急诊科演练总结

时间:2024.3.23

急诊应急演练总结

患者刘福全,男性,49岁,工人,因“突发晕厥1分钟”于10:32分被旁人送入病区。呼之不应。查体:血压:170/110mmHg,脉搏:81次/分,呼吸:16次/分,心电监护提示:血氧饱和度 96%。昏迷,双侧瞳孔等大同圆,直径约3mm,对光反射灵敏。面色苍白,四肢温暖。心肺腹未见明显异常。四肢肌力及肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。脑膜刺激征(-)。约3分后患者意识恢复,询问病史,患者诉发病前来我院办事,走到急诊大楼前,突然出现头晕,进而失去知觉。无情绪激动病史,无抽搐及口吐白沫,无恶心、呕吐,无呕血及黑便,无呼吸困难,无头痛、眩晕,无心前区不适,无偏侧肢体活动障碍等症状伴随。既往高血压病史5+年,自服药物控制(具体不详)。血压控制可。无心脏病、糖尿病等慢性病史。无外伤史。近期无其他服药史。急查心电图、血常规及生化,同时通知科主任到场参与抢救已,请内一科急会诊,将患者情况汇报院值班。同时通知救护车司机,前往中心医院行头颅CT检查。向病人交代病情,以及需要做的检查及进一步治疗方案。

病情评估:患者晕厥约3分钟后自动苏醒,醒后精神状态良好,再次检测血压:165/112mmHg,脉搏:80次/分,呼吸:16次/分,心电监护提示:血氧饱和度 99%。各项查体均未见明显异常。急查心电图正常。急查血常规、生化未见明显异常。若头颅CT提示脑血管变,收住院治疗;若头颅CT排除颅内病变,暂留急诊科观察。24小时后

病情好转,离院并交代出院后的注意事项。若24小时后病情未缓解甚至恶化,则收住院进一步诊治。

存在问题:

1.医护人员搬运病人时感觉力量欠缺;

2.抢救室内未放置医疗垃圾桶及锐器盒;

3.医护人员未带口罩;

4.会诊医生言语存在纠纷隐患。

整改措施:

1.抢救病人时尽量呼吁周围人员参与搬运,并申请工人;

2.抢救室放置医疗垃圾桶及锐器盒;

3.抢救病人时做好医患双方防护。

4.建议院领导与相关医生沟通,避免医患纠纷的发生。

急诊科

20xx年11月20日

为明确患者晕厥的原因你具体会询问哪些问题?你还会同哪些人交谈?

晕厥发作之前无任何征兆或明显诱因。行走时及休息中均可发作,且与特殊体位无关。短时间内(数秒至数分钟)意识丧失。既往2次摔倒史,头部裂伤和擦伤仍未愈。意识恢复很快,并可继续从事日常活动,包括驾驶拖拉机。发病期间无舌咬伤或大小便失禁表现。

有高血压病史,但因为―不喜欢医生‖而很少测量血压。既往无其他严重病史,12个月前从未发生―昏倒、晕厥或眩晕‖。有吸烟嗜好,15~20支/天。饮酒40~50 g/天,主要在―特殊场合‖。现未服用任何药物。否认有心肺系统疾病的症状,如胸痛、气短等。

其妻是这几次晕厥发作的唯一目击者。此次发作时,她发现患者经过起居室时突然晕倒在地。据她描述患者当时面色苍白,意识突然丧失。无颤抖或震颤表现,呼吸看似正常。每次发作后均很快恢复正常,而且总声称是被绊倒的。

体格检查:面色红润,皮肤有晒伤。脉搏85次/分,脉律规则,卧位血压165/105 mm Hg,立位血压155/95 mm Hg。眼底镜检查示眼底动脉呈银丝状并存在动静脉交叉压迫征。心血管检查未见其他异常,颈动脉窦刺激试验阴性。其他体格检查未见明显异常。

患者转诊作进一步检查。

病史是评估晕厥患者必不可少的部分,它通常可提示患者的晕厥类型。记录发作

频率、诱因和每次发作时的症状、先兆症状及恢复速度都很重要。此外,必须充分掌握既往病史和用药史。

?

? 与特殊环境刺激(如久站,疼痛)有关的头晕目眩、面色苍白、出汗及恶心是血管迷走性晕厥的特征性表现。

?

? 心脏阻塞原因或重度心肌缺血导致的晕厥可能与劳力有关。

?

? 脑干缺血症状(如复视、眩晕、语言障碍、双侧肢体无力或感觉异常)通常提示晕厥系椎基底动脉短暂性缺血发作(TIA)所致。

?

? 癫痫的发病大多有先兆症状,并且有舌咬伤或大小便失禁及癫痫发作后意识模糊持续时间较长的表现。此外,有时目击者称患者发病时有癫痫发作。 ?

? ―跌倒发作‖的特征性表现是突然跌倒,极少或没有预兆,通常恢复较快。这类发作通常归因于心律失常。

?

? 无论是哪一种晕厥,目击者都是重要信息的来源。应与该患者的妻子交谈并询问其目击的任何一次晕厥发作情况,尤其注意询问是否有癫痫发作及其他症状。

患者发生晕厥的原因可能有哪些?

向患者解释其发生晕厥的原因可能与心脏有关,如果继续发作将十分危险,甚至可危及生命。他勉强同意住院接受检查。

晕厥的病因包括:

?

? 心律失常

— 心动过缓:窦房结功能障碍,间歇性完全性房室传导阻滞 (阿-斯综合征发作) ,持续性完全性房室传导阻滞

— 心动过速:室性,室上性 (SVT)

?

? 阻塞性心脏疾病:

— 重度主动脉瓣狭窄,肥厚型心肌病,心脏肿瘤,肺栓塞

?

? 自主神经反射:

— 血管迷走性晕厥及体位性晕厥(倾斜台试验有助于诊断)

— 颈动脉窦超敏反应。

?

? 神经源性:

— 癫痫发作

— 椎基底动脉短暂性缺血发作。窄带频谱颈动脉系统短暂性缺血发作不会引起晕厥

?

? 代谢性,如低血糖。

?

? 精神性或功能性。

?

? 原因不明:高达50%。

病史为,患者老年男性,无明显诱因地突发晕厥,无相关症状,发作之前无预兆,有吸烟嗜好。曾有几次晕厥发作引起了明显的外伤。康复相对较快,无大小便失禁。以上特征提示为心律失常性晕厥。

此心律记录显示了什么?应采取什么合理的处理方案?

医生取出ILR,为患者重新植入了一个双腔起搏器。其晕厥发作得到缓解,但拒绝做有关高胆固醇血症的进一步检查及戒烟戒酒的建议。患者也不重视血压监测及高血压的治疗,很快回到农场继续工作。

该追踪结果证实为完全性房室分离(III度心脏传导阻滞)。有一较慢的室性逸搏心律,此心室率为18次/min。因此患者发生晕厥的病因可能是间歇性完全性心脏传导阻滞。

回顾要点

完全性心脏传导阻滞

?

? 是晕厥的常见病因。

?

? 房室分离。

病因

?

? 传导系统退行性变(Lev’s病 和Lenègré’s病)。

?

? 心肌梗死或缺血性心脏病。

?

? 药物毒性(如地高辛,钙通道阻滞剂,β-受体阻滞剂)。

?

? 二尖瓣及主动脉瓣病变。

诊断

?

? 依据发作期间的心电图表现。

?

? 依据住院患者持续的心脏监测结果。

?

? 植入式循环心电记录仪(ILRs)。

治疗

植入永久性心脏起搏器

注:慢性单束支或双束支传导阻滞患者发生晕厥的原因可能为间歇性完全性心脏传导阻滞或阵发性室性心动过速。鉴别二者非常重要,因为植入起搏器对室性心动过速引起的晕厥无效。

思考问题

?

? 植入起搏器还可以对哪些心脏疾病有益?

?

? 起搏器有几种类型?在功能上有何区别?

?

? 还有哪些植入式心脏装置?分别适用于哪类人群?

更多资料

,ILR生产厂家创立的商业网站,有许多有关ILRs的信息及相关文章的链接。

Krahn A P et al. Randomised assessment of syncope trial: conventional diagnostic testing versus a prolonged monitoring strategy. Circulation 2001;104(1):7–8.

摘自:Clinical Problems in General Medicine and Surgery, 2nd edition

本书英文版Clinical Problems in General Medicine and Surgery, 2nd edition由爱思唯尔出版(主编:Peter Devitt, et al; ISBN: 9780443073236)。更多信息,请参考

http://www./Medicine/Surgery/book/9780443073236/Clinical-Problems-in-General-Medicine-and-Surgery/

你准备安排哪些初步检查?

图1为患者的12导联心电图表现。

急诊科演练总结

鉴于晕厥发作的严重程度及频率,患者应住院行心电监护。

?

? 12导联心电图可提供有价值的信息但几乎无诊断意义。

?

? 做全血象及血生化检查。

?

? 由于患者有高血压,应做尿液分析及镜检和血脂检查,这应作为心血管疾病整体风险评估的一部分。

?

? 做超声心动图以探测心脏结构异常及评估左室大小、室壁厚度及收缩功能。超声心动图所示的局限性室壁运动异常可提示尚未作出诊断的无症状性缺血性心脏病和心肌梗死。少数情况下,超声心动图还可以探测到心脏肿瘤、右室发育不良或未预测到的瓣膜病等。

?

? 大部分晕厥及左室功能障碍是由室性心律失常(如阵发性室性心动过速)引起的。如果未给予适当治疗,则死亡率较高,因此快速诊断十分重要。

记录心电图。针对此病例要特别关注哪些异常?

患者全血象示轻度大红细胞症,考虑继发于饮酒,其余指标正常。生化检查示胆固醇7.5 mmol/l,γ-谷氨酰转肽酶 (GGT) 144 U/l,其余生化指标均正常,GGT升高也与饮酒有关。尿液分析未见异常。

胸片示心影轮廓在正常上限,双肺野透明度增加,肺纹理增粗(符合吸烟相关的慢性气道疾病的X线表现)。超声心动图示左室轻度肥大及全心收缩力轻度降低。二尖瓣及主动脉瓣增厚,但功能尚正常,右心未见异常。

在分析晕厥患者的心电图时需寻找以下证据:

?

? 心肌缺血及陈旧性心肌梗死。

?

? 心室肥大。

?

? 明显的心律和(或)传导异常,如双束支传导阻滞、间歇性或持续性房室传导阻滞、窦性心动过缓或窦性停搏。

?

? WPW综合征 (又称预激综合征) 中的预激δ波,WPW综合征易发生阵发性室上性心动过速等快速心律失常。

?

? 长Q-T综合征和Brugada改变,易于发生广泛而复杂的突发性心动过速如尖端扭转型室速。

该异常心电图示:窦性心律,律齐,心率90次/min,心电轴无偏移。PR间期延长。QRS波群增宽伴左束支传导阻滞表现。

还有哪些心脏检查有助于确诊患者晕厥发作的原因?

安排24小时动态心脏监测。监测期间患者未出现临床症状,无心律失常表现。

此时患者不想继续住院并且强烈要求出院。目前还有另外一项检查:在局麻下植入植入式循环心电记录仪(ILR)进行心电监测,此后患者出院。术后5周晕厥再次发作,以下是记录仪反馈的心律情况 (图2) 。

急诊科演练总结

对疑为心源性晕厥的患者来说,晕厥发作期间或发作前的心律记录是最有价值的信息。根据晕厥发作的频率,可采取多种方法记录。

住院患者心电监护可捕获频繁发作者的心律。

体外便携式心电监护可用于数天发作一次的患者。这些装置含多个表面电极,由电池供电,将这些电极固定于患者身上。在症状发作期间由患者启动,可保留症状发作前后心脏活动的节律记录。对短暂发作且恢复较快的患者意义最大。这种由患者启动的便携式心电监护仪的诊断率大大高于24或48小时动态心电图监测(Holter监测)。

由于此例患者晕厥发作极不频繁,故便携式事件记录仪很难捕捉到一次发作。此外还有两种选择。

住院期间可以进行心电生理检查(EPS),电极经外周动脉导入心脏。该电极可用于探测窦房结及房室结疾病,还可用于激发可诱导性室性心动过速。心电生理检查的阳性率较低,而且有时难以明确其异常结果是否与临床表现有关。

最近,植入式循环心电记录仪(ILR—见图3)为评估复发性晕厥又提供了一种方法。

急诊科演练总结

该装置是一种小型心电图记录仪,植入到锁骨下窝皮下,可持续监测患者的心律,并可在自动监测到心律失常时或患者在症状发作期间启动装置后存储心律。对于此患者而言,在初步检查未确立诊断时,ILR有助于做出明确诊断。许多不明原因的晕厥患者可能存在潜在的尚未作出诊断的恶性心律失常。ILR尤其适用于1年死亡率约30%的患者。

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学科代码:心血管病学 关键词:

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1.对发热伴颈部淋巴结肿大的青少年患者,如抗生素治疗无效,要想到坏死增生性淋巴结病的可能。2.对中老年昏厥患者,要优先考虑心源性的(冠脉或恶性心律失常),不管既往有无类似发作史。3.以消化道症状为主诉的中青年患者,要想到急性重症心肌炎的可能。4.老年纳差的,会不会是吞咽困难?让他笑一笑,是不是面具面容哟!5.气促、头晕的,尤其是看上去性格不成熟的青少年、中青年女性,看看嘴唇是否绛红(不是口红,比口红的颜色鲜亮),可能是碱中毒哟(癔症的呼碱和急性胃肠炎的代碱)6.眩晕、呕吐的,要防小脑出血、梗塞!7.年轻男性患者,既往有高血压,突发腹痛,高热,低血压性休克。应该要想到嗜铬细胞瘤出血坏死 以及嗜铬细胞瘤所导致的胃肠道增殖性闭塞性动脉内膜炎。8.腹痛在夜晚,常是胆石症胆绞痛,肾结石肾绞痛好发时段,成年者多有发作史;初次发病者注意急性阑尾炎诊断。9.静脉输入过头孢类药物,饮酒后发病症状,注意是双硫仑样反应。 10.手外伤2区屈肌腱断裂应考虑指神经损伤可能。11.胸外伤,胸腔开放均需手术,应考虑肋间血管损伤可以引起失血性休克- 死亡! 12.凡颌面以下脐以上疼痛一律做心电图13.突发辗转不安伴心率血压变化(升高或降低),背部不适应首先考虑主动脉夹层分离14.要让你的诊断能解释病人所有的症状、体征、辅助检查结果,否则应怀疑诊断的正确性15.从头到脚全面细致的体检,可避免创伤病人漏诊、误诊16.皮肤痛觉过敏,应考虑早期带状疱疹的可能17.对否认自己受伤又反复问同一个问题的创伤患者,颅脑肯定有问题18.有纹身的心跳呼吸骤停患者,要考虑到毒品中毒可能19.心跳呼吸停止后仍口唇面色红润者,应考虑氰化物中毒可能20.夜间发作性呼吸困难、心脏彩超正常者,应考虑反流性食管炎可能21.不要让别人左右你的情绪,认真细致工作、真诚对待每位患者,可预防医患纠纷 22.中老年急腹症,症状体征又“四面不靠”,腹胀明显,要想到血管因素。23.胸痛、背痛只要还有臀部痛的,一定要想到夹层! 24.对于女性的腹痛,只要是16岁以上一律查HCG25.50岁以上病人首次以呼吸困难就诊--首先考虑心源性!26.顽固性的咳嗽一定要问问患者有无在服用血管紧张素转换酶抑制剂类的降压药,卡托普利之类的.27.[size=+0]甲沟炎拔甲术时边缘甲床一定要搔刮破坏,否则还会复发.28.没有一定条件(C臂机,或好几个同事)不要轻易去取体表异物,它不像你想象的那么简单.29.异物刺伤,一定要拍片,会有异物残留体内的可能! 30.突发不明原因腰背疼

痛,伴发热、黄疸者,高度支持溶血危象。31.不论多大年纪的病人,不论住院病人还是急诊首诊病人,任何表现的突发意识改变,立即测个血糖总不会有错。32.任何你判断情况可能不稳定的患者,立即建立一条静脉通道总是不会错的。33.“急性心源性脑缺血综合征后,心电图可出现巨大的倒置T波伴明显的QT间期延长,或有巨大的双相T波,发生原因不明,可能与脑缺血发作时极度的交感神经兴奋有关。如果心电图未能记录到室颤发生时的心电图,而仅有巨大倒置的T波,并结合晕厥或抽搐的发作,也可推断是恶性心律失常引发了脑缺血综合征”——引自《新概念心电图》(第三版),郭继鸿主编。继续补充:34.突发呼吸困难的患者,一定记得触摸气管,是否居中,如果有偏移,偏向患侧还是健侧?很简单而快速的一个体检,常常起到很大作用。35.对一个反复诉说头痛的病人,如果影像学检查的结果是缺血性脑血管意外,千万别轻易就放过,毕竟缺血性脑血管意外的病人比较少出现头痛,更罕见以头痛为主要症状的。 36.凡是成年女子腹痛无论其月经如何均要行排除宫外孕之可能37.持续腹痛,无固定压痛点,常规辅助检查又无阳性结果,可能是肠系膜血管疾病38.不明原因神志不清的病人一定要测血糖,血气。39.胸闷患者不要忘了排除肺栓塞的可能,查胸片、D2聚体、C反应蛋白、胸部CT40.幼儿外伤,首次CT无异常,或仅有颅骨骨折,夜间千万不要怕把幼儿吵醒,不要被幼儿的家属阻扰,一定要定时叫醒幼儿,当心颅内迟发血肿,因为幼儿开颅手术死亡率奇高。41.外伤病人初次检查腹部无异常,夜间诉腹痛,在考虑常见的肝胆脾肾等外伤的同时,一定得警惕外伤性动脉瘤。42.外伤病人诉眼睛不舒服,或视力下降,常规的颅脑CT,视神经管CT等的同时,千万不要忽视眼科会诊,可能的东东太多了,视网膜剥离,球后出血,诱发青光眼43.青少年突发腹痛,呕吐,乏力,要测血糖,警惕糖尿病酮症酸中毒。44.糖尿病患者突然食欲下降,也要警惕酮症酸中毒。45.呼吸停止,瞳孔散大的年轻患者不能过早下定论,及时有效的呼吸支持可能逆转。46.有机磷农药中毒的病人要仔细清洗头发、皮肤,防止毒素再次缓慢吸收。47.抽搐的病人应注意检查电解质,部分病人对低钙非常敏感。48.麻疹记住“三个三”:发热三天出疹,皮疹三天出齐,皮疹三天消退。 49.流行性出血热记住“三红三痛”:三红:脸红眼红胸脯红-简称醉酒貌;三痛:头痛腰痛眼眶痛 50.昏迷病人可能的十种原因——脑间解毒尿,滴滴心肝肺脑—脑病间—癫痫解—电解

质紊乱毒—中毒尿—尿毒症滴—低血糖滴—低血压心—心脏病肝—肝昏迷肺—肺性脑病我觉得好像很全了哦,希望高手补充51.对于外伤的病人体格检查,尽量做到暴露充分。52.对于醉酒后可能有外伤的意识障碍患者,千万不要用“他只是喝醉了”去思考。因为病史不清,好多酒精过量的临床表现,如低血压,神志不清、瞳孔反应都同时可以是颅脑损伤、脏器出血的表现,要慎之又慎。53.对于头部外伤有意识不清的,同时要小心伴颈椎、胸腹损伤的可能。这种时候查体病人是没有配合的。54.对于腹痛患者,下初步诊断后,仍要反复观查腹部情况。因为据统计,腹痛初诊只有30%是确诊的。55.对于颅脑外伤的病人,别忘了及时复查头颅CT,继发出血的可能性很大啊!56.脑出血或脑外伤病人收缩压未高于180mmHg时不要轻易降压啊!57.对于安定镇静的病人,要注意观察其呼吸!

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