叠 偏于胞浆一侧
细 染色质细颗粒状; 颗粒状排列致密;纤维网状分布
均匀分布平薄感;浓染核膜及核仁 ; 不匀起伏不平
胞 着色浅 周围更浓集 着色较深
核膜 不清楚 最清楚 较清楚
核 核仁 2～5个 较小1～2个 清楚 1～3个大而易见
细 量 少 很少 环绕于核周 较多 常见伪足
胞 颜色 淡/中蓝清彻 淡/中蓝清彻 灰蓝色 半透明感
浆 Auer小体 常见 无 常见有时不止一条
ALL各亚型的细胞学特征：见表P51
Auer Claviform Body
Definition 散在于细胞质中，棒头状or 棒杆状。深红色，排列不整。最多见于多颗粒网状细胞。
表：P53、54
AML的形态学/免疫学分型
亚型 描述标准
M0 MPO阴性 髓系标记阳性
M1 原始细胞>90%，MPO>3%阳性
M2 原始细胞20%~90% 单核系细胞<20%
M3 早幼粒细胞样细胞，M3v
M4 原始20%~90% 单核系细胞20~80%
M5 原始细胞>80%，有单核系细胞
M6 BM幼红>50%原始细胞>20 M6B BM
80%幼红 M6D BM 20 %细胞原始粒
M7 原巨核细胞.20%
Double 淋系与髓系细胞标记阳性
Phenotype
1. AML的形态学/免疫学分型
2. ALL各亚型的细胞学特征
3. MDS的WHO骨髓象诊断标准
4. 骨髓细胞外铁及铁粒细胞染色在缺铁性贫血诊断中的意义
血管壁结构与功能两项检查的意义
血小板在血栓与止血中的作用及其发挥途径
血小板计数正常值及其临床意义
根据发病机制可将出血性疾病分为哪两大类？它们的检查可归为哪两大类？各类包括哪些内容及其临床意义。
DIC诊断的初筛和确诊实验各有何内容？
患者 男 22 岁 工人 因膝关节血肿伴血尿来院就诊
实验室检查：
1、 出血时间 1分钟
2、 凝血时间 20分钟
3、 血小板 150×109/L
4、 PT 12 S（对照11 s）
5、 KPTT 90S（对照35S）
6、 TT 18S（正常对照17S）
7、 尿常规检查RBC满视野/HP
试问： 1、 以上检查哪些项目不正常？
2、 可能是哪种出血性疾病？
3、 应进一步作何试验？
第六章 肾功能检测
Key points:
1.何谓肾小球滤过率？肾小球滤过功能检测有那些？
2.浓缩稀释试验检测是了解肾脏哪个部位受损伤，其正常值和临床意义是什么？（P.126)
名词解释
1.肾清除率
2.内生肌酐清除率（P.118)
第一节 肾脏生理概述
一、肾 脏 的 生 理 单 位
肾单位
肾小球：毛细血管丛，肾小球囊
肾小管： 近曲、远曲小管，髓袢（每侧100万个。）
二、肾脏的生理功能
（一）生成尿液，清除体内废物
1. 肾小球滤过作用：形成原尿(120ml/min)
2. 肾小管选择性重吸收：水、糖、电解质
3. 肾小管分泌和排泄作用：H＋、Ca＋＋等
（二）调节水电平衡
1. Na、Cl、水的重吸收：肾小管
2. K的重吸收：近曲吸收、远曲排泌
3. Ca、P的重吸收
（三）调节酸碱平衡
1. HCO3－的主动重吸收：近曲小管
2. H＋的排泌：远曲小管、髓袢
3. NH3 ＋的排泌：髓袢
（四）内分泌功能
1. 肾素－血管紧张素－醛固酮系统
2. 1，25－二羟胆钙化醇（活性VitD3）
3. 促红细胞生成素、前列腺素和激肽
三、肾功能检查的目的
了解有无肾功能损伤、肾脏损失的程度和范围（累及肾小球、肾小管，或两者均累及），借以制定治疗方案，观察其动态变化，判断预后。
第二节 肾小球滤过功能试验
一、概述
（一）肾小球滤过率（GFR）
每分钟肾小球滤过液的产量
某种物质清除率＝U（尿浓度）´ V（尿量）/P（血浓度）
（二）影响GFR的因素
1. 肾小球通透性增加：炎症早期、缺氧
2. 肾小球通透性降低：炎症晚期、膜增生
3. 肾小球毛细血管压下降：大出血、休克
4. 肾小球囊内压变化：尿路梗阻
（三）检查方法
检查方法很多，需根据病情、病变部位，合理选择。
二、血尿素（blood urea，BU）的测定
（一）原理：BU是体内蛋白质的代谢产物，经肾小球滤过而随尿排出。肾小球滤过功能减退时，血BU浓度增高。
（二）方法：取静脉血检测。
（三）参考值：1.78～7.14 mmol/L
（四）临床意义
1. 肾性增高
1）不敏感，有效肾单位60～70％损伤；
2）慢性肾炎、肾盂肾炎、肾动脉硬化等；
3）尿毒症时有特殊价值，与病情成正比：
7.14~14.28 mmol/L 代偿期
14.28~21.4 mmol/L 失代偿期
>21.4 mmol/L 尿毒症期
2. 肾前性增高
1）长期大量蛋白质饮食；
2）蛋白质分解过度：组织大量坏死、消化道出血等；
3）肾血流量降低：脱水、休克等；
3. 肾后性增高
尿道梗阻、前列腺肥大等；
4. BU减少
低蛋白饮食、严重肝病等。
三、血肌酐（creatinine, Cr）测定
（一）原理
Cr分内源性和外源性两种。内源性Cr由肌酸在肌肉中脱水形成，从肾小球滤过，基本上不重吸收。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血中肌酐的浓度取决于肾小球的滤过能力。
（二）方法
无Cr饮食2～3天，取静脉血检查。
（三）参考值
男性 44～132mmol/L；女性 70～106mmol/L 。
（四）临床意义
1.慢性肾炎：超过442 mmol/L时有尿毒症可能。
2.急性肾炎：177～354 mmol/L。
3.尿毒症：可达1768 mmol/L。
4. Cr减少：严重肝病。
四、内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance, Ecr）
（一）原理：肾脏在单位时间内把若干容积血浆中的内生Cr全部清除出去。其清除率相当于肾小球滤过率。
（二）方法：无Cr饮食2～3天，同时检测静脉血和尿中Cr尿道和24h尿量。
（三）参考值
80～120ml/min/1.72m2
（四）临床意义
1. 较早判断肾小球的损害：
<80％正常值时提示肾小球损伤；
2. 对肾功能的初步估价：
51～70 ml/min 轻度损害 <11～20 ml/min 早期
31～50 ml/min 中度损害 <6 ～10 ml/min 晚期
<30 ml/min 重度损害 <5 ml/min 终末期
3. 指导治疗
<30～40 ml/min 限制蛋白质饮食
<30 ml/min 噻嗪类利尿剂无效
<10 ml/min 应进行人工透析
4. 临床分型
慢性肾炎普通型ECr¯，肾病综合征。
五、血尿酸（uric acid，UA）的测定
（一）原理
尿酸是体内嘌呤代谢的最终产物。大部分经肾小球滤过，但98％在近曲小管被重吸收，清除率低。肾脏病变早期，血中尿酸浓度即可增加。
（二）方法：取静脉血检测。
（三）参考值
男性 150~416 mmol/L
女性 89 ~357 mmol/L
（四）临床意义
1. 血尿酸浓度升高
1）肾性增高：肾小球滤过功能损伤。
较血肌苷和血尿素较早反映肾功能损伤。
2）肾外因素：体内尿酸生成异常增多。
如痛风，血液病，恶性肿瘤等。
2. 血尿酸浓度降低
1）各种原因致肾小管重吸收功能损伤；
2）肝功能严重损伤；
3）其他：慢性镉中毒，大剂量激素等。
第三节 肾小管排泌与重吸收功能试验
一、尿浓缩稀释试验（urea concentration dilution test）
（一）原理
肾脏浓缩和稀释尿液的功能主要在远曲小管和集合管进行。在日常或特定条件下，可通过观察病人尿量和尿比重的变化，判断肾脏浓缩与稀释功能。是判断远曲小管功能的敏感指标。
（二）方法
莫氏试验和改良莫氏试验
（三）参考值
尿总量1000～2000ml， 尿最高比重在1.020以上
夜尿量<750ml， 高低之比>0.009
昼尿量：夜尿量为3～4：1
（四）临床意义
1. 急性肾小球肾炎： 肾小球病变，滤过减少，肾小管重吸收相对正常，故尿量减少，尿比重增高。
2. 慢性肾小球肾炎：病变累及肾小管，尿浓缩功能障碍，尿量增加，尿比重降低，晚期尿比重固定。
3. 慢性肾盂肾炎： 病变以间质炎症为主者，损伤肾小管，尿量增加，尿比重降低。
4. 其它：凡损伤肾小管功能的疾病，均可出现尿量和尿比重的变化。
二、酚红排泌试验（PSP）
（一）原理
酚红（PSP）是一种无毒染料。注入体内后大部分与血浆蛋白质结合，主要由近曲小管主动排泌，故尿中的排出量可作为近曲小管排泌功能的判断指标。
（二）方法
静脉注射PSP，检测15、30、60 和120min尿中PSP的量。
（三）参考值
15min 25～50％ 60min 10～15 ％
30min 15～25％ 120min 5～10％
（四）临床意义
1. 年龄因素影响随着年龄增大而降低；
判断是否正常，更重要是15min排泌量（25％）
2. 慢性肾小球肾炎、肾动脉硬化
2h<40%， 提示血中可能有氮质储留
2h<20~30%， 提示肾脏有较重的损害
2h<10% ， 提示肾脏严重损害
3. 肾外因素
心力衰竭、脱水等导致肾血流量降低。
第四节 肾小管性酸中毒诊断试验
一、概述
近曲小管和远曲小管可通过重吸收HCO3－和排泌H＋、 NH3＋等离子，调节体内酸碱平衡。肾功能受损时，可导致体内酸碱平衡失调。
二、血浆NaHCO3浓度的测定
（一）原理
NaHCO3 是体内最重要的储备碱。肾脏可通过排泌H＋、吸收Na＋，以维持血中NaHCO3 的绝对量。
（二）方法
取静脉血，密封送检。
（三）参考值：25±3 mmol/L
（四）临床意义
肾功能障碍时影响HCO－，血中NaHCO3 含量降低；其降低程度与代谢性酸中毒严重程度成正比。
三、血浆CO2结合力（CO2CP）测定
（一）原理：CO2CP代表血浆中结合状态的CO2的量，间接反映血中NaHCO3 的浓度。
（二）方法：取静脉血，密封送检。
（三）参考值：22～31 mmol/L
（四）临床意义
肾性代谢性酸中毒时CO2CP降低。与酸中毒的严重程度成正比。
22～18mmol/L 轻度酸中毒
18～14.4 mmol/L 中度酸中毒
< 14.4 mmol/L 重度酸中毒
< 4.49mmol/L 极重度酸中毒
四、血液pH值测定
（一）原理：肾脏受损时，对酸、碱物质的排泌障碍，可引起血液pH值改变。
（二）方法：取静脉血检测。
（三）参考值；pH7.35～7.45
（四）临床意义
1. 慢性肾炎损伤肾小管时， pH¯，与病情程度成正比；
2. 尿毒症时明显降低；
3. 诊断代谢性酸中毒的依据。
第五节 肾功能试验的选择与评价
一、尿常规检验
非但对肾脏疾病的早期诊断有重要意义，而且对了解肾功能也有重要作用。
方法简便、快速、实用，无痛苦。应作为首选试验。
二、内生肌酐清除率
检测肾小球滤过功能的试验。方法简便，敏感性高，干扰少，可用于肾功能早期损伤的诊断，临床广泛使用。
三、血清尿酸
肾脏病患的早期即可增加，有助于肾功能损害的早期诊断。但肾外影响因素较多，需排除痛风、白血病等疾病。
四、血浆尿素和肌酐
反映肾小球滤过功能的试验。在肾功能损伤到一定程度才有变化，故不能作为肾功能损害的早期诊断指标。但在肾脏疾病的晚期或肾脏功能严重受损时，尤其是氮质血症或尿毒症时，有特殊的诊断价值，且增高程度与病情成正比。
五、尿浓缩稀释试验
测定远曲小管和集合管重吸收能力的试验。方法简便，敏感性良好，无痛苦。但不能精确地反映肾脏损害部位和范围，且尿中有糖或蛋白质时影响其准确性。
六、酚红排泌试验
大致反映近曲小管的排泌功能，敏感性差，干扰因素多。但因方法简便，目前临床仍在应用。
七、血浆NaHCO3 、 CO2CP和血液pH值测定
反映体内代谢性酸碱平衡状态（主要反映有无代谢性酸中毒的存在）。排除了其它导致代谢性酸中毒的因素后，可在一定程度上反映肾小管调节酸碱平衡的能力。
小结；
一、急性肾小球肾炎应作哪些实验室检查？
1. 尿常规：蛋白尿，有时有蛋白管型
2. 内生肌酐清除率：<80ml/min
3. 血清尿酸： >0.4~0.7mmol/L
4. 血浆肌酐： 177~354mmol/L
5. 尿浓缩稀释试验：尿量¯，比重
What kinds of Laboratory Test Need Acute Nephritis Do?
? 1. Urine routine test
? 2. Endogenous creatinine clearance
? 3. Uric acid
? 4. Creatinine
? 5. Urine concentration dilution test
二、慢性肾小球肾炎应作哪些实验室检查
1. 尿常规：蛋白尿；
2. 血浆尿素： >6.5mmol/L；
3. 血浆肌酐： > 110mmol/L
4. 内生肌酐清除率：<80ml/min
5. 血清尿酸： >0.4~0.7mmol/L
6. 尿浓缩稀释试验：尿量 ，比重¯，晚期尿比重固定
7. 酚红排泌试验： 2h < 55％ ，15min <25％
三、慢性肾功能不全应作哪些实验室检查
1. 尿常规： 蛋白尿，红、白细胞管型等；
2. 血浆尿素： 7.14~14.28 mmol/L代偿期
14.28~21.4mmol/L失代偿期
>21.4mmol/L尿毒症期；
3. 血浆肌酐： > 442mmol/L
4. 内生肌酐清除率：早期<11~20ml/min，
晚期<6~10ml/min
5. 血清尿酸： >0.4~0.7mmol/L
6. 尿浓缩稀释试验：异常
7. 酚红排泌试验： 2h < 55％ ，15min <25％
病例分析
病例分析一
患者，男性，50岁。主述：乏力，下肢浮肿三个月。首先应考虑什么疾病可能？应作哪些实验室检查？
首先应考虑“肾脏疾病”可能，尤其是“慢性肾小球肾炎”。
1. 尿常规： 蛋白尿，有时有蛋白管型；
2. 血浆尿素： >6.5mmol/L；
3. 血浆肌酐： > 110mmol/L
4. 内生肌酐清除率：<70~80ml/min
5. 血清尿酸： >0.4~0.7mmol/L
6. 尿浓缩稀释试验：24h尿量>2500ml ，
夜尿量>750ml，
比重< 1.010，
7. 酚红排泌试验： 2h < 55％ ，15min <25％
病例分析二
实验室检查指标为：血浆尿素22mmol/L，血浆肌酐450mmol/L，内生肌酐清除率10ml/min，应考虑什么疾病可能？应作哪些治疗？
首先应考虑“肾炎”可能，并已发展成为“尿毒症”。
首先应作透析治疗（血透或腹透），去除体内的尿素、肌酐等有毒成分；
再考虑治疗肾炎（抗感染等）；
以及其它对症治疗（消炎、利尿等）。
第七章 尿液检验
Key points:
1. 尿液物理性状检测项目的参考值及临床意
义？
2. 蛋白尿有哪些类型及各自的临床意义？
3. 显微镜检查主要包括哪些内容？
4. 如何鉴别漏出液和渗出液？
5. 脑脊液的检测内容和临床意义？
6. 糖尿有哪些类型及临床意义？
第一节 尿液标本的收集与保存
一、尿液标本的收集
（一）晨尿 适用于蛋白、糖、亚硝酸盐、细胞、管型等检测。
（二）随机尿 适用于门急诊化验。
（三）空腹尿和餐后尿 用于尿糖检测。
（四）导尿和中段尿 用于细菌培养。
（五）12小时尿 用于爱迪氏计数。
（六）24小时尿 用于蛋白、肌酐等检测。
（七）糖耐量尿标本 服用一定量葡萄糖后，分别于1/2小时、1小时、2小时、3小时留取尿液，同时 抽血送检。
（八）其他 如浓缩稀释试验、PSP等。
二、尿液的保存
尿液标本应及时送检，一般应在2小时内检测完毕，时间太长会影响结果，留取12、24小时尿应加入适量的防腐剂或进行冷藏。
（一）防腐剂保存
1．甲苯 2ml/100ml,阻隔空气,利于化学检测.
2．甲醛 0.2~0.3ml/100ml, 凝固蛋白,利于有型成份计数。
3．盐酸 10ml/24小时尿，适用于激素检测。
4．醋酸 10ml/24小时尿，适用于醛固酮、5－羟色胺测定。
5．其他 如麝香草酚等。
（二）冷藏保存
第二节 尿液常规检验
一、物理性状
（一）尿量
正常成人24h为1000～2000 ml，平均为1500 ml，昼夜之比为 2 ：1 或 3 ：2
1． 多尿：24小时>3000 ml为多尿。
摄入水过多 与大量饮水或输液有关的暂时性多尿。
ADH性多尿 垂体分泌ADH不足或肾小管对ADH反应性降低（低比重）。
溶质性利尿 高比重或正常比重性多尿。
2．少尿：24h尿< 400ml或<17ml/h为少尿
肾前性 少尿见于：休克、严重脱水、水肿、心衰等肾小球滤过不足
肾性 少尿见于：急性肾炎、慢性肾炎急性发作、肾衰等
肾后性少尿见于：泌尿系统结石引起的梗阻，前列腺肥大、尿道狭窄等
3．无尿：24h尿< 100ml或12h内无尿
（二）颜色：正常新鲜尿液呈清晰的淡黄色至黄褐色，颜色深浅可受食物、药物影响。
1．血尿 眼观血尿、镜检血尿。见于肾结核、急性肾小球肾炎、泌尿系统肿瘤 及感染、出血性疾病等。
2．血红蛋白尿：尿色呈红葡萄酒色或酱油色。见于血型不合的输血、溶血性贫血、恶性疟疾和阵发性睡眠性血红蛋白尿。
3．胆红素尿：尿液颜色呈深黄色或黄褐色。见于阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸。
4．乳糜尿：呈乳白色，有时可带少量红细胞。见于丝虫病或肾周围淋巴管阻塞，腹腔肿瘤、肾盂肾炎等。
（三）外观及透明度
常温下正常新鲜尿液清晰透明，放置后可出现微量絮状沉淀物。新鲜尿液出现混浊见于：
1．尿酸盐沉淀 尿内尿酸盐较多时，在低温条件下可有淡红色或白色沉淀，遇碱或加热可溶解。
2．磷酸盐和碳酸盐 白色晶体状，加热加酸溶解，碳酸盐加热加酸溶解时，可产生气泡。
3．脓尿：尿内含有大量的脓细胞、细菌、炎性渗出液，呈白色絮状混浊，加热加酸后，混浊不变或加重。
（四）酸碱反应
正常新鲜尿呈弱酸性或中性，pH 6.0~6.5，可在 pH 4.5~ 8.0波动；
尿呈酸性：痛风，肾结核，白血病，酸中毒，酮症酸中毒，4型肾小管酸中毒。
尿呈碱性：碱中毒，严重呕吐，变形杆菌感染，1、2、3型肾小管碱中毒。
（五）气味
尿液气味来自尿中的挥发性物质，受食物、饮料等的影响。
尿素分解——氨臭味
酮症酸中毒——烂苹果味
苯丙酮酸尿——鼠臭味
（六）比重
又叫比密，与尿液所含溶质的浓度呈正比，与尿量呈反比。受多种因素影响，正常情况下尿比重波动于 1.015 ~ 1.025之间，婴幼儿偏低。大量饮水，比重降低可<1.003，反之比重增加，可>1.030。比重高低取决于肾脏的浓缩功能。
病理性比重增高：急性肾小球肾炎、蛋白尿、糖尿病、高热、脱水、心功能不全、流行性出血热少尿期等。
病理性比重减低：肾实质性损害、肾小管功能疾病，如急性肾功能不全，肾小管动脉硬化等。
精确评价肾脏浓缩稀释功能以测定渗透量为好。
二、化学检验
尿的化学检验项目很多，常规检测主要有蛋白、糖、酮体、尿胆红素、尿胆原、亚硝酸盐等。
（一）尿蛋白检查 （定性）
1．加热醋酸法
2．磺基水杨酸法
3、试带法（干化学法）
临床意义
生理性蛋白尿：正常人也可出现蛋白尿，如剧烈活动、妊娠期、长时间暴露在严寒中，精神紧张大量摄入蛋白质以后。但尿蛋白定性一般不超过(+)，定量<5mg/24h。青春期男女可出现直立性蛋白尿，较长时间站立后尿中蛋白量增高，而平卧以后，尿蛋白又减少或消失。
病理性蛋白质尿：1.肾小球性蛋白尿 肾小球滤过屏障受到损伤而产生的蛋白尿。
特点：以白蛋白为主，占70～78%，蛋白排出量较多，常>1g/24h。蛋白排出量多少与肾小球滤膜损伤程度相关。多见于原发性或继发性肾小球疾病、肾循环障碍、缺氧等引起的肾病综合征。
2.肾小管性蛋白尿 因肾小管炎症、中毒等引起肾小管损害，以致肾小管对肾小球滤液中小分子蛋白质重吸收功能减退。
特点：尿中以小分子量蛋白增高为主，白蛋白正常或轻度增加。尿蛋白排出量常<1g/24h。临床表现为肾小管-间质性疾病。
3.混合性蛋白尿 肾小球和肾小管均受损，尿中出现小分子和大分子量的蛋白质。
特点：尿中大、小分子量的蛋白质都存在，24小时尿蛋白排出量较高。临床常见于肾小球肾炎后期，合并各种肾小管间质病等。混合性蛋白尿还可见于全身性疾病，如系统性红斑狼疮、糖尿病型肾病综合征等引起的肾小球和肾小管同时受损。
4.溢出性蛋白尿 肾小球滤过及肾小管重吸收功能均正常，但由于血浆中异常小分子量蛋白质，可经肾小球滤出，肾小管不能完全重吸收，而产生的蛋白尿。
临床常见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、急性溶血性疾病、大面积肌肉损伤，随着原发病情进展进而引起急性肾功能衰竭。
5.组织性蛋白尿 正常人尿液中可含有少量可溶性的组织分解代谢产物和尿路细胞分泌的蛋白质，主要为小分子量的蛋白或肽，一般方法无法检出。当泌尿系统受炎症、中毒或药物刺激后，组织分解代谢产物增加或分泌蛋白质增多，导致蛋白尿，24h尿蛋白排泄量可达0.5～ 1.0g。
6.假性蛋白尿 肾脏各种泌尿道疾病而产生大量脓液、血液、粘液等含蛋白成分的物质，混入尿中。见于膀胱炎、肾盂肾炎等。
分 类
轻度蛋白尿：含量<1g/24h，可见于功能性蛋白尿、体位性蛋白尿、间质性病变为主的肾脏疾病、肾小动脉硬化、隐匿性肾炎、急性肾炎恢复期、慢性肾盂肾炎等。
中度蛋白尿：含量为1.0-3.5g/24h，可见于急慢性肾小球肾炎、各种原因引起的肾病综合征、肾动脉硬化症，严重肾间质性疾病。
重度蛋白尿：含量>3.5g/24h，多见于各种原因引起的肾病综合症，急慢性肾小球肾炎等。
（二）尿糖检测
正常人尿中仅含有少量的葡萄糖，24小时浓度为2.78mmol/L,定性试验为阴性.当血糖浓度>8.8mmol/L，超过肾小管重吸收收能力时，葡萄糖从尿中排出过多，此时尿糖定性试验阳性。
1．班氏定性法
2．试带法
3．班氏定量法
4．邻甲苯胺法
临床意义：尿糖阳性见于糖尿病、肾性糖尿病、甲状腺机能亢进等。内服或注射大量葡萄糖及精神激动也可致阳性反应。临床上引起糖尿的原因很多，主要有以下几方面：
1.饮食性糖尿 在短时间内进食大量糖分或注射大量葡萄糖后，出现的糖尿，可伴有血糖增高。正常人一次进食200g以上葡萄糖，即可产生糖尿。
2.暂时性糖尿 因暂时性原因，如延脑血糖中枢受到刺激、颅脑外伤、脑血管意外、急性心肌梗塞等应激反应时，或肾上腺素或胰高血糖素分泌过多，产生的暂时性高血糖和糖尿。
3.血糖正常性糖尿 血糖正常，但因肾小管对葡萄糖的重吸收能力减退，肾阈值降低引起的糖尿，又称肾性糖尿。此类疾病与糖尿病区别在于，其血糖和糖耐量试验均正常。
4.血糖增高性糖尿 最常见于糖尿病，因胰岛素分泌量相对或绝对不足，使体内各组织器官对葡萄糖的利用率降低所致。尿糖排出量与病情轻重相平行，因此尿糖检测可作为判断糖尿病病情和疗效观察指标。
5. 非葡萄糖性糖尿 即乳糖、半乳糖、果糖等进食过多或体内对某种糖类代谢失调致血中浓度升高，则可能出现相应的糖尿。如乳糖尿见于妊娠和哺乳期。半乳糖尿见于遗传性半乳糖血症。果糖尿见于遗传性不能耐受果糖症患者进食过多水果后。戊糖尿见于遗传性缺陷或食入多量富含戊糖的水果。
三、显微镜检查
尿沉渣显微镜检查可发现尿中各种有型成份，如细胞、管型、细菌、结晶、滴虫、虫卵、微丝蚴、包涵体、粘液丝等，对泌尿系统疾病的诊断具有重要意义。
原理：利用光学、干化学或光电学原理观察、计算和识别尿液的有形成份。
方法1〕光学显微镜法2〕干化学法3〕流式细胞术
（一）细胞成份 见课件18
1.红细胞 新鲜红细胞为淡黄色圆盘形。在高渗尿内可皱缩成棘形，在低渗尿内则胀大，甚至可使血红蛋白溢出，成为大小不同的空环形。
参考值：正常人尿中偶见红细胞，一般不超过 0～3个/HP。
临床意义：若每个高倍视野超过1～3个以上红细胞，而眼观无色即称为镜下血尿。血尿常见于肾小球肾炎、急性膀胱炎、肾结核、肾盂肾炎、外伤、运动、泌尿系统的肿瘤和结石等，亦可见于出血性疾病，肾移植术后。
红细胞分型
（1）均一型 红细胞形态基本正常，有时可出现少数淡影红细胞及棘形红细胞。此型多见于非肾小球型肾病。
（2）多形型 红细胞形态多样，大小不等，多见于肾小球性肾病(90% )。
（3）混合型 均一型和多形型红细胞均可见。此型表明肾小管间质已受损，提示肾小球性肾病。
2.白细胞 尿中白细胞主要为中性粒细胞。在新鲜尿液中常分散存在，细胞完整、无色、呈圆形或椭圆形，胞核清楚，加酸后更为明显，胞浆内颗粒清晰可见。
参考值：正常人尿液中可有少数白细胞，一般不超过0～5/HP。
临床意义：若每高倍视野超过5个白细胞，则主要见
于泌尿系统炎症。单核细胞增多，可见于药物性急性
间质性肾炎和新月体肾小球肾炎。淋巴细胞增多见于
肾移植后排斥反应。嗜酸性粒细胞明显增多，与间质
性肾炎有关。
3.上皮细胞(epithelium) 正常尿中可见到少量上皮细胞。常见的有：
(1)扁平上皮细胞(pavement epithelium) 细胞大而薄，外形不规则，核小呈椭圆形。
参考值：正常人尿液中少量存在
临床意义：多来自尿道粘膜层，一般无临床意义，
若大量出现并伴有较多的白细胞，则表示相应部位
有炎症变化。
(2)大圆上皮细胞(Large round epithelium) 胞体呈圆形，比扁平上皮细胞略小，核稍大，呈圆形或椭圆形。
参考值：偶见于正常人尿中
临床意义：来自膀胱粘膜的表层及尿道中层，大量
出现提示膀胱或尿道炎症。
(3) 尾形上皮细胞(tailed epithelium) 呈拖尾形或纺锤形，核较大，呈椭圆形或圆形，大小约20～40um。
参考值：正常人尿中不含此细胞
临床意义：多来自肾盂、输尿管及膀胱颈部，见于
肾盂或输尿管炎。
(4) 小圆或多边形上皮细胞(small round or polygonal epithelium)较白细胞略大，圆形或多边形，核大而圆，核膜清楚，胞浆中常可见脂肪滴及小空泡。
参考值：正常人尿中不含此细胞
临床意义：尿中大量出现多见于肾小管，肾小管病变和肾移植后发生排异反应时,并可见上皮细胞管型。
（二）管型成份 见课件20
1.透明管型(hyaline cast)为无色透明内部结构均匀的圆柱体，两端钝圆，偶尔含有少许颗粒。
参考值：正常人在浓缩尿液中偶见此管型
临床意义：此管型出现较多时，多见于肾动脉
硬化及肾病。
2.细胞管型(cellular cast) 管型基质内含有细胞，其数量超过管型体积1/3时，称为细胞管型。
红细胞管型 在透明管型的基质中，含有较多的红 细胞。
白细胞管型 在透明管型的基质中，含有许多白细 胞(或脓细胞)。
上皮细胞管型 管型的基质内含有多量肾小管上皮 细胞。
参考值：正常人尿中无细胞管型
临床意义：常见于急性肾炎。
3.颗粒管型(granular cast) 管型基质内含颗粒，其量超过1/3。
细颗粒管型 颗粒细小稀疏
粗颗粒管型 颗粒粗大浓密
参考值：正常人尿中无此管型
临床意义：颗粒管型的出现，提示肾单位有
淤滞现象。
4.脂肪管型(fatty cast) 管型基质如含有多量脂肪滴，为肾小管上皮细胞变性所致。
参考值：正常人尿中无此管型
临床意义：尿中出现脂肪管型，见于类脂肪性肾病和肾病型慢性肾小球肾炎等。
5.肾衰竭管型(renal failure cast) 为急性或慢性肾功能衰竭时在集合管中形成，管型粗大，管型基质上带有大量颗粒。
参考值：正常人尿中无此管型
临床意义：尿液中出现此管型，见于血管内溶血或
大面积烧伤、挤压综合症所致的急性肾功能衰竭。
6.蜡样管型(waxy cast) 呈浅灰色或蜡黄色的折光性，质较厚，外形宽大而易断裂，有时呈扭曲状。
参考值：正常人尿中无此管型
临床意义：蜡样管型是长期存留于肾小管中的细胞管型和颗粒管型演变而来，提示严重的肾小管变性坏死，见于慢性肾炎晚期及肾淀粉样变等。
7.类圆柱体 形态与透明管型类似，两端尖细，且易呈扭曲或弯曲如螺旋状。其成因不明，可能是肾小管所分泌的物质，常与透明管型同时存在。
参考值：正常人在浓缩尿液中偶见此管型
临床意义：此管型出现较多时，多见于肾血循环
障碍或肾脏受刺激。
（三）结晶成份 见课件22
1.酸性尿内常见的盐类结晶
尿酸结晶(uric acid crystal)肉眼观察似红砂细粒，常沉于尿液盛器底层。显微镜下为黄色菱形或各种形态的结晶，可单个存在或堆集成簇。
草酸钙结晶(calcium oxalate crystal)肉眼可见尿浑浊。显微镜下为无色闪烁发光的方形八面体，有时可呈菱形或哑铃形。
非晶形尿酸盐(amorphous urates)肉眼观察为黄红色沉淀物，在淡色尿内可近于无色。显微镜下为细小无色或微黄色，呈细颗粒状，加热或加碱均可溶解。
2.碱性尿内常见的盐类结晶
三磷酸盐结晶(triphosphate crystal) 又称铵镁磷酸盐结晶，为无色透明闪光，呈屋顶形或楞柱形。有时可呈羽毛状或羊齿草叶形。
尿酸铵结晶(ammonium urate crysrtal) 为黄褐色、不透明、常呈刺球形或树根形。通常见于腐败分解的尿中。此结晶加酸可溶化而出现尿酸结晶。
非晶形磷酸盐 (amorphous phosphate) 肉眼观察为白色沉淀物，显微镜下观察为无色颗粒，加酸可以溶解。
3.其他结晶
磺胺药物结晶(sulfonamides crystal）晶体形状各异，见于服用磺胺类药物时。
亮氨酸结晶(1eucine crystal)为淡黄色小球状，有幅射纹与同心纹。
酪氨酸结晶(tyrosine crystal) 为略显黑色的细针状晶体，常呈束状或羽毛样排列。
胱氨酸结晶(cystine crystal) 为无色六角形片状结晶，正常尿内少见，见于先天性氨基酸代谢异常。
（四）其它成份 见课件25
细菌、真菌、精液成分、滴虫、埃及血吸虫
（五）管型、细胞计数
尿液沉淀物中的管型和细胞计数，对泌尿系统疾病的诊断和断和鉴别诊断有一定的意义。
1．12小时尿液沉淀物计数（Addis计数）
2．1小时尿液沉渣计数
临床意义：肾盂肾炎，白细胞明显增多；急性肾小球肾炎，红细胞明增多。
第八章 肝脏病常用的实验室检查
Key points:
胆红素检查项目的选择和应用
胆汁酸:血清总胆汁酸测定可以反映肝细胞的合成、摄取和排泌功能，是比其他指标更为敏感的肝功能实验指标。
酶胆分离:重症肝炎时由于大量肝细胞坏死，血中ALT逐渐下降，而胆红素却进行性升高，出现所谓的“酶胆分离”现象，常是肝坏死的前兆。
一、（一）血清总蛋白、白蛋白与球蛋白测定
1. 原理 总蛋白----双缩脲比色法
白蛋白----溴甲酚绿比色法
2. 参考值
3. 临床意义
白蛋白测定的临床意义
升高 较少见：严重腹泻、呕吐引起的脱水，广泛性烧伤，急性大出血
降低1.蛋白质摄入不足：慢性胃肠道疾病，营养不良，妊娠后期，哺乳期
2.白蛋白合成功能不全：肝硬化，肝功严重损伤，慢性感染，恶性贫血
3.蛋白质消耗太多：甲亢，糖尿病，慢性消耗性疾病，恶性肿瘤
4.蛋白质丢失增多:肾病综合征,严重烧伤
球蛋白测定的临床意义
升高 1. 肝肾疾病：慢肝，肝硬化，肾病综合征
2. 自身免疫病：风湿热，系统性红斑狼疮
3. 恶性肿瘤及某些血液病：多发性骨髓瘤，淋巴细胞性白血病
4. 感染性疾病：疟疾，丝虫病，血吸虫病
降低 下降 1.γ 球蛋白减少或缺乏症
2.使用大量网状内皮系统抑制后，如6-巯基嘌呤等化疗后
（二）血清蛋白电泳
（三）前白蛋白
（四）血氨
急性 α1↑
↓ ↓
亚急性 β↑
↓ ↓
慢性或早期肝硬变 γ↑
↓ ↓
中期 Alb↓↓
↓ ↓
晚期 γ↑↑
几种疾病的蛋白电泳变化
———————————————————————
病名 白蛋白 α1 α2 β γ
———————————————————————
肾病 ↓↓↓ ↑ ↑↑ ↑ ↓
肝硬化 ↓↓ ↓ ↓ β-γ桥 ↑↑
原发性肝癌 ↓↓ AFP ↑
多发性骨髓瘤 ↑↑
慢性炎症 ↓ ↑ ↑ ↑ ↑
无γ-球蛋白血症 ↓↓
双白蛋白血症 双峰
胆红素代谢试验
(一)胆红素的化学
脂溶性，透过细胞膜，毒性作用
抗氧化剂功能
分子量585，4种异构体
光敏感，构象改变，光氧化，光分解
(二)胆红素的来源
衰老红细胞(75～80%)
血红素蛋白(20～25%)：P450，细胞色素，过氧化物酶
未成熟红细胞
（三）胆红素的代谢
↗珠蛋白，Fe（代谢池）
衰老红细胞→血红蛋白→血红素→胆绿素→
胆红素（游离/非结合/间接胆红素）
（不溶于水，不能由肾脏排出）
↓肝脏
↓葡萄糖醛酸基转移酶
葡萄糖醛酸-胆红素（结合/直接胆红素）
（溶于水，可由肾脏排出）
(四)黄疸的发生机制
1.溶血性黄疸
2.肝细胞性黄疸
3.阻塞性黄疸 (1)胆红素形成过多(2)肝细胞处理胆红素的能力下降(3)胆红素在肝外的排泄障碍，逆流入血而引起黄疸
新生儿生理性黄疸成因：(1)葡萄糖醛酸基转移酶活性不高(2)胆红素产生较多(3)缺乏Y蛋白摄取能力差
血清黄疸指数测定
?目测：以1:10000稀释度的重铬酸钾为一个单位
2-6 单位: 正常
7-15单位: 隐性黄疸
>15 单位: 巩膜染黄
结果受 溶血、脂血症、药物 的影响
血清胆红素定量试验
结合胆红素+重氮试剂--------偶氮胆红素
非结合胆红素+重氮试剂+加速剂-----偶氮胆红素
测定胆红素的价值在于:
(1)发现隐性黄疸
(2)了解黄疸的发展和转化
(3)鉴别黄疸种类
尿中胆红素定性试验
?尿中直接胆红素可被碘液氧化成绿色的胆绿素，而被检出。
尿胆原定性试验:在酸性溶液中，尿中尿胆原与对二甲氨基苯甲醛发生反应，形成樱红色化合物。正常人阴性或弱阳性。
四、血清酶学检查
（一）血清酶活性变化机制
1.肝细胞内酶生成亢进或低下 2.肝细胞膜通透性增高
3.肝细胞变性坏死 4.酶排出的障碍
5.激活剂、抑制剂的影响
(二)诊断肝胆疾病常用酶的分类
1. 肝细胞实质性损害：AST、ALT、GDH、LDH2. 胆道疾患：ALP、GGT、5’-NT
3. 肝脏实质纤维化：MAO、b-NAH 4. 肝脏肿瘤：5’-NPDase、ACT
(三)酶学检查
1.转氨酶
丙氨酸氨基转移酶 Alanine inotransferase, ALT Glutamic pyruvic transaminase, GPT
天冬氨酸氨基转移酶 Aspartate aminotransferase, AST
Glutamic oxaloacetic transaminase, GOT
丙氨酸氨基转移酶, ALT 谷丙转氨酶, GPT
丙氨酸＋a－酮戊二酸 ALT 丙酮酸＋谷氨酸
丙酮酸＋NADH LDH 乳酸＋NAD
天冬氨酸氨基转移酶, AST谷草转氨酶, GOT
天冬氨酸＋a-酮戊二酸 AST 草酰乙酸+谷氨酸
草酰乙酸＋NADH MDH 苹果酸＋NAD
转氨酶测定的临床意义
1.急性肝炎:早期诊断, 预后
2.AST/ALT比值
3.ALT与黄疸分离: 重症肝炎
4.ALT与AFP关系:
肝炎: AFP↑, ALT↓
肝硬化: AFP低水平升高
肝癌: AFP进行性升高
AST/ALT比值
AST/ALT 正常人 1.15，
急性病毒性肝炎早期
或轻型肝炎时 0.56（<1）
至恢复期比值逐渐上升
肝硬化 代偿期为1.5±0.7
失代偿期为1.8±0.7
肝癌 半数病例>3.0
碱性磷酸酶?Alkaline phosphatase,
ALP, AKP, EC3.1.3.1
?磷酸单酯磷酸水解酶
?磷酸单酯+H2O——→磷酸+酚（醇）
?膜结合糖蛋白
?肝，骨，肾，肠，胎盘，胆汁，白细胞
ALP基因
??三种遗传基因控制 胎盘ALP，肠ALP，肝/骨/肾ALP 糖链结构差异
碱性磷酸酶( ALP或AKP)
磷酸对硝基苯＋H2O ALP 对硝基酚＋磷酸
同工酶测定方法
?物理学方法（电泳、层析）
?选择性灭活法（抑制剂，热变性）
?免疫学方法
?电泳染色原理
β-萘磷酸钠+H2O→β-萘酚+磷酸钠
β-萘酚+固蓝B→紫色
?酶定位
肝ALP：α2
骨ALP：α2-β
肝骨混合带：α2-β
肠ALP与胎盘ALP：β-γ
胆汁ALP：α1
参考值：肝，骨
热稳定性试验
ALP同工酶 56℃10min(%) 65℃10min(%)
骨 0.19-5 0
肝 1.77-8 0
肠 69.5-81.3 0-0.95
胎盘 90.7-99 87~94
抑制剂的敏感试验
?3.8mol/L尿素, 9.9mmol/L苯丙氨酸
?尿素-ALP/总ALP=0.1-0.2 肝ALP
?尿素-ALP/总ALP=0.01-0.09 骨ALP
?苯丙-ALP/总ALP≤0.6 胎盘ALP
?苯丙-ALP/总ALP≥0.7 非胎盘ALP
ALP测定的临床意义
生理性增加：骨生长、妊娠、脂肪餐后
病理性增加：1.肝损伤
2.成骨性损伤
3.肿瘤
4.胆汁淤积
有助于黄疸的鉴别
1. 80%的阻塞性黄疸ALP升高，ALT仅轻度升高
2. 肝细胞性黄疸ALT很高，ALP正常或稍高。
3. 肝内局限性胆道阻塞时，ALP明显升高，ALT无明显增加，胆红素不高。
血清ALP增高机制
?膜—胆汁—从膜分离—透入血中
?肿瘤细胞合成
?炎症刺激邻近肝细胞产生ALP
?成骨细胞增生
ALP同工酶的临床意义
胆汁型ALP: 肝外阻塞性黄疸, 转移性肝癌 阳性率高;
肝内胆汁淤积, 原发性肝癌 阳性率低.
胎盘型ALP: 测定胎盘功能的指标
胆汁型ALP对监测肿瘤肝转移具有较高的价值。
胎盘ALP： 妊娠最后三个月时在血清中增加很快，分娩前突然下降，产生3～4天即消失一半，作为胎盘功能好坏的指标。
骨ALP：↑：病理性成骨、破骨、生长发育
不能用于鉴别非恶性骨病的恶性肿瘤骨转移，但骨肿瘤的阳性率高。
肠ALP：正常胃及食道粘膜无ALP，当肠腺化生时，ALP可以增高，此种ALP证明是肠ALP，对早期发现胃癌有所帮助。
类胎盘ALP： Regan ALP：常见于睾丸、卵巢和胰腺癌
Nagao ALP：胰尾部腺癌和转移性胆管腺癌
认为这些类胎盘ALP是胎盘型ALP在癌组织的异位合成
ALP糖链 ?恶性肿瘤所产生的胎盘ALP和肝ALP的糖链不同于正常器官所产生的ALP的糖链。正常器官的糖链改变成为肿瘤特有的糖链，与细胞的恶性转化有关。
γ -谷氨酰基转移酶
?γ-Glutamyltransferase,γ-GT,GGT，EC2.3.2.2.
?γ-谷氨酰-多肽:氨基酸γ-谷氨酰基转移酶
?谷胱甘肽+氨基酸----→γ-谷氨酰氨基酸+Cys-Gly
?膜结合糖蛋白
?肾:胰:肝=44:13:4
?尿>血
GGT基因
?人类基因组中有一GGT基因家族
?Courtay证实人基因组中含有多个GGT基因组序列
γ-谷氨酰基转移酶 (γ-GT或GGT)
γ－谷氨酰对硝基苯胺＋双甘肽
↓γ-GT
γ－谷氨酰基双甘肽＋对硝基苯胺
电泳染色原理
γ-谷氨酰α萘胺 + Gly-Gly→
γ-谷氨酰-Gly-Gly + α萘胺
α-萘胺 + 固蓝B→紫红色
酶定位 GGT1: 白前——白区
GGT2：白后——α1区
GGT3：α1后——α2区
GGT4：α2后——β区
GGT5：β后——γ区
参考值：GGT1，GGT2：+
γ-GT临床评价
当ALP增高时可用于鉴别此增高的ALP是来源于肝还是骨，此点在孕妇尤为重要.
确定酒精和某些药物对肝脏潜在危险性。
γ-GT同工酶电泳发现γ-GT4增高与血清胆红素增高密切相关，出现γ-GT1者均有肝功能异常。
第九章 内分泌激素检测
一、概 述
内分泌腺包括：垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰岛、性腺、松果体和散在于组织器官中的内分泌细胞及兼有内分泌功能的神经细胞。
激素：由内分泌腺或散在的内分泌细胞所分泌的高效能的生物活性物质，经组织液或血液传递信息而发挥其调节作用的一类化学物质。
分 类
腺垂体： 促甲状腺激素 TSH； 促肾上腺皮质激素 ACTH
促卵泡激素 FSH； 黄体生成素 LH
生长素 GH； 催乳素 PRL； 促黑（素细胞）激素；
胰岛： 胰岛素 Ins
睾丸： 睾丸酮 T
分 类
甲状腺： 甲状腺素 T4 ； 三碘甲状腺原氨酸 T3
甲状旁腺：甲状旁腺素 PTH
卵巢： 雌二醇 E2； 雌三醇 E3； 孕酮 P
绒毛膜促性腺激素 HCG
肾上腺： 皮质醇 F； 醛固酮 Ald； 肾上腺素
一、 腺垂体激素
1．促甲状腺激素
促甲状腺激素(Thyrotropin,TSH)是由腺垂体分泌的,为α和β两个多肽亚基组成的糖蛋白, 生理活性主要取决于β亚基。是诊断原发性及继发性甲状腺功能低下最重要的指标。
测定方法：免疫放射法和免疫化学法。
参考值:血清(放射免疫测定法): O-10 mU/L (雅培微粒子酶法)：0-5 mIU/L
临床意义： 促肾上腺皮质激素测定
促肾上腺皮质激素(Adrenocorticotropin, ACTH)是由垂体分泌的,由39个氨基酸组成的一种腺垂体激素。
ACTH的分泌具有昼夜节律性,分泌高峰见于清晨6-8时,低谷见于午夜10-12时。
测定方法：放射免疫法和化学免疫法。
参考值：血清上午10时 2.2-17.6pmol/L 晚上10时 <2.2pmol/L
临床意义
1.血清高ACTH和高皮质醇者,可能是严重的应激反应、垂体ACTH瘤及异源性ACTH瘤。
2.血清ACTH增高,而皮质醇降低,多见于原发性肾上腺皮质功能减退。
3.血清ACTH降低,而皮质醇增高,主要见于肾上腺腺瘤或肾上腺癌所致的原发性肾上腺功能亢进。
4.血清ACTH降低,皮质醇降低,多见于垂体非ACTH瘤、鞍旁瘤、腺垂体受损等所致的继发性肾上腺功能亢进。
2．促卵泡激素
促卵泡激素（Follicle stimulating hormone, FSH）是由垂体前叶促卵泡激素细胞分泌的一种糖蛋白激素，促进女性卵泡成熟及分泌雌激素，促进男性生精，在下丘脑-垂体-性腺轴中起重要作用。
测定方法：免疫化学法为主
参考值：在不同发育期及月经周期的不同期浓度不同,因而有不同的参考值。
临床意义
1.有助于了解下丘脑-垂体-性腺功能，正常妊娠时血清FSH水平明显降低。
2.升高：原发性闭经，原发性性腺功能减退，早期垂体前叶功能亢进，睾丸精原细胞瘤等。
3.降低：接受雌激素或孕酮治疗，继发性性腺功能减退，晚期垂体功能低下等。
3．黄体生成素
黄体生成素（Luteinizing hormone,LH）是由垂体前叶分泌的促性腺激素，促进女性排卵、黄体生成及促进黄体分泌雌激素和孕激素，对男性促进间质细胞增生分泌雄激素，在下丘脑-垂体-性腺轴中起重要作用。
测定方法：免疫化学法为主
参考值：在不同发育期及月经周期的不同期浓度不同,因而有不同的参考值。
临床意义
1.LH和FSH同时测定是鉴别卵巢性或垂体、下丘脑性闭经最有效的方法。
2.当LH/FSH比值>2者，结合临床有助于多囊卵巢综合征的诊断
3.LH与FSH都不升高可排除儿童真性性早熟。
4．催乳素
催乳素（Prolactin,PRL）是垂体前叶催乳素细胞合成和分泌的激素，促进乳腺生长、发育及分泌乳汁，并具有抑制促性腺激素、参与月经调节作用。分泌受下丘脑催乳素释放抑制因子调节及抑制，有昼夜节律变化。
测定方法：免疫化学法为主
参考值： (雅培微粒子酶法) 2-23 mIU/L
临床意义
1.妊娠期血清PRL随孕周而逐渐增高。
2.增高：下丘脑、垂体病变、垂体瘤、原发性甲状腺功能减退症、卵巢肿瘤术后、异位性PRL分泌等。
3.降低：垂体前叶功能减退，接受L-多巴治疗。
5．生长激素
生长激素(Growth hormone,GH)是腺垂体嗜酸细胞分泌的一种由191个氨基酸组成的直链肽类激素。
GH分泌具有时间节律性,释放入血后不与血浆蛋白结合,以游离形式运输到各靶组织发挥作用。
GH的测定方法：免疫化学法。
参考值：血清 1-10 µg/L
临床意义
1.增高见于垂体肿瘤所致的巨人症或肢端肥大症。
2.降低见于全垂体功能减退,垂体性侏儒,遗传性GH缺乏症,继发性GH缺乏症。
3.药物刺激试验用于鉴别诊断垂体性和非垂体性的GH缺乏症。
4.GH分泌抑制试验可用于诊断垂体腺瘤型或异源性GH所致的巨人症或肢端肥大症。
二、甲状腺激素
1．甲状腺激素
包括：甲状腺素T4、游离甲状腺素fT4、三碘甲状腺原氨酸T3、游离三碘甲状腺原氨酸fT3
T4和T3是由甲状腺滤泡上皮细胞中甲状腺球蛋白上的酪氨酸残基碘化而成,甲状腺的主要产物是T4。
测定方法：免疫化学法为主
参考值: (雅培微粒子酶法)
T4 45-120mg/L T3 0.65-2.2 mg/L
fT4 7.0-18.5mg/L fT3 1.45-3.58mg/L
临床意义
1.甲状腺功能亢进时, T3水平的升高往往出现在临床典型症状及T4升高之前,是诊断甲状腺功能亢进最敏感的指标。另外,血清T3升高是T3型甲状腺功能亢进的特异性诊断指标。
2.fT3、fT4是诊断甲状腺功能亢进灵敏的指标,尤其是fT3对于诊断甲状腺功能亢进的应用价值更优。
3.检测血清fT4对甲状腺功能低下的诊断价值优于fT3。
甲状腺球蛋白
甲状腺球蛋白(Thyroglobin，Tg)是甲状腺滤泡上皮细胞合成的糖蛋白。Tg储存于甲状腺滤泡腔内，血液中含量极少，且与TBG结合。
测定方法：免疫化学法为主
参考值: 17.2 + 3.5 mg/L
临床意义
1.Tg是甲状腺癌组织分型的重要指标。
甲状腺滤泡上皮癌↑↑甲状腺乳头癌↑ 甲状腺髓样癌 N
2.Tg是甲状腺癌术后随访的重要指标，判断有无癌的复发。
3.Tg是判断亚急性甲状腺炎活动度的参考指标。
4.Tg可用于确定甲状腺癌的来源。
阳性表明腺癌来自甲状腺，阴性提示甲状腺外组织转移性癌。
三、甲状旁腺激素
甲状旁腺素
甲状旁腺素(Parathyroid hormone,PTH)是由甲状旁腺的主细胞合成的一种单链多肽,由84个氨基酸组成。
PTH是维持血钙正常水平的重要激素, 其主要靶器官是骨、肾小管和小肠粘膜,表现为保钙排磷。
正常人血浆PTH浓度呈现日节律性，清晨6时最高，下午4时最低。
测定方法：放射免疫法和免疫化学发光法
参考值：血清(放射免疫法) <10.5 pmol/L (罗氏化学发光法) 1.6-6.9 pmol/L
临床意义
1.血清PTH水平是诊断甲状旁腺功能亢进症的主要依据。
2.血清PTH降低可见于特发性甲状旁腺功能减退症、甲状腺或甲状旁腺手术后。
四、肾上腺激素
分 类
球状带--醛固酮 调节水盐代谢
肾上腺皮质 束状带--皮质醇 皮质酮 调节糖、
脂肪、蛋白质代谢
网状带--性激素 作用于肌肉、
毛发及第二性征发育
肾上腺素
肾上腺髓质 去甲肾上腺素 儿茶酚胺
多巴胺
1．皮质醇
皮质醇（Cortisol,F）由肾上腺皮质的网状带及束状带细胞分泌。血液中的皮质醇浓度可直接反应肾上腺糖皮质激素的分泌情况，只有游离的皮质醇具有生理活性。尿中游离皮质醇的含量同血中具生理活性的游离皮质醇成正比。
皮质醇的分泌有昼夜节律性,测定血中皮质醇一般取早上8点和午夜12点两次血样进行分析反映峰浓度、谷浓度。
测定方法：荧光光度法、免疫化学法
参考值: 血清皮质醇(微粒子酶法):50-250 mg/L 尿游离皮质醇:32-243mg/24h
临床意义
1.肾上腺皮质功能亢进(如Cushing病)、双侧肾上腺皮质增生或肿瘤、异位ACTH综合征等疾病时血液皮质醇及尿液皮质醇水平升高且失去昼夜节律变化。
2.肾上腺皮质功能减退者血液及尿液皮质醇水平降低。
2．醛固酮
醛固酮(Aldosterone,ALD)是肾上腺皮质球状带分泌的一种盐皮质激素,起保纳排钾的作用,是调节水、电解质平衡的主要激素。
血清醛固酮的浓度与体位有关,并有昼夜节律性,同时受肾素的影响。测定时分别于清晨醒后及醒后30分钟取站姿取血两次,同时测定肾素,以评估醛固酮浓度升高有无肾素影响。
测定方法：主要用放射免疫法和免疫化学法。
参考值：0.22-0.34 nmol/L
临床意义
五、性激素的检测
睾丸酮
1．睾丸酮(Testosterone,T)在男性，主要是由睾丸间质细胞分泌的一种雄性激素，在女性,由肾上腺皮质和卵巢分泌的脱氢异雄酮(dehydroepaindrostemne,DEA) 和雄烯二酮(androstendione), 是女性的主要雄性激素。
睾丸酮的分泌有时间节律性,清晨高于下午,要求早上8点抽血,以便于比较。
测定方法：免疫化学法为主
参考值：(微粒子酶法)女性：0.23-0.73 mg/L
男性：4.21-11.38 mg/L
临床意义
睾丸酮测定主要用于性腺内分泌功能紊
乱的诊断。如性早熟、青春期延迟、性幼
稚症、青春期后性功能减退、女性男性化
或男性女性化等。
2．雌二醇
雌二醇(Estradiol,E2)主要由卵巢滤泡、黄体及妊娠时胎盘合成,极少量由睾丸产生或为睾酮的代谢产物,并为男性的雌激素主要来源。雌二醇的分泌有时间节律性,清晨高于下午,要求早上8点抽血,以便于比较。
测定方法：免疫化学法为主
参考值：在不同发育期及月经周期的不同期浓度不同,因而有不同的参考值。
临床意义
主要用于性腺内分泌功能紊乱的诊断,如
性早熟、青春期延迟、性幼稚症、青春期
后性功能减退及继发性闭经等。
3．孕 酮
孕酮(Progesterone,P)为类固醇激素合成的中间代谢产物,血液中的孕酮均由黄体或胎盘分泌。孕酮的作用是同雌激素配合,形成月经周期。
测定方法：免疫化学法为主
参考值：孕酮在月经周期的不同期浓度不同,因而有不同的参考值。
Ø 
临床意义：全垂体功能衰竭
Ø Turner综合征
Ø 卵巢功能衰竭
Ø 肾上腺综合征
Ø 胎盘功能低下
Ø 妊娠毒血症
Ø 胎儿死亡
六、维生素检查
1．叶 酸
叶酸盐包括叶酸及其各型衍生物，参与体内多种代谢，尤其在核酸、蛋白质的合成中有其重要的地位。
四氢叶酸是血液中的主要存在形式。全血中95%的叶酸在红细胞内，因此送检样品应避免溶血，且须尽可能避光保存。
测定方法：免疫化学法、放免法
参考值：（罗氏化学发光法） 9.5-45.2 nmol/L
临床意义
1.血清或全血中叶酸盐的测定是诊断恶性贫血或巨幼红细胞贫血的重要指标。
2.可反映人体近期内对叶酸的需求情况。
Vit B12
B12(又称钴胺素、氰钴胺素)，以辅酶形式参与体内一碳单位的代谢，是唯一含有金属元素钴的维生素。
甲基钴胺素是血浆中B12的主要形式，肝脏中以5-脱氧腺苷钴胺素形式存在。
全血样品不能用肝素抗凝，B12对光解作用敏感，应避免过度光照。样品避免反复冻融。
测定方法：免疫化学法、放免法
参考值：(罗氏化学发光法)179-660 pmol/L
临床意义
1.降低：恶性贫血、婴儿巨幼细胞性贫血、胃截除后、胃癌、妊娠、无脑儿及胎儿神经管缺损的孕妇、急性淋巴细胞性白血病等。
2.增高：增生性贫血、慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症等。
3.血清 Vit B12水平正常但伴有Vit B12缺乏的症状者可见于遗传性转钴胺II缺乏症。
七、治疗药物监测
治疗药物监测(therapeutic drug monitoring, TDM)是利用药代动力学原理,对血液和其它体液中的药物浓度进行测定并取得有关参数,为临床用药科学化、个体化、合理化提供依据,从而指导临床用药,提高药物疗效,避免药物中毒反应。
研究证明,药物疗效的高低主要取决于血液中药物的浓度,并非单纯取决于给药剂量,血药浓度与药效的关系比药物剂量与药效的关系更密切,可以利用血液中治疗药物浓度作为药效的客观指标。
注意事项
①要熟悉所测药物的药代动力学;
②要准确记录给药和采样的具体时间;
③长期服用的药物必须在血药浓度达到稳态(一般连续给药5-6个半寿期)时采血;
④疗效范围小、半寿期短的药物(如茶碱)应在峰值时和谷值时分别采血;
⑤血药浓度的峰值时间和谷值时间随所用药物不同而异;
⑥如病人出现某些可能由药物引起的中毒症状时,应在出现症状后或即刻采样;
⑦若想了解药物效果,应在血药低谷时采样。
TDM结果分析
①病人的年龄、性别、体重等。
②病人有无肠道疾病(吸收不良),肝、肾功能不全和循环障碍,是否按医嘱用药。
③是否有联合用药情况(同时或先后使用多种药物),是否存在药物间相互干扰作用。
④要仔细观察血药浓度与治疗效果和毒性反应的关系。
⑤要排除TDM测定方法、试剂、仪器、监测人员素质和技术因素等所带来的测定误差。
不需临床监测的药物
①有效血药浓度很大，而计量不需个体化时；
②药效在临床上能被定量测定时；
③血药浓度和效应间没有量效关系，或血药浓度不能预测药理作用强度时。
标记免疫测定方法
放射免疫测定法
酶免疫测定法
化学发光免疫测定法
电化学发光免疫测定法
放射免疫检测
均相法--荧光偏振发光(FPIA)
第十章 心脑血管疾病检查
第一节 脂质和脂蛋白代谢异常
一、 与动脉粥样硬化的发生有密切联系,是心﹑脑血管疾病的重要危险因素
二、.血清脂质和脂蛋白检查
1．检测的主要目的： 1. 发现高血脂 2.评价患CHD的危险度
3.监测饮食或药物疗效
2．目前临床常做的血脂检测项目
总胆固醇 TC
甘油三酯 TG
高密度脂蛋白 HDL-C
低密度脂蛋白 LDL-C
载脂蛋白A APO-AI
载脂蛋白B APO-B
脂蛋白(a) Lp(a)
三、 血清脂质检测
包括: 胆固醇 (cholesterol, CHOL)
甘油三酯 （triglyceride, TG) 磷脂 （phospholipid)
游离脂肪酸（free fatty acid)
1．总胆固醇测定(CHOL)
一.组成
是所有细胞膜与亚细胞器膜的重要构成成分,70%为胆固醇酯、30%为游离胆固醇。
二.性质
在血液中以可溶性蛋白的形式存在,其中 3/4存在于LDL中,1/4存在于HDL中
三、总胆固醇测定
胆固醇酯 ＋ H2O 胆固醇酯水解酶 胆固醇 ＋ 游离脂肪酸胆固醇 ＋ O2 胆固醇氧化酶 Δ4-胆甾烯酮 ＋ H2O2
2H2O2 ＋ 4-氨基安替比林 ＋ 酚 过氧化物酶 醌亚胺 ＋ 4H2O
总胆固醇临床评价
1.影响：年龄、性别；饮食；遗传因素
2.是CHD的主要危险因素之一
3.作为CHD的预防、发病估计、疗效观察的参考指标
4.原发高CHOL:见于家族性高胆固醇血症、家族性apoB缺陷症、混合性高脂蛋白血症
继发高CHOL:见于肾病综合征、甲状腺机能减退、糖尿病、妊娠等
四、甘油三酯（TG）
一.组成
是甘油和三个脂肪酸所形成的酯，又称为中性脂肪。首要功能是为细胞提供能量。
二.性质
主要存在于β脂蛋白和乳糜颗粒中，直接参与CHOL和CE的合成。
三、甘油三酯测定
甘油三酯 + 3H2O 脂蛋白脂肪酶 甘油 ＋ 脂肪酸
甘油 ＋ ATP 甘油激酶＋Mg++ 3-磷酸甘油 ＋ ADP
3-磷酸甘油 ＋ O2 磷酸甘油氧化酶 磷酸二羟丙酮 ＋ H2O2 ＋ 4-氨基安替比林 ＋ 4-氯酚
甘油三酯的临床评价
1.受生活习惯、饮食和年龄影响，波动较大
2.是CHD危险因素之一
3.确定暴发性黄色瘤、脂血性视网膜炎和手掌黄瘤是否为富含TG的脂蛋白升高的结果
4.增高见于冠心病、原发性高脂血症、动脉粥样硬化症、肥胖症等
5.降低见于严重肝脏疾病、吸收不良等
6.随访测定，以检查降低血中TG的效果。确定药物剂量。
四. 血清脂蛋白检测
脂蛋白是血脂在血液中存在、转运及代谢的形式，不仅了解血脂的质与量，也能对其生理功能进行分析。
包括: 微粒 (chylomicron, CM) 低密度脂蛋白 ( low density lipoprotein, LDL)
高密度脂蛋白 (high density lipoprotein, HDL) α-脂蛋白 (α-lipoprotein, LP(a) )
脂蛋白检测方法
1. 超速离心法 2.电泳法 3.沉淀分离法 4.遮蔽直接测定法:
利用脂蛋白中某种特异抗体及某些化学物质先将其它脂蛋白包裹起来,使其不受测定胆固醇试剂的影响,而直接测定未包裹的脂蛋白胆固醇
1、乳糜微粒 （CM）
一.组成
CM是最大的脂蛋白,脂质含量高达98%,蛋白质含量少于2%。
二.功能
运输外源性TG。
在血液中代谢快，半衰期短，正常空腹12h后血清中不应有CM。
2、低密度脂蛋白（LDL-C）
一、组成：是富含CHOL的脂蛋白,21%的LDL为蛋白质(含apoB-100),79%为脂质
LDL 化学修饰 其中apoB-100变性 通过清
道夫受体 被吞噬细胞摄取 形成泡沫细胞停留在血
管壁内 导致CHOL沉积 促使动脉壁形成动脉粥
样硬化斑块
2．低密度脂蛋白临床评价
增高: 判断发生冠心病的危险； 是动脉粥样硬化的危险因子
与冠心病发病呈正相关 ； 遗传性高脂蛋白血症、肥胖症等
减低：甲亢、吸收不良、肝硬化等
3．高密度脂蛋白（HDL-C）
一、组成： 是血清中颗粒密度最大的一组脂蛋白,其蛋白质和脂质各占50%
HDL 将肝脏以外组织中CHOL 转运到肝脏分解
代谢 FC转化为CE 阻止FC在动脉壁和其它组织
中积聚 防止动脉粥样硬化发生
二、高密度脂蛋白临床评价
增高: 对防止动脉粥样硬化； 预防冠心病的发生有重要作用； 与冠心病的发病呈负相关
被称为好“胆固醇”
减低：动脉粥样硬化、急性感染、慢性肾功能衰竭等
脂蛋白（a) [Lp(a)]
不同于其它脂蛋白的一种独立的脂蛋白和LDL 一样携带大量的胆固醇结合于血管壁不仅促进 动脉粥样硬化形成，且障碍血管内凝块溶解,促进血栓形成。 是动脉粥样硬化和血栓形成的重要独立危险因子
4．Lp（a)临床评价
Lp（a)水平高低主要由遗传因素决定
可将Lp（a)含量作为动脉粥样硬化的单项预报因子或确定为是否存在冠心病的多项预报因子之一
增高：I型糖尿病、肾脏疾病、血透后
减低：肝脏疾病
五、.血清载脂蛋白检测
脂蛋白中的蛋白部分称为载脂蛋白 (apolipoprotein,apo)
apo-可分为apoA、apoB、apoC、apoE和apo（a）
在脂蛋白代谢中具有重要的生理功能，可构成脂蛋
白并稳定其结构 包括：载脂蛋白A （apoA） 载脂蛋白B （apoB）
载脂蛋白的功能：输送和结合脂溶性化合物； 调节脂蛋白代谢；修饰并影响有关酶
对组织受体的识别；作为脂蛋白结构的主干
1．载脂蛋白A-I（apoA-I）
组成： 是HDL的主要结构蛋白,具有清除组织中的脂质和抗动脉粥样硬化的作用。
apoA-I的意义最明确,在组织中浓度最高,可催化卵磷脂-胆固醇酰基转移酶,将组织内多余 的CE转运至肝脏处理。
apoA-I的临床评价：
增高：1.可直接反应HDL水平
2.预测和评价冠心病的危险性，但较HDL更精确，更能反应脂蛋白状态
3.是诊断冠心病的一种较灵敏指标
减低：家族性缺乏症、急性心肌梗死、慢肝
2．载脂蛋白B （apoB）
组成： 是LDL中含量最多的蛋白质，90%以上apoB存在于LDL中。具有调节肝脏内外细胞表面 LDL受体与血浆LDL之间平衡的作用，对肝 脏合成VLDL有调节作用。 作用成分是apoB-100,正常人空腹检测的apoB为apoB-100。
apoB的临床评价
增高:1.可直接反应LDL水平
2.其水平增高与动脉粥样硬化、冠心病的发生率呈正相关
3.预测冠心病的危险性方面优于LDL和CHOL
4.糖尿病、肾病综合症等
减低： apoB缺乏症、恶性肿瘤等
六、我国要求
1.血脂测定项目：采用血清，如用EDTA抗凝血浆，结果乘以1.03
2.受检者的准备及取血方法
(1)空腹12h后取前臂静脉血
(2)2w平时习惯，近期无急性病、外伤、手术
(3)24h内不饮酒、不作剧烈运动
(4)停药数天或数周 (5)坐位5min后抽血
(6)止血带不超过1min，缓缓流入 (7)间隔1w测2～3次取平均值
3.血标本的处理与储存
(1)尽快送检，静置30～45min后离心分离
(2)4℃3d，－20℃数周，－70℃长期 (3)不可反复冻融
第二节 急性冠状动脉综合征时心肌标志物的应用
心肌蛋白和心肌酶的变化对诊断早期无典型症状、心电图无明显改变的急性缺血性心脏病极为重要。同时对指导治疗、监测溶栓治疗、判断预后有重要作用。
心肌损伤生化标志物
高度敏感性和特异性；
AMI后出现早且持续时间长；
检验周转时间（Turn Around Time,TAT）短。
一类是早期标志物（<6h）: ； 肌红蛋白（2h），CK-MB。
另一类是确定标志物（6～9h并持续数天）； 心肌肌钙蛋白(cTn) （4～12h），可持续
4～10天，是目前诊断AMI较好的确定标志物。
一、心肌蛋白
1肌钙蛋白：是肌肉收缩的调节蛋白，共有三种亚单位
肌红蛋白：是一种存在于骨胳肌和心肌中的低分子含氧结合蛋白
肌钙蛋白的三种亚单位
2、肌钙蛋白T: 原肌球蛋白结合亚单位 (Tropomyosin-binding subunit,TnT)
肌钙蛋白I: 抑制亚单位 (Troponin-inhibiting subunit,TnI)
肌钙蛋白C: 唯一与钙结合的亚单位 (Calcium-binding subunit,TnC
3、cTnT与cTnI比较
在对AMI诊断方面，cTnI和cTnT无显著性差异，都能鉴别出CK-MB所不能检测出的心肌损伤；相对cTnT而言，cTnI显示出较低的初始灵敏性和较高的特异性；就上升的相对值来说，cTnT比cTnI高；在不稳定性心绞痛病人中cTnT上升的频度比cTnI高；在AMI后30天死亡率的预报方面，cTnT优于cTnI。
4、肌红蛋白(Mb)： 是一种存在于骨胳肌和心肌中的含氧结合蛋白,正常人血清中含量极少,当心肌或骨胳肌损伤时,血液中Mb水平升高。
由于Mb分子量小，心肌损伤后即可从受损的心肌细胞中释放，故在AMI发病后30min-2h即可升高，作为早期诊断AMI的指标。
二、 心 肌 酶
1． 心肌内含有多种酶,当心肌损伤时这些酶，可由损伤的心肌释放入血,使血内相应酶的活性增高。 可以了解有否心肌损伤及损伤的程度， 对心肌病变进行诊断
2、临床常用心肌酶及其同工酶
肌酸激酶及其同工酶 (CK同工酶 )
门冬氨酸氨基转移酶及其同工酶(AST同工酶)
乳酸脱氢酶及其同工酶(LDH同工酶 )
同工酶的定义
1、同工酶是以多种分子形式存在于机体的酶
2、催化功能相同
3、分子结构不同
检测同工酶的目的
1、检测同工酶活力比单测定酶的总活力更具有脏器特异性和高灵敏性等优点，因而提
高了临床诊断价值
2、早期诊断某些疾病，阳性率高，特异性强。3、可以估计病情严重性和判断预后。
(一) CK同工酶的组成
CK是由M和B两种亚单位组成的二聚体
1. 在细胞质内共有三种同工酶：
CK-MM 骨胳肌
CK-MB 心肌
CK-BB 脑、前列腺、肺、肠等
2. 在细胞线粒体内还有另二种同工酶： 巨CK2（uMtCK、sMtCK）
3. CK与免疫球蛋白结合的巨分子酶： 巨CK1
这几种同工酶的分子量虽然相同，但免疫特 性不同，电泳迁移率也不同
CK同工酶的临床意义：
1．急性心肌梗死
（1） CK总活性在急性心肌梗塞后的4小时便开始升高，至20-30小时达高峰，3-5天后下降至基础水平。此酶为诊断心肌梗死的一个极灵敏指标。
（2）CK-MB主要存在于心肌细胞内，急性心肌梗死后先于CK总活力1-2小时升高，12-20小时达峰值，如无并发症3天后回复至正常水平，如果胸痛病人患者在48小时内CK-MB尚在正常水平活力不足总CK的2%，即可排除急性心肌梗死的诊断 若已下降的CK-MB再度上升，提示可能有新的心肌梗死发生。
2．神经肌肉系统疾病
进行性肌营养不良、多发性肌炎等：
骨骼肌中富含CK，以CK-MM为主，故各型肌营养不良均可引起CK活力升高，发病年龄越早，予后也越差。 其中半数以上可检出 CK-MB，（CK-MB/CK＜5%)而心电图都无阳性发现，说明并非心肌受累
CK亚型的检测
CK-MM可进一步分为: CK-MM3(组织型)﹑CK-MM 2﹑CK-MM1
CK-MB可进一步分为: CK-MB 2(组织型)﹑CK-MB1
CK-MB测定的干扰：
巨CK1：CK-BB-IgG(A), CK-MM-IgG(A)
巨CK2：低聚线粒体CK，CK-Mt
CK-BB：
AK： 腺苷酸激酶
二.乳酸脱氢酶同工酶
(Lactate Dehydrogenase),简称LDH, LD,
组成与分布
LDH 1～5 H, M, MW 140,000.
LDH 1,2: 心肌, 肾, 红细胞
LDH 3: 肺, 脾, 胰, 甲状腺, 肾上腺,淋巴结
LDH 4,5: 骨骼肌, 肝
LDH x: 睾丸, 精子
LDH同工酶的临床意义
1. 急性心肌梗死
总LDH活性: 12～18h──3d──7～14d
LDH1: 6h──24h LDH1/LDH2>=1 24h
轻症: 总LDH正常, 同工酶有变化同时有心衰, 心源性休克,LDH5%↑
2. 肝病: 急肝: LDH1,2↓, LDH5↑ 肝硬化: LDH2↓, LDH5↑
3. 肿瘤: M↑
100% LDH5↑ 93.7% LDH4↑ 66.1% LDH3↑
4.生殖细胞恶性肿瘤和肾胚细胞瘤: LDH1↑, 1 > 2
琼脂糖电泳法
参考值: 正常人不能检出ASTm酶带 ， 仅见非深染的ASTs酶带.
心肌酶谱测定的临床意义
1．诊断心肌坏死和损伤
早期诊断心肌梗死
心肌酶 初次升高的 峰值时间 回复正常 通常采样
时间范围(h) (非溶栓) 时间 时间表
CK 4 24 3～5d
CK-MB 3-12 24h 48-72h 每12h*一次×3
CK-MM3 1-6 12h 38h 胸痛后60min-90min
CK-MB2 2-6 18h 未知 同上
LDH 12～18 3d 7～14d
LDH1 8-10 24-48h 10-14d 胸痛后24h一次
AST 6～8 48～60 4～5d
ASTm 12 36h 5d 胸痛后12h一次×3
2．判断心肌再灌注
心肌酶 建议标准 敏感性 特异性
CK 达峰值时间<4h 10％ 82％
达峰值时间<16h 39％ 81％
CK-MM亚型 CK-MM3下降率>3.1%/h 87％ 74～90％
60min内CK-MM3%/CK-MM1>0.35 60％ 100％
CK-MM3升高率>0.18%/min 92％ 100％
CK-MB 1h升高率>0.04U·L-1·min-1 92％ 20％
下壁心梗90min后增加2.2倍 77％ 100％
前壁心梗90min后增加2.5倍 92％ 100％
CK-MB亚型 2h CK-MB2/CK-MB1峰值>3.8 82％ 78％
3. 围手术期观察
心肌标志物也被用于观察围手术期病人。可用于判断非心脏外科手术病人是否有围手术期AMI。可采用与AMI时相同的判断标准。
4. 危险度分级： 若肌钙蛋白或心肌酶反复正常则排除急性心肌梗死或微小梗死。 cTn可用于对不稳定型心绞痛病人危险程度的分析。血中TnT或TnI升高与不稳定型冠状动脉疾病后发生心脏病的危险程度有关系。
关于其他新的标志物： C-反应蛋白、淀粉样蛋白A、血栓前体蛋白、P-选择素、糖原磷酸化酶BB、心脏脂肪酸结合蛋白、碳酸酐酶同工酶Ⅲ
但这些标志物的应用价值目前尚比不上现在使用的标志物（如肌红蛋白、CK-MB、cTn）。
检测周转时间（TAT）
NACB建议，检验部门对心肌损伤标志物的急诊检测应安排优先进行，从标本采集到报告结果的周转时间（TAT）应控制在1h之内。
AMI病人在发病的最初2h内得到溶栓治疗最为有效。
心肌标志物的快速检测和报告有利于心脏病人，有助于减少住院天数和降低实验室费用。
第十一章 医院感染及其实验诊断
Key points:
1.医院感染的定义
2.医院感染的病原学特点
3.医院感染的易感宿主
4.血标本采集的要求
5.细菌革兰染色的意义
一、医院感染的概念、特点与临床类型
（一）医院感染的定义:医院感染（nosocomial infection），又称医院获得性感染（hospital acquired infection），是指在医院内所获得的一切感染。
（二）医院感染的特点
1. 病原学
（1）微生物种类：细菌(bacteria)、病毒(virus)、真菌(yeast)、寄生虫(parasite)
（2）细菌种类：条件致病菌
（3）细菌来源：主要来自病人
（4）细菌的量：引起健康人和病人感染所需的细菌的量差别很大
（5）不同时期主要病原菌不同
2. 医院感染的来源
（1）内源性感染 病人本身的正常菌群引起。
（2）外源性感染 病人身体以外的微生物。
3. 易感宿主 主要是由于各种原发疾病导致机体抵抗力低下的住院病人。
（三）医院感染常见的临床类型
1. 呼吸道感染：误吸、气管切开等，最常见
2. 泌尿道感染 ：留置导尿
3. 胃肠道感染：口服抗生素所致菌群失调
4. 伤口感染：手术器械或医护人员手污染，胃肠道、泌尿生殖道或皮肤正常菌群污染
5. 血液感染：输液、血透或拔牙、手术等
6. 皮肤和软组织感染：直接接触
（四）医院感染与传染病的比较
?表1 医院感染与传染病的比较
医院感染 传染病
病原学
病原体 条件致病菌为主 典型致病菌 耐药性 常呈多重耐药 不如前者突出
病原学诊断 不易判断 较易判断
?流行病学 感染来源 内源性＋外源性 外源性
?传播方式 常为特殊方式 常见途径
感染对象 病人，尤其免疫低下人群 健康人群 爆发频率 医院内严重 社会爆发多
传染性 低 高
隔离意义 保护性隔离 病原性隔离
?临床疾病学
? 临床表现 复杂和不典型 单纯和典型
?诊断 需微生物学定性、定量、定位分析 临床和流行病学分析，必要时作病原学诊断
?治疗 较难 较易
二、医院感染的微生物学检验
（一）标本采集与处理
1. 标本采集原则:（1）及时采集（2）无菌操作（3）立即送检（4）定量或半定量培养（5）药敏试验（6）分级报告和限时报告
2. 各种临床标本的采集方法
（2）血液标本
1） 采血时间与次数:抗菌药物治疗前、发热初期或高峰期；连续2～3次。
2） 采血部位：肘静脉
采集方法：注射器抽取 采血量：成人 5～10ml，儿童 1～2 ml
（3）痰、咽拭等呼吸道标本
1）采集时间：晨痰为好； 2）方法：自然咳痰法方便。
（4）尿标本
1）中段尿：最常用2）两侧肾盂尿：单侧肾脏感染3）膀胱穿刺：厌氧菌培养
（5）粪便标本
1）自然排便：最常用2）直肠试子：排便困难或婴儿
（二）微生物学检查
1. 染色镜检
（1）直接镜检:湿片法或悬滴法，观察细菌动力。
（2）革兰染色镜检: 革兰阳性－紫色；革兰阴性－红色
（3）抗酸染色镜检: 抗酸菌－红色
（4）其它特殊染色镜检: a.荚膜染色； b.鞭毛染色；c.异染颗粒染色
2. 分离培养
（1）培养基的选择
1）增菌培养基：肉汤、碱性蛋白胨水 2）基础培养基：营养琼脂、水解蛋白琼脂
3）选择培养基：麦康凯琼脂、SS琼脂 4）鉴别培养基：胆汁七叶苷琼脂
5）厌氧培养基：厌氧血平板
（2）接种方法
1）肉汤增菌 2）平板划线接种 四区划线法
（3）初代培养
1）初代培养最好含5～10％ CO2（尤其是嗜血该菌、奈瑟菌等）
2）35～37 °C，培养18～24h （分枝杆菌2～4w）
（4）分离纯化 初代培养分不出单个菌落时应重新分区划线接种。
3. 生化鉴定
利用细菌可以分解、发酵不同的底物（葡萄糖、乳糖等糖类，氨基酸、盐类等等），产生不同的代谢产物（酸性、碱性、产气等等）的特性，鉴定不同种类的细菌。
4. 血清学反应
观察待检菌株与已知抗体的凝集反应，鉴定各种细菌，并分型。（如沙门菌、志贺菌、致病大肠埃希菌、霍乱弧菌等抗血清。）
三、 环境细菌的监测
（一）环境监测的主要对象
1. 手术室和重症监护病房 2. 爆发流行时的调查 3. 血液透析室和临床实验室的监测
（二）空气中细菌污染的监测
1. 沉降法采样监测
同一平面五个不同的点，打开平皿水平静置30 min。细菌数（CFU）/m3
2. 空气采样器采样法监测:空气采样器在同一平面五点采样。
（三）物体表面细菌污染的监测
1. 涂抹法:无菌棉拭，5cm´5cm区域涂抹10次，放入定量无菌盐水中混匀、接种。
2. 压印法: Rodac平皿（直径5cm,表面积19.63cm2，培养基高出平皿1～2mm），直接压贴在待查物体表面10～20s。
（四）医务人员手部细菌污染的监测
1. 目的：（1）通过定性和定量检查，了解手部细菌污染情况； （2）评价手的清洁和消毒效果。
2. 方法：（1）涂抹法 （2）压印法
（五）环境细菌监测的卫生学标准
1. 细菌总数标准
表3 各类环境中的细菌总数卫生学标准
环境类别 范围 空气 物体表面 医务人员手
（CFU/m2） （CFU/m2） （CFU/m2)
?I类 ① £10 £5 £5
?II类 ② £200 £5 £5
?III类 ③ £500 £10 £10
?IV类 ④ － £15 £15
①层流洁净手术室、层流洁净病房；
②普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房；
③儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室的清洁区、重症抢救室、化验市、各类普通病房；④传染病科及病房。
2 . 病原体指标
（1）物体表面和医务人员手：婴儿室、儿科病房－－不得检出沙门菌；内科、外科、妇产科－－不得检出铜绿假单胞菌；
（2）空气：各科室、门诊－－乙型链球菌不超过20/m3；外科、妇产科－－不得检出铜绿假单胞菌。
（3）凡消毒后的医疗用品－－不得检出病原菌；凡灭菌后的用品不得检出任何微生物。
（六）消毒灭菌的效果监测
1. 高压蒸汽灭菌效果的监测: 生物指标的监测为直接检查灭菌效果，通常应用嗜热脂肪芽胞杆菌（NCTC 10003，或ATCC 7953）。
2 . 紫外线杀菌效果的监测: 生物学监测用枯草芽胞杆菌黑色变种（ATCC9372）。 要求对试验微生物的杀菌率达到99.9%以上。
3. 化学消毒剂的监测
（1）消毒剂使用过程中污染细菌的监测
1)稀释中和法：加入相应浓度的中和剂，中和消毒剂的杀菌作用；
2)滤膜过滤法：用火棉胶微孔滤膜（孔径0.22~0.45µm）过滤、洗涤、培养。
（2）消毒剂应用效果的监测
1）常用菌种：金葡ATCC6538;大肠ATCC8099 绿脓ATCC9027 枯草ATCC9372白念ATCC10231
2）培养基：细菌－营养琼脂 真菌－沙保培养基
3）方法： 定性试验 定量试验
四、医院感染的控制原则
（一）医护人员的医德和专业教育
1. 具有良好的医德2. 自觉遵守各项无菌操作、 消毒隔离和洗手等制度。
（二）消毒灭菌质量控制
1. 高压蒸汽灭菌效果2. 化学消毒剂消毒效果3. 不耐热医疗器械消毒效果
4. 药品无菌5. 血液污染控制
（三）合理使用抗生素
1. 及早确立病原学诊断，根据细菌培养和药敏结果及治疗情况调整用药；
2. 掌握对应药物的性能。如抗菌谱、 抗菌活性、药代、药动学、适应症、适当剂量和不良反应等；
3. 根据患者生理、病理和免疫状态，合理用药。
（四）建立必要的感染控制制度
1. 各种诊疗手段的无菌操作制度2. 保护性隔离制度3. 重点区域卫生保洁制度
4. 合理使用抗生素制度
第十二章 细菌耐药性检查
Key points:
1.目前临床最常用的细菌体外药 敏试验的方法是什么？
2.MIC的意义是什么？
3.E-test的特点是什么？
4.MRSA和ESBLs的意义是什么？
第一节细菌耐药性检查的概述
一、细菌的耐药机制:细菌可通过基因突变、质粒介导和转位因子插入等，产生抗生素灭活酶、改变细菌细胞膜的结构或抗生素结合位点等，使抗生素失去对其杀灭或抑制作用，从而产生对抗生素的耐药性。
产生灭活酶：如b-内酰胺酶等水解酶和乙酰转移酶等钝化酶。
抗菌药物渗透障碍：细菌细胞壁和细胞膜结构对阻止抗生素进入菌体起重要作用，如铜绿假单胞菌突变株因缺乏D2膜孔蛋白而对碳青霉烯类耐药。
抗生素主动外排机制：有些细菌的外膜上有特殊的药物泵出系统。
药物作用靶位的改变：改变细菌细胞膜上或菌体内抗生素结合靶位，使之不易与抗生素结合。
代谢途径改变。
二、细菌耐药性检查的方法
体外药敏试验（antimicrobial susceptibility testing in vitro），即用体外试验的方法，检测待检菌对某种抗菌药物的敏感程度，指导临床合理选用敏感的抗菌药物，迅速控制和治疗该细菌引起感染。
三、细菌耐药性检查的目的与指征
1. 临床分离菌株必须进行常规药敏试验以提供临床选择药物时参考。
2. 临床因治疗的反应差而考虑更换抗菌药物时，应对拟选药物进行药敏试验。
3. 了解所在医院或地区常见病原菌耐药性的变迁情况。
4. 评价新抗菌药物的抗菌谱和抗菌活性等药效学特性。
5. 对细菌耐药谱进行分析和分型有助于某些菌种的鉴定，并作为医院感染流行病学调查的手段之一。
四、细菌耐药性检查的意义
1. 指导临床合理选择敏感的抗菌药物，及时控制细菌感染。
2. 减少不必要的抗菌药物的使用，降低治疗费用，也降低对病人机体的损害。
3. 减少耐药菌株的产生。4. 辅助鉴定细菌。
第二节 细菌体外药敏试验的抗菌药物选择
肠杆菌科:首选氨苄西林和头孢唑啉；次选庆大霉素、阿米卡星、青霉素与b-内酰胺酶抑制剂的复合剂（阿莫西林/克拉维酸）、头孢菌素类抗生素（头孢孟多、头孢噻肟等），环丙沙星等；泌尿道分离株羧苄西林、氧氟沙星、呋南妥因等。
假单胞菌属:首选头孢他啶和庆大霉素；次选替卡西林、阿米卡星、氨曲南、头孢吡肟、妥布霉素和环丙沙星；泌尿道分离株羧苄西林、头孢唑肟、磺胺甲噁唑等。
葡萄球菌属:首选青霉素G或苯唑西林（仅用于不产青霉素酶的菌株）；
次选阿奇霉素、克林霉素、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑、万古霉素等。
肠球菌属:首选氨苄西林； 次选万古霉素。
链球菌属:首选青霉素G或氨苄西林、红霉素；次选氯霉素、万古霉素、氧氟沙星等。
嗜血杆菌属;首选氨苄西林； 次选复方增效磺胺、氯霉素、头孢噻肟、亚胺硫霉素、头孢氯氨苄、环丙沙星、强力霉素。
淋病奈瑟菌:首选青霉素G；次选壮观霉素、强力霉素、环丙沙星、头孢克肟、头孢美唑。
第三节抑菌试验
用于测定抗菌药物体外抑制细菌生长大效力的试验。实验方法主要有进行定性测定的纸片扩散法（disk diffusion test），定量测定的稀释法（dilution test）和E试验法（E test）。
一、纸片扩散法
临床常用的是纸片琼脂扩散法（disc agar diffusion method），即Kirby-Bauer（K-B）纸片琼脂扩散法。
1. 原理 :将含有定量抗菌药物的纸片贴在已接种待检菌的琼脂平板上，纸片中所含的药物吸收琼脂中的水分溶解后不断向纸片周围区域扩散形成递减的梯度浓度，在纸片周围抑菌浓度范围内待检菌的生长被抑制，形成透明的抑菌圈，抑菌圈大小与该药对待检菌的最低抑菌浓度（MIC）呈负相关关系。
2. 抗菌药物纸片 直径6.35mm，吸水量为20ml。
3. 培养基 水解酪蛋白（M-H）琼脂。
4. 操作方法:（1）转种肉汤，制备菌液（0.5麦氏单位）；
（2）接种平板，贴药敏纸片；（3）孵育（35℃，18～24h）。
5. 结果判读
敏感（susceptible） 表示待检菌能被测定药物常规剂量给药后在体内达到的血药浓度所抑制或杀灭。
中度敏感（intermediate） 指待检菌可被测定药物大剂量给药后在体内能达到的浓度所抑制，或在测定药物浓集部位的体液中，如尿中被抑制。
耐药（resistant） 表示待检菌不能被体内感染部位可能达到的抗菌药物浓度所抑制。
6. 影响纸片法药敏结果的因素
（1）培养基的质量（2）药敏纸片的质量（3）接种菌量（4）孵育条件
7. 质量控制
金黄色葡萄球菌 ATCC25923大肠埃希菌 ATCC25922铜绿假单胞菌 ATCC 27853
二、稀释法
（一）肉汤稀释法
稀释法是定量测定抗菌药物抑制细菌生长作用大体外方法，分为肉汤稀释法和琼脂稀释法。稀释法所测得的某种抗菌药物能抑制待检菌肉眼可见生长的最低浓度称为最低（最小）抑菌浓度（minimal inhibitory concentration，MIC）。
1. 抗菌药物的配制与稀释:用蒸馏水或 0.1mol/L磷酸盐缓冲液（pH6）稀释抗菌药物。
2. 待检菌和质控菌的准备 同K-B法。
3. 接种、孵育 最终接种浓度为5´105CFU/ml。
4. 结果判读 肉眼可见生长的最低药物浓度为MIC。
5. 质控控制
（二）微量肉汤稀释法 用无菌96孔聚苯乙烯U型微量板代替试管，其他方法同肉汤稀释法。
（三）琼脂稀释法 本法的优点是可以同时做多株菌株的MIC测定，结果重复性优于肉汤稀释法，且易于发现污染或耐药突变菌株。
1. 含药琼脂的制备 取稀释后的抗菌药物 2ml，分别加入18ml消毒后、冷却至50℃左右的琼脂中。
2. 接种 定点接种1～2 ml菌液。
3. 孵育 35℃18～24h。
4. 结果判读 菌落生长完全被抑制的最低药物浓度为该药对待检菌的MIC。
（四）E试验
1. 原理: E试验结合了稀释法和扩散法的原理和特点，操作简便同扩散法，但可以同稀释法一样直接定量检测药物对待检菌的MIC。同纸片扩散法的主要区别在于E试验所用的是一条宽5mm、长50mm，内含干化、稳定、浓度由高至低呈指数梯度分布的一种抗菌药物的商品化塑料试条。
2. 方法 培养基、菌液准备和接种均同K-B法，贴E试验试条（90mm平皿可贴1～2根，140mm平皿可贴6根）。
3. 结果判读 孵育后围绕试条可形成一个椭圆形的抑菌圈，抑菌圈与试条的横向相交处的读数即为抗菌药物对待检菌的MIC。
第三节 杀菌试验
一、最低杀菌浓度的测定
最低杀菌浓度为某种抗菌药物能杀灭99.9%以上待检菌的最低药物浓度。
1. 方法:规测定方法的前部分同MIC测定试管稀释法。后续步骤如下：
（1）含菌量稀释至107CFU/ml待检菌菌液在接种的同时用MH肉汤以1：10的方式连续稀释4次，最后一管含菌量为103CFU/ml，然后分别取0.1ml加到2个血平板上，均匀涂布，孵育，次日计数并计算其平均数。0.1％最初接种菌量的菌落数I＝N/2+2N/2 。
（2）MIC测试管孵育20h将无肉眼可见生长的各管旋涡均匀后再孵育4h，取0.1ml加到2个血平板上，均匀涂布，孵育，次日计数并计算其平均数。
2.结果判读:落计数等于或小于0.1%。最初接种菌量的最低药物浓度为该药对待检菌的最低（或最小）杀菌浓度。
二、时间-杀菌曲线法 时间-杀菌曲线法主要用于评价一种抗菌药物对待检菌的杀菌速率，以及两种或两种以上抗菌药物对待检菌的联合杀菌活性。
本法所用的培养基和待检菌的准备等与测定MIC的肉汤稀释法相同，测定方法如下：
1.取无菌试管5支，分别加入MH肉汤10ml。
2.在各试管中加入定量的测试药物，其含量 一般为该药在体内能达到的平均血药浓度。
3.分别加入0.1ml浓度为0.5麦氏浓度的待检菌。
4.加菌后立即将0h和生长对照管旋涡均匀、稀释1000倍，分别取 0.1ml接种血琼脂平板，孵育过夜后，计数并取其平均数。
5.培养4h后，将4h管旋涡均匀、稀释1：100和1：10后分别取0.1ml接种到4个血平板上；生长对照管旋涡稀释后稀释1：1万和1：10万后各取0.1ml接种。孵育后作菌落计数并取其平均数。
6. 8h管的处理方法同4h管，生长对照应稀释1：100万倍。
7. 24h管旋涡均匀后分别取0.1ml接种到2个血平板上，生长对照管应稀释1： 1千万～1：1亿倍。
8.将各时间点测得的平均菌落数在半对数坐标纸上绘制杀菌曲线。
第四节 体外联合药敏试验
一、联合用药的指征
1.病原菌尚未确定的急性、重症感染的经验治疗，以扩大治疗的覆盖面。
2.治疗多种细菌所引起的混合感染。
3.对于某些耐药菌株可取得协同抗菌作用。
4.减少或推迟治疗过程中细菌耐药性的产生。
5.减少某些治疗指数低的抗菌药物的用量，从而减轻其毒性副作用。
二、抗菌药物联合应用后的结果:1. 协同作用（synergy）2. 相加作用（addition）3. 无关作用（indifference）4. 拮抗作用（antagonism）
三、联合抑菌试验
实验方法分为扩散法和稀释法。
扩散法包括单药纸片法、搭桥法和纸条扩散法等，可用于定性粗筛。
稀释法为目前临床实验室常用的定量方法，按使用培养基的不同，分为试管棋盘法、微量棋盘法和琼脂棋盘法。临床常用试管棋盘法。
试管稀释法联合药敏试验
1.分别测定拟联合的抗菌药物（如A药和B药）对待检菌的MIC。
2.根据A药和B药的MIC，确定药物联合测定的稀释度。
3.实验方法同试管法MIC测定。
4.结果判读 根据测定结果，按照下列公式计数部分抑菌浓度。
FIC指数＝A药联合时MIC/A药单测时MIC＋B药联合时MIC/B药单测时MIC
判断标准 FIC指数 <0.5 协同作用 FIC指数 0.5~1 相加作用
FIC指数 1~2 无关作用 FIC指数 >2 拮抗作用
四、联合杀菌试验
联合杀菌试验所用的方法同前述的时间-杀菌曲线法。分别测定并绘出两种药物对待检菌的单独杀菌曲线和联合后的杀菌曲线。
第五节 特殊药敏试验
一、b-内酰胺酶的检测
1.测目的： b-内酰胺酶（ b- lactamase）能灭活b-内酰胺类抗生素，导致细菌对该类抗生素耐药。
2.临床意义：流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌和卡他莫拉汗菌对青霉素、氨苄西林耐药；葡萄球菌和肠球菌对青霉素等耐药。
3. 注意事项：革兰阴性菌不检测b-内酰胺酶。
二、超广谱b-内酰胺酶的检测
1.检测目的：谱b-内酰胺酶（ extend spectum b- lactamase, ESBL）能灭活包括青霉素和头孢菌素等各种b-内酰胺类抗生素，导致细菌对该类抗生素耐药。
2. 临床意义：ESBL阳性表示对不耐酶的青霉素和头孢菌素耐药。
3. 注意事项：产ESBL的大肠埃希菌和克雷伯菌对所有青霉素和头孢菌素耐药。
三、耐药基因的检测
1. 检测目的：所有产生耐药的细菌，不论其产生的机制如何，都与起基因位点变化有关，可通过分子生物学技术（DNA探针、PCR等）检测。
2. 临床意义：阳性的基因检测表示对该抗生素耐药。（见P293表7-13）
3. 注意事项：临床上多采用PCR检测技术。PCR检测需有严格的质量控制。
四、临床耐药流行菌株的检测
1. 耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）的检测
1）定义：1mg苯唑西林纸片的抑菌圈直径£10mm，或其MIC ³4 mg/ml的金黄色葡萄球菌、 对1mg苯唑西林纸片的抑菌圈£17mm，或其MIC ³0 . 5 mg/ml的凝固酶阴性的葡萄球菌。
2）临床意义：MESA不论体外药敏结果如何，对所有b-内酰胺类抗生素均耐药；绝大多数MRSA呈多重耐药性，包括氨基糖苷类、大环内酯类和四环素类。
2. 耐万古霉素肠球菌（VRE）的检测
1）定义：对30mg万古霉素纸片的抑菌圈直径£14mm，或其MIC ³32mg/ml，即为VRE 。
2. 临床意义：对VRE目前尚无有效的治疗方法。
3. 超广谱b-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌的检测
1） 定义： ESBL是一种水解青霉素、头孢菌素和单胺类抗生素的酶，主要由肠杆菌科细菌产生。经筛选试验和确证试验即可确定为ESBL。
2. 临床意义：产ESBL大肠埃希菌和克雷伯菌不论体外药敏试验结果如何，对青霉素、头孢菌素和氨曲南无效。
第十三章 临床免疫学检查
重点：1．
免疫球蛋白升高的临床意义
l 2．M蛋白的实验室特征
l 3．补体检测的临床意义
l 4．CD4、CD8及其比值的临床意义
常用肿瘤标志物检测的选择和临床应用价值
1．免疫球蛋白测定
正常成人参考范围
IgG 7~16g/L；IgM 0.7~3.0g/L；IgA 0.4~2.8g/L；IgE 0.1~0.9mg/L
临床意义
一．血清免疫球蛋白含量降低：
原发性降低：1。新生儿低g球蛋白血症 2。先天性免疫缺陷病
继发性降低：1。严重胃肠道疾病2。大量蛋白丢失3。骨髓疾病影响淋巴细胞生成
二．血清免疫球蛋白含量增高
非选择性增高：1。慢性炎症或感染2。自身免疫性疾病3。慢性肝脏疾病4。恶性肿瘤
选择性增高：免疫增殖性疾病
2．免疫增殖性疾病
指单个B淋巴细胞（或浆细胞）突变，使某一种Ig分子极度增高而其它不增高或减低。
见于： 多发性骨髓瘤、 原发性巨球蛋白血症
3．血清IgE升高
n I型变态反应性疾病；非过敏性疾病；急、慢性肝炎、自身免疫性疾病；寄生虫感染
4．补体系统的检测
总补体活性(CH50):50~100KU/L
C3: 0.85~1.70g/L
C4: 0.22~0.34g/L
补体活性和含量降低： 常见于各种自身免疫性疾病的活动期
补体活性和含量升高： 为急性时相反应，常见于急性炎症和组织损伤
5．CD4+T细胞减低、CD8+T细胞升高或正常，CD4+/CD8+比值下降或倒置，常见于一些病毒感染（如HIV感染）、严重烧伤、大手术围术期、免疫抑制剂
CD4+T细胞绝对值监测可以了解HIV感染人群免疫状态和感染的进展；了解AIDS患者的病情发展，决定正确治疗方案及疗效判断。
6．病毒性肝炎血清标志物检查
7．甲型肝炎病毒抗体检测
出现肝炎临床体征和肝损指标，血清HAV-IgM阳性，即可诊断为甲型病毒性肝炎。
8．乙型肝炎病毒血清标志物检测
1）HBV组成：HBsAg、前S2和前S1抗原、HBcAg、HBeAg、病毒DNA和DNA多聚酶
2）HBV基因：S、C、P、X区
S区编码HBsAg、前S1、前S2抗原；C区编码HBcAg和HBeAg；P区基因编码DNA多聚酶；X区基因编码HBxAg,
3）HBV感染的血清学指标：HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc（抗-HBc总抗体及抗－HBc IgM抗体）
方法：ELISA、化学发光、免疫荧光、电化学发光、胶体金免疫层析及免疫渗滤
4）HBsAg
是HBV现行感染的重要指标。
血清中HBsAg消失，抗-HBs出现之前称为检测“窗口期”，需特别注意
5）抗-HBs
是一种保护性抗体，能清除已感染的HBV或防止HBV感染。可持续数年，滴度与保护作用平行。表示：疾病恢复期；既往感染过HBV，现已恢复；被动免疫
6）抗-HBc
包括IgG、IgM和IgA，目前常检测的是总抗-HBc。不是中和抗体，而是反映肝细胞受HBV侵害的指标
抗HBc-IgM阳性是HBV感染后在血液中最早出现的抗体，是诊断急性乙肝和判断病毒复制活跃的指标。
抗-HBc是既往HBV感染的指标，可数年不消退
7）HBeAg
HBV复制活跃和血清具有强传染性的标志。
8）抗-HBe
急性乙肝阳性表示病情恢复，传染性降低
慢性乙肝阳性应结合HBV-DNA检测，若 HBV-DNA阴性，表示病毒复制减少；若HBV-DNA阳性，可能是前C区基因变异病毒株感染
HBeAg和抗-HBe双阳性，可能为野生株和变异株同时存在，预后差。或为转换之中
9）前S抗原和抗-前S
前S抗原出现较早，与HBeAg和HBV-DNA显著相关，可作为HBV早期感染的指标，并反映HBV复制
抗-前S的出现与抗-HBe一致，并与抗-HBs相关，可作为清除病毒和疾病预后的参考指标。
临床常见HBV血清标志物的阳性模式
9．丙型病毒性肝炎
世界各地分离的HCV分为6个型，在我国流行的HCV 85%为1b型。该型病毒感染临床预后较差，对抗病毒药物效果不好
抗-HCV IgM抗体阳性是早期诊断HCV感染的敏感指标; HCV活动的指标;判断HCV传染性的指标
抗-HCV IgG抗体： 阳性表明体内有HCV感染，不能作为早期诊断的指标。献血员筛选及急性、慢性丙肝的诊断。
由于丙肝抗原性弱等原因，因此抗-HCV抗体阴性不能排除丙肝
目前已有直接检测血清中HCV抗原，主要应用在献血员筛查，可以明显缩短“窗口期”，减少血源性HCV的感染。
10．丁肝病毒标志物的检测
HDV是缺陷病毒，需要伴随HBV的感染来完成自身的复制和表达。HDV的外壳为HBV的HBsAg和前S抗原，HDV只存在于HBsAg阳性者肝细胞和血清中
血清HDV抗原阳性即可诊断为HDV急性或慢性感染
抗HDV-IgM阳性是HDV急性或早期感染或持续感染活动期的诊断指标之一。持续阳性表示HDV在体内复制，传染性大，并提示有慢性化趋势。
抗HDV-IgG在急性感染3~8周出现，持续阳性认为是HDV慢性感染的主要标志。在HDV感染终止和血清HBsAg转阴后，该抗体有时能持续数年
HDV和HBV的同时感染：抗－HBc IgM 和抗－HDV IgM同时阳性，常引起暴发性肝炎。
HDV和HBV的重叠感染：抗－HBc IgM阴性，抗－HDV IgM和抗－HBc IgG阳性。易引起慢性肝炎加重或肝硬化。
11．戊型肝炎病毒抗体检测
抗HEV-IgM是诊断急性HEV感染的重要指标，在感染后2~3天出现
抗HEV-IgG持续约一年，可进行回顾性诊断或流行病学调查。提示HEV感染后免疫不能持久。
急性戊型肝炎临床症状较甲型肝炎严重，孕妇可发展为重症肝炎，死亡率高。
第七章 临床病原学检查
第八节 性传播疾病检查
1. HIV和AIDS
HIV感染后，机体可产生针对HIV不同蛋白的抗体，HIV抗体阳性提示可能为HIV感染，但需经WB（蛋白印迹，Western Blot）、RIBA（重组免疫印迹，Recombinant Immunoblot Assay）等确认试验进行确证
2. 感染早期应检测HIV RNA或P24抗原，在感染后6～8周可检测抗－HIV抗体
3. 新生儿因有从HIV 抗体阳性母亲被动获得的可能，因此不能检测抗体，可选用检测HIV RNA或P24抗原
第五节 肿瘤标志物检查
一、定义：肿瘤标志物是指在肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞产生和释放、反映肿瘤存在和生长的一类物质。这类物质能在细胞、组织、血液或体液中出现，可采用化学、免疫和分子生物学技术和方法对这类物质进行定性或定量检测。
二、分类：胚胎性抗原标志、糖类标志物、酶类标志物、蛋白类标志物、激素类标志物、基因类标志物
三、肿瘤标志物临床应用的原则
1.根据我国肿瘤标志物应用于肿瘤普查和筛查的经验，比较理想并有较好临床价值的是：
AFP应用于原发性肝癌高发区人群普查；VCA-IgA应用于鼻咽癌高发区普查；PSA 应用于前列腺癌的初筛
2、切忌仅根据某肿瘤标志物一时升高，轻易下诊断；即使明显升高也应根据临床症状、检查结果等综合分析判断。
3、为了提高诊断的准确性，应用多变量分析，将几项相关的标志物组成联合标志物组，同时对某一肿瘤进行检测。
4、观察肿瘤复发和疗效的监测是肿瘤标志物应用的重要方面。必须定期、动态地观察检测结果。
5、要注意假阴性和假阳性问题
（一）、甲胎蛋白(AFP)：当肝细胞癌变后，AFP可重新表达。妊娠妇女怀孕6周开始合成AFP，至12~15周达高峰，血和尿中AFP升高。
成人血浆或血清AFP<25mg/L
注意：胎儿血清中AFP升高。出生后，AFP合成受抑制，一年内降至正常水平。
临床意义：
(1) 是原发性肝癌最敏感、最特异的肿瘤标志物，血中AFP>300~400mg/L或含量不断增高，肝脏有占位病变者，基本可诊断为原发性肝癌。必须注意：约20~30%的原发性肝癌血清AFP正常。
(2) 睾丸癌、畸胎瘤等生殖腺胚胎性肿瘤患者AFP显著升高。
(3) 良性肝脏疾病，如肝炎、肝硬化等血清AFP水平也可升高，但常为轻中度。
(4) 原发性肝癌患者疗效评估和肿瘤复发、转移的监测。
(5) 肝硬化等肝脏疾病动态观察AFP浓度变化，对早期诊断原发性肝癌有重要价值。
(6) 产前诊断胎儿宫内死亡、神经管畸形、无脑儿等。
甲胎蛋白异质体
不同来源AFP由于糖链结构上的差异,对刀豆素(Con A)或小扁豆凝集素(LCA)的结合能力不相同,此种糖链结构不同的AFP称为AFP异质体。分为结合型和非结合型。
AFP异质体分析对于AFP升高的原发性肝癌与良性肝病，有鉴别诊断意义。LCA结合型AFP≥25％提示为原发性肝癌，低于25％者多为良性肝病。
（二）、癌胚抗原(CEA)
CEA属非器官特异性肿瘤相关抗原，分泌CEA的肿瘤大多位于空腔脏器，如胃肠道、呼吸道、泌尿道等。
非吸烟健康人血清CEA浓度<5mg/L
注意： 不同方法、不同试剂盒检测，正常参考范围可略有差异，应根据各医院的正常值。
临床意义:
(1) 良性疾病： 部分重度吸烟者(20~40%)血清CEA升高。血清CEA升高还见于肠梗阻、尿毒症、胰腺炎、肝硬化、结直肠息肉、胃溃疡等(约20~30％)，但为短暂性、轻中度升高。
(2) 恶性疾病： CEA显著升高见于结直肠癌、胃癌、乳腺癌、肺癌、膀胱癌等，一般无助于各肿瘤的早期诊断。
（3）肿瘤患者血清CEA水平与肿瘤的进展相关，CEA值升高提示病变残存或进展；显著升高者，大多为肿瘤浸润，其中70%为转移癌。
(4） 监测CEA有助于肿瘤术后观察及疗效判断。一般情况手术切除肿瘤后6周，CEA水平恢复正常，否则提示肿瘤残存。应注意：约7~10%患者肿瘤复发时血清CEA升高不明显。
(5)胃液、唾液、尿液中CEA浓度明显升高于血清，且较血中升高出现早，故对胃癌、膀胱癌的诊断价值高于血清标本。
（三） 、CA 15-3
<25KU/L
临床意义：
(1) 50~70%乳腺癌患者血清CA 15-3浓度明显升高，晚期患者约100%出现升高。
(2) 是监测乳腺癌术后复发的最佳指标。
(3) 50%肺癌、40~50%的胃肠道肿瘤、30%卵巢癌和部分妊娠妇女也可能会出现升高。
（四）、 CA-125
<35KU/L
临床意义：
(1) 轻度升高可见于健康妇女、3~6%良性卵巢疾病或非肿瘤患者，如行经期等。
(2) 是上皮性卵巢癌和子宫内膜癌的标志物，约80%的患者出现升高。此外，透明细胞癌、未分化卵巢癌等均可升高。
(3) 肿瘤复发CA-125升高先于临床症状，因此，监测血清CA-125水平有助于肿瘤复发、转移的观察。
(4) 非卵巢恶性肿瘤也有一定的阳性率，是一种较广谱的肿瘤标志物，约50%胰腺癌、40%肺癌等可出现升高。
(5) 良性和恶性胸腹水中CA 125升高，羊水中也有较高水平。
(6) 早期妊娠妇女（3个月内），CA 125有升高的可能。
（五）、 CA 19-9
<37KU/L
（1）胰腺炎、胆囊炎、胆管壶腹癌时，血清CA19-9水平升高，尤其是诊断胰腺癌敏感性为70～95％，特异性为72～90％，是重要的辅助诊断指标。
（2）胃癌阳性率为50％、结直肠癌为60％、肝癌阳性率为51％。
（3）急性胰腺炎、胆囊炎、肝硬化、肝炎等疾病，CA19-9也有升高，注意鉴别诊断。
（六）、前列腺特异性抗原(PSA)
PSA在血清中以游离型和结合型存在，结合型PSA在前列腺癌病人血清中约占80%，称为复合PSA（C- PSA);20%的PSA为非结合形式，称为游离PSA（F-PSA）。
正常男性血清T-PSA<4.0mg/L ; F-PSA<0.8 mg/L ；F-PSA/T-PSA比值>0.25
注意： PSA水平受年龄、前列腺的体积、前列腺损伤性检查的影响。
（1）PSA是目前诊断前列腺癌最敏感的特异性标志物，具有器官特异性。可用于前列腺癌的早期诊断、疗效监测及预测复发。T-PSA>4.0μg/L对前列腺癌诊断的阳性率为50 ~80%。
（2）前列腺肥大、前列腺炎等良性疾病也可见T-PSA和F-PSA的轻度升高。
(3)前列腺癌血清结合型PSA明显升高，游离型显著下降。特别当T-PSA 4.0~20.0μg /L，测定PSA类型有助于鉴别良性和恶性疾病。当游离型PSA(F-PSA)／结合型PSA(T-PSA)比例<0.1时，诊断前列腺癌的敏感性和特异性分别为92%和90%。>0.25提示可能为前列腺增生，特异性达90％，正确性>80％。
（4）约有5％前列腺癌患者T-PSA在正常范围，但前列腺酸性磷酸酶升高，同时检测可提高前列腺癌的诊断率。
（七）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）
NSE是小细胞肺癌和神经母细胞瘤的肿瘤标志物。
血清<15μg/L
（1）小细胞肺癌患者NSE水平明显高于肺腺癌、肺鳞癌、大细胞肺癌等，可用于鉴别诊断和监测小细胞肺癌放疗、化疗效果。
（2）神经母细胞瘤患者NSE异常升高，可用于鉴别诊断及疗效评价。
（3）神经内分泌细胞肿瘤患者血清NSE也可升高。
（4）也存在于红细胞内，标本溶血会影响检测结果。
第六节 自身抗体检查
一、定义：健康个体的正常免疫调节功能会将自身耐受和自身免疫协调在相辅相成的合理水平上。当某种原因使自身免疫应答过分强烈时，也会导致相应的自身组织器官损伤或功能障碍，这种病理状态称为自身免疫病(Auto-immune Diseases)。
二、自身免疫性疾病的特点
（1）患者血液中可检出自身抗体和与自身组织反应的致敏淋巴细胞。
（2）患病组织器官的病理特征为免疫炎症，并且损伤范围与自身抗体或致敏淋巴细胞所针对的抗原分布相对应。
（3）用相应抗原在某些动物可复制出相似的疾病模型，并能通过自身抗体或致敏淋巴细胞使疾病在同系动物间转移。
除上之外，自身免疫病往往还具有：
?多数病因不明，常呈自发性，有些与病毒感染或服药有关。
?病程一般较长，呈反复发作和慢性迁延的过程，病情严重程度与自身免疫应答呈平行关系。
?发病倾向于女性和老年。
?易伴发恶性肿瘤或免疫缺陷病。
三、自身免疫病的分类和已知自身抗原
非器官特异性：
病名 自身抗原
SLE 细胞核成分(DNA、RNP、Sm)
RA 变性IgG
干燥综合症 细胞核(SS-A、SS-B)、微粒体
MTCD 细胞核(RNP)
器官特异性：
病名 自身抗原
乔本甲状腺炎 甲状腺球蛋白、微粒体
I 型糖尿病 胰岛细胞
重症肌无力 乙酰胆碱受体
毒性甲亢 TSH受体
血小板减少性紫癜 血小板
自身免疫性溶贫 红细胞
（一）、抗核抗体(Antinuclear antibodies , ANA)检测
以细胞的核成分为靶抗原的自身抗体的总称，是一种广泛存在的自身抗体，性质主要是IgG。
荧光图谱：
均质型：对应的抗体为抗dsDNA抗体和抗组蛋白抗体有关。
斑点型或颗粒型：与多种自身抗体有关，如抗U1-RNP、抗Sm、抗ScL-70、抗SS-B/La 和抗SS-A/Ro等。
核仁型： 与核糖体、U3-RNP、RNA聚合酶的抗体有关。
二、抗双链DNA抗体测定
抗DNA抗体识别嘌呤和嘧啶碱基，分为两大类：抗双链DNA(dsDNA)抗体，靶抗原是细胞核DNA的双螺旋结构，对SLE有较高特异性，70~90%活动期SLE病人该抗体阳性。对于SLE的诊断和治疗监控极为重要，是SLE诊断标准之一。
三、抗ENA抗体
（1）抗Sm抗体： 是SLE的特异性标志之一，若将抗dsDNA和抗Sm抗体同时检测，可提高SLE的诊断率。该抗体的出现与中枢神经系统的累及、肾病、肺纤维化及心内膜炎有关。
（2）抗RNP抗体：主要见于混合性结缔组织病，该抗体出现与雷诺现象、干燥综合征、较少肾脏累及等有关。
（3）抗SS-A／Ro抗体：识别经EB病毒感染后细胞核抗原。干燥综合征，
（4）抗SS-B抗体：干燥综合征、新生儿狼 综合征
（5）抗Scl-70抗体：硬皮病
（6）抗Jo-1抗体：特异性见于皮肌炎、多发性肌炎和间质性肺纤维化，
四、抗线粒体抗体测定
抗线粒体抗体（AMA)是一组以线粒体内膜和外膜蛋白为靶抗原、具有非器官特异性和非种属特异性的自身抗体。已发现有9种AMA（M1~M9）。
临床意义：
主要出现在肝脏疾病，M2的特异性较高。可作为原发性胆汁性肝硬化和肝外胆道阻塞性肝硬化的鉴别诊断。
五、类风湿因子(RF)
类风湿因子是抗变性IgG的自身抗体，其性质主要为19S的IgM。
临床意义： 约70~90%的类风湿性关节炎患者血清中、约60%关节滑膜液中可检出IgM类RF。50%的SLE和其他结缔组织病或自身免疫病、老年人均有不同程度的阳性率。
免疫大课最后两张幻灯(key point)
l 1．免疫球蛋白升高可见于肝病、自身免疫病、慢性感染、恶性肿瘤、免疫母细胞淋巴结病及AIDS等；
l 2．单克隆性免疫球蛋白又称M蛋白，主要见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、轻链病、重链病等。
l 3．补体降低主要见于各种补体合成能力下降性疾病如慢性肝病、补体合成原料不足如营养不良、补体消耗或丢失太多如各种自身免疫性疾病及先天性补体缺乏等。
l 4. 细胞免疫功能主要采用流式细胞技术检测活性细胞表面标志。细胞因子谱的检测有利于反映T细胞活化亚群功能及活性。