保定第七医院 科室质量与安全管理小组活动记录 四月份科室质控活动记录
20xx年 4月 5日
主持人：何彦辉
参加人员（亲笔签名）：
效果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈）：
1、终末病历甲级率95%，但归档不及时，应归档129份，按时归档
117份，按时归档率90.6%，未达100%，较上月归档率有所下降。
其中路志涛1份，穆铁军1份，杨东海2份，刘立坡7份，胡金阔1
份，按规定迟交一份病历罚款30元。运行病历检查每个大夫2份，
运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象，
首次病程和住院志书写较前好转，能在规定时间内完成。胡金阔问题
突出，按规定罚款50元。
2、对院感工作进行了检查，仍然存在漏报现象，李亚杰，肺部感染
漏报，经治医生是路志涛，罚款50元；按时召开了科室院感小组会
议，强化了院感小组职责以及院感医师和护士职责，总纠结了院感工
作。手卫生依从性较上月提高；医疗垃圾未发现混装；登记本记录及
时准确；询问了部分医护人员相关院感知识，洗手指证是什么，洗手
的正确方法，均回答正确。
3、对护理质量进行了督查，病房管理有很大提高，物品摆放有序，
地面整洁卫生，但存在个别死角；基础护理工作有很大提高，病情观
察及时、客观，记录真实，生命征监测符合要求，正确指导患者服药。
保定第七医院 科室质量与安全管理小组活动记录 技术操作符合规范，无菌观念加强。消毒隔离制度执行规范，紫外线消毒记录本记录规范，消毒液浓度合乎规范；护理文书书写合格，未查到纰漏；抢救器械与药品完好。整体护理工作有待提高，护士掌握疾病基础知识欠佳，对病人心理护理，饮食指导有待加强。
4、对临床输血制度进行了重点检查，抽查了5份输血病历，重点检查了输血适应证，输血前知情同意书的签定，血源性相关疾病的监测，输血申请单的填写及权限，输血相关检查制度，采集血标本注意事项，输血记录等环节，未发现问题。
5、对使用抗菌药物的病历进行了抽查，指证掌握严格，抗菌药物使用29人标本送检13人，标本送检率44.8%，标本送检率有下降。抗菌药物的选择基本合理，使用方法正确，疗程合理，无越权使用现象。
6、对住院超过30天的病人进行了检查未发现过度医疗现象。
7、未发生医疗不良事件。
一、医疗质量
（一）医疗运行指标分析
1、主要质量与安全指标现状：
1）门诊人次218人次，出院人次129人次。
2) 病历甲级率95%，按时归档率90.6%
3）临床主要诊断与病理诊断符合率95%
4）交班制度，三级查房制度，查对制度，死亡病例讨论制度等核心制度落实率96%
6）三级医师查房率100%
保定第七医院 科室质量与安全管理小组活动记录 7）上级医师对治疗方案核准率99%
8）平均住院日14天
9）输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100%
10）住院患者抗菌药物使用率22.48%
11）抗菌药物使用前标本送检率44.8%
12）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95%
13）健康知识教育知晓率85%
14)一人一针一管执行率100%
15）患者对护理人员满意度90%
2、存在的问题：
1）住院病历归档率低，未达100%。
2）患者对护理人员满意度低未达95%
3）健康知识教育知晓率低，未达100%
4）医务人员手卫生依从性差，未达95%
5）标本送检率下降仅为44.8%
3、原因分析：
1）大夫少，工作忙，病历不能按时完成。
2）大夫认识不到位，缺乏对病历按时归档重要性的认识。
3) 标本送检率低主要因为大夫送检意识不强和质控医师监管不到位。
4）对手卫生重要性认识不足，检查力度不够。
保定第七医院 科室质量与安全管理小组活动记录 5）护士少，工作不到位，缺乏与患者的有效沟通。
6）医院奖惩措施落实不到位
4、整改措施：
1）加强教育，提高质量意识。
2）提高工作效率，保证病历按时归档。
3）加强手卫生重要性教育，提高手卫生依从性。
4）加强健康知识学习，提高健康知识教育知晓率。
5）加强护理队伍建设，转变观念，搞好优质服务，提高患者满意度。
6）落实奖惩规定。
（二）诊疗质量督查
1、超长住院督查情况
1）检查结果
本月住院大于30天的患者共 4 人。
病例一，李景和，男，住院号659480，诊断：前列腺癌多发骨转移，肾功能衰竭。治疗措施：支持对症和姑息治疗。
病例二，张玉春，男，住院号659005，诊断：右肺鳞癌。治疗措施：同步放化疗。
病例三，王库，男，住院号661080，诊断：食管鳞癌，治疗措施：同步放化疗。
病例四，李春艳，男，住院号661122，诊断：肝癌介入术后，肝功能失代偿期，治疗措施：支持对症姑息治疗。
2）原因分析
保定第七医院 科室质量与安全管理小组活动记录 （1）放疗计划所致。
（2）同步放化疗,住院时间延长。
（3）肿瘤晚期需营养支持治疗。
（4）不存在过度治疗。
3）、改进措施
（1) 严格住院指征，能门诊放疗的病人在门诊放疗，减少住院放疗的人数，从而减少平均住院日，减少患者医疗费用。
（2) 肿瘤晚期的病人仅做营养支持对症治疗的病人，建议转社区治疗。
（3) 对每一个住院大于30天的病人要进行病例讨论；要善于做家属和患者的工作，无住院指征者劝其出院。
2、重点检查了危急值管理制度执行情况。
1）检查结果
自2013-4-1至2014-4-30共接到检验科危急值报告20人次，内容包括血常规异常、电解质异常、血培养异常，肾功能异常，血培养阳性等，登记完整，记录齐全。抽查危急值病历10本。
2）存在的问题：
（1）个别病历中，病程记录未记录，处理后未复查（患者姚忠科男，诊断：右肺癌、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭，经治医师，杨东海，血气异常，二氧化碳分压大于70mmHg)
（2）个别危急值，检验科未报告。
3）原因分析：
保定第七医院 科室质量与安全管理小组活动记录 （1）、对危急值报告制度落实不足，认识不清
（2）、全院未达成共识，管理部门检查监督不到位
4）改进措施：
（1）认真学习危急值报告制度与处置流程，提高认识
（2）加强检查监督力度
3、对随访制度进行了检查
1）检查结果
本月共出院129人，随访50人，其中穆铁军随访20人；；路志涛随访12人，胡金阔随访3人，刘立坡随访9人；杨东海随访6人。随访率38.7%，随访内容填写齐全。
2）存在的问题
(1)随访率低。
（2）随访本设计欠合理。
3）原因分析
（1）随访意识不强
（2）监督检查不够
（3）奖罚措施未到位
4）改进措施
（1）加强教育，提高随访率
（2）制定奖惩措施，每随访一个病人奖励5元，反之罚款10元
（3）加强对随访制度的检查，每月定期检查一次和不定期检查相结 合，查出问题及时整改。
保定第七医院 科室质量与安全管理小组活动记录 （三）病历质量（包括运行病历和终末病历）
1、终末病历质量：
检查方法：1）根据河北省住院病历书写规范进行检查，每位经治医 师抽取归档病例一份。
2）有质控医师穆铁军汇报病历质控情况
检查病例如下：
卢志武，659086，经治医师：刘立坡；
单永春，661481，经治医师：胡金阔；
付 凯，662230，经治医师：穆铁军；
吕凤云，660047，经治医师：杨东海；
赵全新，655178，经治医师：路志涛；
存在的问题：1）病历首页中付款方式、职业填写错误，入院情况填 写错误。（路志涛）
2）出院医嘱不具体（药物用法，用量，疗程）（刘立坡）
3）存在错别字，存在拷贝现象（胡金阔）
4）上级医师查房未体现教学意义。（穆铁军，杨东海）
5）首次病程记录欠精炼，鉴别诊断格式化。（胡金阔） 原因分析：1）书写不认真，责任心不强。
2）质控医师检查力度不够。
3）奖惩制度执行不到位。
整改措施：1）加强教育，认真书写病历，提高病历质量。
2）质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。
保定第七医院 科室质量与安全管理小组活动记录 3）落实奖惩，每份问题病历罚款20元。
2、运行病历质量：
1）检查方法：随机抽取每位医师运行病历一份，结果如下：
2）存在的问题：1）医嘱和病程记录打印不及时；
2）医师及上级医师签字不及时；
3）检验回报单粘贴不及时，异常结果不分析；
4）病情评估不及时。
3）原因分析：1）病人多，工作忙，不及时书写病历。
2）主治医师和科主任未尽责任。
3）质量与安全意识不强。
4）奖惩措施不到位。
4）改进措施：1）坚强质量与安全教育，提高质量与安全意识；
2）加强主治医师责任，提高检查看力度；
3）提高工作效率。
4）落实奖惩措施，每发现一本不合格病历罚20元
5）制定运行病历评分标准，实行百分考核，考核结果 与奖金挂钩，逐渐完善绩效奖金制度。
（四）合理用药（包括抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物及其他辅
助用药等）：
1、对20xx年4月份抗生素使用情况进行了专项检查，并对检查结
果进行了分析，提出整改措施，为下一步抗生素管理工作明确了方向
检查结果：
保定第七医院 科室质量与安全管理小组活动记录 1）、20xx年4月份，出院人数129人，抗生素使用人数29人；治疗
用药29人；预防用药0人标本送检人数13人；一联用药15人；二
联用药14人；三联及以上用药0人；抗菌药物使用率 22.48%，达到
规定的指标≤40%。
2）、抽查每个医师一份1月份使用抗生素的病例如下：
第一份：郝丽娟，女，53岁住院号662387诊断宫颈癌，泌尿系感染
医师：路志涛
第二份：李凤芹，女，91岁住院号661051诊断:肺部感染
医师：刘立坡
第三份：刘福全，男，48岁住院号661083诊断：白血病合并感染
医师：穆铁军
第四份：郝国刚 ，男54岁住院号644494诊断：肺癌，肺部感染
医师：胡锦阔
第五份：刘洪彬，男69岁住院号657208诊断：盆腔恶性肿瘤合并肺
部感染
医师：杨东海
结果分析：
优点：
（1）抗生素使用率22.48%小于40%，符合控制指标。
（2）标本送检意识增强，但标本送检率低，仅为44.82%
（3）抗生素没有越权限使用现象。
（4）符合分级使用原则。
保定第七医院 科室质量与安全管理小组活动记录 缺点：
（1）标本送检率低，送检率仅为66%。
（2）使用抗生素指证不严格，穆铁军使用氟康唑治疗上呼吸道感染，而病例中未体现合并霉菌感染
（3）抗生素使用剂量，方法掌握不好。胡金阔使用头孢唑林每日两次用药而不是q12h。
3）、整改措施：
（1）、认真学习抗菌药物使用原则，掌握抗菌药物使用方法。
（2）、认真学习抗生素使用管理规定，做到合理用药，分级用药。
（3）、提高送检率，争取做到有样必采，有样必送。
（4）、严格掌握预防性应用抗菌药物使用指征和方法，非细菌感染不用抗菌药物。降低抗生素使用率。
2、 质控小组对20xx年4月1日至20xx年4月30日肿瘤化疗病人进行了抽查，本月化疗病人25人次。每位经治医师抽取肿瘤化疗病历1份，共5份，抽取比例20%，重点对抗肿瘤药物的使用是否符合分级管理的规定，是否严格掌握适应症，对不良反应处理是否及时正确进行了分析总结。
1）抽查病历
任素梅，女，54岁，住院号：629974，诊断：乳腺癌术后化疗后肺骨转移化疗后。
经治医师：穆铁军。
冯艳娇，女，47岁，住院号：660681，诊断：外阴癌。
保定第七医院 科室质量与安全管理小组活动记录 经治医师：胡金阔。
李亚乔，男，47岁，住院号：658460，诊断：小细胞肺癌，
经治医师：路志涛
卢铁刚，男47岁，住院号：657704，诊断：肺腺癌化疗后。
经治医师：杨东海。
苟菊，女，54岁，住院号：659981，诊断：非霍奇金淋巴瘤化疗后。经治医师：刘立坡
2）检查结果：
（1）未发现超说明书用药
（2）抗肿瘤药物符合分级管理规定，但病程记录中上级医师签字不及时（胡金阔）
（3）抗肿瘤药物适应症掌握严格
（4）用药前均与患者家属进行了沟通，并签订了化疗知情同意书。
（5）不良反应预知和发现处理不及时（患者苟菊曾出现过出现重度骨髓抑制，本次化疗未及时发现。经治医师：刘立坡）
3）原因分析：
（1）对抗肿瘤药物分级管理规定认识不足
（2）对抗肿瘤药物不良反应重视不够
4）整改措施：
（1）认真学习抗肿瘤药物管理办法，尤其是抗肿瘤药物分级管理规定，并落实到临床实践中。
（2）充分学习和熟悉抗肿瘤药物不良反应，做到预知，早发现，早
保定第七医院 科室质量与安全管理小组活动记录 处理，保证患者安全。
（3）加强抗肿瘤药物监督与管理，安全用药，合理用药。
（五）输血管理（对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改）：
小组对20xx年4月1日至20xx年4月30日所有输血病例进行了检查，本月共15人进行了输血，其中输注红细胞76单位，7人份机采血小板，血浆1200ml.质量控制小组人员对日常工作中发现的问题进行了梳理，总结如下：
1优点:
（1）输血指征掌握准确；
（2）输血申请填写合格
（3）输血前病原检测齐全
（4）血样采集和血样送达符合规范，输血前检查核对规范，输血记录书写合乎规范，
（5）输血效果评估及时准确。
（6）未出现输血不良反应。
（7）查对制度执行严格。
2、存在的问题：
1）血液从血库取回后到输到病人身上时间长，大于半小时；部分护士不知道输血速度如何调整
2）互助献血，病人家属不理解。急诊患者不能及时输血。
保定第七医院 科室质量与安全管理小组活动记录 3）签署输血同意书时，大夫沟通不到位。
4）血液从血库取回后未登记。
5) 输血上报存在漏报（李亚杰输红细胞6次，漏报一次）
3、原因分析：
1）输血相关制度掌握欠佳，执行不力。
2）和患者沟通能力有待提高。输血的目的、输血的风险和患者家属交代欠清楚。
3）认真学习输血相关制度，及时上报。
4）为建立输血登记本，月底统计信息不全面
4、整改措施：
1）认真学习临床输血相关规章制度，掌握相关知识。
2）加强检查监督，提高执行力。
3）加强学习，提高语言表达能力，提高与患者沟通能力
4）落实奖惩制度，奖勤罚懒。
5）建立用血登记本，明确责任，杜绝隐患和漏报。
（六）临床路径和单病种管理：
无
（七）感控制度落实情况（感控管理现状、分析、改进；主要部位感染控制措施落实、分析、改进等）：
1、院感方面存在的主要问题：
1）院感病例存在漏报现象，部分医务人员对院感诊断标准掌握欠佳。
2）医务人员手卫生依从性差，对洗手的指征掌握欠佳（刘立坡不能
保定第七医院 科室质量与安全管理小组活动记录 准确回答）。
3）院感知识学习不到位（胡金阔、穆铁军、刘立坡院感笔记只到3月份）
5）医疗垃圾与生活垃圾偶有混装。
6）尿管相关感染和导管相关血流感染监测不到位（仅记录了人次，未记录时间）
7）院感相关知识掌握欠缺（院感的定义、不同部位院感的诊断标准）
8）消毒隔离制度执行存在不足（消毒液的浓度不熟知、终末消毒执行不力、骨穿包清洗不彻底）
2、原因分析：
1）重视程度不够，检查力度小。
2）部分医护人员对相关规定不熟悉。
3）未落实奖惩措施。
3、改进措施
1）提高认识，加大检查力度
2）认真学习院感相关规章制度。
3）检查中出现的问题，要问责并进行处罚。
（八）护理质量督查：
本月进行护理质量检查考评，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：
1、病房管理：危重病人物品多而乱。地面洁净，卫生间脏乱。
2、基础护理：颜面不洁净，指甲过长，未能达到质量要求。
保定第七医院 科室质量与安全管理小组活动记录 3、技术操作：鼻饲法护理技术操作考核8人次，优秀率100%。对防护知识进行了考试，优秀率100%
存在问题：病人身体暴露过多、手法不准确、与病人交流少、关心体贴病人不够。
4、消毒隔离：对4个班次进行检查考评，存在问题：物表消毒不彻底，鼻导管未做到一日一更换；尿道口护理病人身体暴露过多。病人出院后终末消毒欠彻底及时。
5、护理文书：存在问题：字迹不规范；不使用医学术语；输液卡漏签字，体温单病人体温降低超过2度，无复试符号。
6、整体护理：存在问题：瘫痪病人对卧位及肢体康复知识了解不全面。尤其对肿瘤晚期的病人要加强心理护理和饮食指导。
整改措施：病房管理：危重病人探视多、陪护多、物品多而乱，应耐心做解释协助家属把物品整理归放好。基础护理：个别病人眼角有分泌物，主管护士应及时清洗；技术操作：操作过程中应尽量减少病人身体暴露的时间、手法应多练习多体会，关心体贴病人应体现在整个操作过程中；消毒隔离：强调标准预防，双向防护，按规定执行消毒隔离制度。护理文书：问题明显减少，加强自查及下一班对上一般的
保定第七医院 科室质量与安全管理小组活动记录 检查；整体护理：加强康复知识的学习及指导。对肿瘤晚期的病人要加强心理护理和饮食指导。
三、医疗投诉或纠纷
无
四、其他质量指标突发情况
1、药品不良事件
患者、李晓飞，女，71岁，住院号：629974 于2014--4--16输注胸腺五肽后2分钟，出现头晕吧，恶心呕吐，寒战，立即更换液体和输液器，给予地塞米松10mg静脉注射，异丙嗪注射液50mg肌注，10分钟后症状缓解。考虑胸腺五肽引起的不良反应。上报及时。
2、原因分析：个体差异，药品不良反应
3、改进措施;
1)详细询问药物过敏史，并在病历醒目位置标识
2)输液过程中仔细观察病情变化，出行不良反应及时作出诊断和处理。
3)每位医护人员要加强学习，熟悉药品不良反应诊断处理流程。
组长审阅签名： 记录者签名：