第一章药物作用的基本原理
药理学：是研究药物与机体（包括病原体）相互作用规律的一门学科
1、药物：预防、治疗和诊断疾病的物质。特点：安全、有效、质量可控
2．食物：安全，不一定有效。 3．毒物：有效，但不安全。
但三者之间无绝对界限，药物与毒物仅存在用量的差异。
▲药效学：研究药物对机体的作用及其作用机制
▲药动学：研究机体对药物的吸收、分布、代谢及排泄等体内过程
第二章药物对机体的作用―药效学
药物作用：严格地说是指药物与机体细胞间的初始作用或原发作用，是动因，是分子反应机制
药物效应：也称药理效应，是药物作用的结果，实际上是机体器官原有功能水平或形态的改变
药物作用的类型
1． 根据用药目的可分为：
▲⑴ 对因治疗：针对病因所进行的治疗。（治本）如：用抗生素消除体内致病菌。
▲⑵ 对症治疗：改善症状所进行的治疗。（治标）如：用阿司匹林的解热作用。
2．按药物作用的部位来分
▲⑴局部作用：指药物在吸收入血以前对其所接触组织的直接作用
如局麻药对感觉神经的麻醉作用，滴眼药水的扩瞳作用，口服硫酸镁的导泻作用及某些外用药的作用
▲⑵全身作用：指药物吸收进入血循环后引起全身多种器官系统的反应，又称为吸收作用
3、按药物的作用产生的先后来分
▲⑴原发作用：又称直接作用，是指药物对机体最先产生的作用，如洋地黄直接加强心肌收缩力的作用
▲⑵继发作用：又称间接作用，是由直接作用所引起，如：洋地黄强心后使心输出量↑→肾血流量↑→尿量↑，有利于消除心性水肿。洋地黄的利尿作用就为间接作用。
药物的基本作用：
1.调节功能：使机体原有机能活动↑称为兴奋；使机体原有机能活动↓称为抑制
2.抗病原体及抗肿瘤
3.补充不足：补充机体代谢所需的激素、维生素、微量元素等
▲药物作用的选择性：药物效应的专一性称为选择性。选择性决定药物引起机体产生效应的范围。
特点：⑴选择性是相对的，与剂量有关。如咖啡因在小剂量时主要兴奋大脑皮层，剂量加大可兴奋延脑呼吸中枢，使呼吸加深加快。
⑵选择性高的药物针对性强，作用单纯；选择性低的药物作用广泛，针对性差，副作用多。
剂量：药物每天所的用量。是决定血药浓度和药物效应的主要因素。
在一定范围内，药物的剂量与其在血液中的浓度（血药浓度）的高低和药理效应的强弱成正比。
无效量→最小有效量→常用量→极量→最小中毒量→中毒量→最小致死量→致死量
量效曲线
1.量反应：药理效应的强弱可用连续增减的数量来表示。如心率、血压、血糖浓度、尿量、平滑肌的舒缩等（或用最大反应的百分率表示）。
2.质反应：有些药理效应只能以阴性或阳性表示。故又称全或无反应。如死亡、睡眠、惊厥、麻醉等，必需使用多个动物或多个实验标本以阳性率表示。
★效能：指药物可产生的最大效应，在量效曲线上指曲线的最高点，也就是药理效应的极限。
★效价：指的是产生一定效应时药物所需剂量。
效能与强度的区别：强度高的药用量小，效能高的药效应强。一般说来，效能高比强度高更有实际意义。
3.量效变化速度：常用直线化后的斜率表示。斜率较陡，提示药效较剧烈；斜率较平坦，提示药效较温和。
量效曲线的对称点在50％处，此处斜率最大，对于剂量变化的反应最灵敏，称之ED50，可以代表药物的效价强度。
量效曲线反应以下规律
①药物必须达到一定剂量才能产生效应；
②在一定范围内，效应随剂量增加而增加；
③效应的增加有一定极限，此极限称为药物的最大效应或效能，超过此极限，剂量再增加，效应不再增加；
④阈剂量与最大效应间的差距反映曲线坡度。
4.质反应量效曲线
★半数有效量：引起50％阳性反应（质反应）或50％最大效应（量反应）的剂量或浓度。分别用半数有效剂量（ED50 ）及半数有效浓度（EC50 ）表示。
如果效应指标为中毒或死亡则改为半数中毒剂量（TD50 ）、半数中毒浓度（TC50 ）或半数致死剂量（LD50 ）及半数致死浓度（LC50 ）表示。
5.药物安全性的指标
★⑴治疗指数（TI）: LD50 /ED50 的比值称为治疗指数,是药物安全性的指标。
▲（2）安全指数（SI）：对于治疗效应和致死效应量效曲线不平行（或曲线斜率交平坦）的药物，可用安全指数，即LD1/ED99来评价药物的安全性。
▲（3）安全范围:较好的药物安全性指标是ED95 ～LD5 之间的距离，称为安全范围，其值越大药物越安全。
构效关系：药物化学结构与药理活性或毒性之间的关系。
意义：⑴深入认识药物作用；⑵ 定向设计药物结构；⑶研制开发新药
▲药物的不良反应：药物所产生的不利于机体的作用统称。
▲⑴副作用：指药物在治疗剂量时出现的与治疗目的无关的作用,是与治疗作用同时发生的药物固有的作用。副作用可给病人带来不适或痛苦，一般较轻微，多为可以自行恢复的功能性变化，但难以避免。
特点：①可知性：是药物固有的药理作用，可预知 ；②可变性：随着治疗目的不同而改变
③可逆性 ：停药后多可以自行恢复。
▲⑵毒性反应：主要指用药剂量过大或时间过长以及个体敏感性过高时所发生的机体损害性反应
急性毒性 ：服用剂量过大，立即发生 ；慢性毒性 ：长期服用蓄积后逐渐发生
⑶变态反应：是少数过敏体质的病人受某些药物刺激后发生的病理性免疫反应，也称为过敏反应。
特点：①反应性质与药物原有效应无关，用药理拮抗药解救无效；
②反应严重度差异很大，可能只有一种症状，也可能多种症状同时出现；
③与剂量无关（青霉素的例子）； ④过敏反应不易预知。
▲⑷后遗效应：指停药后血药浓度已降至最低有效浓度（阈浓度）以下时残存的药理效应。
如：①服用巴比妥类引起的“宿醉现象”；②大剂量呋塞米（速尿）、链霉素引起永久性耳聋。
▲⑸继发反应：指药物发挥治疗作用后产生的不良后果，又称治疗矛盾。
如长期使用广谱抗生素后继发的葡萄球菌性肠炎。
⑹特异质反应：是一类药理遗传异常所致的反应，与个体生化机制异常或基因缺陷有关。少数特异体质病人对某些药物极敏感或极不敏感，反应性质也可能与常人不同，但多与药物固有药理作用基本一致。
如：①先天性血浆胆碱酯酶缺乏的人对骨骼肌松驰药司可林特别敏感。②先天性G6-PD缺乏者服用磺胺及伯氨喹啉后可发生溶血。
⑺药物的“三致作用”：①致癌——导致肿瘤发生；②致畸胎——影响胚胎的正常发育
③致突变——使DNA分子中的碱基对排列顺序发生改变(基因突变).
⑻药物依赖性
①躯体依赖性也称生理依赖性：是由于反复用药造成的身体适应状态，一旦中断用药，可出现强烈的戒断症状。
②精神依赖性也称心理依赖性：是指用药后产生愉快满足的感觉，使用药者存在精神上要周期性或连续用药的欲望以达到舒适感 。
⑼停药反应：指突然停药后原有疾病的加剧，又称回跃反应
如: 长期服用可乐定降血压，停药次日血压将剧烈回升。
药物作用的受体机制：
★受体：是存在于细胞膜上、或胞浆内或细胞核内的具有特殊功能的大分子蛋白质，它们能选择性地识别和结合配体，并通过中介的信息转导与放大系统触发生理反应或药理效应。
受点：受体分子中与配体的结合位点称为受点。
▲配体：是指能与受体匹配结合的内源性递质、激素、自体活性物质或结构特异的药物。
受体特点：①特异性：只能与化学结构特异的配体结合；②饱和性：说明受体有限；
③可逆性：解离成受体和原药；④敏感性：药物易与之结合，小量即引起明显效应。
药物与受体结合：
★1．亲和力和内在活性
亲和力：药物与受体结合的能力
内在活性：药物与受体结合后能进一步引起生物效应的能力
★2．激动药：与受体有较强亲和力，又有较强内在活性的药物称为受体的激动药,或者说有内在活性的配体称为激动药。
★ 3．拮抗药：与受体有较强亲和力，但无内在活性，即本身不引起生理效应，却能阻断激动药与受体结合的药物称为受体的拮抗药或阻滞药,或者说无内在活性的配体称为拮抗药。
▲⑴竞争性拮抗药：可与激动药竞争相同受体，阻断激动药与受体结合，其与受体结合是可逆的。激动药通过增加剂量和拮抗药竞争结合部位，最终能使量效曲线的最大效应达到原来的高度。
▲⑵非竞争性拮抗药：与受体的结合较牢固，它能引起受体构型的改变，从而干扰激动药与受体的正常结合，增加激动药的剂量不能使量效曲线达到单独使用时的最大效应。
▲4．部分激动药：有较强的亲和力，但内在活性较弱，当其单独作用时呈现较弱的激动作用,而当另有激动药存在时，则呈对抗其他激动药作用，这种药物称为受体的部分激动药
受体储备：药物只需占领小部分受体即可产生最大效应，未被占领的受体称为储备受体，储备受体与非储备受体之间并无质的差异
受体调节：
▲1．衰减性调节：指长期使用激动剂后受体的数量减少，又称向下调节。
▲2．上增性调节: 指长期使用拮抗剂后受体的数目增加，又称向上调节。
第三章药物的体内变化——药动学
1.药动学的概念、内容
药物代谢动力学是研究药物在机体内变化规律的一门学科，简称药动学。
药动学主要研究药物的吸收、分布、转化、排泄的规律及影响因素，以及上述变化随时间变化的动力学（或速率）过程。
2.药物转运的方式、特点、影响脂溶扩散的因素
一、被动转运 脂溶扩散：不耗能，顺浓度差，不需载体，无竞争性与饱和性
膜孔扩散：特点同脂溶扩散
二、载体转运 主动转运：逆浓度差，耗能，需载体，有竞争和饱和性
易化扩散：顺浓度差，不耗能，需载体，有竞争和饱和性
影响脂溶扩散的因素：a膜面积和膜两侧的浓度差 b药物的脂溶性，脂溶性高，易吸收
c药物的解离度，解离度低，易吸收 d药物的pKa及药物所在环境的pH
3.影响药物分布的因素
a与血浆蛋白结合率 原型高的药，作用强，快；结合型高的药，作用弱，维持时间长
b细胞膜屏障 脂溶性高，小分子 血脑屏障 胎盘屏障
c体液的pH值 弱酸性药，在细胞外液浓度较高；弱碱性药，在细胞内液浓度较高
d其他：再分布；局部器官的血流量（心脏＞脑＞其它）；
药物与某些组织器官的亲和力（碘——甲状腺）
4.药物代谢的主要部位，代谢的结果，影响代谢的因素，药酶诱导剂或抑制剂
主要部位——肝，其次是肠、肾、肺等
代谢结果——主要是灭活，使药物的水溶性、极性增高；小部分是活化。
影响因素——药酶诱导剂 增强药酶活性的药物 eg:安眠药 使药物作用下降
药酶抑制剂 减弱药酶活性的药物 eg:氯霉素、西咪替丁 使药物作用上升
5.药物排泄的部位，影响肾排泄的作用
部位——肾脏（胆汁，其它）
影响因素——a肾功能 b尿液的pH c药物间的竞争抑制
6.稳态血药浓度的概念，经过几个T1/2达到稳态血药浓度？加快达到稳态血药浓度应采取什么措施？
药物的吸收与消除速度相等，血药浓度稳定在一定范围内，称稳态血药浓度
每隔一个T1/2，衡量用药一次，经过4-6个 T1/2体内药量可达稳态血药浓度
首剂加倍，再每隔一个T1/2，衡量用药一次，可迅速达到稳态血药浓度
7.半衰期的概念、意义、主要影响因素
血浆半衰期：血药浓度下降一半所需要的时间
意义：反映药物消除速度，决定给药的间隔时间
一次用药，经过4-6个半衰期，体内药物消除95%左右
影响因素：肝肾功能
8.生物利用度的概念、意义
概念：是指血管外给药时，药物吸收进入血液循环的相对数量。
意义：1.从制剂方面而言，剂量和剂型相同的药物，如果厂家地制剂工艺不同，甚至同
一药厂生产的同一制剂的药物，仅因批号不同，都可以因药物的晶型、颗粒大小
或其他物理特性，以及药物的生产质量控制等发生改变，从而使药物的生物利用
度发生明显的改变，导致时间-药物浓度曲线的改变
2.从机体方面而言，剂量、剂型甚至制剂都完全相同的药物，因为在不同生理或
病理条件下应用，也可引起生物利用度的改变，使时间-药物浓度曲线发生改变
9.表观分布容积
表观分布容积(Vd)：是指药物进入机体后，在理论上应占有的体液的容积量
第五章传出神经系统药理概论
递质:当神经冲动到达末梢时,从末梢释放的一种化学传递物称为递质.递质传递神经的冲动和信号,与受体结合产生效应。自主神经系统冲动传导的化学递质主要有去甲肾上腺素和乙酰胆碱。
乙酰胆碱
合成：胆碱和乙酰辅酶A，在胆碱乙酰化酶的催化下合成。
贮存：与ATP囊泡蛋白一起贮存于囊泡
释放：胞裂外排，“量子释放”。
消除：胆碱酯酶水解失活
去甲肾上腺素
合成：酪氨酸 → 多巴 → 多巴胺 →去甲肾上腺素
贮存:与ATP和嗜铬颗粒蛋白结合存于囊泡
释放:胞裂外排
消除: a 主要方式: 再摄取-摄取1神经系统 (75-95%)， 摄取2非神经系统 → 进入血液循环
b 次要方式: 酶灭活 末梢胞浆内线粒体膜MAO，其他组织内MAO、COMT
递质分类
1.乙酰胆碱Ach 胆碱能N：副交感N，运动N，交感N节前纤维，极少部分交感N节后纤维
2.去甲肾上腺素NA 肾上腺素Adr 肾上腺素能N：大部分交感N节后纤维
传出神经的生理效应
1.Adr受体兴奋的生理功能
Adr＋α：皮肤粘膜，内脏血管收缩；血压上升；瞳孔扩大
Adr＋β1：兴奋心脏
Adr＋β2：扩支气管，扩冠状动脉，骨骼肌血管
2.胆碱受体兴奋的生理功能
Ach＋M：(-)心肌，缩血管 (+)胃肠道平滑肌，舒张括约肌，腺体分泌增加，缩瞳
Ach＋N2：骨骼肌兴奋
Ach＋N1：神经节兴奋
( Ach NA )
交感N 肾上腺 节后纤维 内脏(α)
植物N N节 (β)
传出N 副交感N节前纤维 N节 器官(M)
运动N 骨骼肌(N2)
⑴胆碱受体：
Ｍ受体（毒蕈碱型受体）
分布：胆碱能纤维支配的效应器细胞膜上
效应：心脏抑制，眼内肌兴奋，胃、肠、膀胱及支气管平滑肌收缩，血管舒张，腺体分泌↑，
阻断剂：阿托品
N受体（烟碱型性受体）
N1(N元型)——N节——N元兴奋——六甲季铵
N2(肌肉型)——骨骼肌——骨骼肌兴奋——筒箭毒碱
⑵肾上腺素能受体：
a受体
a1——皮肤、黏膜、内脏血管，瞳孔开大肌——血管收缩→血压降低，肌肉收缩——哌唑嗪
a2——突触前膜——血压降低————育亨宾
b受体
b1——心脏——心脏兴奋（收缩力↑，心率↑，传导↑） —— 美托洛尔
b2——平滑肌、骨骼肌血管、冠状动脉——支气管平滑肌松弛、血管扩张——布他沙明
第六章 拟胆碱药
一、M、N胆碱受体激动药
乙酰胆碱：无临床实用价值，主要作为药理学研究的工具药。
▲ 毛果芸香碱(匹鲁卡品)
【药理作用】
选择性(直接)激动M受体，产生M样作用
对眼睛和腺体的作用明显，对心血管的影响小。
▲1.对眼睛的作用:
(1)缩瞳：兴奋虹膜的瞳孔括约肌上的M受体，使虹膜括约肌收缩，瞳孔缩小。
(2)降低眼内压：（房水产生量＞回流 → 眼内压↑）缩瞳 → 前房角间隙扩大 → 回流↑
(3)调节痉挛:睫状肌收缩,悬韧带松弛,晶状体变凸,屈光度增大,近物清楚,远物模糊称调节痉挛。
2.对腺体作用:明显增加汗腺、唾液腺的分泌。
3.对平滑肌的作用: 肠道、支气管、子宫、膀胱、胆囊和胆道平滑肌兴奋性都增加。
【临床应用】
▲1.青光眼: 是青光眼首选药物。
特点：作用快、温和、短暂，刺激性小，渗透性好
2.虹膜炎: 与扩瞳药交替使用，防止虹膜与晶状体粘连。
3.口腔干燥: 口服增加唾液腺的分泌，可治疗颈部放疗后的口腔干燥。同时汗液分泌也明显增加。
【不良反应】
眼科局部用药无明显不良反应。
剂量过大或口服给药时可出现M受体过度兴奋的症状。可用阿托品对抗。
注意：滴眼时应压迫眼内眦，防止药液吸收产生副作用。
N胆碱受体激动药——烟碱(尼古丁）：是烟叶中的主要成分。
二、易逆性抗胆碱酯酶药
▲新斯的明
【药理作用】
1.兴奋骨骼肌：抑制AChE、激动N2-R、促进ACh释放
2.收缩平滑肌：对胃肠道和膀胱平滑肌有较强的兴奋作用
▲【临床应用】
1.重症肌无力
2.手术后腹气胀、尿潴留
3.阵发性室上性心动过速
4.解救肌松药过量中毒
【不良反应】
过量：“胆碱能危象”
禁忌：机械性肠梗阻、支气管哮喘、尿路阻塞等
三、难逆性抗胆碱酯酶药——有机磷酸酯类
有机磷酸酯类主要用作农业及环境杀虫剂
中毒途径:：可经呼吸道,消化道,皮肤粘膜吸收引起中毒
中毒机制：有机磷酸酯类为持久性(难逆性)胆碱酯酶抑制剂,与胆碱酯酶形成稳定的,难水解的磷酰化胆碱酯酶,使胆碱酯酶失去水解Ach能力,Ach大量堆积而引起一系列中毒症状。
若抢救不及时，AchE可在短时间内“老化”而失去重新恢复活性的能力
急性中毒症状：1.M样症状；2. N样症状；
3.中枢症状：先兴奋后抑制，昏迷、血压下降、呼吸中枢麻痹——主要死亡原因
用药解毒：1、阿托品(对症治疗)，阻断M受体，迅速消除M样症状，早期,足量,持续用药, 直至阿托品化后逐渐减量并延长给药间隔时间，直至症状、体征消失24小时以上才能停药
2、胆碱酯酶复活药(对因治疗)，氯磷定,解磷定,双复磷等能复活AchE
解毒机制:
a.解磷定与磷酰化胆碱酯酶形成磷酰化解磷定,使AchE复活.
b.直接与游离毒物结合,防止其继续毒害AchE.
主要用于中、重度有机磷酸酯类中毒。效果随不同有机磷而异，对内吸磷、马拉硫磷和对硫磷中毒的疗效较好；对敌百虫、敌敌畏中毒的疗效稍差；对乐果中毒则无效。。
氯磷定恢复酶活性作用在骨骼肌的神经肌肉接头处最为明显，可使肌束颤动消失或明显减轻；因不易透过血脑屏障，故较大剂量才对中枢中毒症状有一定疗效；不能直接对抗体内已积聚的Ach，故必须与阿托品合用。
第七章抗胆碱药
一、M胆碱受体阻断药
阿托品类生物碱：均提取自茄科植物，有阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱及樟柳碱等，它们化学结构均相似。
★阿托品
【药理作用】
竞争性阻断M受体，较大剂量可阻断N1受体。
1.抑制平滑肌：松驰多种内脏平滑肌
特点：对过度活动或痉挛的平滑肌松驰作用较显著；胃肠>膀胱>胆管、输尿管、支气管
2.抑制腺体分泌：唾液腺、汗腺>泪腺.呼吸道腺体>胃腺
3.对眼的作用(与毛果芸碱相反）：——强而持久
(1)散瞳：阻断虹膜括约肌M受体.
(2)眼内压升高：虹膜退向四周边缘，前房角变窄阻碍房水回流.
(3)调节麻痹：睫状肌松弛，拉紧悬韧带，使晶状体变扁平，屈光度降低，以致视近物模糊，视远物清楚
4.心血管系统作用：(1)心率：较大剂量（>1mg） HR，阻断窦房结M2受体，解除迷走神经对心脏的抑制。
(2)血管：治疗量对血管、血压无明显影响，大剂量解除小血管痉挛，可能与代偿性散热反应和直接扩张血管有关。
5.兴奋中枢：治疗剂量（0.5mg）兴奋作用不明显；较大剂量（1～2mg）可轻度兴奋延脑和大脑；
中毒剂量（>10mg）,由兴奋转入抑制（昏迷等〕
▲【临床应用】
▲1.内脏绞痛：胃肠绞痛>膀胱刺激症>胆绞痛和肾绞痛(胆绞痛，肾绞痛与镇痛药合用)
▲2.腺体分泌过多（1）全身麻醉前给药；（2）严重盗汗和流涎症
3.眼科：（1）虹膜睫状体炎：常与毛果芸香碱
（2）检查眼底，验光配镜，使调节麻痹，晶状体固定。现少用，仅儿童验光时用
▲4．缓慢型心律失常：治疗迷走神经过度兴奋所致窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常。
5．抗休克：在补充血容量的前提下，大剂量阿托品通过解除血管痉挛，舒张外周血管，改善微循环作用而使回心血量及有效循环血量增加，血压回升，用于治疗暴发型流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中毒性肺炎等所致的休克。但休克伴有高热或心率过速时禁用。
6. 有机磷酸酯类中毒
▲【不良反应】
1.副作用：口干,心悸,视力模糊，皮肤潮红等。
2.过量中毒：幻觉,谵妄,精神错乱,高热.严重时可由中枢兴奋转入抑制，出现昏迷,血压下降,呼吸抑制
中毒的解救:①对症：吸氧、人工呼吸；②药物对抗：安定、毛果芸香碱，新斯的明，毒扁豆碱.
▲【禁忌证】： 青光眼、前列腺肥大、麻痹性肠梗阻
▲山莨菪碱：①解除平滑肌痉挛选择性较高，已广泛代替阿托品用于胃绞痛▲；
②改善微循环作用明显▲；
③不易透过血脑屏障，很少中枢兴奋作用；④抑制腺体分泌及扩瞳作用弱于阿托品
前列腺肥大及青光眼忌用
▲东莨菪碱：①中枢抑制作用强：中药麻醉▲；②抗晕止吐：晕动病，妊娠呕吐及放射病呕吐▲；
③中枢抗胆碱作用：帕金森病；④抑制腺体分泌作用强：+ ① → 麻醉前给药
▲哌伦西平、替伦西平——选择性M1受替阻滞药
作用：抑制胃酸、胃蛋白酶分泌 用途：消化性溃疡
二、N1胆碱受体阻滞药
又称神经节阻断药，阻断交感和副交感神经节的传递功能，如：六甲双铵、美加明、咪噻芬
应用：高血压危象及高血压脑病（副作用多，如体位性低血压,尿潴留等）
三、N2胆碱受体阻断药
也称骨骼肌松弛药，阻断神经肌肉接头的N2受体，妨碍神经冲动的传递，导致肌肉松弛
除极化型：琥珀酰胆碱——对N2受体产生持久除极化作用，对Ach的反应减弱或消失
【药理作用】1.先出现短时的肌束颤动；肌松作用出现快，持续时间短（2~8min），易于控制。
2.骨骼肌松弛有一定的顺序： 颜面部→ 颈部→ 肩胛→ 腹部→四肢 →呼吸肌
【临床应用】气管内插管，食道镜等操作。
重复给药或静滴用于较长时间的手术； 有强烈窒息感（4-5min）禁用于清醒的患者。
非除极化型：筒箭毒碱——竞争性阻断运动终板上N2受体与Ach结合
吸入性麻醉药如乙醚和氨基甙类抗生素如链霉素能加强此药的作用；与抗胆碱酯酶药之间有拮抗作用,过量时可用新斯的明解毒；有神经节阻断作用。因药源有限,临床已少用
第八章拟肾上腺素药
一、α受体激动药
▲去甲肾上腺素（NE）
【药理作用】
非选择性激动α1、α2受体。对β1受体作用较弱，对β2受体几无作用。
▲1、收缩血管:激动血管平滑肌α受体,使血管收缩。
作用强度：皮肤粘膜血管>肾血管>脑肝肠系膜血管>骨骼肌血管。
冠状血管舒张,系由心肌代谢产物(腺苷)增加所致。
2、兴奋心脏:激动β1受体,心缩力增加,传导加速。在整体情况下,由于血压升高,可使心率减慢。
▲3、升高血压：小剂量时因心脏兴奋，故收缩压↑，此时血管收缩作用尚不十分剧烈，故舒张压↑不多，脉压略加大。较大剂量时，因血管强烈收缩，舒张压明显↑，脉压变小。
4．其它：对平滑肌、代谢的作用均较弱，仅在很大剂量时才出现血糖升高。对于孕妇，可增加子宫收缩频率。
【临床应用】
1、上消化道出血：1-3 mg适当稀释后口服
▲ 2、休克和低血压：仅限于某些休克如早期神经原性休克和药物中毒,腰麻等引起的低血压。
▲【不良反应】局部组织缺血坏死；急性肾功能衰竭；停药后的血压下降
禁用于高血压、动脉硬化症、器质性心脏病及无尿病人
间羟胺 (阿拉明)
兴奋心脏,收缩血管,升压作用弱而持久。收缩肾血管较弱。
因此常代替NA用于各型休克早期和药物中毒或腰麻引起的低血压
二、α、β受体激动药
▲肾上腺素（AD）
【药理作用】
1.心脏:激动心脏β1受体,心肌收缩力↑,心率↑, 传导↑,心输出量↑.
2.血管:(1)皮肤、粘膜和腹腔内脏血管收缩(α受体占优势).
(2)骨骼肌和冠脉血管舒张(β2受体占优势).
3.血压:(1)小剂量:收缩压↑,舒张压不变或↓(b2受体对低浓度AD较敏感),脉压↑.
(2)大剂量:收缩压和舒张压↑(α1受体对高浓度AD较敏感)，并反射性↓HR。
(3)AD升压作用的翻转:先给于α受体阻断药,AD的升压作用可被翻转为降压作用。
4、舒张支气管平滑肌：兴奋支气管平滑肌上的β2 受体
5.提高代谢：促进糖原、脂肪分解，增加组织耗氧量
▲【临床应用】
1.心跳骤停:用于溺水,严重疾病,药物中毒等所致的心跳骤停(静注或心内注射)。
▲2.抗过敏性休克:为抢救过敏性休克(如青霉素和破伤风抗毒素过敏性休克)的首选药
▲3.支气管哮喘发作：因不良反应，仅用于急性发作
▲4.与局麻药配伍: 收缩局部血管，延缓麻醉药吸收，延长麻醉时间，减少吸收中毒，但禁用于肢体远端部位手术，以免引起局部坏死
5.局部止血：鼻黏膜和齿龈出血
禁用：器质性心脏病、高血压、冠心病、脑血管硬化、甲亢、糖尿病
麻黄碱：作用较弱，▲用于支气管哮喘，轻症和预防发作
三、β受体激动药
异丙肾上腺素
【药理作用】
激动β1和β2受体。
1.兴奋心脏：激动心β1受体→正性肌力和正性频率；2.舒张血管：舒张冠脉及骨骼肌和腹腔內脏血管；
3.血压：收缩压↑,舒张压↓,脉压增大；4. 舒张支气管平滑肌：激动支气管β2受体
5.促进代谢：糖原.脂肪分解↑, 组织耗氧量↑
【临床应用】
1、心跳骤停：心内注射； 2、II .III度房室传导阻滞；
3、支气管哮喘:舌下或气雾吸入能控制急性发作。
4、休克：适用于血容量已补足而心输出较低，外周阻力较高的休克（低排高阻型）
禁用：冠心病、心肌炎和甲亢病人
四、α.β及DA受体激动药
▲多巴胺
【药理作用】
1.兴奋心脏：高浓度可使心肌收缩力加强，输出量增加；一般对心率影响不大，大剂量作用也较弱
2.血管和血压：小剂量，激动DA受体,肾.肠系膜和脑血管冠脉舒张，激动α受体,皮肤粘膜及骨骼血管收缩
收缩压升高,舒张压略升高或不变.；较大剂量，兴奋血管α受体→血管明显收缩，BP↑
3.对肾脏的影响:肾血管舒张,肾血流及肾滤过率增加，→排钠利尿。
【临床应用】
1.休克:各种休克，尤适于心输出量降低、肾功能不全、尿量少的休克，是最常用的抗休克药，中毒性休克首选药
2.急性肾功能衰竭:常与利尿药合用
【不良反应】偶见恶心、呕吐。剂量过大或滴注太快可致心律失常 。
第九章抗肾上腺素药
抗肾上腺素药：一类能与肾上腺素受体结合，本身不激动或较少激动受体，却阻断了NA或肾上腺素受体激动药的作用，又称肾上腺素受体阻断药。
一、α受体阻断药——能选择性地阻断α受体，从而对抗NA或拟肾上腺素药的作用。
能使肾上腺素的升压作用翻转为降压，这个现象称为“肾上腺素升压作用的翻转”。
1.短效类(竞争性α受体阻断药):
酚妥拉明
【药理作用】1.扩张血管，降低血压：阻断α受体和直接舒张血管,小动脉和小静脉扩张,血压下降；
2.兴奋心脏，加快心率：血压下降,反射性兴奋心脏；阻断神经末梢突触前膜α2受体,促进NA释放；
3. 拟胆碱作用和组胺样作用
【临床应用】▲(1)外周血管痉挛性疾病:肢端动脉痉挛的雷诺病.血栓闭塞性脉管炎.
(2)静滴NA外漏：局部浸润
(3)急性心梗和充血性心力衰竭:通过扩 张小动脉和小静脉,降低心脏前后负荷.
(4)休克：扩张血管，增加心输出量
▲ (5)嗜铬细胞瘤的诊断和此病引起的高血压危象以及手术前准备.
【不良反应】胃肠道平滑肌兴奋所致的恶心、呕吐、腹痛、腹泻和诱发溃疡；注射给药有时可引起心动过速、心绞痛及体位性低血压
禁忌：冠心病、胃炎、胃及十二指畅溃疡病患者慎用，严重动脉硬化及肾功能不全者禁用。
2.长效类(非竞争性α受体阻断药):
酚苄明
特点：1、生物利用度低（20%～30%）；2、局部刺激性强，仅作静脉注射；▲3、起效慢、作用强大而持久（脂溶性大，大量分布于脂肪缓慢释放，排泄慢,一次用药，可维持3-4天）
▲【临床应用】 ⑴外周血管痉挛性疾病、闭塞性脉管炎；▲⑵休克；⑶ 嗜铬细胞瘤的治疗. ▲
★二、β受体阻断药
【药理作用】
★1、心血管系统:
抑制心脏：阻断心β1受体,使心率↓,收缩力↓,心输出量↓,心肌耗氧量↓；收缩血管：阻断血管β2受体及心脏抑制反射地兴奋交感神经, 引起血管收缩,使肝,肾等器官和冠脉血流量减少。
★ 2、收缩支气管:阻断支气管平滑肌β2受体,使平滑肌收缩。
▲3、减慢代谢: 抑制交感神经兴奋引起的脂肪分解; 减弱AD引起的升血糖反应。
▲4、抑制肾素释放：可使BP↓。
5、内在拟交感活性：吲哚洛尔等除能阻断β受体外，还具有微弱的β受体激动作用。
6、膜稳定作用: β受体阻断药能降低细胞膜对Na+,K+等阳离子的通透性,但在常用量时与治疗作用无关。
★【临床应用】
1、过速型心律失常；2、心绞痛、心肌梗死：（1）降低心肌耗氧量；（2）降低血粘度，防止血小板聚集和血栓形成；3、高血压病；4、甲亢和甲亢危象的辅助治疗、偏头痛、青光眼
★【不良反应】
1、诱发或加剧支气管哮喘：哮喘病人禁用；
2、心脏抑制：禁用于严重心功能不全、窦性心动过缓、房室传导阻滞：外周血管痉孪性疾病；
3、反跳现象：长期治疗后突然停药，可引起病情恶化，可能是受体向上调节（β体数目增多）所致。
▲普萘洛尔
首过效应明显，生物利用度低，血药浓度个体差异大。
对b1,b2-受体无选择性。→HR¯,心肌收缩力¯,心输出量¯， BP¯；房室传导¯ ，呼吸道阻力。
▲美托洛尔
为选择性b1受体阻断药，对b2受体阻断作用较弱。
降压效果比较好，维持时间比较长，每天给药2次；无内在拟交感活性
拉贝洛尔
对a1受体和b受体均有竞争性阻断作用，对b受体阻断作用比a1受体强5~10倍。
可减慢心率，减少心排出量；适应于各型高血压病的治疗。
第十一章镇静催眠药
镇静药:轻度抑制中枢，缓解或消除烦躁不安。 催眠药:促进和维持近似生理睡眠。
正常生理性睡眠可分为慢波睡眠（非快动眼睡眠，NREMS)和快波睡眠（快动眼睡眠，REMS)。
一、苯二氮卓类
长效类：T1/2>24h，地西泮（安定）、氯氮卓、氟西泮； 中效类：T1/2:6-24h，硝西泮；
短效类：T1/2 <6h，三唑仑、奥沙西泮 、艾司 唑仑
★【药理作用】
1．抗焦虑作用：小于镇静剂量就有明显抗焦虑作用，可能作用机制：抑制大脑、边缘系统中脑的过度活动。
2．镇静催眠作用：入睡潜伏期↓ ，夜间觉醒次数↓，睡眠时间↑，醒后自觉恢复精力。
抑制慢波睡眠的深睡时相，但停药后反跳较轻，无麻醉作用。
3．抗惊厥与抗癫痫作用：缓解、消除惊厥；抑制癫痫灶异常放电的扩散。
4.中枢肌松作用：抑制脊髓神经元多突触反射。
★作用机制：BDZ与GABAA 受体(γ亚单位）结合→增强中枢抑制性递质GABA与受体（α,β亚单位）的亲和力→ Cl-通道开放 → Cl-内流↑ → 突触后膜超极化→ 神经系统兴奋性↓
主要作用部位：抗焦虑——大脑皮层、边缘系统、中脑；催眠——脑干
▲【临床应用】1.抗焦虑；2.失眠；3.手术前镇静
4.癫痫持续状态：地西泮是癫痫持续状态的首选药
5.惊厥：临床用于破伤风、子痫、小儿高烧惊厥、药物中毒惊厥。
【不良反应】头昏、嗜睡、乏力、记忆力下降、共济失调等；静脉注射过快可抑制呼吸和心血管系统。
易透过胎盘到达胎儿，临产妇禁用；易经乳汁排出，哺乳妇禁用；肝功能减退者、老人慎用。
二、巴比妥类
1.脂溶性越大作用越快越强，苯巴比妥＜巴比妥＜戊巴比妥＜异戊巴比妥＜可可巴比妥＜硫喷妥钠；
2.容易产生依赖性及耐受性；3.过量易导致呼吸麻痹；4.主要用于抗惊厥治疗
可缩短REMS，改变正常睡眠模式，停药REMS易反跳性延长，伴多梦。
苯二氮卓类与巴比妥类的比较
巴比妥类 苯二氮卓类
缩短REM +++ +
后遗作用 ++ ±
麻醉作用 有 无
安全度 较小 大
依赖性 较大 较轻
诱导肝药酶 ++ —
三、其他镇静催眠药
水合氯醛：催眠——维持6～8h ；抗惊厥——用于各种惊厥
不良反应：胃肠反应
第十三章抗精神失常药
1.氯丙嗪的作用、用途、ADR
作用：1.中枢神经系统
(1)安定、镇静，但感情淡漠，嗜睡，在安静情况下易入睡，但易觉醒 特点：快，易产生耐受性
(2)★抗精神病 一般需连续用药6周-6个月才能充分显效。能使精分症的躁狂、幻觉、妄想等症
状逐渐消失，理智恢复。不会产生耐受性。
(3)镇吐 小剂量抑制延脑的催吐化学感受区，大剂量直接抑制呕吐中枢
(4)降温 抑制下丘脑体温调节中枢，从而抑制机体的体温调节作用，使体温随环境温度变化而升降
(5)加强中枢抑制药的作用
2.外周神经系统
(1)阻断α受体 降压（快速耐受性）
(2)阻断M受体 阿托品样作用
(3)内分泌系统（1多3少） 阻断下丘脑-垂体的多巴胺受体：催乳素分泌增加、性腺激素、糖皮质
激素分泌减少、生长素分泌减少
用途：
★精神分裂症
2.狂躁症
3.呕吐 用于化学物质刺激性呕吐，对晕动性胃肠道刺激性呕吐无效
4.低温麻醉及人工冬眠 氯丙嗪+哌替啶+异丙嗪=冬眠合剂
ADR：
1.一般不良反应★：a.嗜睡，中枢抑制，视物模糊、口干 b.阻断α受体，出现体位性低血压，用NE，
禁用E
2.锥体外系反应★
3.过敏反应
4.内分泌紊乱 乳房肿大
2.氯丙嗪抗精神分裂症的机理和特点
机理：阻断中脑-皮质、中脑边缘系统的多巴胺受体，使多巴胺系统功能下降
（脑内多巴胺神经通路：中脑-边缘系统、中脑-皮质、黑质-纹状体、下丘脑-垂体）
特点：起效慢，不能根治，不易产生耐受性
3.氯丙嗪引起的低血压用什么药不能用哪个药？为什么？
用去甲肾上腺素，禁用肾上腺素
4.氯丙嗪降温、镇静的特点
降温特点：在低温下，体温可小于37℃ 使体温随环境温度变化
镇静特点：快，易产生耐受性
5.氯丙嗪引起“锥体外系反应”的原因
阻断黑质-纹状体的多巴胺受体
防治：减少氯丙嗪药量，或用中枢抗胆碱药（安坦）
6.常用的抗精神病药有哪四类？
一、吩噻嗪类（氯丙嗪） 二、丁酰苯类（氟哌啶醇）
三、硫杂蒽类（氯普噻吨） 四、其他类（利培酮）
第十五章镇痛药
疼痛：伤害性刺激引起的不愉快的主观体验，常伴有自主神经活动、运动反射与情绪反应
对机体起保护作用
伤害性刺激引起组织释放一些致痛物质(如K+、H+．5-HT、组胺、缓激肽、前列腺素等），这些物质作用于神经末梢，产生痛觉传入冲动而致疼痛。
镇痛药：是一类在不影响意识和其它感觉的情况下，能选择性地缓解或消除疼痛及伴有的不愉快情绪（恐惧、紧张、不安等）的药物。
一、阿片生物碱类镇痛药
阿片：是罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，含有20多种生物碱，其中包括吗啡、可待因和罂粟碱。
阿片受体：①丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较高---这些结构与痛觉的感受和整合有关。
②边缘系统及蓝斑核密度最高---与情绪、精神活动有关。
耐受性：是指长期用药后中枢神经系统对其敏感性降低，需要增加剂量才能达到原来的效应。剂量越大，给药间隔越短，耐受发生越快越强。
吗啡
【药理作用】
1. CNS系统
★⑴ 镇痛镇静：选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体，产生强大的镇痛作用；激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应， 并可伴有欣快感（是造成患者强迫性用药形成依赖性的主要原因）；对多种疼痛有效（对钝痛的作用>锐痛）
▲⑵镇咳：直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失。
▲⑶抑制呼吸：治疗量吗啡可降低呼吸中枢对血液CO2的敏感性，抑制脑桥呼吸调整中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低；剂量增大，抑制作用增强。抑制呼吸是吗啡急性中毒致死的主要原因。
▲⑷缩瞳：兴奋支配瞳孔的副交感神经。中毒时瞳孔缩小，针尖样为其中毒特征。
▲(5)其它: 兴奋延脑化学感受区（ CTZ ）→恶心、呕吐。
▲2. 平滑肌
⑴胃肠道：提高胃肠平滑肌张力,减缓推进性蠕动，使内容物通过延缓，水分吸收增加；
提高回盲瓣及肛门括约肌张力，肠内容物通过受阻。
⑵胆道：收缩胆道奥狄括约肌，胆道排空受阻，导致上腹部不适甚至引起胆绞痛（阿托品可缓解）。
(3)大剂量时收缩支气管平滑肌，诱发和加重哮喘；(4)提高膀胱括约肌的张力，导致排尿困难，尿潴留；
(5)降低子宫张力，对抗催产素对子宫的收缩作用，延长产程，产妇禁用。
▲3. 心血管系统
⑴扩张血管、降低外周阻力，有时引起体位性低血压。这与吗啡抑制血管运动中枢、促组胺释放有关。
(2)间接扩张脑血管而使颅内压升高，主要由于呼吸抑制，CO2潴留使脑血管扩张的结果。颅脑损伤，颅内压升高者禁用。
★【临床应用】
★1 . 镇痛: 对多种疼痛均有效，因易成瘾，除癌症剧痛外，一般仅用于其它镇痛药无效时的短期应用。
★2.心源性哮喘辅助治疗:心源性哮喘系急性左心衰竭引起急性肺水肿并导致呼吸困难。
依据: ①吗啡扩张血管，减少回心血量，减轻 心脏负担；②镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪；③抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸由浅快变深慢。
3.止泻：阿片酊—单纯性腹泻
【不良反应】久用易产生耐受性和依赖性；
过量引起急性中毒: 表现昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制、血压下降、体温下降、少尿，死于呼吸麻痹；
抢救：人工呼吸、给氧、给纳洛酮—阿片受体拮抗药。
▲可待因
作用与吗啡相似，但强度较弱：镇痛作用为吗啡的1/10～1/12左右；镇咳作用为吗啡的1/4左右。
▲用于中等程度的疼痛和剧烈干咳
二、人工合成镇痛药
★哌替啶（度冷丁）
【药理作用】
1、镇痛（镇痛强度为吗啡的1/7－1/10）；2、镇静、呼吸抑制、欣快和扩血管作用与吗啡相当。
3、提高平滑肌和括约肌张力，但因作用时间短，较少引起便秘和尿潴留。
★【临床应用】
①镇痛：剧痛（创伤、术后等）；晚期癌症的镇痛；绞痛（与解痉药合用）；分娩痛（产前2-4不用）
②心源性哮喘和肺水肿；③麻醉前给药。镇静、诱导麻醉；④人工冬眠。（与氯丙嗪、异丙嗪合用）
美沙酮——与吗啡比较，镇痛作用相当，镇静作用较弱，耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻。
适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛；可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。
芬太尼——强效镇痛药（吗啡的80－100倍），一般不单用于镇痛，主要用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉，或与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛，帮助完成某些令患者痛苦的小手术或医疗检查。
二氢埃托啡——为我国生产的强镇痛药，其镇痛作用是吗啡的500～1000倍。本品激动m受体，对d、k受体作用弱。临床用于哌替啶、吗啡等无效的慢性顽固性疼痛和晚期癌症疼痛。
▲喷他佐辛——部分激动剂（激动κ受体和阻断μ受体）
①镇痛作用:强度为吗啡的1/3；②没有列入麻醉药品(成瘾性小)，但仍为“精神药物”范围；③对心血管作用不同于吗啡，大剂量心率加快，血压升高。增加心脏作功量。(与提高血浆浓度中NA水平有关。)
用于各种慢性疼痛,对剧痛的止痛效果不及吗啡
三、其他镇痛药
罗通定——为延胡索乙素的左旋体
有镇静、安定、镇痛和中枢肌松作用，镇痛作用较哌替啶弱；对慢性持续性钝痛效果较好，对创伤性和癌性疼痛效果较差；用于胃肠系统钝痛、一般性头痛、脑震荡后头痛。
四、阿片受体阻断药
纳洛酮、纳曲酮——对各型阿片受体都有竞争性阻断作用：μ>κ>δ；
用于治疗阿片类药物中毒，阿片类药成瘾者的鉴别诊断
第十六章解热镇痛药
解热镇痛药：为一类具有解热、镇痛药理作用，同时还有显著抗炎、抗风湿作用的药物。
一、解热镇痛抗炎药
★1、解热作用：降低发热病人体温，对正常体温者几无影响。
★机制：作用于下丘脑体温调节中枢，→抑制PG合成酶—环氧酶（COX） →减少PG合成。
★2、镇痛作用：各药均有外周镇痛作用,对剧痛及内脏绞痛无效，对持续性钝痛（多为炎性疼痛）有良效
★机制:抑制PG合成酶—环氧酶（COX）→减少炎症局部PG合成→抑制PG的痛觉作用和痛觉增敏作用
炎症与致痛物质：缓激肽，PG, 组胺
3、抗炎作用：抑制局部PG合成；阿司匹林、吲哚美辛抗炎作用较强，苯胺类几无抗炎作用
水杨酸类——★阿司匹林（乙酰水杨酸）
★【药理作用】
1.解热、镇痛：对轻、中度体表疼痛，尤其是炎症性疼痛有明显疗效。
2.抗炎抗风湿：需较大剂量，作用随剂量增大而增强
3.抗血栓形成：抑制还氧酶→TXA2(血栓烷）生成↓，每日给予小剂量可防治血栓性疾病
★【临床应用】
1、发热；2、各种钝痛：头痛、偏头痛、牙痛、神经痛、关节痛、肌肉痛和痛经等；
3、风湿性关节炎和类风湿性关节炎； 4、防治血栓形成: 冠心病及脑动脉粥样硬化症的二级预防
【不良反应】▲1、胃肠道反应：胃黏膜损伤 → “无痛性出血”；▲2、凝血障碍：出血时间延长；
3、过敏反应 ： “阿司匹林哮喘”——诱发支气管哮喘；
4、水杨酸反应：阿司匹林剂量＞5g/日→头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、听力减退等
常用解热镇痛抗炎药比较
★吗啡与阿司匹林的镇痛作用比较
二、抗痛风药
痛风：是一种以高尿酸血症和关节炎为特征的疾病。
用于治疗急性痛风的药物
秋水仙类——秋水仙碱:抑制急性发作时的粒细胞浸润
非甾体抗炎药——吲哚美辛、布洛芬、萘普生等 ：抑制炎症和疼痛
甾体抗炎药：只用于上述抗痛风药不能耐受或顽固
用于治疗慢性痛风的药物
1.抑制尿酸生成药：别嘌醇、奥昔嘌醇、巯异嘌呤等。
2.促尿酸排泄药：丙磺舒、乙磺舒、苯溴马隆等，能抑制尿酸在肾小管吸收，促进尿酸排泄，迅速降低血浆尿酸浓度。
第二十章组胺与抗组胺药
一、组胺：
是广泛存在于体内的自体活性物质，也是最早发现的自体活性物质。
主要存在于肥大细胞及嗜碱性粒细胞中，与外界接触的皮肤、胃肠道、肺含量最高
1.激动血管平滑肌H1， H2受体，血管扩张→血压↓ 、心率↑
2.激动支气管平滑肌H1受体（血管以外平滑肌主要呈兴奋作用） →支气管收缩
3.激动胃壁细胞膜H2受体→胃酸分泌增加
二、抗组胺药
▲1、H1受体阻断药
第一代(传统型)：通过血脑屏障；苯海拉明、异丙嗪、扑尔敏
第二代(新型)：不通过血脑屏障；阿司咪唑(息斯敏)、特非那特
▲【药理作用】
▲ 1．抗外周组胺H1受体效应：对抗组胺收缩支气管、胃肠、子宫等平滑肌的作用，对组胺引起的毛细血管扩张和通透性增加有很强抑制作用；部份对抗组胺舒张皮肤血管作用(尚有H2-R参与)
▲【临床应用】
▲1、皮肤粘膜过敏反应：对皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿、昆虫叮咬皮肤反应的效果较好
（支气管哮喘、过敏性休克无效）
▲2、防晕止吐：晕动症； 3、失眠
▲【不良反应】思睡、乏力：避免驾车、船及高空作业；消化道反应及头痛、口干
三、H2受体阻断药
▲雷尼替丁、▲法莫替丁、西咪替丁、利尼扎替丁、罗沙替丁
▲【药理作用】
▲ 1、竞争性阻断H2受体→抑制腺苷酸环化酶→cAMP生成与释放↓→胃酸分泌↓
西咪替丁<雷尼替丁、利尼扎替丁<法莫替丁
▲【临床应用】
胃、十二指肠溃疡、出血,胃肠吻合口溃疡，反流性食道炎，急性胃炎出血等。
第二十一章利尿药与脱水药
利尿药是作用于肾脏、促进体内电解质及水的排泄，使尿量增多的药物。
正常人每日尿量1~2L，约99%的原尿在肾小管被重吸收。减少1%的重吸收，尿量将增加1倍。
一、高效利尿药
★呋塞米（速尿) 、利尿酸、布美他尼
【药理作用】
★ 1.利尿：作用迅速、强大而短暂。
机制：抑制髓袢升支粗段髓质和皮质部K+- Na+-2Clˉ同向转运系统→Na+重吸收↓→髓袢对尿稀释作用与集合管对尿浓缩作用均↓→排出：Na++++、K++、Clˉ++++、Ca2++、Mg2++明显增多。
2.扩张肾血管：降低肾血管阻力，增加肾血流量。
▲【临床应用】
1. 心、肝、肾病等各类严重水肿； 2. 急性肺水肿和脑水肿。
3. 防治急性肾功能衰竭； 4.加快毒物排泄：强迫利尿，加快毒物排泄、治疗药物中毒。
▲【不良反应】
1、水和电介质紊乱：如低血钾、低血钠、低血氯性碱中毒、低血容量；
2、耳毒性：大量或快速静注可引起急性听力下降，暂时性耳聋。（肾功能低下和与有耳毒性药物同用时最常见。）
3、高尿酸血症； 4、变态反应
二、中效利尿药
噻嗪类(氢氯噻嗪)
抑制远曲小管开始部对NaCl重吸收→肾稀释功能↓→排出：Na+++、K++、Clˉ+++增加。
★氢氯噻嗪
★【药理作用】
1、利尿：利尿作用温和，起效较慢，维持时间较长。 2、抗利尿：尿崩症；3、降压：见抗高血压药
▲【临床应用】
1、轻中度水肿；2、高血压；3、尿崩症
▲【不良反应】
电解质紊乱，低血钾等；高尿酸血症；代谢变化：高血糖、高血脂；其他：肾小球滤过率下降、过敏等。
三、弱效利尿药
本类药利尿作用弱，不单独使用，常与排K利尿药合用，减少不良反应，提高利尿效果。
▲螺内酯(安体舒通)
▲【药理作用】弱效利尿：作用弱，起效慢，维持时间长；
机制：与醛固酮竟争受体，抑制钠钾交换，促进钠、水排出。
▲【临床应用】
1. 醛固酮增多的顽固性水肿；2.与噻嗪类合用治疗其他水肿。
▲氨苯蝶啶
作用机制：抑制远曲小管和集合管上Na+－K +交换，促进排钠，并有保钾作用。
四、脱水药
脱水药：能提高血浆渗透压使组织脱水的药物。常用药物：甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。
特点：1.静注后不易透过毛细血管，迅速提高血浆渗透压；2.易经肾小球滤过 ,但不易被肾小管再吸收。
3. 在体内不易被代谢；4. 不易从血管透入组织液中
▲甘露醇
▲【临床应用】（静脉给药）
1.脑水肿（首选）及急性青光眼。
（1）血浆渗透压↑ →组织间隙水分向血管内转移；（2）血容量↑ →肾小球滤过率↑ 。
（3）肾小管腔液渗透压↑ →防碍肾小管对Na+ 、K+的重吸收→ 水、钠排出↑
▲2.防治急性肾功能衰竭
尿量↑ →稀释肾小管中有害物质→保护肾小管；改善肾血流动力学，维持肾小球滤过率。
禁用心衰及脑出血性疾病者
第二十二章抗高血压药
1.原发性高血压(高血压病)：占95％；2.继发性高血压 (症状性高血压)
正常血压 < 130 < 85
正常高值 130～139 85～89
临界高血压 140～149 90～94
▲抗高血压药的分类
1、利尿药；2、钙通道阻滞药；3、肾素——血管紧张素系统抑制药；
4、交感神经抑制药；5、血管扩张药
?一、利尿降压药（一线药物）
氢氯噻嗪
【药理作用】
排钠利尿，减少血容量；降低细胞内钙，松弛血管平滑肌，降低血管平滑肌对升压物质的反应性；
降压作用温和、很少产生耐受性。
【临床应用】 基础降压药
★二、钙通道阻滞药（一线药物）
钙通道阻滞药：在通道水平上选择性地阻断钙经细胞膜上的钙通道 进入细胞内，从而降低细胞内钙浓度的药物。
作用机制：
1、心脏：负性肌力、负性频率 、负性传导、抗心肌缺血。
2、血管：舒张平滑肌、保护血管内皮细胞结构和功能完整性、抗动脉粥样硬化。
3、血液动力学：舒张小动脉，降低外周阻力，增加冠脉、肾血管、脑血管的血流。
第一代：硝苯地平；疗效稳定、不良反应少
第二代：尼群地平；具有高度的血管选择性，疗效确定
第三代：氨氯地平；具有高度的血管选择性，同时半衰期长，作用持久。
★硝苯地平
★【药理作用】抑制细胞外Ca2+的内流，选择性松弛血管平滑肌a降压。
★【临床应用】①各型高血压，可单用或与利尿药、β受体阻滞药、ACEI合用；②冠心病
▲【不良反应】降压时伴有反射性心率加快，心输出量增加，血浆肾素活性增高。
★氨氯地平：
【临床应用】各型高血压
【不良反应】与硝苯地平相似，但发生率低，价格较贵
★三、肾素－血管紧张素系统抑制药（一线药物）
（一）血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）★
用于临床的有巯基类以卡托普利为代表；羧基类以依那普利为代表；磷酰基类以福辛普利为代表。
★【药理作用】
1·选择性抑制整体、血管及心、肾等组织AngI转变为AngⅡ：（1）扩张血管，增加脑、肾及冠脉流量降低血压；（2）减少醛固酮增多所致钠水潴留；（3）降低交感神经兴奋性。
2·抑制激肽释放酶系统：使缓激肽降解减慢 ，促进NO,PGE2,PGI2释放,进一步发挥扩血管作用。
3.改善左室心肌肥厚和抑制血管平滑肌增生：血管紧张素Ⅱ可促进生长因子表达和蛋白合成；ACEI减少AngⅡ生成而抑制心血管肌细胞重构，改善心血管功能。
★各期高血压（卡托普利、依那普利）
逆转左室肥厚选用福辛普利、雷米普利；血压伴CHF选卡托普利、依那普利及培哚普利；
肝肾功能不全和老年性高血压选福辛普利和苯那普利；高血压伴稳定型心绞痛用西拉普利较为安全。
▲【不良反应】从小剂量开始，发生率较低，病人耐受良好。
1.咳嗽 ：此反应可能与缓激肽、P物质及前列腺素在肺内蓄积有关。 ▲
2.高血钾：更多见于伴有肾功不全或服用保钾利尿药、补钾及ß肾上腺素受体阻断药的患者。
3.血管神经性水肿等。
4.影响胎儿发育，甚至胎儿死亡，故妊娠禁忌▲。
5.其他：皮疹、急性肾功能衰竭（发生于双侧肾动脉狭窄患者）、味觉异常（卡托普利）等。
（二）血管紧张素Ⅱ受体阻断药
★氯沙坦——第一个强效的选择性AT1受体可逆性阻断药
★【药理作用】
阻断AT1受体，a舒张血管a降低外周阻力a降低血压。
（基础血压越高，降压幅度越大，最大降压效应一般于用药后3一6周出现。）
【临床应用】各型高血压
▲【不良反应】较轻且短暂
偶有头晕和与剂量有关的体位性低血压。
伴有肾脏疾病和应用保钾药物者可出现高钾血症。
禁用于妊娠患者，因胎儿从4个月起肾脏的灌注依赖于RAS的发育，应用氯沙坦会引起胎儿损伤或死亡
四、交感神经抑制药
（一）中枢性降压药
▲可乐定
【药理作用】
（1）激动中枢的α2和I1-咪唑啉受体，使外周交感神经活动降低▲
（2）激动外周突触前膜α2受体和咪唑啉受体，通过负反馈，抑制交感神经▲
（3）激动脑阿片受体，可以降压和治疗阿片类药物的戒断症状。
【临床应用】治疗中度高血压，通常在应用其他降压药无效时使用。
(二) 神经节阻断药
曾用于高血压危重症，现基本不用。
(三)作用于去甲肾上腺素能神经末梢药——利血平、胍乙啶
治疗轻、中度高血压。较少单用 （常与他药组成复方制剂）
(四)ß受体阻断药★（一线药物）——普萘洛尔、美托洛尔
★【药理作用】
★ 1.阻断心脏β1受体，减少心输出量；★ 2.阻断肾脏β1受体，抑制肾素分泌
3.阻断去甲肾上腺素能神经突触前膜β2受体，抑制其正反馈作用；4.阻断中枢β受体，发挥中枢降压作用。
抗高血压优点：不引起直立性低血压，较少引起头痛和心悸。
【临床应用】★适用于伴有心输出量、肾素偏高或伴有心绞痛的高血压患者。
▲【不良反应】心动过缓、房室传导阻滞、心收缩力减弱；诱发支气管哮喘。
（五） α1受体阻断药
选择性阻断血管平滑肌突触后膜α1受体，舒张小动、静脉血管平滑肌，降低外周阻力而降压。
▲ 哌唑嗪：
【药理作用】阻断血管平滑肌突触后膜α1受体
【临床应用】适用于治疗轻、中度高血压；更适用于合并前列腺肥大的老年人。
【不良反应】1.“首剂效应”：即症状性体位性低血压（睡前小剂量服用可避免）
2.眩晕、嗜睡、疲倦、口干、鼻塞等。
五、扩血管药
（一）直接扩血管药
▲硝普钠
【药理作用】对小动脉、小静脉及微静脉均有扩张作用。降压作用强，起效快，维持时间短。
▲【临床应用】主要用于高血压危象、高血压脑病、伴有急性心肌梗死或心力衰竭的高血压患者
▲肼屈嗪
【药理作用】⑴松弛小动脉平滑肌，降低外周阻力而降压；⑵有反射性交感神经兴奋，使心率加快，心输出量增加，从而减弱其降压作用；⑶降压时还伴有血浆肾素活性增高及水钠潴留。
【临床应用】较少单独使用，仅在常用药无效时加用，治疗中、重度高血压。
【不良反应】头痛、面红、黏膜充血、心动过速，并可诱发心绞痛和心力衰竭；
大剂量长期应用可产生风湿样关节炎或红斑狼疮样综合征。
（二）钾通道开放药——▲吡那地尔 、咪诺地尔、二氮嗪
细胞内钾离子外流↑→使细胞膜超极化→电压依赖性钙通道不能开放，钙内流↓→血管平滑肌松弛，血管舒张→血压↓
六、其他类型降压药
吲达帕胺：具有利尿和钙拮抗作用，适用于轻、中度高血压，单独服用降压效果显著。
抗高血压药的应用原则
一、根据病情选用药物
1.轻度高血压且未稳定者，可采取：（1）体育活动、控制体重、低盐、低脂肪饮食等；
（2）首选利尿药 (氢氯噻嗪)。
2.中度高血压：上述治疗基础上加用或单用其他药物，如ß受体阻断药、钙拮抗药以及血管紧张素转化酶抑制药等。
3.重度高血压：上述药物2－3种联合用药，或改用、加用作用较强的胍乙啶或米诺地尔钾通道阻滞药）等。
4.高血压危象及高血压脑病：宜静脉给药，如硝普钠静脉滴注。
二、根据并发证选用药物
1.合并心力衰竭、心脏扩大者，选用氢氯噻嗪、血管紧张素转化酶抑制药等。
2.合并肾功不良者宜用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴。
3.合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者，不宜用ß受体阻断药
4.合并有糖尿病或痛风者不宜用氢氯噻嗪。
三、按药物作用特点联合用药
联合用药的原则：不宜将作用机制相同的同类药物联合应用，因难于提高疗效，可能加重不良反应。
四、剂量个体化
不同病人或同一病人在不同病程时期所需剂量不同，应注意调整。如可乐定、普萘洛尔、肼屈嗪等治疗量可相差数倍，应针对每一名病人选用疗效好、且不良反应最少的剂量。
第二十三章 抗心律失常药
心律失常是临床常见病，是心动频率和节律的异常表现。
缓慢型有窦性心动过缓（60次/分以下）、传 导阻滞等。
快速型有窦性、异位过速两类：如窦性心动过速、心房早搏、房扑、房颤、心室早搏、阵发性心动过速（室上性、室性）、心室纤维颤动等
★常用抗心律失常药分类
Ⅰ类：钠通道阻滞药，根据程度差异可分为ⅠA、ⅠB、ⅠC三个亚类。
ⅠA类，适度阻钠，对Vmax中等抑制，约30%，可减慢传导，延长复极。代表药奎尼丁、普鲁卡因胺；ⅠB类，轻度阻钠，对Vmax的抑制小于10%，传导略减或不变，加速复极。代表药利多卡因、苯妥英钠；ⅠC类，重度阻钠，对Vmax的抑制达50%以上， 明显减慢传导，对复极影响小。代表药普罗帕酮。
Ⅱ类：β-肾上腺素受体阻断药，代表药有普萘洛尔等。
Ⅲ类：延长动作电位时程药，代表药有胺碘酮等。
Ⅳ类：钙拮抗药，代表药有维拉帕米、地尔硫卓
ⅠA类——适度阻钠药
▲奎尼丁（一种生物碱）
▲【药理作用】适度阻滞Na+通道，对K+外流,Ca2+内流也有一定的阻滞作用。
(1) 降低浦氏纤维自律性；(2) 减慢传导速度(0相上升速率、动作电位振幅↓） → 消除折返
(3) 延长ADP, ERP； ⑷其他：兼有α阻滞作用、抗胆碱作用。
▲【临床应用】广谱抗心律失常；房扑、房颤（先用强心苷），室上性、室性早博和心动过速。
▲【不良反应】较多见。
⑴胃肠道反应（恶心、呕吐等）
⑵心血管系统反应：包括低血压、心律失常（房室、心室内传导阻滞等，严重反应是奎尼丁晕厥，表现Q-T间期延长，尖端扭转型室性心动过速、室颤）。
⑶金鸡纳反应：头痛、耳鸣、听力丧失、视觉障碍、晕厥等。
▲普鲁卡因胺
【药理作用】与奎尼丁相似，但α-阻滞作用及抗胆碱作用较弱。
【临床应用】室性和室上性心律失常治疗，如室性及房性早搏、心动过速等。
【不良反应】（1）心血管系统：房室传导阻滞，心律失常；静注过量致低血压。
（2）过敏反应：药热、皮疹、肌痛、白细胞减少；（3）少数红斑狼疮样综合征▲
ⅠB类——轻度阻钠
▲利多卡因
【药理作用】抑制0相钠内流，促进K+外流
（1）降低自律性（心室肌、浦肯野系统，提高阈电位水平）
（2）相对延长有效不应期：缩短APD, ERP, 延长ERP/APD，有利于消除折返。
★【临床应用】
室性心律失常：如心肌梗死（首选药），心脏手术，强心苷中毒及各种心脏病并发室性心动过速、室颤。
【不良反应】心血管：心率减慢，传导阻滞；枢神经系统：嗜睡、头痛、头晕、不安、感觉异常。
▲苯妥英钠
【药理作用】与利多卡因相似，还能与强心苷竞争Na+-K+泵，抑制强心苷的晚后除极及触发活动。
★【临床应用】室性心律失常及强心苷类药物中毒的抢救（首选药）
Ic类——重度阻钠
▲普罗帕酮（ 心律平）
【药理作用】抑制0期及4期Na+内流的作用较强
▲【临床应用】室上性、室性早搏、室性心动过速
禁忌：窦房节功能低下、严重房室传导阻滞
Ⅱ——β受体阻滞药：★普萘洛尔、▲美托洛尔
★【临床应用】室上性和室性心律失常
对由交感神经兴奋、情绪激动、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等所诱发的窦性心动过速效佳。
Ⅲ类延长动作电位时程药
▲胺碘酮
▲【临床应用】广谱抗心律失常，用于室上性、预激综合征较好，也用于室性心律失常治疗。
【不良反应】1、含碘，长期应用致甲状腺功能亢进或低下。▲
2、大剂量致窦性心动过缓，房室传导阻滞，Q-T间期延长，尖端扭转型室性心动过速。
Ⅳ类：钙通道阻滞药
▲维拉帕米(异博定)
【药理作用】抑制Ca2+内流
【临床应用】阵发性室上性、房室交界性心动过速（首选）。
抗心律失常药的选用
1、窦性心动过速：ß受体阻断剂▲。 2、阵发性房速：ß受体阻断剂或维拉帕米等。
3、阵发性室上性心动过速:▲急性发作首选维拉帕米，及ß受体阻断剂等；慢性或预防可用洋地黄类、索他洛尔、奎尼丁、普鲁卡因胺，胺碘酮等。
4、室性心动过速、室颤:静脉滴注利多卡因（首选）★。其他：可选用任何一种 I类抗心律失常药、如奎尼丁、普鲁卡因胺等。
5、强心苷中毒：★苯妥英钠或利多卡因
6、房扑、房颤 ：▲转律用奎尼丁（先用强心苷）、胺碘酮；减慢室率用ß受体阻断剂、维拉帕米；防止复发用奎尼丁、丙吡胺
第二十四章抗慢性心功能不全药
慢性心功能不全：
又称充血性心力衰竭，是多种病因引起的心脏疾病的终末阶段，即心脏输出量减少，不能满足机体组织需要的一种病理状态，又是一种超负荷的心肌病，即泵衰竭。临床表现为呼吸急促、疲乏、水肿等。
▲一、强心苷类药
★地高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K
▲【药理作用】
1.正性肌力作用：即加强心肌收缩力，提高收缩速率，增加心输出量。▲
2.负性频率作用：即减慢窦性频率作用，系增强迷走神经的活性结果.▲
3.对心肌电生理的影响：延长房室结不应期，减慢传导；缩短心房不应期；提高普肯野纤维自律性。（通过抑制普肯野纤维的Na+-K+-ATP酶，使胞内缺K+，减少最大舒张电位，导致自律性提高。是强心苷中毒引起心律失常的机制。）▲
4.利尿：心输出量增加，肾血流量增加的结果
▲强心机制：
强心苷类药选择性抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶（即受体），抑制Na+-K+交换，细胞内Na+浓度增加，促使Na+-Ca2+交换增强，使外Ca2+内流增加，胞内Ca2+量增加，又促进内钙释放增加，胞内游离Ca2+增多，从而加强心肌收缩力。
▲【临床应用】
★1.CHF：⑴对继发于高血压、轻度心瓣膜病、轻度先天心脏病所致者， CHF伴房颤者均适合
⑵对继发于甲状腺机能亢进、贫血等为相对适应症。
⑶对继发于肺心病、心肌缺血、心肌炎心包纤维化者效差。
2. 某些心律失常：
（1）心房颤动：通过延长房室结不应期、抑制房室结传导性，阻止心房过多冲动进入心室，保护心室。 ▲
（2）心房扑动：通过缩短心房肌不应期，将心房扑动转变为房颤，然后抑制房室结传导产生治疗作用。 ▲
（3）阵发性室上性心动过速（因能兴奋迷走神经
★【不良反应】
1.胃肠道反应：较常见有厌食、恶心、呕吐、腹泻等。
2.中枢神经系统症状：如头痛、疲乏、眩晕及黄、绿视症等视觉障碍。
3.心脏毒性反应：是较严重的反应，可导致死亡。
可见各种类型的心律失常，以室性早搏为多见早见，致命的是心室纤维颤动。
★中毒防治措施：停药，补钾；重者可用苯妥英钠、利多卡因治疗；
对危及生命的极严重中毒者宜用地高辛抗体Fab片段作静脉注射抢救。每80mg能拮抗1mg地高辛。
▲二、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体（AT1 ）拮抗药
▲（一）血管紧张素转化酶抑制剂——卡托普利、依那普利
【药理作用】
1.防治心肌肥大、心衰▲；2. 改善血液流变学
3. 防治血管壁增生、动脉硬化；4. 增加对胰岛素的敏感性
（二）▲AT1拮抗药——氯沙坦、缬沙坦
选择性阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，拮抗AngⅡ的作用，
预防及逆转心脏、血管的重构。降低心衰的发病率、病死率，延长患者寿命。
▲三、b受体阻断药——美托洛尔、卡维地洛尔
防治心肌肥大，心室重构、心衰
四、利尿药——氢氯噻嗪、螺内酯、呋塞米
改善心功能：减少血容量，减轻心脏前后负荷
五、其他药物
1.钙拮抗药——氨氯地平
2.非强心苷类正性肌力药——磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农；β受体激动药：多巴酚丁胺
3.血管扩张药——硝酸甘油、肼曲嗪、硝普钠、哌唑嗪
第二十五章抗心绞痛药
心绞痛：是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的短暂的缺血与缺氧综合征。
（1）稳定型心绞痛：因固定性的冠脉狭窄，又因运动或心脏负荷过重诱发。
（2）不稳定型心绞痛：可突然发生于休息时候。
（ 3）变异型心绞痛:休息时发作，常在每天同一时间发生，由冠脉痉孪所致。
一、常见抗心绞痛药物
1、硝酸酯类★
硝酸甘油★
★【药理作用】
1 . 舒张全身静脉、动脉和冠脉，从而降低心脏前后负荷，降低心室充盈度与室壁肌张力。降低心肌耗氧量。
机制：硝酸酯类药物在平滑肌细胞和内皮细胞中被生物降解产生NO。NO激活鸟苷酸环化酶，促进cGMP生成增加， 引起血管平滑肌松弛。
2.改善缺血区心肌供血：能使冠脉血流量重新分配。通过降低心室舒张末期压力，舒张心外膜血管及侧枝血管，增加心内膜下区血液灌注量。
★【临床应用】各型心绞痛均有效，用药后可中止发作，也可预防发作；亦可治疗急性心梗和心衰。
硝酸甘油不宜口服（首过效应明显）▲；舌下含服吸收好，作用快而维持时间较短。
【不良反应】1.可由血管舒张引起，如头痛、面颊潮红，剂量过大可出现体位性低血压、心率加快、眼内压、颅内压升高等▲。2.连续用药可出现耐受性，
硝酸异山梨酯（消心痛）——口服：预防心绞痛和心肌梗死
单硝酸异山梨酯——口服：预防心绞痛和心肌梗死
★2、b受体阻断药——普萘洛尔▲、美托洛尔▲、阿替洛尔
★【药理作用】
1.抑制心脏兴奋性，明显降低心肌耗氧量；
2.增加缺血区和心内膜下的血液灌注量（提高非缺血区血管阻力，增加缺血区灌流量）。
▲【临床应用】：可减少稳定性及不稳定心绞痛发作次数。
对伴有高血压或快速型心律失常者更为适用。但不宜用于变异型心绞痛治疗。
★三、钙拮抗药——维拉帕米、地尔硫卓
【药理作用】
1.降低心肌耗氧：通过对心肌钙通道阻滞作用，抑制心肌收缩性，减慢心率而降低心肌作功，减少耗氧量；通过扩张外周血管，降低外周阻力，降低心脏负荷。
2 .舒张冠脉，增加冠脉流量而改善缺血区的供血供氧；对痉挛的动脉血管舒张明显。
3.防止缺血心肌的钙超负荷
【临床应用】变异性及稳定性心绞痛最为适合。
▲抗心绞痛药物的联合应用：
硝酸甘油与普萘洛尔：
⑴ 能抵消各自所产生的不良反应，如硝酸甘油通过扩张外周血管，减少回心血量，抑制普萘洛尔所引起的左心室舒张末期压力升高；普萘洛尔通过b受体阻断能减慢硝酸甘油所引起的心率增快。
⑵ 两药都能增加心肌供氧，降低心肌作功耗氧量；合并用药，作用加强，从而减少心绞痛发作次数，增加运动耐力
⑶能减少各自的应用剂量。
第三十章肾上腺皮质激素类药
肾上腺皮质激素：是肾上腺皮质分泌的各种类固醇的总称，包括：盐皮质激素、糖皮质激素、性激素
★【药理作用】
通过分布广泛的糖皮质激素受体而起作用。当其进入靶组织细胞后，立即与胞浆特异性受体结合，激素受体复合物进入细胞核，与DNA基因上的激素反应位点结合，影响基因转录，改变介质相关蛋白的水平，进而发挥广泛的药理作用。
1.抗炎：其特点为显著、非特异性。急性炎症早期，可抑制局部血管扩张，降低毛细血管通透性，使血浆渗出减少、白细胞浸润及吞噬作用减弱，改善红、肿、热、痛等症状；慢性炎症或急性炎症的后期，能抑制毛细血管和成纤维细胞的增生及肉芽组织的形成，减轻炎症引起的疤痕和粘连。
机制：(1)抑制磷脂酶A2减少前列腺素类及白三烯类的生成，降低血管通透性；(2)稳定溶酶体膜，减轻细胞和组织的损伤性反应；(3)增加血管张力，降低毛细血管通透性；(4)抑制中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞向炎症区域的聚集；(5) 抑制某些细胞因子及粘附分子的产；(6) 抑制吞噬细胞功能；(7) 抑制炎症后期肉芽组织的增生；(8)诱导炎症细胞凋亡。
2. 抗过敏与免疫抑制：可抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，阻碍淋巴母细胞的增殖，加速致敏淋巴细胞的破坏和解体，使血中淋巴细胞迅速降低。小剂量主要抑制细胞免疫，大剂量抑制体液免疫。
3.抗内毒素：提高机体对细菌内毒素的耐受力，缓和机体对内毒素的反应，减轻细胞损伤，缓解毒血症状。
4.抗休克：抗炎、稳定溶酶体膜、免疫抑制、抗内毒素、解除小血管痉挛，改善微循环、减少心肌抑制因子（MDF）的产生
5.影响血液与造血系统：增强骨髓造血功能，使血液中嗜中性粒细胞、红细胞、血红蛋白含量、 血小板、纤维蛋白原增多;血中淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞减少。
6.其他作用：（1）退热：抑制体温中枢对致热原的反应、减少内源性致热原的释放。
（2）中枢兴奋：减少脑中抑制性递质γ-氨基丁酸的浓度，提高中枢神经系统的兴奋性。
（3）促进消化： 可刺激胃产生过多的胃酸和胃蛋白酶，加快消化性溃疡的进展。
（4）增加肾小球滤过率；（5）促进胎儿发育；（6）允许作用（与其他激素协同作用）
★【临床应用】
1.肾上腺皮质功能不全(阿狄森病）：适当剂量维持正常生理作用。
2.严重感染：主要用于中毒性感染或同时伴有休克者。在应用有效、足量抗生素治疗感染同时，可用糖皮质激素辅助治疗；一般病毒性感染不宜使用，因用后可减低机体防御功能，反使感染病灶扩散而恶化。
3.防止某些炎症的后遗症：防止或减轻粘连及疤痕形成而引起的功能障碍。
4.自身免疫性疾病：如风湿性及类风湿性关节炎、风湿性心肌炎、红斑狼疮、肾病综合征及自身免疫性贫血等，可缓解症状，但不能根治。一般采用综合疗法，不宜单用，以免引起不良反应。
5.器官移植排斥反应：与环孢素等免疫抑制剂合用，疗效更好，并减少两药的剂量。
6.过敏性疾病：支气管哮喘、血清病、血管神经性水肿及过敏性休克等，能抑制抗原－抗体反应所致的组织损害和炎症过程。
7.休克：对感染性休克，在有效足量的抗生素治疗下，及早大量突击使用糖皮质激素，产生效果后即可停药；对过敏性休克，应先采用肾上腺素，随后合用糖皮质激素；对心源性休克，须结合病因治疗；对低血容量性休克，在补液补电解质或输血后效果不显著者，可合用超大剂量的糖皮质激素。
8.血液病：急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等。能改善症状，但停药后易复发。
9.皮肤病：局部应用治疗接触性皮炎、湿疹、牛皮癣、肛门瘙痒等。
★【不良反应】
1. 类肾上腺皮质功能亢进症(库欣综合征)；2.诱发或加重感染；3.诱发或加重消化系统溃疡；
4.骨质疏松、延缓伤口愈合；5.延缓生长 ；6.肾上腺皮质萎缩和功能不全
7.神经精神异常 精神病或癫痫；儿童大量应用可致惊厥；8.白内障、青光眼；
9.反跳现象：宜待症状缓解后逐渐减量，直至停药。
第三十二章抗糖尿病药
糖尿病：是常见的内分泌病，由于胰岛素分泌的绝对或相对不足和胰高血糖素活性增高所致的代谢紊乱病。
Ⅰ型糖尿病：必须用胰岛素治疗；Ⅱ型糖尿病：不需要依赖胰岛素。
一、胰岛素
易被肠道消化酶破坏，口服无效，须注射给药 。
▲【药理作用】
1.降低血糖，促进合成代谢，抑制分解
2.激活Na+，K+－ATP酶，促进K内流，增加细胞内K浓度要，降低血钾
▲【临床应用】
1.重症糖尿病 ； 2.糖尿病酮症酸中毒及糖尿病性昏迷； 3.细胞内缺钾
【不良反应】
1.过敏反应：牛 Insulin多见，一般轻微、短暂，偶见过敏性休克 ；预防：改用猪 Insulin ；
2 .低血糖症：出汗、心悸、烦躁等；防治：轻者摄食或饮糖水；明显者50％GS；
3.皮下注射部位红肿、硬结、皮下脂肪萎缩。
4.Insulin耐受性：①急性：常因并发感染、创伤、手术情绪激动等应激状态所致；②慢性：无并发症者却每日用Insulin
制剂选择：1.急症(酮症酸中毒、糖尿病昏迷)、严重感染或大手术前后用短效Insulin。
2.需用Insulin的一般糖尿病病人先用短效 Insulin，剂量试定后改中效或长效 Insulin。
二、口服降糖药
★1、磺酰脲类——常用药物
第一代：甲苯磺丁脲（甲糖宁）、氯磺丙脲、
第二代：格列本脲 (优降糖）、格列吡嗪（美吡达）、格列齐特 （达美康）、格列喹酮 （糖适平）
★【药理作用】
1降血糖：促进胰岛β细胞释放Insulin★
2 对排尿作用的影响：氯磺丙脲：抗利尿；格列本脲：利尿
3 对凝血功能的影响： 减弱血小板黏附力，刺激纤溶酶原的合成，恢复纤溶酶原活性－减轻糖尿病患者微血管并发症。▲
▲【临床应用】1、糖尿病：胰岛功能尚未完全丧失且经饮食控制无效的II型糖尿病人。▲
2、尿崩症:氯磺丙脲
【不良反应】
1、胃肠反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，发生率达30%。
2、低血糖：较Insulin少见，氯磺丙脲与格列本脲可引起持久低血糖，老人肝、肾功能不全者易发。
3、大剂量可引起精神错乱、嗜睡、眩晕、共济失调、郁积性黄疸及肝脏损害 。
药物相互作用：与血浆蛋白结合率高。与保泰松、水杨酸钠、吲哚美辛、青霉素、双香豆素等使用，游离血药浓度增高－－低血糖反应。
★2、双胍类——★甲福明（二甲双胍）、苯乙福明（苯乙双胍，易致乳酸血症，已少用）
▲【药理作用】降血糖：1．增加组织无氧糖酵解↑；2. 促进周围组织对Glucose的摄取；3．减少葡萄糖从肠胃道的吸收。4．减少糖异生；5．降低血浆高血糖素水平；6. 提高Insulin与其受体结合能力等。
【临床应用】中轻症患者，尤适用于肥胖且控制饮食无效者。
【不良反应】①胃肠反应：食欲↓、恶心、呕吐、腹泻等；②低血糖 ；▲③乳酸性酸中毒，苯乙福明尤其易发生，很多国家已停用，国内用量较少，肝功能不良者易发生。
▲3、α-葡萄糖苷酶抑制剂——阿卡波糖▲、伏格列波糖
【药理作用】降血糖：在小肠上皮刷状缘竞争性抑制α-葡萄糖苷酶，使碳水化合物水解成葡萄糖减慢，减少碳水化合物的吸收。
【临床应用】1.轻度及中度2型糖尿病；2.用磺酰脲类及胰岛素疗效不佳者
【不良反应】腹胀、嗳气、肛门排气增多
▲4、胰岛素增敏药——罗格列酮、环格列酮、吡格列酮、恩格列酮
主要是增加肌肉和脂肪组织对胰岛素的敏感性而发挥降低血糖作用
5、非磺酰脲类促进胰岛素分泌药——瑞格列奈（膳食葡萄糖调节剂）
第三十四章抗病原微生物药物概论
化学治疗(化疗)：对细菌和其他微生物、寄生虫及癌细胞所致疾病的药物治疗。
化疗指数：LD50/ED50
抗微生物药：对病原微生物有抑制或杀灭作用，用于防治病原微生物感染性疾病的药物。
包括：1、抗生素★：某些微生物产生的代谢物质，对另一些微生物有抑制生长或杀灭作用
2、抗真菌药；3、抗病毒药
★抗菌药物作用机制：
1、干扰细菌细胞壁合成：革兰阳性细菌细胞壁主要由粘肽构成，β-内酰胺类抗生素能抑制转肽酶的作用，阻碍粘肽合成，致使细胞壁缺损，菌体内的高渗透压使水分内渗，细菌肿胀、变形，加之细菌胞壁自溶酶活性被激活，细菌最终破裂溶解而死亡。
2、增加细菌胞浆膜的通透性：多粘菌素类能选择性地与细菌胞浆膜中的磷脂结合；制霉菌素、两性霉素B和咪唑类药物能与真菌胞浆膜中麦角固醇类结合，使胞浆膜受损，膜通透性增加，菌体内物质外漏造成细菌死亡。
3、抑制细菌蛋白质合成：部分抗菌药对细菌核糖体有高度选择性，能抑制细菌70S核糖体和蛋白质合成，进而产生抑菌或杀菌作用。
4、抗叶酸代谢：有些细菌必须自身合成叶酸，磺胺类药和甲氧苄啶通过干扰敏感细菌叶酸合成，从而影响核酸的合成，抑制细菌生长繁殖。
5、抑制核酸代谢：利福平特异性地抑制细菌DNA 依赖的RNA 多聚酶，阻碍mRNA 的合成；喹诺酮类抑制DNA 回旋酶，妨碍细菌DNA 的复制，从而达到杀灭细菌的目的。
★细菌耐药性及其产生机制：
耐药性：又称抗药性，是指细菌与抗菌药物反复接触后对药物的敏感性降低甚至消失。
1．产生灭活酶（改变药物结构的酶）：如细菌产生的β-内酰胺酶可以水解破坏青霉素类和头孢菌素类的抗菌活性结构——β-内酰胺环，使他们失去杀菌活性。
革兰阴性菌产生的钝化酶▲：①乙酰转移酶可以使氨基糖苷类的抗菌必需结构-NH2 乙酰化;②磷酸化酶使磷酸接到氨基糖苷类上，而失去对细菌的作用。
2．改变靶位结构：抗菌药物影响细菌生化代谢过程的作用部位又称靶位。耐药菌可通过多种途径达到影响抗菌药对靶位的作用。如：①降低靶蛋白与抗生素的亲合力；②合成新的功能相同但与抗菌药亲合力低的靶蛋白；③产生靶位酶代谢拮抗物（对药物有拮抗作用的底物），通过这些方式抵御抗菌药的作用。
3．降低外膜的通透性：耐药菌这种改变使药物不易进入靶部位。如革兰阴性菌外膜孔蛋白的量减少或孔径减小，使经这些通道进入的物质的量减少。如耐喹诺酮类细菌基因突变，使喹诺酮进入菌体的特异孔道蛋白的表达减少，喹诺酮类不易进入菌体，在菌体内蓄积量减少。
4．加强主动流出系统：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和空肠弯曲杆菌等均有主动流出系统，流出系统可将药物泵出细菌体。细菌由于加强主动流出系统外排而致耐药的抗菌药物有四环素、氯霉素、氟喹诺酮类、大环内酯类和β-内酰胺类。
第三十五章合成抗菌药
一、喹诺酮类——杀菌剂
第一代（吡哌酸）抗菌作用弱已被淘汰；
第二代(诺氟沙星、环丙沙星）抗菌谱窄，主要对革兰阴性菌有效，多用于泌尿道及消化道呼吸道感染，现已少用。
第三代（左氧氟沙星、司帕沙星）对大肠杆菌、变形杆菌、伤寒杆菌、沙门菌属、志贺菌属等革兰阴性菌的作用进一步增强外，对铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、肠球菌等革兰氏阳性球菌、衣原体、支原体、军团菌及结核杆菌都有效。
第四代的抗菌谱进一步扩大，对部分厌氧菌，革兰阳性菌和铜绿假单胞菌的抗菌活性明显提高，并具有明显抗菌后效应。
体内过程
1. 吸收大部分品种口服吸收迅速而完全。喹诺酮类可鳌合钙、镁、铝、锌离子等，因而不能与含有这些离子的食品和药物同服。
2. 分布血浆蛋白结合率低，组织和体液中分布广泛，培氟沙星、氧氟沙星和环丙沙星可通过正常或炎症脑膜进入脑脊液达到有效治疗浓度。
3. 代谢与排泄少量在肝脏代谢或经粪便排出，大多数主要是以原形经肾脏排出。可在尿中长时间维持杀菌水平。氧氟沙星和环丙沙星在胆汁中的浓度可远远超过血药浓度。
▲抗菌机制：抑制细菌的DNA回旋酶（DNA gyrase），阻碍细菌DNA合成，最终导致细菌死亡。
▲耐药性：其耐药性是由于gyrA基因突变导致DNA回旋酶A亚基与药物的亲和力下降。
本类药物之间有交叉耐药性。临床常见的耐药菌包括铜绿假单胞菌、肠球菌和金黄色葡萄球菌等。
▲【临床应用】
1. 泌尿生殖道感染：多种细菌引起的单纯性、复杂性尿路感染、细菌性前列腺炎、尿道炎和宫颈炎。
2. 肠道感染: 多种细菌导致的腹泻、胃肠炎和细菌性痢疾。
3. 呼吸道感染: 常用于肺炎链球苗、流感嗜血杆菌引起的支气管炎和鼻窦炎。左氧氟沙星可有效治疗肺炎链球菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌属或肺炎支原体引起的肺炎。
4. 骨骼系统感染: 包括革兰氏阴性杆菌所致骨髓炎和骨关节感染。
5. 皮肤软组织感染: 包括革兰氏阴性杆菌所致五官科和外科伤口感染。
6. 其他:培氟沙星治疗化脓性脑膜炎和由克雷伯菌属、肠杆菌属、沙雷菌属所致的败血症。
【不良反应】较轻
1. 胃肠道反应: 最常见味觉异常、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及便秘等，常与剂量有关。
2. 神经系统反应: 表现为头昏、头痛、失眠、眩晕及情绪不安等，以失眠最多见。不宜用于有中枢神经系统疾病或病史（尤其是有癫痫病史）的患者。
3. 过敏反应：血管神经性水肿、皮肤瘙痒、皮疹等过敏症状；偶见过敏性休克，个别出现光敏性皮炎。
4. ▲软骨损害: 儿童用药后可出现关节疼痛和水肿，故不宜用于儿童和孕妇。
常用喹诺酮类药物:
环丙沙星（环丙氟哌酸）
应用：泌尿道、呼吸道、胆道、皮肤软组织、耳鼻喉及眼部感染。
为治疗结核病的二线药物
★左氧氟沙星（可乐必妥）为氧氟沙星的左旋体
特点：抗菌作用强；不良反应是目前氟喹诺酮类中最小者，主要为胃肠道反应。
应用: 敏感菌引起的各种感染
二、磺胺类药
体内过程
1. 吸收 用于全身性感染类的磺胺药口服吸收快而完全，用于肠道感染类口服不吸收，在肠内保持高浓度。
2. 分布 吸收后广泛分市于全身各细胞及体液中。
3. 代谢 主要在肝脏经乙酰化代谢为无活性代谢产物，其代谢产物在中性或酸性环境下易析出结晶而损伤肾脏。▲
4. 排泄 主要以原型及其代谢产物由肾脏排出。口服难吸收磺胺药主要经肠道排出。
抗菌作用：广谱抑菌剂。对革兰阳性菌和革兰阴性菌均有良好抗菌活性。磺胺米隆和磺胺嘧啶银盐对铜绿假单胞菌有效；对病毒、立克次体、支原体螺旋体无效。
★抗菌机制：磺胺药的化学结构与氨苯甲酸（PABA）极其相似，与PABA竞争性抑制二氢叶酸合成酶，阻碍二氢叶酸的形成，从而影响核酸的合成，最终抑制细菌的生长繁殖。
应用注意：
①PABA对二氢叶酸合成酶的亲和力较磺胺药大5000-15000倍，故使用磺胺药时，必须用足够的剂量和疗程，首剂加倍量，使血药浓度迅速达到有效抑菌浓度。
②脓液及坏死组织中含有大量的PABA，可减弱磺胺药的抗菌作用，故用于局部感染时应先清创排脓；
③局麻药普鲁卡因体内分解产生PABA、酵母片和中药神曲内含PABA，减弱磺胺的疗效，故不宜同用。
常用药物
▲磺胺异噁唑（菌得清）：泌尿道感染
★磺胺嘧啶（SD,磺胺哒嗪）：防治“流脑” ，泌尿道感染等。
▲磺胺甲噁唑 （新诺明）：①泌尿道感染；②呼吸道感染；③其他：中耳炎、支原体感染和伤寒等。
▲磺胺米隆（甲磺灭脓）: 烧伤或大面积创伤后的感染（ 外用）
▲磺胺嘧啶银（烧伤宁）: 烧伤或烫伤创面感染 （ 外用）
【不良反应】
1. 肾损害 结晶尿、血尿、管型尿，以SD常见。同服碳酸氢钠碱化尿液和适当增加饮水。
2. 过敏反应常见皮疹、药热、多形性红斑、血管神经性水肿等，局部用药易发生，在服用长效制剂时更常见。用药前询问过敏史。
3. 血液系统反应可见粒细胞减少和血小板减少；6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏的患者易引起溶血性贫血。
4. 肝损害可出现黄疸、肝功能减退，严重者可发生急性肝坏死。肝功能损害者应避免使用。
5. 其他恶心、呕吐、头痛、头晕、嗜睡等
三、▲甲氧苄啶（TMP）
抗菌作用：抗菌谱与磺胺类相似，但抗菌作用较强。
★抗菌机制：抑制二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸不能还原成四氢叶酸，因而阻碍了叶酸的代谢和利用。
★TMP与磺胺药合用，可使细菌的叶酸代谢受到双重阻断,使磺胺药的抗菌作用增强数倍至数十倍，甚至出现杀菌作用，并延缓耐药性的产生。此外，还可增强其他抗生素（如四环素、庆大霉素、红霉素等）的抗菌作用。
【临床应用】很少单用；常与SMZ或SD等磺胺药合用或制成复方制剂用于呼吸道、泌尿生殖道、胃肠道感染，败血症、脑膜炎、伤寒、副伤寒等
【不良反应】恶心、过敏性皮疹等；大剂量长期用药或原有叶酸缺乏，可出现白细胞减少、血小板减少、巨幼红细胞性贫血；严重肝、肾功能不良、骨髓造血功能不全者、孕妇、新生儿不宜使用。
四、硝咪唑类
▲甲硝唑（灭滴灵）
作用：抗厌氧菌抑制（DNA合成），脆弱类杆菌，抗破伤风梭菌、滴虫和阿米巴原虫作用。
应用：▲①厌氧菌引起的各种感染，如口腔、腹腔、女性生殖道、下呼吸道、骨和关节感染；②幽门螺杆菌所致的消化性溃疡；③滴虫和阿米巴原虫所致的相关感染
不良反应有胃肠道反应、过敏反应和外周神经炎等。
同类药物替硝唑比甲硝唑更易透入细菌内，作用更强，副作用更小。
第三十六章β内酰胺类抗生素
一、天然青霉素类
青霉素G（苄青霉素）
青霉素口服易被胃酸及消化液破坏；肌内注射易吸收，几乎全部以原形迅速经尿排泄。与丙磺舒合用，后者能与青霉素竞争肾小管分泌排泄，从而提高青霉素的血药浓度，延长其作用时间。
▲抗菌作用特点 为繁殖期杀菌剂，低浓度抑菌，高浓度杀菌。
▲抗菌谱：①革兰氏阳性球菌：如溶血性链球菌、肺炎球菌；②革兰氏阳性杆菌：如白喉杆菌、炭疽杆菌及革兰氏阳性厌氧杆菌如产气荚膜杆菌、破伤风梭菌、丙酸杆菌、真杆菌、乳酸杆菌等均对青霉素敏感；
③革兰氏阴性球菌：对脑膜炎球菌和淋球菌敏感，但易耐药；④其他：如梅毒螺旋体、钩端螺旋体、回归热螺旋体、鼠咬热螺菌、放线杆菌等高度敏感。
金葡菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌和淋球菌对本品易耐药
★抗菌机制 抑制细菌细胞壁粘肽合成酶活性，阻碍细胞壁的粘肽合成，使细胞壁缺损，水分内渗，菌体肿胀、破裂、死亡。可触发细菌自溶酶活性，促进菌体自溶。
▲耐药机理 细菌产生β-内酰胺酶，使β-内酰胺环水解开环而失活。
▲【临床应用】对敏感菌感染，可作为首选治疗药。如溶血性链球菌引起的咽炎、扁桃体炎、猩红热、蜂窝组织炎、败血症等；草绿色链球菌引起的心内膜炎；肺炎球菌所致的大叶肺炎、中耳炎等；脑膜炎球菌引起的流行性脑脊髓膜炎；还可作为治疗放线菌病、钩端螺旋体病、梅毒、回归热等及预防感染性心内膜炎发生的首选药。亦可与抗毒素合用治疗破伤风、白喉病人。
★【不良反应】
1.过敏反应有药热、药疹、过敏性休克等
▲防治：①详细询问病史，过敏史者禁用；②皮试，初次使用、用药间隔3d以上、药品批号或厂家改变时均应当皮试，阳性禁用；③不在无急救药物（如肾上腺素）和抢救设备的条件下使用；④避免滥用和局部用药；⑤避免在饥饿时注射；⑥注射液应当新鲜配置，立即使用（易水解破坏、水解代谢产物易致过敏） ；⑦注射后观察30min；一旦休克发生，立即皮下或肌内注射肾上腺素0.5～1.0mg，严重者稀释后缓慢静脉注射或滴注，必要时加入糖皮质激素和抗组织胺药。
2. 赫氏反应：青霉素在治疗梅毒、钩端螺旋体病、炭疽、鼠咬热或炭疽时，可有症状加剧现象
3. 局部刺激 肌注局部可发生疼痛、红肿、硬结甚至周围神经炎。
二.半合成青霉素
1. 口服耐酸类：青霉素V、非奈西林（耐酸，但不耐酶）
▲2. 耐酶类（主要用于耐青霉素的金葡球菌感染的治疗，亦可用于需长期用药的慢性感染）。
苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林等。
▲3.广谱类：对革兰阳性和阴性细菌均有杀菌作用，且耐酸可口服，但因不耐酶，对耐药金葡菌和铜绿假单胞菌无效。常用药物有：▲氨苄西林，对伤寒、副伤寒有效；▲阿莫西林（羟氨苄西林），呼吸道感染；
匹氨西林，有药热、皮疹等不良反应。
▲4. 抗铜绿假单胞菌类常用药物有▲羧苄西林、磺苄西林、替卡西林
有胃肠道反应、药热、皮疹等不良反应，羧苄西林偶见粒细胞减少及出血。
5.主要作用于革兰阴性菌类——美西林、匹美西林、替莫西林
对革兰阳性菌的作用弱。对大肠杆菌的感染疗效甚佳。主要用于敏感革兰阴性菌所致的尿路和软组织感染。不良反应以变态反应为主。
三、头孢菌素类抗生素
体内过程：能透入各种组织。在滑囊液、心包积液中均可达高浓度。头孢呋辛和第三代头孢菌素能分布于前列腺。第三代头孢菌素可透人房水，胆汁中浓度高，头孢哌酮最高▲，其次是头孢曲松。头孢呋辛和第三代头孢菌素可透过血脑屏障，并在脑脊液中达有效浓度。头孢哌酮和头孢曲松主要经过肝胆系统排泄，其他多数药物一般经肾排泄，尿中浓度高，凡能影响青霉素排泄的药物也能影响头孢菌素类排泄。
头孢菌素类药作用特点（与青霉素类相比）：
1. 作用机制相同；2. 对b-内酰胺酶稳定性高，不易产生耐药
3. 抗菌谱广，对部分致病菌抗菌作用强；4. 过敏反应少，与青霉素类有部分交叉过敏反应 (5~10%)
【不良反应】
1．过敏反应 皮疹及荨麻疹、发热等
2．肾脏毒性 第一代大剂量可出现肾近曲小管坏死，第二代肾毒降低，第三代更低，第四代基本无毒。
3. 神经系统 大剂量应用偶可发生头痛、头晕、抽搐，可逆性中毒性精神病反应等。
4. 血液系统 第二代的头孢孟多和第三代的头孢哌酮可有凝血酶原或血小板减少。
5. 二重感染 第三、四代头孢菌素偶见二重感染或肠球菌、绿脓杆菌和念球菌的增殖现象。
6.其他 静脉给药可发生静脉炎，口服可引起胃肠反应，大量静注还应注意高钠血症的发生。
四、其他b-内酰胺类抗生素
1、头霉素类——▲头霉素、头孢美唑、头孢替坦、头孢拉宗、头孢米诺
广谱抗菌：G+,G-厌氧菌
2、碳靑霉烯类——▲亚胺培南、美罗培南、帕尼培南
广谱抗菌：G+,G-，耐酶
3、青霉烯类——呋罗培南
广谱抗菌：G+,G-，耐酶
4、单环类——▲氨曲南
对G+作用强；对G-作用弱
5、氧青霉烷类
★克拉维酸：抑制β-内酰胺酶，增强其他抗生素活性
6、青霉烷砜类
▲舒巴坦： 抑制β-内酰胺酶，增强其他抗生素活性
第三十七章大环内酯类、林可霉素类
一、大环内酯类抗生素
▲抗菌作用：抗菌谱较广（G+,G-,厌氧菌），为抑菌药
▲作用机制：与核蛋白体50 S亚基结合，抑制蛋白质合成
耐药性：同类不完全交叉耐药，与b-内酰胺类无交叉耐药
▲ 红霉素
不耐酸、口服需用肠溶片或酯类化合物。广泛分布于组织、体液中。难通过血脑屏障。
【药理作用】低浓度抑菌，高浓度杀菌
▲【临床应用】耐青霉素的轻、中度金葡菌感染及对青霉素过敏者，军团菌肺炎、支原体肺炎，其他敏感菌引起的各种感染。
【不良反应】消化道反应、肝损害、伪膜性肠炎、过敏反应
▲阿奇霉素（阿奇红霉素）
与红霉素比较：①抗菌谱及对厌氧菌的作用与红霉素相似；②对肺炎支原体、流感杆菌、军团菌较强；③对金葡菌、肺炎球菌、链球菌的抗菌活性弱于红霉素；④不良反应发生率较红霉素低，有胃肠道反应及偶可见肝功异常与外周白细胞下降等。
▲二、林可霉素类
林可霉素——穿透力最强
抗菌作用：抑菌药；作用机制：与核蛋白体50S亚基结合，抑制蛋白质合成。
特点：骨组织中浓度高，抗G+菌、部分G－菌、厌氧菌，
【临床应用】急慢性敏感菌引起的骨、关节感染需、厌氧菌引起的混合感染
【不良反应】胃肠反应、伪膜性肠炎、过敏反应
第三十八章氨基苷类和多肽类抗生素
一、氨基苷类抗生素
▲天然氨基苷类：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、西索米星、新霉素、小诺米星、大观霉素
▲半人工合成氨基苷类：阿米卡星、奈替米星
体内过程：胃肠吸收极少或不吸收；可通过胎盘屏障，主要分布细胞外液，在内耳外淋巴液中浓度高；碱性环境中作用增强；主要经肾小球原形排泄(90%)
▲抗菌作用及机制：抗G-杆菌、铜绿假单胞菌、结核杆菌
杀菌药▲：① 多环节阻碍细菌蛋白质合成；② 增加细菌膜通透性、使膜缺损
★【不良反应】1. 肾损害； 2. 第八对脑神经损害：前庭功能损害 、耳蜗神经损害
3. 过敏反应； 4. 神经肌肉阻断作用
★耐药机制：①产生钝化酶→使药物灭活★；②改变细胞膜通透性→降低菌体内药物浓度；③作用靶位改变→药物的亲和力降低
常用氨基苷类药物
链霉素：① 鼠疫； ② 与其他药合用抗结核
庆大霉素：▲① 严重G - 杆菌感染 ；② 铜绿假单胞菌感染； ③ 原因未明的G-细菌混合感染（与其他抗生素合用）；④ 口服用于肠道感染或术前准备
▲阿米卡星(胺卡那霉素)：用于对其他氨基苷类耐药菌株的感染
为抗菌谱最广的氨基苷类药物，对多种氨基苷类灭活酶稳定。
▲奈替米星：用于对其他氨基苷类耐药菌株的感染。
二、多肽类
多粘菌素类——▲多粘菌素B、多粘菌素E
▲抗菌作用：多数G-杆菌、铜绿假单胞菌等，杀菌药
多粘菌素游离氨基＋与G-菌膜磷脂磷酸根－结合，→细胞膜通透性↑→菌体内物质外漏→细菌死亡。
【临床应用】其他抗生素治疗无效的局部感染、绿脓杆菌感染、肠道感染或肠道术前准备。
【不良反应】毒性较大 ——肾毒性、神经系统毒性、神经肌肉阻滞、过敏反应
第三十九章四环素类和氯霉素类
天然四环素类：四环素、土霉素、金霉素、地美环素
半人工合成四环素类：多西环素、米诺环素、美他环素
四环素▲
口服易吸收，可与多价阳离子形成络合，影响吸收
广谱，G+菌、G-菌、厌氧菌、支原体、衣原体、立克次氏体、螺旋体、放线菌、阿米巴原虫
低浓度→抑菌 高浓度→杀菌 （对铜绿假单胞菌、病毒、真菌无效）
抗菌机制：与30 S 亚基A位结合，抑制蛋白质合成；增加细胞膜通透性。
【临床应用】▲斑疹伤寒、羌虫病 （立克次体所致，首选）；▲支原体肺炎（首选）；
▲鹦鹉热、沙眼、性病性淋巴肉牙肿（ 衣原体所致，首选，或青霉素）；
▲回归热（ 回归热螺旋体所致，首选，或青霉素）；
其他致病菌感染（次选）
【不良反应】① 胃肠反应 ② 二重感染★
③ 影响骨、牙生长★ ④ 其它：肝损害、过敏反应、
多西环素(强力霉素) ▲
抗菌作用快、强、持久。
【临床应用】呼吸道、泌尿道和胆道感染，前列腺炎、斑疹伤寒、羌虫病、支原体肺炎等。
儿童、孕妇、哺乳期妇女禁用，肝、肾功能不良者慎用
二、氯霉素类▲
广谱，G+ 、G-、厌氧 菌、立克次体、支原体、衣原体
作用机制：与50S亚基结合，抑制蛋白质合成▲
【临床应用】伤寒、副伤寒★；力克次体感染，如斑疹伤寒、恙虫病等；敏感菌致严重感染：脑膜炎、多药耐药的流感嗜血杆菌感染；局部感染用药：沙眼、结膜炎等。
【不良反应】1、灰婴综合症★
2、抑制骨髓造血系统★：a. 可逆性血细胞减少； b. 不可逆性再生障碍性贫血
3、其它：过敏反应、二重感染、胃肠反应
甲砜霉素
菌谱和作用机制同氯霉素，用于呼吸、泌尿、肝胆系统感染
氯霉素相比，交叉耐药、疗效不优、不良反应相同但稍轻，另可引起周围神经炎。
第四十一章抗结核病药
▲一线药：异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、链霉素（S）和吡嗪酰胺（Z）等
二线药: 氨硫脲、卷曲霉素、对氨水杨酸、乙硫异烟胺、环丝氨酸、卡那霉素
异烟肼(雷米封）
▲抗菌作用及机制：1、选择性抑制分枝菌酸合成，使结核杆菌细胞壁合成受阻，耐酸能力、增殖力，疏水性下降而死亡。2、抑制结核杆菌DNA合成。
特点：分子量小，穿透性强，对细胞内外结核杆菌均有效,可进入纤维化、干酪样病灶、淋巴结,
易产生耐药性，强调联合用药，为肝药酶抑制剂，易发生药物相互作用。
【临床应用】各种类型结核病，与其他抗结核病药联用
▲【不良反应】长期应用有：
1.外周神经炎和中枢神经系统症状，用Vit B6 少量预防
2.肝损害：乙酰化产物—单乙酰异烟肼（肝毒物） 定期复查肝功能
3.其他：过敏反应、胃肠道反应、粒细胞减少、血小板减少等。
▲利福平
广谱，结核杆菌、麻风杆菌、G+、G-等。低浓度抑菌，高浓度杀菌药
作用机制：抑制依赖DNA的RNA多聚酶，阻碍mRNA合成。
体内过程：口服吸收快、完全，穿透力强，体内分布广；肝药酶诱导剂，连续使用能加速自身和其他药代谢，主要从胆汁排泄；分泌物(尿、粪、泪液、痰等)呈桔红色
【临床应用】各种类型结核病（常与他药联用）；麻风病；耐药金葡菌等敏感菌引起感染。
【不良反应】胃肠刺激反应，较常见；肝损害，少数人出现；致畸胎作用，孕期禁用；过敏反应，需停药
乙胺丁醇
对繁殖期结核杆菌有较强抑制作用，与二价金属离子（如Mg2+）结合，干扰菌体RNA合成。
耐药性：不易产生
【临床应用】各型结核（主要与异烟肼、利福平合用）
【不良反应】较少
长期用药：球后视神经炎（弱视、视野缩小、红绿色盲或分辨能力减退） 定期作眼科检查
链霉素
抗结核作用较异烟肼和利福平弱，在体内仅呈现抑菌作用。因穿透力弱，不易透入细胞内及脑脊液和纤维化、干酪化病灶，故对结核性脑膜炎等疗效较差。 对急性渗出型病灶疗效好。
吡嗪酰胺
口服吸收迅速。
酸性环境中作用增强，能在细胞内有效杀死结核杆菌。
易产生耐药性。
长期大量应用有肝毒性，联合用药参与短程疗法，不良反应明显减少。
抗结合药的应用原则
1、早期用药
2、联合用药 提高疗效、降低毒性、延缓耐药性产生。
一般：二联 异烟肼 + 利福平
严重：三联 异烟肼 + 链霉素 + 吡嗪酰胺
3、坚持全疗程规律用药
现在主张，短程疗法（强化疗法）6月
如：2（个月）HRZ/4（个月）HR方案 [异烟肼（H）、利福平（R）和吡嗪酰胺（Z）]
治愈率高、复发率低、耐药性少、安全性高