门 诊 病 历与处方书写规范

一、门（急）诊病历书写基本要求

1、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。

2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

3、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔(中性笔)。

4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。

门急诊病历格式与说明

封面内容及格式（略详见书写规范）

“就诊须知”内容说明

*《就诊须知》内容中强调了实名就诊(与身份证同名)、病历保管、特殊检查（治疗）或者门（急）诊手术签字手续及患者权利等。

就 诊 须 知

*凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历，实名就诊，不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。

*务必妥善保管门（急）诊病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。

*按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。 *就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。

*您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。 *在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。

在本院取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。 *请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院就诊。

（一）门急诊病历重点要求

1、一般项目

2、病史采集

3、体格检查

4、辅助检查

首页内容说明

诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。

患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。

? *急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。

? *辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的

检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。

初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，或者症状“待查”、“待诊”字样。

? *治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。

? 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名(一切后果自负 属无效,应举例说明.如:可能延误诊断,病情转归等)。

? 应注明是否需复诊及复诊要求

? *医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。

5、观察记录

医师

续页内容说明

*首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首页记录。

*复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。 *同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。

6、告知、签字

知情同意书签字格式

书写在病历上

格式化的知情同意书

登记问题

*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：

特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：

1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；

3、临床试验性检查和治疗；

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

*知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或“已与患者谈话，拒绝行××检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。

*留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或医师书写。

抢救患者病历记录说明

*对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。

抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等；

*患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化；

救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心剂、呼吸机、去颤机应用等，应说明采用相应措施的理由，疗效等；

*检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测，血气分析，以及心电图、X线检查、CT检查等，应对检查结果予以必要的分析说明；

*应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名； *记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠签名。

死亡患者病历记录说明

对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。

二、处方书写基本规范

1、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。

2、患者一般情况 临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。

3、每张处方笺限一位患者的用药。

4、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

5、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、 “自用”等含糊不清的用语。

6 患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。

7、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。

8、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。

处方格式与说明

按照《处方管理办法》[中华人民共和国卫生部令 （第53号）]处方格式统一制定的要求现制定湖北省医疗机构处方格式一套，处方由医疗机构按照《处方管理办法》规定的标准和格式印刷。（处方格式略详见书写规范）

1.急诊处方笺

2.麻醉、第一类精神药品处方笺

3. 第二类精神药品处方笺

4. 处方笺（普通处方笺）

5. 儿科处方笺

6.医保处方笺

第二篇：实习生培训资料(门诊部)