（超声科）工作制度

一、 实行院长领导下的科主任负责制，健全科室管理，加强医德教育，牢记全心全意为人民服务的根本宗旨，一切以病人为中心。

二、 工作室内保持清洁、整齐和安静，严禁在诊室内吸烟谈笑会客，各级人员爱护仪器，工作时应穿整齐的工作服，并佩戴工作牌。

三、 各项超声检查必须由临床医师详细填写申请单，包括病史体征及有关检查资料，并说明检查目的、要求及部位，并预约登记缴费后方可检查。

四、 急诊病例，临床医师在申请单上注明“急”字后随到检查，重急患者应有临床医师陪同，离休干部及70岁以上患者应尽量照顾，提前检查。、

五、 超声检查时，必须严肃认真，工作人员应具有高度的责任心，检查前详细了解病情、检查部位、目的要求，遇有疑难病例或可疑病变，应向上级医师请示，必要时请临床医师共同研究或短期随访观察。

六、 诊断报告应及时发出，书写报告要求超声术语规范，字迹清楚，超声所见描述详细，阳性者应附照片，并提出超声诊断意见供临床参考。

七、对超声检查的病例进行必要的随访登记，对漏诊、误诊 1

《超声科报告审核制度》

一、 超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、住院号及临床诊断等。

二、 检查所见中将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写。

三、 超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断，如同一患者有几种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。一般先做出物理诊断，在提示可能的病理诊断。

四、 通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议： ① 由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查； ② 暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；

③ 需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；

④ 其他一些原因。

五、 进修或实习医师书写的诊断报告，应经上级医师签字。

六、 要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。 2

超声科差错事故登记报告管理制度

一、科室建立差错事故登记本，由本人及时登记发现差错事故原因、经过、后果，科主任及时组织讨论总结。

二、发生差错应及时报告科主任，一旦发生现事故，应及时由科主任报告医务科，并积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

三、发生严重差错或事故后，由专人对各种有关记录做妥善包管，不得擅自篡改销毁。

四、差错事故发生后，按其性质与情节，组织全科人员进行讨论，必要时提交事故鉴定小组进行讨论，吸取教训，改进工作，并将有关情况答复病者家属。

五、发生差错事故的个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻度重给予处分。

六、为了弄清事实真相，应注意听取当事人的意见，讨论时可邀请当事人到行会议。

七、科主任定期组织医务人员，分析差错事故发生的原因，并提出防范措施。

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超声检查报告单发放管理制度

一、 对需要做超声检查的病人，由接诊或经管医生填写申请单，超声医生检查前应详细阅读申请单，了解病人是否按要求做好准备，危重病人检查时应有医护人员护送或到床边检查，需预约时间的检查应详细交待注意事项，发现有患传染病的患者，应安排最后检查，检查完毕后严密消毒仪器和用具。

二、 及时准确报告检查结果，遇到疑难问题应与临床医生联系，共同研究解决。

三、 报告要认真的查对姓名、性别、年龄等一般项目，严格查看报告内容，是否有差错，是否有遗漏，然后签上全名。

四、 报告要亲手交到病人及家属手中，必要时由患者及家属签名方可发出。

五、 各种检查记录应保管好，建立档案，经过医务科批准和/或办理登记手续后才能借出。

4

超声科危机值报告制度

为进一步强化以病人为中心的服务理念和安全医疗服务意识，促进医疗服务质量再上新台阶，特制定超声检查危急值报告管理制度。

一、、“危急值”概念：是指超声及相关医技检查结果的极度异常，如不及时处理随时可能会及时危及病人生命的结果。

二、诊断人员发现“危机值”时，在排除伪差的情况下，第一时间将“危机值”通知相关临床科室及本科负责人，发出临时诊断报告，必要时重新进行检查，以确保结果的可靠性和准确性。

三、送检临床科室在接到“危机值”报告时，应立即通知管床医师或值班医师，并报告上级医师或科主任，在确定患者及心电图识别无误后立即对病人进行处置，必要时应复查心电图确认。

四、如“危机值”与病人病情不相符，诊断人员须积极主动及时与临床沟通，或进一步检查 ，以确保诊断结果的真实性。

五、心电图、B超室及临床科室应建立“临床危急值结果登记本”，对报告情况作详细记录。

六、临床医师如对诊断结果有疑义，应及时与相关部门沟通。 5

超声科感染控制制度

一、 室内环境卫生要达到整齐、干净等要求，定期进行室内通风换气。

二、 各检查室每周至少用紫外线灯照射消毒2－3次，消毒时间≥30分钟。

三、 传染病人相对固定诊断室，传染病人使用一次性床单，检查完后及时更换。

四、 普通病人每周定期更换床单1－2次，特殊情况随时更换。

五、 严格按照感染控制要求实行运用与生活废弃物分装，封闭运送，感染性垃圾装入黄色专用塑料袋内，进行专门处置并登记。

六、 引导介入诊断及治疗的器具应严格执行无菌操作规程，使用2%戊二醛消毒浸泡60分钟后方能使用，使用的耦合剂应保持密闭，开启后使用时间不得超过24小时。

七、 发现有医院感染危险因素或环境有严重病原污染时要及时上报医院感染管理科。

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超声科与临床科室联系管理制度

一、 各科指定一人负责医技联系工作。

二、 每月25-30日下科室收集临床意见。

三、 对收集意见与建议分类予以整理，上报科主任。

四、 对临床提出问题，应积极整改，属本科问题应及时整改落实。因条件限制无法落实的应及时上报分管院长 ，争取领导支持。

五、 对所有临床提出意见，应在下月中旬前向相关科室反馈。对不能落实的应说明由。

六、 每季度对收集意见与落实，反馈情况作一次总结。对不能按时落实的问题应说明及下一步打算。

7

疑难病例讨论制度

一、 对疑难病例应及时组织讨论，由科主任或副主任医师以上职称主持，有关人员参加，必要时请医务科参加。

二、 住院病人一周未能明确诊断，应组织科内讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案，并做好记录 。

三、 经科内讨论，仍不能明确诊断，而且治疗效果不佳，应组织全院讨论。由主治医师提出 ，科主任同意，报医务科批准，并组织有关科室专家参与讨论。

四、 凡参加全院性会诊的医师必须是科主任或副主任医师以上人员。主管医师应详细记录会诊意见了，并将会诊结果及下一步处理意见向患者或家属交待，并取得患者及家属同意。

五、 病人住院二周以上，已组织科内及全院性讨论，仍不能明确诊断者，可以请上级医院教授会诊或转上级医院治疗。但必须报医务科备案，并经分管院长批准。

8

超声科随访制度

一、 每月进行病例随访，由科主任主持。

二、 随访后要求记录全面，包括影像学诊断、诊疗情况、

最后诊断等内容。

三、 随访范围包括确诊的病例，疑似病例。

四、 随访前要认真准备病例，随访后写随访笔记，诊断总

结经验，吸取教训，提高诊断水平。

五、 做好随访记录与统计工作。

9

超声科会诊制度

一、初级医生提出会诊要求时，上级医生及时到达。

二、新入科的医生在工作时，由年资较高的医生帮带，基本上是“放手不放眼”。

三、院会诊由经检的主治医师（含）以上的医师参加。

四、值班医生接到急诊呼叫后，应在20分钟内带着机器赶到指定地点。

10

超声科医疗质量考评奖罚制度

一、每天7：30分准时上班参加科室早会，无故缺席者需作出检讨,迟到、早退半小时内罚款50元，超过半小时按脱岗处理，罚款100元以上；

二、面对患者要微笑服务，态度好，对患者的问题要耐心解释，如与患者发生争吵，产生医疗纠纷者，取消本年度评优评先资格，并需作出深刻检讨，向患者道歉，处以罚款200元；

三、进行检查时尊重患者隐私，对隐私部位检查时需要有第三者在场，违反者处以罚款50元；

四、实行医疗安全一票否决制，凡发生等级医疗事故的个人，一律取消当年各种先进的评选资格，并予以严厉处分；

五、对医疗事故的直接责任者必须给予经济处罚，其处罚比例可相当于事故补偿费的10～20％；

六、对表现突出、成效显著的给予通报表彰，对屡发事故或性质恶劣的予以全科通报批评；

七、注意安全保卫工作，若仪器设备发生被盗事件，追究相关人员责任，并扣除一个月以上奖金；

八、晚夜班医师，不论什么病人，均须做到随到随做，亲自检查，不执行者按脱岗处理，报告书写规范、清洁，超声物理诊断正确、病理诊断提示合乎逻辑，发生严重错误者作出检讨，并罚款200元。 11

超声科医疗事故处理预案

一、科室报告制度。发生超声诊断及治疗医疗事故或出现可能引发医疗事故的医疗过失行为后，有关医务人员要立即向科室负责人报告，科室负责人向医院内负责处理医疗事故的有关部门报告。

二、防止医疗损害扩大制度。发生或者发现超声诊断及治疗过失行为，科室及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。争取患者对进一步医疗的配合，安抚其心灵，使之建立信心与医务人员共同战胜病魔。

三、证据的调取与固定制度。当患者希望得到其超声诊断或者对报告的真实性产生怀疑时，在医患双方共同在场的情况下，可以对报告进行复印或复制，以保证报告的真实性，复印或复制报告完成后，经核对无误，加盖科室印章或经科室负责人签字；对那些通过医务人员分析、讨论、思辨过程升华为对患者病情的认识，即主观病历资料，以及存有疑点的输药液、输血液、注射、药物等医疗实物，则应当在医患双方共同在场的情况下，进行封存和启封。

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超声科设备管理制度

一、实行仪器使用管理责任制度，每次使用时查看仪器情况及使用登记本，仪器使用登记本必须如实登记，如发现弄虚作假，后果自负。

二、非科室人员严禁开机操作，出现故障时要承担一切责任。

三、上机操作人员未经允许不能转达其他非检查操作开关等，不得随意拆开设备，否则后果自负。

四、所有设备未经科主任同意一律禁止外借，特殊情况，报医院批准后，送还前后要检查仪器使用情况，登记清楚，分清责任。

五、使用人员要了解各仪器设备的构造，性能，使用方法，检查项目后方可单独使用，未熟悉机器者不得擅自操作。

六、使用人员要严格按照配套说明书操作，使用前判明其运行状态，使用完毕后切实切断电源，填写使用登记本，并清洁探头，放回原位后方可离开。

七、不准随意挪动机器，通电运行过程中，操作人员不得擅自离开，发现异常后，切断电源并报科主任和维修科室，严禁带故障超负荷运行。

八、仪器设备主机及附件探头，说明书等保管完备，不得丢失。

九、相关特殊检查的贵重设备的使用，要经科主任同意和安排，无特殊原因或请示，禁止私自使用或进行非相关的检查。 13

超声科行为道德守则

一、 以患者为中心，对患者一视同仁，满腔热忱，耐心细致，周到认真，尊重患者隐私。努力提高工作效率，缩短患者等候报告时间。

二、遵纪守法，廉洁奉公，不以医谋私。

三、严谨求实，一丝不苟。在工作中严禁弄虚作假、编造数据与结果；严禁发假报告。

四、严格遵守操作规程和工作制度；认真执行质量控制方案；对可疑结果应认真复查，并与经治医师取得联系；不隐瞒工作中的问题和差错，以便及时纠正。

五、严格工作纪律，不迟到早退，不擅离工作岗位；上班时间不聊天，不干私活。

六、努力学习，不断掌握新理论、新技术，并主动和临床相关科室联系，介绍新开展的项目。

七、注意安全，防止交叉感染，注意对患者和自身的保护。

八、工作台时着工作服，仪表整洁，举止端庄言行文明。

九、尊重同行，团结协作，互相帮助，共同提高。

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科 主 任 职 责

一、 在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。

二、 制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

三、 领导本科人员，对病员进行医疗诊断工作，完成医疗任务。

四、 定期讨论，共同研究解决危重疑难病例的诊断问题。

五、 组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。

六、 督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。

七、 确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。

八、 参加门诊、会诊，组织临床病例讨论。

九、 领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。

十、 副主任协助主任负责相应的工作。

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主 治 医 师 职 责

一、 在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围内的医疗、教学、科研、预防工作。

二、 具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。

三、 掌握病员的病情变化，病员发生病危、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

四、 参加值班、门诊、会诊、出诊工作。

五、 主持病员的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件。

六、 认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本科的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好科室管理。

七、 组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

八、 担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

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超声科医师职责

一、 在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作，担任科室、急诊的值班工作。

二、 对病员进行检查、诊断，并书写超声报告，门诊病人要求在30分钟内完成。检查并改正进修医师和实习医师的报告纪录。

三、 向主治医师及时报告诊断上的困难，提出相应意见。

四、 住院医师对所检查病人要全面负责，疑难病例要及时向上级医师反映。

五、 参加科内会诊及病例讨论，应详细汇报病员的情况和诊断意见。请他科会诊时，应陪同诊视。

六、 认真执行各项规章制度和超声操作，亲自操作或指导进修医师和实习医师进行，严防差错事故。

七、 认真学习、运用国内外先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

八、 在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。

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第二篇：二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责

卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知

卫医发〔2004〕292号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

当前，传染病严重威胁人民群众的生命健康，原已被控制的传染病死灰复燃，新的传染病陆续出现，突发性传染病暴发流行时有发生。同时，由于各种原因导致的耐药菌株不断增加，使得感染性疾病发病率上升，治疗难度加大，感染性疾病对人民群众身体健康和生命安全具有潜在的严重威胁。

二级以上综合医院接诊病人数量大，也是病人首诊就医的地点，因此，切实做好二级以上综合医院的感染性疾病科建设，提高其对传染病的筛查、预警和防控能力及感染性疾病的诊疗水平，实现对传染病的早发现、早报告，早治疗，及时控制传染病的传播，有效救治感染性疾病，保护人民群众身体健康具有十分重要的意义。二级以上综合医院要高度重视感染性疾病科的建设，在卫生行政部门的指导下，要求于今年十月底前建立感染性疾病科。为指导各地做好二级以上综合医院感染性疾病科的建设，现将有关要求通知如下。

一、提高认识，加强领导

感染性疾病科是临床业务科室。做好感染性疾病科的建设，是提高医院感染性疾病诊疗和感染控制水平，增强医院预防、控制传染病能力的重要手段，也是保护人民群众身体健康和生命安全，促进经济和社会协调发展的科学发展观在医疗卫生工作中的具体体现。各级卫生行政部门和二级以上综合医院必须提高对感染性疾病科重要作用的认识，结合各地实际，将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科统一整合为感染性疾病科，并加强对感染性疾病科建设和管理的领导，将感染性疾病科的建设纳入当地医疗救治体系，统筹兼顾，采取有效措施为感染性疾病科的发展创造条件。同时，卫生行政部门要加强对感染性疾病科的监督、管理，确保其职责明确，功能到位。

二、以人为本，科学建设

卫生行政部门和医院要重视对感染性疾病科建设的投入，按照有关法律、法规和技术规范的要求，搞好设计和建设。感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。二级综合医院感染性疾病科门诊应设置独立的挂号收费室、呼吸道（发热）和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间；

三级综合医院感染性疾病科门诊还应设置处置室和抢救室等。感染性疾病科门诊应配备必要的医疗、防护设备和设施。设有感染性疾病病房的，其建筑规范、医疗设备和设施应符合国家有关规定。感染性疾病科要合理配置医务人员，要选拔技术好、责任心强的医务人员充实到感染性疾病科，为患者提供便捷、舒适、人性化较好的医疗服务。

三、明确职责，完善制度

感染性疾病科负责就诊患者的传染病筛查和感染性疾病治疗。二级以上综合医院要制订感染性疾病科各级医师、护士等工作人员的岗位职责；并根据《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急处理条例》、《医疗废物管理条例》、《医院感染管理规范》和《消毒技术规范》等法律、法规和技术规范制定完善感染性疾病科的各项规章制度和工作流程。要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，保证感染性疾病科的医疗质量和医疗安全。

四、强化培训，提高素质

要加强感染性疾病科工作人员的培训，既要培训有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度，又要培训感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容，并定期进行考核和传染病处置的演练，切实提高感染性疾病的诊疗能力和救治水平。

做好二级以上综合医院感染性疾病科的建设是一项十分重要的工作，各地要按照本通知精神认真抓好落实，并在实践中不断完善。在工作中遇到的问题和建议请及时反馈我部医政司。

二○○四年九月三日

卫生部办公厅关于印发《二级以上综合医院感染性疾病科工作制

度和工作人员职责》和《感染性疾病病人就诊流程》

卫办医发〔2004〕166号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为指导二级以上综合医院感染性疾病科建设，提高医院感染控制能力和水平，我部制定了《二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责》和《感染性疾病病人就诊流程》，现印发给你们，请认真贯彻执行。在执行过程中发现的问题，请及反时馈我部医政司。

二○○四年十月十九日

附件1:

二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责

为加强二级以上综合医院的感染性疾病科建设，提高医院控制传染病能力和预防医院感染的水平，保护人民群众身体健康和生命安全，特制定《二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责》。

一、感染性疾病科工作制度

（一）建立健全各项规章制度，并确保其真正得以落实。

（二）定期对科室工作人员进行有关传染病防治知识的培训，培训内容包括传染病防治的法律、法规及专业知识，如流行动态、诊断、治疗、预防、职业暴露的预防和处理等。

（三）对科室工作人员定期考核，考核合格后方可上岗。

（四）对病人进行传染病甄别，并采取及时、正确的救治措施。

（五）认真执行消毒隔离制度。科室布局、分区合理，人流、物流合理，所有物品、区域的标识与标志明确、清楚。保持室内清洁卫生，洁、污物品分开放置。

（六）严格按照《医院感染管理规范》和《消毒技术规范》对感染性疾病科的设施、设

备、医用物品等进行消毒。工作人员在感染性疾病科工作区采取标准预防措施；医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和/或消毒；必要时戴手套。感染性疾病科工作人员应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。

（七）严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运、处理等工作。

（八）认真贯彻执行《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》，指定专人负责传染病报告工作。感染性疾病科医务人员必须了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求，及时、准确报告传染病。要及时将传染病报告卡和传染病信息报预防保健科或医院总值班室，并与医院感染管理科沟通。必要时，可直接向所在卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。对排除传染病的，要及时修正报告。

（九）与疾病预防控制机构密切配合，开展有关传染病的宣传教育工作。

（十）医院要为工作人员提供必要的工作条件，配备必要的防护物品，尽量防止和避免职业暴露，一旦发生职业暴露，能立即采取补救措施。

二、感染性疾病科工作人员职责

（一）医师职责。

1、认真履行医师的义务，在诊疗工作中规范执业。尊重患者的知情权和选择权，注意保护患者隐私。

2、遵守医院各项规章制度，并能熟练掌握传染病防治的法律、法规、规章和规定。

3、及时筛查传染病病人，正确诊疗和转诊传染病病人。

4、认真填写传染病报告卡，并按规定的时限和内容及时、准确报告传染病。

5、严格执行消毒隔离制度，在做好自身防护工作的同时，配合护士做好消毒隔离工作。

6、对就诊患者进行感染性疾病的健康教育。

（二）护士职责。

1、认真履行护士的义务，在护理工作中规范执业。尊重患者的知情权和选择权，注意保护患者隐私。

2、遵守医院各项规章制度，熟练掌握感染性疾病护理知识、技能和传染病防治的法律、法规。

3、负责感染疾病患者的登记工作，登记内容包括患者姓名、性别、年龄、家庭住址、联系电话、身份证号码等。

4、帮助、指导呼吸道发热患者戴口罩，并引导患者到指定地点候诊。

5、认真做好消毒隔离工作，熟练掌握常用消毒液的配制、使用方法和注意事项，并监督消毒隔离措施落实到位。

6、按《医疗废物管理条例》做好医疗废物管理工作。

7、对就诊患者进行感染性疾病的卫生宣传教育。

（三）卫生员职责。

1、遵守各项规章制度。

2、在护士的指导下，进行清洁、消毒工作，所用器械、工具分区使用。

3、严格遵守医疗废物管理规定，及时按分类清运各种医疗废物。

4、做好有关清洁、消毒工作的记录。