护理查房记录

日期 : 2011-06-20 地点:病区 主持人 :

参加人员 ：

查房目的 ：掌握急性阑尾炎病人的护理要点

责任护士汇报简要病史:

患者姓名: 阿里木 性别: 男性 年龄: 36岁 床号:19床 住院号:216476 入院时间:2011-06-17

入院诊断:阑尾炎

目前诊断:急性阑尾炎

一．详细病史:

患者阿里木于20xx年10月21日以“转移性右下腹疼痛2天，伴恶心”为主诉收住院。首测 T37.1度，P84次/分，R21次/分，BP105/75mmHg，患者神志清，入院后遵医嘱给予外科二级护理，禁食水，完善相关检查。于17：20进入手术室在连硬外麻醉下行”阑尾切除术“20：00手术完毕安返病房，术后T37.1， P84次/分，R21次/分 BP110/80mmJHg术后遵医嘱给予外科一级护理暂禁食水，给予抗炎、止血、止酸输液治疗。目前患者病情平稳。门诊查血常规13.92×10/L、心电图，腹部B超，腹部平片正常。入院查术前四项、凝血四项、均正常。

二.治疗要点 1.外科护理常规、一级护理，流食，半坐卧位。

2.抗生素的应用，抗感染治疗。

3.补充水、电解质、维生素。

4. 营养支持治疗。

5.止痛治疗。

6.手术治疗

三:护理问题:

1.疼痛：与阑尾炎症刺激腹膜有关

2.潜在并发症:切口感染腹腔脓肿等

3.焦虑:与自身健康受威胁有关

四:观察要点:

①腹痛、腹胀的性质、程度、发作规律，是否伴有呕吐，呕吐物的颜色、量、气味 ②缓解或加重因素 ③伴随症状 ④腹壁紧张度、肠鸣音 ⑤有无镇痛指征 ⑥皮肤的颜色、干湿度、弹性、光泽度、尿量、尿色、比重等，是否有严重脱水的征象 ⑦电解质及血气分析

五:护理措施:

1.休息与环境。病人应卧床休息,可以采取半卧位或斜坡卧位以缓解腹壁张力缓解疼痛。待情况转好,可适当的下床活动,活动量不宜过大。环境安静整洁,温湿度适宜,病人床单、被套、病员服干净整洁。

2.病情观察。严密观察病人基本生命体征的状况,以及病人伤口的情况,及时更换伤口敷料。

3.饮食护理。待肛管排气,肠蠕动恢复后给予清淡宜消化的流质饮食。待病人情

况逐渐转好可过度到普食,注意营养的补充,忌食辛辣刺激的食物。

4.用药护理。遵医嘱给予相应的药物,给药时向患者讲解药物的作用和用法用量一定要看病人服下后再离开。

5.对症护理。

1疼痛： ①采取合适的体位以缓解疼痛，采取半卧位斜坡卧位。 ②禁食或合理饮食以减轻腹胀腹痛。 ③药物止痛遵医嘱给予止痛药。 ④控制感染，遵医嘱应用足量的抗菌药，以有效控制感染，达到减轻疼痛达目的。

2腹腔脓肿的预防和护理。 ①采取适当的体位，术后病人血压稳定后给予半坐卧位，以利于腹腔内渗液积聚于盆腔或引流，避免形成腹腔脓肿。 ②保持引流管通畅，妥善固定，防止受压、扭曲、堵塞。 ③控制感染，遵医嘱应用足量的抗菌药。 ④加强观察。 ⑤及时处理腹腔脓肿。

3切口感染的预防和护理。 ①切口的护理，及时更换敷料。 ②合理应用抗菌药。 ③加强观察，注意手术切口的情况。 ④及时处理伤口感染。

6.心理护理:关注病人的心理状况，经常与患者沟通，了解患者的心理情况，以便较早的发现问题解决问题。

六:各类告知:

患者入院时给予患者入院环境、床位、病房、疾病预防知识、饮食、健康教育等告知，护士在进行各项护理操及特殊治疗时，做好相关解释工作，并取得患者及家属的信任和理解。对患者提出的各种有关疾病的疑问，耐心回答。巡视病房时，告知患者各项安全措施，比如床栏的使用，热水器的使用，安全警示，防跌倒警示的意义，并告知患者各类管道的固定及安全措施。

七．健康教育

①保持良好饮食及卫生习惯,餐后不作剧烈运动。

②及时治疗胃肠道炎症或其他疾病,预防慢性阑尾炎的发生。

③术后早期下床活动,以防止肠粘连甚至粘连性肠梗阻。

④阑尾周围脓肿者,出院时应告知病人3个月后再次住院进行阑尾切除。 ⑤自我检测,发生腹痛或不适时及时就诊。

八：点评

1. 护理部副主任:患者心理护理落实不到位，有待提高

2. 护理部主任1）责任护士对现存患者的护理问题及护理措施掌握程度较

好，但对患者的既往史和阳性治疗掌握还有所欠缺。

2) 健康教育有待加强。

3) 心理护理急待加强，

第二篇：20xx年2月份护理教学查房记录

护理教学查房记录