行政调解文书示范文本
目 录
1、行政调解卷宗
2、卷宗目录
3、行政调解申请书
4、行政调解征求意见书（Ⅰ）
5、行政调解征求意见书（Ⅱ）
6、行政调解审批表
7、行政调解受理通知书
8、行政调解权利义务告知书
9、行政调解不予受理通知书
10、行政调解调查笔录
11、行政调解通知书
12、行政调解笔录
13、终止行政调解决定书
14、行政调解书
15、行政调解送达回证
行政调解文书示范文本之一
（行政机关名称）
行政调解卷宗
卷宗类别： 民事纠纷 行政争议
卷 名：
年 度： 卷 号：
调 解 员：
立案日期： 结案日期：
立 卷 人： 立卷日期：
保管期限：
备 注：
行政调解文书示范文本之二
卷 宗 目 录
行政调解文书示范文本之三
行政调解申请书
申请人：
自然人姓名： ；性别： ；年龄：
工作单位：
住 址：
联系电话：
法人或其他组织名称：
法定代表人： ；职务：
住 所：
联系电话：
被申请人：
自然人姓名： ；性别： ；年龄：
工作单位：
住 址：
联系电话：
法人或其他组织名称：
法定代表人： ；职务：
住 所：
联系电话：
行政调解请求：
事实和理由：
特申请 （行政机关名称）予以调解。
申请人（签字）：
年 月 日
行政调解文书示范文本之四
（行政机关名称）
行政调解征求意见书（Ⅰ）
根据有关规定，本机关拟对你们
（纠纷案由） 一案依法进行调解。如同意调解，本机关将依法进行调解；调解期间双方当事人必须遵守国家有关法律规定，不得采取过激行为，不得加剧纠纷、激化矛盾。如不同意调解，可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼或者仲裁。
当事人意见：
签名： ； 年 月 日
当事人意见：
签名： ； 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
备注：1.本意见书于行政机关当场调解和主动调解时使用。
2.本意见书一式 份，各当事人一份，本机关一份。
行政调解文书示范文本之五
（行政机关名称）
行政调解征求意见书（Ⅱ）
（被申请人） ：
你（单位）与 （申请人） （纠纷案由）
一案，现 （申请人） 向本机关申请调解。如你（单位）同意调解，本机关将依法进行调解；如不同意调解，可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼或者仲裁。
被申请人意见：
签名： ； 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
备注：1.本意见书于申请人向行政机关申请调解时使用。
2.本意见书一式 份，各当事人一份，本机关一份。
行政调解文书示范文本之六
（行政机关名称）
行政调解审批表
备注：此审批表用于行政调解受理、不予受理、延期、终结等。
行政调解文书示范文本之七
（行政机关名称）
行政调解受理通知书
编号：
(申请人） (被申请人） ：
(申请人） 与 (被申请人） 对
（纠纷案由） 一案提出的行政调解申请，已于 年 月 日收悉。经审查，并征求双方当事人同意，本机关决定予以受理。调解期间，双方当事人必须遵守国家有关法律规定，不得采取过激行为，不得加剧纠纷、激化矛盾。
联系人及电话：
联系地址：
行政机关印章
年 月 日
备注：此通知书一式 份。各当事人一份，本机关一份。
行政调解文书示范文本之八
行政调解权利义务告知书
一、当事人享有如下权利：
1、行政调解自愿选择权；
2、陈述、申辩和质证权；
3、委托代理权；
4、无偿获得行政调解权；
5、调解员选择权；
6、申请和案件有利害关系的调解员回避权；
7、公开或不公开行政调解选择权；
8、行政调解不能达成协议的，享有依法提起行政复议、行政诉讼或者仲裁等权利。
二、当事人履行如下义务：
1、遵守调解纪律；
2、如实陈述、申辩和质证，不得提供虚假材料；
3、不得加剧纠纷、激化矛盾；
4、全面履行生效的行政调解协议。
以上各项权利和义务内容，当事人已全部知悉并自愿遵守执行。
当事人：
年 月 日
备注：此告知书随受理通知书一并送交当事人。
行政调解文书示范文本之九
（行政机关名称）
行政调解不予受理通知书
编号：
（申请人） ：
你（单位）对 （被申请人） （纠纷案由） 一案提出的行政调解申请，已于 年 月 日收悉。经审查，你提出的行政调解申请不符合行政调解受理条件，本机关决定不予受理。
你（单位）可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼或者仲裁。
行政机关印章
年 月 日
备注：此通知书一式二份。申请人一份，本机关一份。
行政调解文书示范文本之十
（行政机关名称）
行政调解调查笔录
第 次调查
共 页第 页
时间 地点：
案由
调查人： ；
记录人：
被调查人：（基本情况）
笔录：
被调查人（签名）:
年 月 日
行政调解文书示范文本之十一
（行政机关名称）
行政调解通知书
编号：
：
你与 因 （纠纷案由）
一案，已于 年 月 日受理。请于 年 月 日
时到 参加调解。
联系人及电话：
联系地址：
行政机关印章
年 月 日
备注：此通知书一式 份。各当事人一份，本机关一份。
行政调解文书示范文本之十二
（行政机关名称）
行政调解笔录
第 次调解
共 页第 页
时 间 ：
地 点 ：
案 由 ：
申请人（自然人姓名、性别、年龄、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
委托代理人（姓名、性别、年龄、职业、单位或住址）：
被申请人（自然人姓名、性别、年龄、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
委托代理人（姓名、性别、年龄、职业、单位或住址）：
其他参加人：
调解员： 与 关于 纠纷一案，经当事人 申请，并经 （单位名称）审查，该纠纷涉及事项属本单位行政管理职权范围的事项，可以进行行政调解。
调解员：现对当事人和代理人到场情况进行核对。
申请人：
委托代理人：
被申请人：
委托代理人：
调解员：现在宣布纪律。当事人、参加人以及旁听人员不得喧哗、吵闹、鼓掌；不准随意走动；不准有实施其他妨碍行政调解活动的行为；行政调解员有权制止任何影响调解进行的行为。
调解员：根据自愿调解原则，双方当事人是否愿意通过行政调解解决双方当事人之间的纠纷？
申请人：
被申请人：
调解员： 与 关于 纠纷一案，由 （单位名称）进行行政调解。根据有关规定，在行政调解活动中，各方当事人享有下列权利：1.行政调解自愿选择权；2.陈述、申辩和质证权；3.委托代理权；4.无偿获得行政调解权；5.调解员选择权；6.申请和案件有利害关系的调解员回避权；7.公开或不公开行政调解选择权；8.行政调解不能达成协议的，享有依法提起行政复议、行政诉讼或者仲裁等权利。同时，各方当事人应履行下列义务：1.遵守调解纪律；2.如实陈述、申辩和质证，不得提供虚假材料；3.不得加剧纠纷、激化矛盾；4.全面履行生效的行政调解协议。
调解员：当事人对上述权利、义务是否听清楚？
申请人：
被申请人：
调解员：今天的行政调解活动，由行政调解员 、
主持，记录员 担任调解记录。各方当事人对行政调解员和记录员是否申请回避？
申请人：
被申请人：
调解员：现在由双方当事人 及其代理人 陈述事实和理由。
调解员： 记录调解的过程
调解员：经过本机关调解，双方当事人自愿达成如下协议：
调解员：对以上协议内容，双方当事人有无异议?
申请人：
被申请人：
调解员：本机关将根据各方当事人达成的上述协议内容制作行政调解书，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除协议。(如调解不成，调解员则宣布终结调解)
当事人（签名）： ； 年 月 日
当事人（签名）： ； 年 月 日
调解员（签名）： ； 年 月 日
参加人（签名）： ； 年 月 日
记录人（签名）： ； 年 月 日
行政调解文书示范文本之十三
（行政机关名称）
终止行政调解决定书
编号：
（申请人）或（被申请人） ：
你（单位）与 （被申请人）或（申请人）
关于 纠纷一案，本机关于 年 月 日受理。经多次调解，双方当事人未能达成行政调解协议，本机关决定终止调解。
你（单位）可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼或者仲裁。
行政机关印章
年 月 日
备注：本终结书一式 份。各当事人一份，本机关一份。
行政调解文书示范文本之十四
（行政机关名称）
行 政 调 解 书
编号：
当事人基本情况：（自然人姓名、性别、年龄、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
案由：
纠纷事实：
经本机关主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
本调解书经各方当事人签字后生效。
当事人（签名）： ； 年 月 日
当事人（签名）： ； 年 月 日
调解员（签名）： ； 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
备注：本调解书一式 份。各当事人一份，本机关一份。
行政调解文书示范文本之十五
（行政机关名称）
行政调解送达回证
