超声介入诊断治疗工作制度

1．进行超声介入诊断治疗工作人员应具备高度的责任心，掌握丰富的专业知识，作风严谨，思维敏捷，反应灵活，有较强的应急能力。

2．进入超声介入室的工作人员必须穿戴好工作服，带好帽子，口罩，治疗前必须清洗双手。

3．严格控制超声介入室内人口密度与流量，凡进入介入超声室的见习参观人员，必须严格遵守介入超声室的参观规定和接受治疗人的指导，不得到处走动，非值班人员不得擅自进入超声介入室，一切私物不得带入工作区。

4．超声介入室内一切物品，仪器，药品等应分类，定位放置，专人保管，定时检查，检修，以保证实用，用后即时补充归还。

5．超声介入室随时保持室内整洁，每日湿式清扫2次，操作前紫外线照射1次，每周彻底清扫一切，每月细菌培养1次。

6．无菌物与有菌物严格分开，一切无菌物品用专用柜存放，标签清晰，放入有灭菌效果指示卡，物品灭菌后一周末用者，必须重新消毒，洛合碘瓶每周消毒两次，操作前更换持物筒，纱布缸。

7．超声介入室人员操作室严格遵守无菌操作规程，对于一切违反

无菌消毒原则得现象立即纠正，即时采取补救措施，不得将就马虎。

8．治疗时严格认真，不得闲谈，治疗过程中严格执行查对制度。

9．操作程序，应先做无菌介入诊断治疗，再做有菌介入诊断治疗。

10．介入超声是一项高风险工作，介入室必备常规抢救器械，及常规急救药品以便必要时使用，并有专人负责检查，保证这些急救药品齐全，操作过程中，有心电监护等,器械状况良好。

11．介入操作前要认真做好准备，包括病人，家属签字，出凝血时间检查和术前用药等，充分考虑介入操作的风险，防患于未然。坚持有创检查签字制度；

12．认真做好介入手术后处理工作，做到记录清楚。

13. 资格认定，我科必须主治医师以上人员方能从事引导操作。按介入难易程度，由不同级别医师操作。把握适应症，禁忌症，并请上级医师会诊。

进 修 工 作 制 度

1. 进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定统一计划安排。 2. 由专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。选派有经验的医务人员进行指导。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。

3. 进修人员要遵守医院的各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。

4. 经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。

5. 进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由科室提出意见后，连同材料和本人一起送回原单位处理。 6. 进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。

临床病例讨论制度

1. 科室应选择适当的在院或已出院的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。

2. 病例讨论会可以本科举行，也可以几科联合举行。

3. 每次医院临床病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，实现发给参加讨论的人员，预作发言准备。

4. 开会时由主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。会议结束时由主持人作总结。

5. 临床病例讨论会应有纪录，可以全部或摘要归入病例内。

超声科报告审核制度

1. 超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、住院号及临床诊断等。 2. 检查所见中将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。

3. 超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断，如同一患者有几种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。一般先做出物理诊断，在提示可能的病理诊断。 4. 通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议：

① 由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；

② 暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；

③ 需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；

④ 其他一些原因。

5. 进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签字。

6. 要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。

超声科医疗质量考评奖罚制度

1．每天7：50分准时上班参加科室早会，无故缺席者需作出检讨,迟到、早退半小时内罚款100元，超过半小时按脱岗处理，罚款200元以上；

2．面对患者要微笑服务，态度好，对患者的问题要耐心解释，如与患者发生争吵，产生医疗纠纷者，取消本年度评优评先资格，并需作出深刻检讨，向患者道歉，处以罚款200元；

3．进行检查时尊重患者隐私，对隐私部位检查时需要有第三者在场，违反者处以罚款50元；

4．实行医疗安全一票否决制，凡发生等级医疗事故的个人，一律取消当年各种先进的评选资格，并予以严厉处分；

5．对医疗事故的直接责任者必须给予经济处罚，其处罚比例可相当于事故补偿费的10～20％；

6．对表现突出、成效显著的给予通报表彰，对屡发事故或性质恶劣的予以全科通报批评；

7.注意安全保卫工作，若仪器设备发生被盗事件，追究相关人员责任，并扣除一个月以上奖金；

8.晚夜班医师，不论什么病人，均须做到随到随做，亲自检查，不执行者按脱岗处理，报告书写规范、清洁，超声物理诊断正确、病理诊断提示合乎逻辑，发生严重错误者作出检讨，并扣除当月奖金200元。

超声诊断科差错事故登记报告管理制度

1．科室建立差错事故登记本，由本人及时登记发现差错事故原因、经过、后果，科主任及时组织讨论总结。

2．发生差错应及时报告科主任，一旦发生现事故，应及时由科主任报告医务科，并积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

3．发生严重差错或事故后，由专人对各种有关记录做妥善包管，不得擅自篡改销毁。

4．差错事故发生后，按其性质与情节，组织全科人员进行讨论，必要时提交事故鉴定小组进行讨论，吸取教训，改进工作，并将有关情况答复病者家属。

5．发生差错事故的个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻度重给予处分。

6．为了弄清事实真相，应注意听取当事人的意见，讨论时可邀请当事人到行会议。

7．科主任定期组织医务人员，分析差错事故发生的原因，并提出防范措施。

超声科医疗事故防范预案

（—）成立医疗纠纷及事故防范组织。

（二）完善科室规章制度及各类技术操作规程。

（三）加强医务人员医疗技术培训。

（四）制订预防医疗纠纷、事故措施与办法。

（五）制订解决、处理医疗纠纷、事故的程序和办法。

（六）加强职工的医德医风教育。

（七）制订医疗纠纷、事故处理的奖罚规定。

超声科医疗事故处理预案

（—）科室报告制度。发生超声诊断及治疗医疗事故或出现可能引发医疗事故的医疗过失行为后，有关医务人员要立即向科室负责人报告，科室负责人向医院内负责处理医疗事故的有关部门报告。

（二）防止医疗损害扩大制度。发生或者发现超声诊断及治疗过失行为，科室及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。争取患者对进一步医疗的配合，安抚其心灵，使之建立信心与医务人员共同战胜病魔。

（三）证据的调取与固定制度。当患者希望得到其超声诊断及介入治疗报告或者对报告的真实性产生怀疑时，在医患双方共同在场的情况下，可以对报告进行复印或复制，以保证报告的真实性，复印或复制报告完成后，经核对无误，加盖科室印章或经科室负责人签字；对那些通过医务人员分析、讨论、思辨过程升华为对患者病情的认识，即主观病历资料，以及存有疑点的输药液、输血液、注射、药物等医疗实物，则应当在医患双方共同在场的情况下，进行封存和启封。

超声科“三基知识”培训计划

根据医院管理年活动要求，“三基知识”必须人人过关，我们将根据本科室的实际情况，有组织、有目的进行 “三基知识”培训，其计划如下。

1、每周集中安排一次学习，根据基础理论知识、超声基本知识与实际上机操作两课时依次进行学习，并要求做好学习记录，除当天值班人员外的全体科室人员必须参加。

2、根据每人的实际情况，要做出相应的学习计划，复习学习内容，巩固加强“三基知识”。

3、为检查学习效果，每月安排两次考试，根据基础理论知识、超声基本知识与实际上机操两部分进行考核，其各占50％，要求人人过关。

4、将每次学习时间，学习内容，参加人员以及科室人员每次考试成绩都详细登记备查，并对无故缺席学习者进行必要的处分。

超声科法律法规学习计划

根据医院管理年关于各科室学习卫生法律法规要求，我科室将认真组织本科室医务人员进行学习，其计划如下。

1、科室人员必须认真阅读我院管理年活动办公室编印的《卫生法律法规》，每人要做好相应的笔记。

2、科室人员都必须积极参加医院组织的各类有关于卫生法律法规的活动报告，并要做好笔记。

3、每两周集体组织一次对卫生法律法规的学习，根据本科室的实际情况，有重点的针对“医务人员医德规范、医疗事故处理条例”等相关章节进行系统讨论学习，除当天值班人员外的全体科室人员都必须参加。

4、对每次组织学习的时间、内容、参加人员及个人学习情况都详细登记备查。

超声工作流程

一、超声诊断前质量控制和管理制度及措施：

1、查对制度；

2、询问病史；

3、预约制度；

4、按专科分类就诊；

5、危重急诊病人绿色通道；

6、超声岗位职责等级制度；初级医师工作1年后才能发黑白报告，3年后发彩超报告。

7、超声操作人员具有持证上岗，严禁非法胎儿鉴定。

二、超声检查中质量控制和管理制度及措施：

1、超声操作检查规范；

2、会诊制度；及时会诊与预约会诊结合；

3、疑难病例讨论制度；

4、良好就医环境，配备空调等，保护病人隐私；

三、超声检查后质量控制和管理制度及措施：

1、报告书写规范化，我科电脑制作统一模板；

2、报告单复审制度；报告检查后上级医生签字或盖章复审。

3、追踪制度；专人定期追踪，病房与病案室追踪相结合，及时发现问题，及时解决；

4、疑难病例与误诊病例讨论，每月一次；

5、及时发报告，控制急诊10分钟，一般病人30分钟内出报告。

6、质量管理督办制度；每月一次的医疗质量安全总结会。

7、奖罚制度；误诊漏诊处罚50－100元。

8、年终考核制度；

9、早上交班制度；每日7:50AM传达昨日医疗安全、医疗质量，传达医院领导精神。

10、机器维护及使用登记制度。

第二篇：治疗室工作制度

治疗室工作制度

一、严格执行无菌操作规程，进入治疗室必须衣帽整洁，戴口罩。

二、保持室内清洁，完成一项处置要随时清理，无关人员不许在治

疗室内逗留，每天消毒一次，定期采样培养。

三、严格执行各项查对制度，掌握各项护理常规。

四、毒麻药品与贵重药品应加锁专人保管，严格交接班。

五、各类药品分类放置标签明显、字迹清楚。

六、仪器、设备、器械准备要完善，保持性能良好，有专人管理，

放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证治疗和护理需要。

七、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

手术室消毒隔离制度

一、严格执行无菌操作规程，工作人员必须衣、帽、鞋、口罩穿戴

整齐，方可进入手术室，使用专用工作服及拖鞋，外出时及时更换，并定期刷洗、消毒。

二、每日对无明显污染的台面物表，地面等用清水或清洁剂清洁

1—2次，在污染的情况下，用有效氯500 mg / L消毒液擦拭、喷洒、拖地。

三、每日紫外线空气消毒一次，照射时间不少于30min，灯管表面

必须保持清洁，每1—2周用酒精纱布或棉球擦拭一次，定期监测，每周大扫除一次，每月空气培养一次并记录。

四、严格区分无菌区、清洁区、半清洁区，凡污染手术器械及物品

用有效氯500mg / L—1000 mg / L消毒液浸泡30min（金属器械须加防锈剂），乙肝及其它特殊感染患者手术用器械及物品用有效氯2000mg / L消毒液浸泡30min后进行常规清洗，并有明显标志，不得混用。

五、无菌物品放固定位置、定期灭菌、注明日期、定期监测。

六、各种消毒液现用现配、加盖、保证有效浓度，注明消毒液名称、

浓度、定期监测。

七、一次性医疗用品按本院制定的相关规定处理，其它敷料等医用

污物装入固定袋内一律焚烧。

注射室消毒隔离制度

一、进入注射室要衣帽整齐、戴口罩，尽量减少空气污染，操作前

应用皂液流动水冲洗双手，连续操作时，每接触一个病人后都应用皂液和流动水洗手或快速手消毒液搓擦2min，操作后应进行手的卫生消毒。

二、严格执行无菌操作规程，注射应做到一人一针一管，一次性医

疗用品使用后按本院制定的相关规定处理。

三、各种消毒液现用现配、加盖、保证有效浓度，注明消毒液名称、

浓度、定期监测。

四、无菌物品定期更换、灭菌、浸泡液每周更换二次，容器每周灭

菌二次。

五、每日对操作台、物体表面、地面等用有效氯300mg/L—500mg/L

消毒剂擦拭，湿拖把拖地。

六、每日紫外线灯照射消毒一次，照射时间不少于30min，灯管表

面必须保持清洁，每1—2周用酒精纱布或棉球擦拭一次，定期监测。

七、工作人员必须严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

门诊注射室工作制度

一、凡各种注射应按处方和医嘱执行，对过敏的药物，必须按规定

做好注射前的过敏试验。

二、严格执行查对制度，对病人热情、体贴。

三、密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处

置，并报告医师。

四、保持室内清洁，完成一项处置要随时清理，无关人员不许在注

射室内逗留。

五、准备抢救药品器械，放于固定位置、定期检查，及时补充更换。

六、室内每天要消毒，定期采样培养。

七、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

换药室消毒隔离制度

一、严格执行无菌操作规程，工作人员进换药室要衣帽整齐，戴口

罩，尽量减少空气污染，不必要的物品及人员不准带入室内。

二、换药时一人一洗手一消毒，为避免交叉感染，先处理清洁伤口，

后处理感染伤口，遇特殊感染的，尽量不在一般换药室进行或放在最后处理，处理时要戴手套，用具严格浸泡消毒后再清洗送高压灭菌，传染病人及特殊感染者用过的用具，应用有效氯1000mg / L—2000mg / L消毒液浸泡30min—45min后冲洗，做好标记，送供应室高压灭菌。

三、换药用具一人一套，用完按常规进行消毒处理，持物钳及容器

每周灭菌二次，器械浸泡液每周换二次，应保证有效浓度。

四、除固定敷料外一切换药用品均需保持无菌，提倡使用小包装，

各类换药物品标志明显，并注明灭菌日期，定期更换。

五、换药室应保持清洁、整齐、每日通风换气。

六、每日用消毒液擦拭台面、物体表面等，地面用消毒液拖擦，如

地面有脓血，随时消毒擦去，每日紫外线消毒一次，时间不少于30min。

七、各种消毒剂、灭菌溶液现用现配、加盖、保持有效浓度、注明

名称、浓度、配制时间，定期更换。

八、一次性医疗用品按本院制定的相关规定处理，换药用过的敷料

一律焚烧。

手术室工作制度

一、手术室工作人员，必须严格遵守无菌操作原则。严格执行各

项规章制度和各级各类人员职责，进入手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

二、室内保持整洁、肃静、禁止喧哗，不得任意走动及出入。

三、手术室的药品、器材、敷料、应由专人负责保管放在固定位

置，未经负责人允许不得外借，工作人员应熟悉其放置位置，使用方法，保持性能良好。

四、麻醉药与剧毒药有明显标志，加锁专人保管，按医嘱并经过

仔细核对后方可使用。

五、手术室应常规准备急症专用器械、敷料等。各项急病的全套

器材设备应经常检查，以保证手术的正常进行。

六、手术安排原则，先做无菌手术，后做有菌手术，手术前后护

士应详细清点手术器械和敷料，一切物品用后必须进行清洁和检查，并归还原处。

七、手术通知单须术前一天送交手术室，以便准备。急症手术，

由值班医师电话通知手术室，同时填写急症手术通知单，以便做好手术及抢救准备。无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延接急症手术。

八、手术室按时接手术病人，并带好病历，核对病人姓名、年龄、

床位、诊断、手术名称及部位，防止差错，病人要穿手术衣

入手术室。

九、手术室工作人员外出时要更换外出衣、鞋、帽。

十、疖肿或急性呼吸道感染人员原则不准进入手术间，特殊情况

可戴双层口罩方可进入。

十一、每日手术前后卫生清扫（清洁整理），物归原处，每周五进

行一次彻底清扫消毒，每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面和手）如有污染应协同有关科室研究原因及时纠正。 十二、手术室应对手术病人作详细登记，按时统计上报。

十三、爱护一切器械设备，严格按操作规程使用，避免损坏，一旦

损坏应及时报告业务院长及器械科酌情处理。

十四、精密仪器应设专人保管，要定期保养。

十五、做好安全保卫工作，除值班人员外，一律不得在手术室留宿。 十六、建立常用手术器械卡，准备器械时，按卡片进行查对，同时

检查器械性能，手术包必须标明灭菌日期。

十七、手术采取的标本，应由洗手护士与手术者严格核对，专人负

责送检。

医院感染工作制度

一、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华

人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定。

二、建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员，并认真履

行职责。

三、要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告

制度，定期或不定期进行核查。

四、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。

五、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防

医院感染的宣传教育。

六、医院建立特殊区域手术室，消毒供应室、治疗室的保洁、消毒

或无菌的监控制度和措施，定期检查。

七、建立合理使用抗生素药物的管理办法。

传染科工作制度

一、坚守工作岗位，严格执行消毒隔离制度，认真执行各项规章制

度和技术操作规程。

二、提高警惕，不漏掉疫情，对来就诊的病人登记详细不漏项，对

紧急疫情用物准备齐全，应急使用。

三、严格执行疫情管理报告制度，疫情报告登记送检标本及时准确。

四、熟练掌握本科疾病临床症状，予防知识及化验正常值。

五、对观察病人及时检查。

导医工作制度

一、热爱本职工作，以高度的责任心和爱心，对待病员，要文明礼

貌，态度和蔼。

二、做好开诊前的准备工作，维持好门诊秩序，按各科业务分诊，

有秩序地安排病人就诊，对危重及病情突变、老弱残疾及行动不便的病人，优先照顾就诊。

三、认真做好病人的预检分诊工作，对传染病人要按病种分类，安

排到传染科就诊，以防交叉感染。

四、门诊环境要做到清洁整齐，做好病人的就诊指导和卫生宣传工

作，利用各种形式，根据不同季节宣传常见病，多发病的预防、治疗知识，提高自我保健能力。

五、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

急诊科消毒隔离制度

一、急诊科抢救病人必须严格执行无菌操作规程，衣、帽整齐，戴

口罩。

二、注射应做到一人一针一管，使用后的一次性注射器，输液器常

规消毒后毁形，一次性输血器（袋）可直接焚烧或消毒毁形。

三、抢救仪器、设备、物品等使用后按不同消毒、灭菌要求随时处

理，保持应急，完善状态。

四、室内保持整洁，每日用消毒液擦拭物体表面、床面等、地面用

消毒液拖擦，如地面有污血、分泌物、排泄物等要随时消毒擦去。

五、每日紫外线消毒一次，时间不少于30min，灯管表面保持清洁，

每1—2周用酒精纱布或棉球擦拭一次，定期监测做记录。

六、无菌物品放固定位置，一人一用一灭菌。无菌包应标记清楚，

包内器械、物品必须与卡片相符，无菌物品必须保证在有效期内，过期应及时灭菌。

七、使用后的一般诊疗用品（如体温计、湿化瓶等）用250mg/L—

500mg/L含有效氯消毒剂浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。

八、医用污物随时清理，应进行无害化处理或焚烧。

传染科消毒隔离制度

一、工作人员衣帽整齐，进入传染科时，必须穿隔离衣、帽、鞋、

口罩，每周更换一次，如有严重污染应随时更换。

二、传染科门诊划分为清洁区、半传染区、传染区，门口必须设置

浸有消毒液的擦脚垫，并保持消毒液的浸润。每日冲洗或更换一次。

三、备消毒洗水盆，每日更换二次，医务人员诊查不同种病人应严

格洗手与手消毒，离开门诊时，必须消毒、清洗双手。

四、一般诊疗用品使用后，不耐高温的用含有效氯消毒剂1000mg/L

—2000mg/L浸泡30min—45min后清洗冲净、擦干、清洁干燥保存备用，耐高温的消毒后做标记，送灭菌。

五、每日对桌椅、诊察床、门把手、地面等用消毒剂擦拭，每日用

紫外线消毒1—2次，时间不少于30min，有严重污染时随时消毒。工作结束后，严格终末消毒，每周大扫除一次。

六、各种消毒剂，配制浓度准确，标明消毒剂名称、浓度，保持有

效浓度，定期更换。

七、病人的呕吐物、排泄物必须无害化消毒，处理后方可倾倒。

八、一次性医疗物品使用消毒后，统一处理。

换药室工作制度

一、进入换药室衣帽整洁，换药前洗手、戴口罩。

二、按常规做好工作前的各项准备工作，各类药品分类放置标签清

楚，有区别（外用、内用、剧毒），物品、用具专柜放置，摆放有序。

三、熟练掌握操作常规，换药安排符合要求（无菌、感染、隔离），

换药程序正规。

四、正确使用无菌溶液，灭菌容器等，定期消毒更换。

五、换药处置后，随时清理用具、污物等，保持室内、台面的整洁。

六、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

供应室消毒隔离制度

一、严格执行无菌操作规程，进入工作间必须衣帽整洁、换工作鞋，

严格区分污染区、清洁区、无菌区，回收污染物与清洁物，传染病人用物要分开放置分类处理。

二、各种消毒剂，酶制剂要现用现配，保证有效浓度。

三、每日紫外线照射消毒一次，每月空气细菌培养一次，时间不少

于30min，灯管表面1—2周用酒精棉球或纱布擦拭一次，做记录。

四、保持各工作间清洁，每日常规清洗消毒刷洗池，擦拭台面，湿

拖把拖擦地面，每月物体表面做细菌培养一次，做好记录。

五、压力灭菌器应定期清洗、保养、灭菌物品一律使用指示胶带和

121指示卡，定期监测灭菌效果。

六、无菌物品必须放置无菌间固定位置，定期监测，做好记录。

七、无菌持物钳和容器每周灭菌二次，浸泡液每周更换二次。

八、回收的一次性医疗用品，放固定位置，按医院相关规定毁形处

理。

妇产科工作制度

一、工作人员仪表端庄，态度和蔼，工作耐心细致，有责任心有爱

心。

二、保持环境整洁、安静、舒适、安全。

三、进行诊疗护理操作中严格执行查对制度，杜绝差错事故的发生。

四、熟练掌握专科护理常规和操作规程。

五、各种仪器、设备、氧气等准备齐全，标记清楚定位放置，应急

使用。

六、毒麻药品、贵重药品专人管理，严格交接班。

七、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

治疗室消毒隔离制度

一、进入注射室要衣帽整齐、戴口罩，尽量减少空气污染，操作前

应用皂液流动水冲洗双手，连续操作时，每接触一个病人后都应用皂液和流动水洗手或快速手消毒液搓擦2min，操作后应进行手的卫生消毒。

二、严格执行无菌操作规程，注射应做到一人一针一管，一次性医

疗用品使用后按本院制定的相关规定处理。

三、无菌物品定期更换。

四、严格区分无菌区、清洁区、污染区。治疗车中物品摆放上层为

清洁区、下层为污染区。污染物做到当日处理。特殊感染敷料单独放置，焚烧。

五、每日对操作台、物体表面、地面等用有效氯300mg/L—500mg/L

消毒剂擦拭，湿拖把拖地。

六、每日紫外线灯照射消毒一次，照射时间不少于30min，灯管表

面必须保持清洁，每1—2周用酒精纱布或棉球擦拭一次，定期监测。

七、各种消毒液现用现配、加盖、保持有效浓度，注明消毒液名称、

浓度、定期监测。

治疗室工作制度

一、认真执行各项规章制度和技术操作常规，杜绝医疗事故发生。

二、以热情态度接治疗通知单，检查无误后，请患者换好鞋进入治

疗室。

三、铺好臀垫，保证病人治疗时的舒适体位。

四、操作医生、护士要戴好手术帽、口罩、无菌手套，护士在治疗

前将所需治疗用品备齐，协助操作医生完成治疗过程。

五、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，严格无菌技术操作，

治疗室每天紫外线消毒2次以上，手术器械定期消毒、灭菌。

六、治疗室的护士应具备扎实的理论基础，熟练的技术操作，高度

的同情心，掌握患者的心态变化，并敏锐冷静地解除患者的心理压力，从而达到减轻病痛，促进康复的目的。

七、治疗结束后，应及时清洗，清点手术器械置于消毒盘中，放在

指定位置，整理用物，将治疗室打扫干净。

住院病员卫生处置制度

一、新入院病人若病情允许，均应到住院部接诊室进行卫生处置（洗

澡、更衣、剪指、趾甲等。）

二、为防止污染病房环境，病人的衣物存放在接诊室为宜。

三、接诊室保持沐浴间清洁，严格执行消毒隔离制度，预防交叉感

染。

四、住院病人病情允许定期沐浴，病情重者应进行卫生处置，每周

洗头、剪（趾）指甲等。

污水处理制度

一、污水处理要定时加药，认真操作，做好运行记录。

二、搞好室内外卫生。

三、对设备要做好维护保养工作，发现问题及时处理，遇有不能自

行解决故障，要及时报请生产厂家来院维修，并在运行记录中做好记录。

四、要定期向市环保局报送报表。

五、污水处理在消毒工艺流程中各个环节要按时检查和清理，以确

保设备的正常运行，保证消毒效果。

六、认真工作，使消毒效果符合国家要求标准，保证不超标。

总护士长职责

一、在院长领导下负责全面护理工作，拟定全院护理工作计划，经

院长、分管副院长审查批准后实施，并检查护理工作质量，按期总结汇报。

二、负责拟订和组织修改全院护理常规，并严格督促执行，检查指

导各科室做好基础护理和执行分级护理制度。

三、深入科室对抢救危重病员的护理工作进行技术指导。

四、负责拟订在职护士培训计划及落实措施，组织全院护理人员的

业务技术训练。定期进行业务技术考核。

五、掌握全院护理人员工作、思想、学习情况。负责院内护理人员

的调配，并向院长提出护理人员升、调、奖、惩的意见。对于护理人员发生的差错事故应与各科室共同研究处理。

六、审查各科室提出的有关护理用品的申报计划和使用情况。

七、提醒总务科安排护士生活上的有关问题。

八、检查、指导门诊、急诊、病房、手术室、供应室管理，使之逐

步达到制度化、常规化、规范化。

九、担任护士教学、实习任务，负责贯彻护士学校的教学及临床实

习计划。

十、主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况，并定期组织护

士长相互检查、学习和交流经验，不断提高护理质量。 十一、组织领导全院护理科研工作及护理新技术的推广。

急诊科护士长职责

一、在护理部主任（总护士长）领导下，负责急诊科护理行政管理

及护理业务技术管理工作。

二、负责急诊科护理工作排班，制定工作计划，检查护理质量和服

务质量，总结经验。

三、督促检查护理人员配合医师做好急诊抢救工作及医嘱执行情

况，加强急诊观察室的管理，做好各种护理资料的记录和交接班工作。

四、督促护理人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，对成批

和重大抢救要亲自参加并指导护理人员进行工作，严防差错事故的发生。

五、加强对护理人员的业务技术训练，提高急诊抢求的技术水平。

六、督促检查各种急救药品、器材的准备工作，按定量、定点、定

位放置，并经常检查、补充、消毒、更换。

七、负责抢救器材和被服、用品的计划、请领和报销工作。

八、督促医、护工做好隔离、消毒工作，防止交叉感染，保持诊室

内、外的清洁、整齐、安静，有秩序的工作环境。

九、定期向护理部汇报工作。