服务邻里 共享健康
创全省示范社区卫生服务中心汇报材料
一、中心基本概况
某某某某街道社区卫生服务中心前身是某某某某医院，并在20xx年通过省厅对社区卫生服务机构规划设臵审核批准。房屋面积1698平方米，编制人数为30人。其中主任医师1人，副主任医(护)师4名，主治医（护）师 8名，检验师2名，药剂师3 名。医(护)师 10人.工勤人员2人。服务半径为某某某某街道办事处所辖区域及周边居民。
中心配备：心电图机、B超、显微镜、离心机 、血球计数仪 、尿常规分析仪 、血糖仪 、电冰箱 、恒温箱、移动x光机等。现有预防保健科、全科医疗科、内科、外科、妇科、妇女保健科、儿科、儿童保健科。康复床位21张，中心目前功能为六位一体的功能，即以健康档案为中心，为社区居民提供预防、保健、健康教育、计生指导、康复、医疗服务。服务半径为某某某某街道办事处所辖区域及周边居民。
二、创建过程
某某某某街道办事处现有居民 1.2万人 ，近年来在上级党委、政府的领导和大力支持下，某某街道办事处社区经济取得了长足发展。城市化建设在各级领导的重视、 支持、
指导下，不断拓展，而随着黑龙江省新兴城市的设立，某某新区、某某工业园区与横贯某某社区的汽车产业园的建成与规模的逐渐扩大，城市居民与流动人群正在不断增多。20xx年某某市委、市政府决定在某某某某区设立某某某某街道社区卫生服务中心。
某某街道社区卫生服务中心的成立给辖区民带来了以下几方面的益处：
（1）、社区卫生服务缓解某某街道办事处居民“看病难、看病贵”的问题；
（2）、 能有效地对该街道办事处居民的慢性病进行筛查，并能及时发现疾病的进展情况，对预防疾病和控制疾病起到了一定作用；
（3）、 通过在该街道开展社区健康教育，并对患者的需求进行引导，使患者健康知识水平得到提高，疾病得到控制，生活方式得到转变，生活质量得到提高。
（4）、 建立某某社区卫生服务中心，能进一步完善我市的基层医疗网络，保证某某街道办事处辖区居民的健康需求。
三、创建成效
（一）、基本药物实施
中心严格执行基本药物制度，已经100%实行了药品零差率销售，真正做到了让利于民，优惠于民。为切实提高全民对实施
国家基本药物制度的关注度，进一步推进实施国家基本药物制度工作的深入开展，我社区卫生服务中心及时出台了建立国家基本药物制度实施方案，成立了工作小组，召开了启动会议。并且多次组织医务人员学习国家基本药物制度相关文件精神，对文件精神进行宣传解读，从而得到医务人员的理解、配合和支持。并在全面实施基本药物制度目录零差率销售过程中，加强宣传和动员，认真落实，提高了对医务人员基本药物和合理用药知识，增强了医生的工作积极性，规范了处方行为，做到合理使用药物。现我中心药物已经实行了网上统一采购，坚持零差率销售，取得了门诊人次上升，门诊人均费用下降的社会效益。
（二）、医疗质量管理
为加强医疗质量管理，中心成立了医疗质量管理小组，建立了医疗质量分析制度，将存在的问题进行全员讨论，并提出相应的改进措施，全面提高了医疗服务水平，至今无一起医疗事故发生，为社区卫生服务工作深入开展奠定了基础；
（三）、居民健康档案建立与管理
中心自成立以来，建立电子健康档案10594份，建档率达到88.3%.随访41892人次。这些活动加强了辖区居民对我中心的了解，加快推进居民健康档案的建立、慢病管理、社区医疗、康复、计划免疫、计划生育、健康教育、妇幼保健等项工作的正常、有序的开展。
（四）、慢性病管理与老年人管理
中心通过门诊就诊、入户、义诊、咨询等方式对发现的高血压、冠心病、糖尿病、慢阻肺、脑卒中等进行建档管理，至今高血压病人新增至 925例，随访率95%、管理率达到 95 %、控制率65%；糖尿病新增至 130 例，随访率 96 %、管理率96 %，控制率60 %；并对其他慢性病进行专案管理。同时，为了提高辖区居民的健康意识和高血压等慢性病的早发现、早诊断、早期给予健康指导和合理的治疗，降低心脑血管等疾病的死亡率、提高生命质量、促进辖区居民健康水平的提高，我们进一步实施了35岁以上人群首诊测血压、60岁以上老年人健康管理等工作，开展了健康教育进家庭、进社区等活动，并为辖区居民提供互动平台，争取让他们形成自我监测、自我管理、相互介绍经验、相互帮扶的良好局面。同时开展了残疾人健康管理工作，共为他们建立健康档案34份，先后为他们开展了送医送药、健康指导、心理咨询等活动；建立精神疾病专案管理，共管理 29名患者，通过评估28人。
（五）、妇女、儿童保健工作
我们认真抓好妇幼保健工作的落实，在与于辖区办事处合作，进一步加强和巩固了孕产妇、儿童、出生缺陷的系统管理。早孕建卡共计 人，孕产妇保健 人，产后访视人数
人，新生儿访视人数 人，0—7岁儿童管理数235人。系统管理率达 87.9%，计划生育指导咨询500多人次，截止目前妇女病普查已完成20000余人次，妇幼保健工作得到了辖区居民的认可和好评。
（六）、中心信息化建设
随着信息技术的不断发展和人们对医疗保健水平的要求不断提高，我们发现辖区居民的网络使用率正在大大提高。社区卫生服务中心信息化建设已经迫在眉睫。20xx年底我们拥有了自己的网站和高血压、糖尿病患者交流QQ群。辖区居民不仅能在网站上浏览健康知识还可以进行网上咨询、网上预约等业务。我们的高血压、糖尿病患者交流QQ群也成了广大患有慢性病患者的交流平台。
（七）、中心健康教育
健康教育既是提高社区居民自我保健意识和健康水平的重要举措之一，也是社区卫生服务机构最重要的职能之一。为此，我们十分重视，精心组织和策划，制作更换宣传栏和宣传展板125块；发放健康教育处方9万余张；为妇女儿童以及65岁以上老人免费体检人数达5000多人次。健康教育讲座及咨询82场次。在每年党的生日以及各个卫生宣传日，我们还深入街道社区、居民家中为居民送医送药、健康指导、健康教育。截止目前我中心
免费测血压共计3万人次。发放宣传单、健康宣传彩色折页3万多份。免费送药达到4000余元。以上活动均得到了社区居民的广泛好评。
（八）、计划免疫工作
中心积极选派工作人员参加市疾控中心组织的计划免疫培训班，取得了良好成绩。中心防保工作人员认真执行冷链运转工作，做到了安全、及时拨发疫苗。疫苗接种工作做到了“五苗”接种率100%，卡证符合率100%，新生儿乙肝疫苗接种率100%，按时上报了各类报表，坚持了脊灰、麻疹的“0”病例报告制度，保质保量完成了上级下达的各项指令性任务，预防接种人次数5300余人次。无接种疫苗相关疾病的发生。无接种安全事故发生。
（九）、传染病报告和处理服务与卫生应急管理 我们认真贯彻《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》，坚持门诊登记和疫情自查制度；建立健全了疫情报告制度，并随时进行网络直报工作，使服务中心的传染病工作的登记、报告及时，准确率均达100%；中心有专人负责传染病的登记、检测和上报工作。
四、关爱邻里、共享健康——转变服务作风 构建社会主义和谐社会已成为时代发展的主旋律，如何定位社区卫生服务中心在构建和谐社会中的地位和作用有着重要的意义。把社区卫生服务工作的建设自觉地、及时地、
坚定不移地纳入社会可持续发展，构筑和谐社会的战略轨道，就必须紧紧抓住管理体制、服务模式等关键，使之能够在社区建设一个集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导为一体的多功能卫生服务体系，为社区居民提供优质的、科学的医疗保健和公共卫生服务。
(一)、“三有”服务精神 社区卫生发展最大的特点就是与居民生活紧密联系在一起，这种联系包括同居民的日常生活的联系和同居民的生活环境的联系。20xx年初，中心提出了“关爱邻里 共享健康”的以人为本服务辖区居民，良性互动构建和谐社区卫生服务的服务理念，并要求职工在工作中要以“有一颗真诚的心、有一种热情的态度、有一个卫生工作者的良知”的“三有”精神贯彻这一理念。
（二）、 “一站式”服务、“三公开”模式
中心在掌握辖区人口基本情况之初，即根据人口居住区域，组建了2组片医团队，分别负责辖区居民的健康档案建立、慢病管理、入户随访等项工作，并与街道、社区居民委员会联合，建立一支以社区干部、片医团队、中心主任为主体的社区联合服务团队，于所在辖区设立宣传板，实行服务人员姓名公开、电话公开、服务内容公开的三公开模式。同时还通过发放便民联系卡，切实做到“点对点、零距离、全方位”的服务。同时我们还在辖
区两个社区居民委员会设立了社区卫生便民服务点，不仅每周定时派医护人员为辖区居民提供10大类41项免费服务项目服务。还负责组建慢性病病人活动小组。使辖区居民在去街道办事的同时，也可享受免费建立健康档案、免费测量血压、健康咨询、上门静点预约等项服务。社区卫生服务中心便民服务点的这种“一站式”服务得到了辖区居民的普遍认可。
五、预防为主、防治结合——强化“责任制” （一）、建立和完善网格化管理
我们积极探索社区公共卫生与基本医疗有效结合的服务模式，20xx年初，我们结合辖区民警的只能与社区网格化管理的经验。在辖区社区居民委员会的帮助下，将辖区2组片医团队改为9组网格医生团队。按照居住地点，进行网格化管理。以“全科医生责任制”为核心，以疾病三级预防及健康管理为服务内容，强化质量控制与绩效考核，整合社区资源，试行社区卫生服务网格化管理，强化“责任制”，突出“防治结合”，满足了社区居民的“六位一体”的服务需求，提高社区居民生存质量。以全科医生为主体的社区公共卫生责任制网格化管理模式.
（二）、建立与完善三级管理网络
三级预防就是社区公共卫生实行“社区工作指导小组”、“某某街道社区卫生服务中心”、“社区健康管理团队”三级管理网络。
1、“社区工作指导小组”是由市卫生局指派的某某疾病控中心的专职人员、某某妇幼保健院人员和某某街道分管卫生、计生的主任和社区卫生中心主任组成。目的是协调社区公共卫生资源，根据各级政府对社区卫生工作的指示精神，结合本社区具体情况，共同制定社区公共卫生工作计划，并在每季度以工作推进会的形式保证公共卫生分段实施。街道各相关职能科室根据健康促进委员会的要求与中心一起共同推进社区“六位一体”服务。
2、社区卫生服务中心为“业务指导、服务平台”，设立全科服务系统，全科团队、网格医生对社区卫生服务的各项工作进行组织、指导和实施。并提供全科门诊、康复病房等服务。
3、社区健康管理团队为“基本医疗与公共卫生操作平台”，以网格医生为主体，以居委为责任区，依托“网格医生团队”，为居民提供公共卫生与基本医疗服务。
网格医生团队由全科医生、社区卫生服务中心建档医生、公共卫生协管员、社区居委会卫生干部、计生干部、社区网格管理员组成的社区“网格化”健康管理团队。网格健康管理团队中，全科医生负责提供基本医疗与公共卫生服务及技术支持；卫生干部发挥社区行政管理网络的优势，做好组织、沟通、联系等工作；计生干部和民政助理协助全科医生分别做好计划生育技术指导及残疾人康复工作；社区网格
管理员组织社区居民积极参与健康教育，协助社区卫生服务中心建档医生进入居民家庭建立《家庭健康档案》，倾听弱势人群的需求，做好各类信息的上传下达工作。
同时，设立在两个社区居民委员会的社区卫生便民服务点，成为了网格医生的服务场所。
（三）、建立并完善疾病三级预防体系
社区是以人的全面发展为中心，而人的全面发展，首先要拥有健康。社区卫生服务中心要利用融合社区资源，走社区卫生服务发展之路，使之形成服务功能完善、服务形式多样、服务质量上乘的社区卫生服务体系，切实提高社区居民的生活质量。
中心结合健康管理、慢病管理工作实际，逐步建立并完善了疾病三级预防体系，即病因预防、健康体检、慢性病管理及康复的“一级、二级、三级综合预防”服务平台。
1、一级预防（病因预防）平台主要包括预防接种、妇幼保健及慢性病人健康俱乐部。针对一级预防，主要采取五项措施：一是有计划地进行预防接种，提高机体对传染病的免疫水平；二是做好婚前、产前咨询指导，预防遗传疾病的发生；三是做好孕产妇和婴幼儿保健；四是加强健康促进工作，以健康为中心，强调维护自我健康是每个公民的基本义务和责任，逐步形成自觉的健康意识和行为生活方式；四是以创建健康家庭为抓手，印发《中国居民健康素养的基本知
识与技能》，督促居民养成良好生活习惯和生活方式，强调健康体能、健康心理、健康饮食、控制烟害、安全用药、个人卫生，扩大健康人群；五是在建立公民健康档案的基础上，根据《中国居民健康素养的基本知识与技能》，制定健康家庭标准，开展创建健康家庭评比活动，提高居民健康意识，逐步形成健康家庭、健康楼宇、健康小区、健康社区等，逐步提高健康家庭的比例。
2、二级预防（疾病前预防）平台主要为逐步建立起以健康体检、体质测试为主的二级预防体系。在社区工作指导小组的帮助指导下，成立了社区健康体检及体能测试小组，由街道动员社区居民委组织社区居民定期体质测试、中心专家指导，综合评估、开具个体化的健身运动处方，体能测试结果纳入健康档案，定期随访来维护和扩大社区健康人群，及时发现和管理亚健康或处于疾病前期的人群，减少与控制慢性病人群的发生与发展，在提高人民群众健康水平的同时，有效的控制与节约医疗资源。
3、三级预防（慢性疾病的康复与治疗）平台是对一、二级预防的补位。三级预防及慢性病管理的基础与网底在社区，医疗技术的支撑在医疗中心，社区卫生服务中心在某某第一人民医院的支持指导下致力促进形成慢性病人定点管理、双向转诊的管理机制，合理使用卫生资源，减少浪费，
扩大健康人群，减少慢性病人群，延长人们健康年龄，提高其生活和生命质量，同时也可减轻社会经济负担和压力。 因而，对三级预防，我们制定了相应的策略：
一是开设康复门诊。针对社区脑卒中恢复期、肢体创伤后遗留功能障碍、骨关节疾病、颈肩痛、腰背痛等疾病进行康复评定并开具康复处方，综合采用包括运动疗法、物理治疗、作业治疗等各种康复手段实施治疗。
二是创建康复病房。以收治骨科康复病人及中风后遗症病人为主，功能障碍经综合康复治疗均取得不同程度的改善。同时设臵中医康复病房，探索运用中医适宜技术进行脑卒中后遗症等的治疗与康复。
三是康复深入社区。充分发挥网格医生责任制网格化管理的优势，切实有效推进社区签约残疾人“送康复服务上门”工作。同时切实做到重心下移、深入社区卫生服务点开展康复服务，上门家庭康复指导，推广康复适宜技术，对残疾人辅具适配进行评估。
四是加强慢性病人分级管理。建立以高血压、糖尿病为主体的慢性病患者关爱活动小组。工作目标为提高慢性病管理患者的知晓率、治疗率、控制率，在控制慢性病的同时减少其他危险因素，预防慢性病并发症的发生，降低致残率和死亡率，提高社区慢性病患者的生存质量；优化社区慢性病
管理模式，创造多样化服务套餐；提高社区慢性病服务质量和患者对服务的满意度。
具体做法主要有：
1、开展细节管理。由网格医生按照患者组别实施指南管理，采取上门或站点面对面管理，提高饮食、运动及康复、心理指导，帮助患者制定相应计划，推荐患者参加慢性病交流QQ群或慢性病人自我管理小组。
2、团队关爱。一是由社区建档医生或自我管理小组组长负责，组织开展活动，为患者发放自我管理手册；二是患者参加慢性病自我管理小组或QQ群活动；三是制定自我管理计划，网格医生担任活动医疗技术指导，在活动中随访、互相评估、了解高血压控制情况，将信息录入电脑。
3、友情关爱。患者具有一定的自我管理能力，依从性较好。由社区建档医生为其发放自我管理手册，授予使用方法，定期电话沟通随访，将信息录入系统管理。
4、专家咨询和双向转诊。对上述三种类型的对象在管理中，血压不能较好控制的病人，由社区网格医生与中心建档医生联络请转诊签约医院——市第一人民医院专家定期来中心为这次疑难病人咨询调整治疗方案，待血压稳定后再转回社区，由网格医生随访。
5、建立家庭支持系统。在社区开展健康教育，对家属进行家庭急救的重点培训，建立家庭支持系统，协助患者进行自我管理，提高家属应对疾病突发事件的处理能力。 通过半年多的项目开展，提高居民的防病知识，提高慢性病知识知晓率、纠正可控制的相关危险因素，培养良好的自我保健行为和方法，降低慢性病并发症的发生率，通过医生随访、患者参加团队活动、建档医生按时电话随访，大大提高了患者的，改善医患关系，提高社区服务对象的卫生保健服务的满意度。
实施成效
经过四年的不断探索，某某街道社区公共卫生与基本医疗的有效结合的服务模式已经基本形成。细化为：
一个中心(以居民健康为中心)；两个结合(基本医疗和公共卫生相结合)；三站式服务（根据居民的不同要求，开展中心、站点、家庭服务）；四方参与（街道、社区卫生服务中心、居委、志愿者）；五个率的考核(社区卫生服务覆盖率、网格医生入户率、居民对网格医生的知晓率、健康档案的使用率、社区居民对服务的满意率)；六位一体(医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导)；七天服务制，“5+2的社区卫生服务工作日”（除周一至周五5天外，周六、周日“中心”门诊全天门诊)；八项中医适宜技术进小区（针刺、艾灸、拔罐、推拿、电针、刮莎、敷贴、
穴位注射）；九组网格化管理、服务工作团队；十分钟的工作服务圈（网格医生从接到电话起，在辖区服务半径内，十分钟赶到居民家庭，有效开展公共卫生管理和基本医疗服务）。
随着社会主义市场经济的发展，社会的日益繁荣，更需要我们拥有健康的身体、健康的环境和健康的一切。因而，我们的基本着眼点就是要根据自身发展的需求，从总体上确定社区卫生服务中心的发展目标和发展方向——服务邻里、共享健康，并且制订相应的实施方案和措施，以便从社区卫生服务工作流程、工作内容、工作模式等方面满足社区卫生服务总体发展的要求，满足社区居民健康的需要。
某某某某街道社区卫生服务中心
2012-7-20