浅谈企业内部控制与风险管理 摘要：1、内部控制与风险管理的定义
2、内部控制与风险管理的内在联系
3、目前企业面临的主要风险
4、面对主要风险企业应采取的内控措施
风险是事件发生的不确定性。企业在经营活动中存在各种各样的风险，在经营效益和风险并存的情况下，企业经营者如何作出正确抉择，这是一个十分复杂的系统工程。首先，风险出现概率有大有小，风险后果有轻有重；其次，风险评估来源于财务数据，这些数据是否可靠；第三，经营效益预测是否合理等。这些都将成为直接影响风险决策后果的重要因素。
除了客观存在的不可控风险外，企业的大部分风险是可控的。企业通过加强内控制度建设，合理规范操作流程，建立一个科学的风险控制体系，强化企业内部监督，可以规避风险或把风险降低到企业可承受的程度。
一、内部控制与风险管理的定义
企业内部控制是由企业董事会、管理层及其员工共同实施的、旨在合理保证实现以下基本目标的一系列控制活动：企业战略；经营的效率和效果；财务报告及管理信息的真实、可靠和完整；资产的安全完整；遵循国家法律法规和有关监管要求。它包括五个方面的组成要素：控制
环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、监督。内部控制的目的是在合理的范围内保证企业基本目标的实现。
企业风险管理是一个过程，是由企业董事会、管理层以及其他人员共同实施的，应用于战略制定及企业各个层次的活动，旨在识别可能影响企业的各种潜在事件，并按照企业的风险偏好管理风险，为企业目标的实现提供合理的保证。
风险源于行为和活动。而采取行动和活动必然有预期目标，但是，结果形成于将来,将来具有不确定性，因此风险是客观存在的。任何经营企业所面临的环境，都存在诸多的不确定因素。对于实现企业经营目标来说，国家政策、市场需求等外部环境因素无法改变，但通过对企业内部组织、人员、业务、财务等方面采取一定的控制方法、制定控制措施和程序，同样能达到企业目标的实现。企业内部控制的根本作用就是防范风险，即从人、物与资金、信息等方面控制风险。
二、内部控制与风险管理的内在联系
内部控制或风险管理的根本作用都是维护投资者利益、保全企业资产,并创造新的价值。理论上说,企业内部控制是企业制度的组成部分,其目的就是保证会计信息的准确可靠,防止经营层操纵报表与欺诈,保护企业的财产安全,遵守法律以维护企业的名誉以及避免招致经济损失等。企业风险管理则是在新的技术与市场条件下对内部控制的自然扩展。技术及市场条件的新进展，推动了内部控制走向风险管理。
企业内部控制是企业风险管理的必要环节。内部控制的动力来自企业对风险的认识和管理，对于企业所面临的大部分运营风险，内控系统是必要的、高效的和有效的风险管理方法，因此，满足企业内控系统的要求，也是企业风险管理体系应该达到的基本状态。企业的大多数风险是暴露在业务流程中的，通过业务流程梳理与改造可以解决，这时的风险管理解决方案则落实到内部控制上。
企业实际经营过程中，风险管理与内部控制是密不可分的。在规则制定或立法过程中，需要考虑的是范围与管制的强度：范围越大，管制的要求就会越弱。在企业内部的不同层次，风险管理与内部控制的主导性相对次序也可能不同，例如，从企业的战略风险依次到经营风险、财务风险，最后到财务报告，风险管理与内部控制的相对重要性应该各有不同。在战略风险方面，风险管理应该发挥主导作用，内部控制起到配合作用。这一角色逐步逆转，到财务报告层次，应该是内部控制发挥主导作用，风险管理起到配合作用。
尽管风险管理与内部控制有内在的联系，但现实中内部控制与风险管理还有不少的差距。典型的风险管理关注特定业务中与战略选择或经营决策相关的风险与收益比较。典型的内部控制是指会计控制、审计活动等，一般局限于财务相关部门。它们的共同点都是低水平、小范围，只局限于少数职能部门，并没有渗透或应用于企业管理过程和整个经营系统，因此，有时看上去风险管理与内部控制还是相互独立的两件事。
随着内部控制或风险管理的不断完善和变得更加全面，它们之间必然相互交叉、融合，直至统一。
三、目前企业面临的主要风险
随着经济全球化的不断发展和我国经济的快速增长，现代企业面临的市场环境更加复杂，面临的各种风险与日俱增。企业风险是无时不在，无处不在的，市场化程度越高，企业风险的表现和影响就越普遍。
从企业风险因素的来源看，可以划分为外部风险和内部风险。企业经营所处的外部环境中存在诸多变动因素，如国家法律、政策变动，市场供求关系变动，竞争对手实力和竞争策略变动，以及突发的天灾人祸等等都可能对企业的行业地位、赢利能力和既定目标产生不利影响，这就构成了企业的外部风险。在企业内部管理中，人、财、物、技术等生产经营要素资源是否足够及得到合理配臵，业务流程、信息系统是否顺畅并达到节约成本、提高效率等既定的管理目标，管理人员的价值取向、岗位职责、激励机制和团队精神是否配合适应企业的发展目标等等，这些内部管理如果无章可循、管理混乱或者存在漏洞，执行力不够或管理不协调都可能构成企业的内部风险。
1、企业采购与付款业务方面涉及的主要风险：原、辅本材料采购价格、采购定价机制与预付款项管理、采购与付款业务的授权审批、供应商管理体系、采购合同管理、物资收货验收环节、大额预付货款支付等。
2、存货管理业务方面涉及的主要风险：材料与生产工具使用、主要金属材料结构、废品损失率、存货出入库管理、存货占用及盘点等。
3、销售与收款业务涉及的主要风险：销售与收款业务的授权审批、销售信用政策、客户信用评价管理体系、销售定价与销售折扣、销售合同管理、在途票据、回款周期及回款率、票据挂账率、应收账款账龄及结构、应收账款对账率、应收账款占用、市场风险、汇率市场变化等。
4、其他方面的风险：资金筹措与使用、对外投资、企业盈利能力、资产的安全和使用、预算的编制与执行、税务筹划、企业治理、研发风险、人力资源管理、信息系统管理等。
四、面对主要风险企业应采取的内控管理
面对企业急需加强风险管理的形势，建立健全内控制度，是企业自身发展的需要，也是企业面对市场风险与挑战的需要。企业只有根据自身的经营状况，从实际需求出发，制定满足管理需要的内部控制制度，并加以严格遵循实施，才能达到控制目标。企业内部控制，控制的主要是：人、物、资金与信息。为防范风险，企业应当在人、物、资金及信息方面重点加强内控管理。
1、完善用人制度，加强人力资源管理
人力资源管理风险是指在人员招聘、留用、辞退过程中，由于缺乏相关制度和流程，或相关制度和流程失效，或人员未严格执行相关制度流程，或人员素质等原因所导致的不确定性对人力资源管理相关目标的影响。人力资源管理的目标包括：提高人力资源素质、优化企业人员结
构、控制人力资源成本等。人力资源管理过程中任何影响上述目标的不确定性事件，构成企业人力资源管理风险。同时，企业关键人才风险的原因部分在于人力资源管理风险，部分在于内外部其它因素的影响，如企业文化、外部的社会环境等企业招聘的人才不符合企业用人需求。
如何充分调动企业人力资源的积极性、主动性、创造性，发挥人力资源的潜能，已成为企业管理的中心任务。人力资源控制应当建立严格的招聘程序，保证应聘人员符合企业招聘要求。企业要定期对员工进行理论或实践知识培训，提高员工业务素质，以保证其更好地完成规定的任务；制定严格的奖惩激励机制，加强对员工业绩考核，充分调动员工工作的积极性和创造性。
2、严格执行财产保全控制，确保企业资产完整，利润最大化 企业对物的管理，主要包括存货、能源及固定资产管理。存货管理风险是指因对存货保管、存放不慎，导致资产损坏或缺失，造成企业损失，或是存货在企业资产中所占比例超出企业适当水平所带来的对企业经营目标、现金流安全的影响。存货风险影响现金流安全和利润两个目标。固定资产风险是指在管理过程中，由于缺乏相关制度和流程，或相关制度和流程失效，或人员未严格执行相关制度流程，或人员素质等原因所导致的不确定性对固定资产安全和使用效率产生的影响，如低于市价处臵固定资产，导致国有资产流失等。
有的企业对财产物资的内控管理相当薄弱，制度形同虚设，采购环节职责未按规定严格分离，造成库存物资的毁损、报废、短缺未得到及
时处理，致使潜在亏损增加，经营风险加大。有些企业在日常业务活中，往往不注重能源管理，处处存在跑、冒、滴、漏等现钞，造成浪费，既增加企业成本，又浪费社会能源。
健全内部控制，采取定期盘点、账实核对、记录保护、财产保险、记录监控等措施，确保各种财产的安全完整，杜绝能源浪费，使企业的各项经营活动做到活而有序，减少了不必要的成本费用开支，促进企业的有效经营，以求企业实现更大的盈利目标。
3、严格资金授权批准制度，认真执行企业制定的各项管理制度
内控是经营者和全体员工共同的职责，并不只是财务与审计部门的事情。内控的数据来源于财务，内控的成果也反映在财务，但是，内控工作的内涵和实质，却反映在经营工作的方方面面；同时，企业的内控管理也是集控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、监控于一体的有机整体。
内部控制制度由若干具体政策、制度和程序所组成，渗透于企业经营活动的各个方面，只要企业内部存在经营活动和管理环节，就有相应的管理办法和控制措施，从而有效地贯彻企业的经营方针，确保经营目标的实现。
企业的采购与付款、销售与收款、存货是围绕企业流动资产进行管理的，资产管理的核心是资金流动。企业应当从采购与付款、销售与收款、存货等主要资金管理方面制定内控制度并严格执行，强化制度的刚性，对执行结果按照企业设定的经济责任制进行严格考核管理；对于资
金使用，企业必须建立授权批准体系，明确各职能部门授权批准范围、权限、程序、责任等，单位内部的各级管理层必须在授权范围内行使相应职权，保证资金安全、合规性；经办人员也必须在授权范围内办理经济业务，保证企业权责分明，科学管理。
4、会计信息及其他管理信息的真实可靠
企业的经营成果是通过各式各样的会计信息或其他管理信息来反映的，有时企业所提供的会计信息或财务报告内容并不能真实反映企业的经营业绩。有的企业由于会计工作秩序混乱、核算不实而造成的信息失真现象较为严重：如设臵账外账、隐瞒或虚报收入和利润；资产不清、债务不实等。造假现象在上市企业中已经屡见不鲜，在其他企业中的现状就更为堪忧。
健全内控制度，可以规范企业各类信息的采集、归类、记录和汇总的过程和行为，确保会计信息资料的真实可靠，如实反映企业经营状况，及时发现和纠正各种错弊，有效控制企业的经营风险。
管理信息系统控制包括两方面的内容，一方面是要加强对电子信息系统本身的控制。随着电子信息技术的发展，企业利用计算机从事经营管理的方式、手段越来越普遍。为此必须加强对电子信息系统的控制。另一方面，要运用电子信息技术手段建立控制系统，减少和消除内部人为控制的影响，确保内部控制的有效实施。
5、推行全面预算管理，完善内部审计
全面预算是企业财务管理的重要组成部分，它是为达到企业既定目
标编制的经营、资本、财务等年度收支总体计划，包括筹资、融资、采购、生产、销售、投资、管理等经营活动的全过程。企业要以营业收入、成本费用、现金流量为重点推行全面预算管理，并严格执行，从深度、广度、细微程度上进行全面排查，认真寻找降低成本、降低费用开支的关键控制点，制定改进目标和实施方案，并对预算结果及时进行科学分析，对产生的差异进行有效控制。
为满足企业内部管理的时效性和针对性，企业应当建立内部管理报告体系，借助管理会计手段，如实反映经营状况，及时披露相关重要信息。 内部审计控制是内部控制的一种特殊形式，这是一个企业内部经济活动和管理制度是否合规、合理和有效的独立评价机构，在某种意义上讲是对其他内部控制的再控制。内部审计在企业应保持相对独立性，应独立于其他经营管理部门，但我国企业内部审计的独立地位还不足够，权威性还不高，内部审计参与风险管理的范围和作用还存在一定局限。只有大大提高内部审计人员参与企业风险管理的专业素质，内部审计的特有优势才能充分发挥。
由于内审部门负责审查各项内部控制制度的执行情况，并将审查结果向企业董事会或最高管理当局报告，因此，内部审计工作越仔细，内部控制制度越健全，越能增强内部控制工作的效率与可靠性。
企业内部控制是由企业各个层级人员共同实施的，从管理决策层、到各个业务分部、职能部门、直到每一位员工都对实施内部控制负有责任。企业管理风险是不确定的，因此，内部控制也是动态的。它是一个
不断发展、变化、完善的过程，持续地流动于单位之中，并随着单位经营管理的新情况、新要求适时改进。
第二篇：浅谈企业内部控制与风险管理研究
【摘要】伴随着世界经济一体化进程的不断加快，企业所面临的风险因素越来越多，强化企业内部控制和风险管理成为企业管理中越来越重要的内容。本文围绕企业内部控制与风险管理，介绍了两者的概念以及两者的区别和联系，重点分析了企业强化内部控制，加强风险防范的建议措施。
【关键词】企业内部控制；风险管理
一、相关概述
内部控制、风险管理正越来越成为企业管理的重要内容，强化内部控制，有效管控企业风险对于提升企业科学化管理水平，有效规避企业运营中的不确定因素具有重要的现实意义。
在我国，不少企业在管理中风险意识不强、风险管控工作不到位，正是由于风险管理的薄弱，常常致使企业日常运营受到影响，甚至面临困境。早在20xx年，国资委就已经制定了相应的企业全面风险管理指引，指引的制定对于推动企业风险管理、建立完善企业风险长效管控机制具有重要的意义。与此同时，财政部也出台了企业内部控制基本规范，对企业风险评估的程序提出了具体要求。但是在实际管理中，企业风险管理和内部控制依旧存在着不少问题，同时对于内部控制与风险管理的协调关系也难以理顺，制约了内部控制、风险管理的效率。
风险管理指的是企业在生产运营过程中，管理者对于可能会遇到的各种不确定及风险因素及时进行有效的识别、分析和评估，并对风险进行控制和监督的整个过程，它要求企业以尽量低的成本来确保企业的运营安全，规避风险。
内部控制则是企业管理者以专业控制作为管理基础，依靠建立全面有效的内部控制体系，确定关键控制点并通过流
程的形式来直观地表达企业生产运营过程的一系列管理规范，以此来确保企业实现有效管理、防范风险。对企业来讲，企业内部控制包含了控制环境、控制活动、风险评估、信息与沟通、监管控制等多个方面的因素。
二、内部控制跟风险管理之间的区别及联系
内部控制跟风险管理属于两个不同的概念范畴，在企业实际的管理运营中，两者相互依存，相互影响，有着内在的必然联系，都属于企业管理的重要内容和组成部分。
内部控制跟风险管理之间存在着区别，目标、作用以及环境等各个方面都存在着一定的区别。风险管理的首要目标就是及时识别和发现企业风险，并防止风险对于企业正常生产运营的影响，而内部控制则是通过规范化操作，对目标的制定过程进行科学评价，通过事中及事后控制来确保企业目标的实施。风险管理注重风险防范，将机会风险作为资源加以转化利用，并避免风险对企业的影响，而内部控制强调企业的遵循性控制活动，防范管理层的决策风险。
作为企业管理的重要内容，内部控制和风险管理在组成要素上有着较大的重合，都包含了控制环境、控制活动、风险评估、信息与沟通、监管控制等多个方面的因素。从某种意义上讲，内部控制跟风险管理之间具有不可分离的内在关联关系。
首先，内部控制在很大程度上就是为了有效规避风险，假若企业风险不能够有效规避那么企业的内部控制效果就难以保障。同时，不管是企业风险管理还是企业内部控制，都需要企业全体人员的积极参与和支持，在实施的主体上两者是一致的，与此同时，企业内部控制和风险管理的最终目的以及实施过程也是一直的。实施风险管理的过程在很大程度上也是内部
控制的过程，两者之间有着协调一致性。
其次，企业内部控制是企业风险管理的重要手段和方式。企业在生产运用中常常面临着内外两种风险，风险普遍存在于企业管理的各个流程及环节中，有效地识别、评估以及防范内外风险就必须采取一定的控制措施。通过收集整理企业风险信息来实现对企业风险的全面管理。而企业内部控制就是通过建立全方位的管理过程控制体系，描述内部控制关键点，直观表述企业管理过程的一系列规范。正是基于此，企业内部控制能够有效整理收集风险点，对于提升风险防控能力具有重要意义。
再次，企业风险管理也离不开内部控制的有力支持。企业风险管理是企业在实际管理中对于可能遇到或者发生的各种风险及不确定因素进行识别、分析、评价、监管等，并保证企业管理的安全性。从这个角度上讲，风险管理的最终目的就是确保企业可以及时规避潜在风险，这也是企业内部控制的重要作用之一，要想确保风险管理的有效性必需内部控制的支持。
三、强化企业内部控制和风险管理的建议措施
基于内部控制和风险管理对于提升企业科学化管理水平的重要作用，企业有必要从以下几个方面来进行管理： 首先，积极创建良好的内部控制环境。企业要想提升内部控制的效率，离不开企业内所有职工的参与，这就需要管理者积极构建内部控制良好环境和氛围，注重企业风险文化的培养。在实施风险管理的整个过程中，企业管理者及职工都需要树立风险防范意识，明确自身所承担的风险防范责任，积极构建内部控制管理网络，并强化风险管理在整个企业管理中的地位及作用，在风险控制的各个关键点都要有明确的内部控制措施，这也是企业实施风险管理的重要前提和基础。
其次，强化企业风险管理责任，构建风险管理框架。风险识别是企业风险控制的起点和基础，缺乏科学合理的风险识别过程就难以保证风险管理的质量和效益，正是由于风险识别在整个风险管理过程中的基础性地位及作用，企业有必要强化对风险的识别和分类，并在此基础上积极追粗企业风险产生的各种原因和影响因素。企业要积极构建符合自身实际的全面风险管理框架，全面、持续、广泛地收集和识别跟企业本身风险或者风险管控相关联的企业内外风险信息，及时发现各种不确定因素。
再次，进一步强化内部控制的基础性作用，并不断进行强化。企业的内部控制要想落到实处就必须制定完善的内部控制规范，并严格执行。企业管理层需要结合自身生产管理特点，制定明确的内部控制操作流程和规范，确定各个管理岗位的具体责任，使得企业内部控制的管理的各项责任都落实到位。只有这样才能确保内部控制规范的严格落实，这对于提高企业内部控制的管理效率黑下一，保障企业内部控制整体战略目标的实现具有重要意义。
总的来讲，企业内部控制和企业风险管理之间存在着体制和机制的关联关系，两者相互联系，相互影响，相互促进。仅有风险管理而缺少内部控制，企业风险管理也就失去了具体的管理手段，很难保障风险管理有确切的收益。同样地，只有内部控制而缺少风险管理意识，内部控制就缺少具体的控制内容，内部控制的各项措施也就很难落到实处。因此，企业应当结合自身实际，制定符合企业特点的内部控制和风险管理制度，切实提升风险管理水平，有效规避风险，保障企业长期健康持续发展。
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为科学有效地进行危重病的临床和科研工作,必须有衡量危重患者病情严重程度,并被不同国家、不同医院普遍接受的标准,这种标准称为危重病预后评分系统。
1 危重病评分的临床应用现状
危重疾病评分方法的应用目的为定量评估疾病的严重程度和预测疾病或患者死亡的危险性。传统方法将疾病的严重程度分轻、中、重3级;而危重疾病评分法观察患者的急性生理改变、解剖学改变,甚至慢性疾病的病损因素等参数,通过赋值、加权以及逻辑推理和复杂的数学运算,从而客观地量化评价疾病的严重程度。这些量化评估结果对于医生和护士了解和掌握病情,动态观察病情变化非常重要。
探讨评估结果与并发症、病死率、住院时间、药物治疗和医疗护理措施等方面之间的关系,有利于总结、提高技术和学术水平,发现疾病发生和发展的客观规律,甚至总结经验教训;另一方面,在危重疾病研究中往往用评分分值作为分组依据;在许多研究中用评分来控制组间条件,从而增加组间的可比性。
危重疾病评分工具的另一作用是用来预测疾病预后或死亡的危险性(Ps)。这类评分工具通常以0.5作为Ps的界点,Ps>0.5为预测存活,Ps<0.5为预测死亡。对于某一群体来说,预测死亡(存活)与实际进行比较,二者越接近,预测效果越大。然而预测病死率主要进行流行病学研究,而为每个患者预测的Ps不能作为是否放弃治疗的根据。
第二代的APACHEⅡ是迄今为止影响最大的ICU预后评估系统。不论是外科创伤还是内科急症,APACHEⅡ在应用中都得到很高的评价,既可根据评分的高低评价病情的严重程度,又
可凭借得出的病死危险度判断患者的预后,是目前临床ICU中应用最广泛、最权威性的危重病情评价系统。虽然在APACHEⅡ的运用中积累了很多成功的经验,但有些参数在我国大多数基层医院不易收集齐。若有些参数缺少,该系统即认为是正常,按此计分多有失误。况且收集各项资料,如某些生化指标,是需要一定测量时间的,往往延误危重患者的抢救。该评估系统目前还存在以下问题:
(1)选择的评分指标有很大的主观性,缺乏有力的统计模型来支持。(2)在计算和推测死亡概率方面无能为力。(3)用于群体预测较准确,但用于个体死亡预测则有较大的偏差。
2 中医危重病评分的理论依据
中医学在危重病情的预测和评价方面积累了十分珍贵的经验,中医将疾病变化时出现的危险信号称为败兆,如中医典籍记载: “戴眼反折”为太阳经终信号, “耳聋,百节皆纵,目睘绝系”为少阳经绝死兆。(《素问〃诊要经终论》)五脏绝其败兆显现于五官开窍处,如 “鼻如烟煤,肺气已绝”,鼻火扇为肺竭凶兆,阴竭阳脱的败兆以汗、喘、躁为信号,烦躁为阳脱先兆,汗出不止为阴竭凶兆,息高喘冒为孤阳欲绝死兆。形神相离常常是败兆,如 “破 脱肉,目匡陷,真脏见,目不见人,立死”。(《素问〃玉机真脏论》)面色由晦暗突然转为两颊红赤,如妆如丹,是阴阳离绝,阳气虚脱,孤阳升越的回光返照现象。 “视其目色,以知病之存亡也”。(《灵枢〃四时气》)临床上目陷、目黑、目暴盲皆为三大凶兆。耳缩、耳黑、耳凉及暴聋为四大凶兆。指纹的浮沉长短和色泽变化可作为内脏气血盛衰信号,如指纹由合谷达风关、气关、命关直射指尖称透关射甲,提示病情危重。总之, “切脉动静而视精明,察五色,观五脏有余不足,六腑强弱,形之盛衰,以此参伍,决死生之分”。(《素问〃脉要精微论》)中医疾病预测学
建立在中医脏象理论和经络学说基础上。脏象即 “脏居于内,而形见于外”,内脏有病可见于外,因此通过外在器官变化便能预知内脏的病理情况。由于脏象学说突出了人体内外相应、表里相关、上下互通、背腹呼应的特点,所以疾病的存在和发展不是孤立的。
一个器官有病,其他器官必然会受到波及而有所暴露,因而危重病的一些征兆是可以预测的。经络是脏腑的延伸,经气源于脏气,脏气通过经气互相通应。十二经三百六十五络,内联脏腑外络肢节,网络周身,无所不通。由于经络有高度感应性和传导性,因此体内疾病可以由经络表现出来。而且经络作为疾病传变的桥梁,作为疾病预测手段,往往最早反映体内的病理状况。经络运行气血,构成了中医疾病预测学的物质基础。
中医疾病预测学虽然是以定性观察为主,主观因素影响较大,但其对病情的判断是直觉的、动态的、整体的、宏观的。中医疾病预测学有悠久的历史,广泛地用于医疗实践活动中,在危重病救治中能快速地做出判断,无需借助高精尖设备。中医以直观法收集四诊信息,运用模糊数学概念,对信息的量模拟分级,按量级来判断价值。
3 建立中西医结合的危重病评价体系
现代中医学临床上常以咳、喘、痰、肿、瘀等症状缓解或消失来判断病情的危重程度,部分参考了西医诊断学指标。
20xx年版的《中药新药临床研究指导原则》中也可见一些危重病的诊断标准及疗效评价,主要考虑临床症状的变化,所以危重病的程度以患者的症状和体征为主进行客观评价是合理和可行的。但上述症状和体征等的观察,仍然是医师的观察结果,因此判断内容尚不够全面,也缺乏良好的可操作性。
纵观中医药学发展历史,中医临床实践一直重视患者自身
及其与环境、社会的关系,体现整体观念、辨证观念,中医危重病的病情观察也多注重患者感觉、症状变化和改善。但是,为了适应现代医学对于危重病的评价,现代中医领域逐步采用西医的危重病评分系统,可能并不能全面反映中医药的临床治疗效果,甚至无法从根本上阐明中医对危重病治疗的整体概貌。要客观、全面地评价病情,除了应用西医APACHE评分外,中医危重病的临床评价也应是临床预测的主要方面,两者共同构成了危重病的总体评价和预测。因此,需要一种能将两种方法有机结合,使之优势互补,适合我国国情和医疗机构的新的危重病病情评定方法。
因此,根据中医理论、病因病机和临床体征,构建中医危重病评分系统的理论框架,通过反复临床调查、测评,对评分系统的信度、效度和反应度等特性进行考评,最终形成既符合现代医学测量学的要求又具有中医临床特点的危重病评分量表,以对危重病的病情、预后和临床疗效进行客观评价是可行和必要的。
1、资料与方法
1.1临床资料
搜集因急性腹痛收治入院的3 268例患者,对其入院情况、诊断、治疗及预后情况进行回顾性分析。约占急诊就诊总人数的29.76%。共有1 747例非创伤性腹痛患者,诊断不明确者214例,1 533例诊断明确的腹痛住院患者纳入研究。其中男780例,女753例,年龄14~93岁,平均38.7岁。
1.2方法
采用回顾性研究的方法,观察2010-10-2013-10收治于我院住院的患者。检索词:根据主诉中“腹痛”的关键词,或入院诊断为“腹痛待查”的患者。腹痛患者分为初诊即确诊的腹痛和初诊未被确诊的腹痛。初诊即确诊的腹痛定义为:患者以腹痛待查
就诊,初次就诊时(包括在我院和在外院就诊)即明确诊断腹痛原因;初诊未被确诊的腹痛定义为:在初次就诊被误诊和(或)未被明确诊断,因治疗效果差而住院诊治的患者。根据既往研究,把腹痛病因分为腹腔脏器病变、腹腔外脏器病变和全身性疾病三种。记录各组病例的诱发因素症状、体征、辅助检查、发病及诊疗经过和最终的诊断情况。
1.3统计学处理
采用SPSS16.0软件进行统计学分析,计数资料以率表示,行χ2检验;计量资料,以珚x±s表达,行方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
研究发现患者发病时间15min~15d,平均20h。引起腹痛的疾病原因有50种。初诊即确诊的腹痛共1 122例(占总例数73.19%),为:急性胰腺炎385例,急性肠梗阻200例,急性胆道病变137例,急性阑尾炎130例,急性胃肠炎110例,胃、十二指肠溃疡95例,均为腹腔脏器病变。
初诊未被确诊的腹痛共411例(占总例数26.81%)。其中腹腔脏器病变引起的腹痛共359例(占总例数23.42%),分别为急性胰腺炎143例,先天性结肠冗长症36例,肠易激综合征36例,肠系膜上动脉压迫综合征引发的十二指肠瘀滞21例,溃疡性结肠炎17例,肠系膜栓塞15例,肠结核13例,克隆病12例,脂肪肝肝病11例,泌尿系结石10例,急性阑尾炎10例,胃癌8例,妇科疾病肿瘤9例,泌尿系感染7例,食管裂孔疝3例,卵巢蒂扭转3例,急性胆道疾病2例,急性出血坏死性肠炎2例,间位结肠1例(见表1)。
这些初诊未确诊的腹痛患者中急性胰腺炎最多,表现存在一定的不典型性。肠梗阻为表现70例,高血压24例,ARDS 20例,妊娠15例,MODS10例,抑郁症2例,胃癌1例,过敏性紫癜1例(见
表2)。腹外脏器病变引起的腹痛共50例(占总例数4.24%)。分别为:急性心梗19例,主动脉夹层18例,胸腔积液6例,(其中结核性胸腔积液5例,炎症性胸腔积液1例),急性心衰2例,肺部感染3例,肺栓塞1例,胸膜炎1例(见表3)。
全身性疾病引起的腹痛共67例(占总例数4.37%)。分别为:过敏性紫癜(腹型)17例,神经官能症17例,重金属中毒23例(急性铊中毒8例,急性汞中毒8例,铅中毒7例),腹型癫痫6例,糖尿病引发的酮症酸中毒3例,尿毒症1例(见表4)。
本研究中2例死于主动脉夹层,1例死于铊中毒,1例死于胆道疾病,1例死于胃癌合并胰腺炎、肠梗阻,2例死于胰腺炎合并MODS,3例死于胃癌晚期,均发生在初诊未被确诊的腹痛患者。初诊即确诊的患者死亡率显著低于初诊未确诊的患者,为
P<0.01,差异有统计学意义见表。
3、讨论
急性腹痛是急诊患者最常见的主诉之一,引起腹痛的原因复杂 。如何对急性腹痛进行全面准确的诊断,是急诊医生面临的重要课题。统计我院2010-10-2013-10急诊门诊患者的相关资料显示,本研究中全部腹痛患者占就诊人数的29.76%,非创伤性腹痛患者约占就诊腹痛患者的1/2,与国外报道一致。本研究显示急性非创伤性腹痛的患者中急性胰腺炎的发病率最高,其次为急性肠梗阻,与国内外文献报道略有不同。国内外文献报道非创伤性急性腹痛的疾病多以急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胆道疾病、泌尿系结石、急性胰腺炎、急性肠梗阻、溃疡病穿孔等最为常见。造成这种差别的原因之一可能为本研究的研究对象为急诊内科病房住院患者,而文献中的研究对象则包括所有急诊就诊的患者,包括急诊门诊就诊的和住院的患者;造成这种差别的原因之二是本研究中急性胃肠炎大多在急诊留观得以诊
治而无需住院治疗,急性阑尾炎、急性胆道疾病、泌尿系结石则大多于外科急诊就诊,并行手术治疗,也未在本研究的范围之内,这也是本研究腹痛患者以急性胰腺炎比例最高的原因;造成这种差别的原因之三考虑是我院作为三级甲等医院,一般多接诊下级医院因诊疗效果不佳转往上级医院的患者。
急性胰腺炎引起腹痛患者误诊分析。初诊未被确诊的腹痛也以急性胰腺炎比例最高,可见急诊医生应把急性胰腺炎作为急诊腹痛的常见病加以掌握。本研究发现符合中国胰腺炎诊治指 南推荐诊断标准的胰腺炎初诊较易确诊,有385例。
1、资料与方法
1.1临床资料
搜集因急性腹痛收治入院的3 268例患者,对其入院情况、诊断、治疗及预后情况进行回顾性分析。约占急诊就诊总人数的29.76%。共有1 747例非创伤性腹痛患者,诊断不明确者214例,1 533例诊断明确的腹痛住院患者纳入研究。其中男780例,女753例,年龄14~93岁,平均38.7岁。
1.2方法
采用回顾性研究的方法,观察2010-10-2013-10收治于我院住院的患者。检索词:根据主诉中“腹痛”的关键词,或入院诊断为“腹痛待查”的患者。腹痛患者分为初诊即确诊的腹痛和初诊未被确诊的腹痛。初诊即确诊的腹痛定义为:患者以腹痛待查就诊,初次就诊时(包括在我院和在外院就诊)即明确诊断腹痛原因;初诊未被确诊的腹痛定义为:在初次就诊被误诊和(或)未被明确诊断,因治疗效果差而住院诊治的患者。根据既往研究,把腹痛病因分为腹腔脏器病变、腹腔外脏器病变和全身性疾病三种。记录各组病例的诱发因素症状、体征、辅助检查、发病及诊疗经过和最终的诊断情况。
1.3统计学处理
采用SPSS16.0软件进行统计学分析,计数资料以率表示,行χ2检验;计量资料,以珚x±s表达,行方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
研究发现患者发病时间15min~15d,平均20h。引起腹痛的疾病原因有50种。初诊即确诊的腹痛共1 122例(占总例数73.19%),为:急性胰腺炎385例,急性肠梗阻200例,急性胆道病变137例,急性阑尾炎130例,急性胃肠炎110例,胃、十二指肠溃疡95例,均为腹腔脏器病变。
初诊未被确诊的腹痛共411例(占总例数26.81%)。其中腹腔脏器病变引起的腹痛共359例(占总例数23.42%),分别为急性胰腺炎143例,先天性结肠冗长症36例,肠易激综合征36例,肠系膜上动脉压迫综合征引发的十二指肠瘀滞21例,溃疡性结肠炎17例,肠系膜栓塞15例,肠结核13例,克隆病12例,脂肪肝肝病11例,泌尿系结石10例,急性阑尾炎10例,胃癌8例,妇科疾病肿瘤9例,泌尿系感染7例,食管裂孔疝3例,卵巢蒂扭转3例,急性胆道疾病2例,急性出血坏死性肠炎2例,间位结肠1例(见表1)。
这些初诊未确诊的腹痛患者中急性胰腺炎最多,表现存在一定的不典型性。肠梗阻为表现70例,高血压24例,ARDS 20例,妊娠15例,MODS10例,抑郁症2例,胃癌1例,过敏性紫癜1例(见表2)。腹外脏器病变引起的腹痛共50例(占总例数4.24%)。分别为:急性心梗19例,主动脉夹层18例,胸腔积液6例,(其中结核性胸腔积液5例,炎症性胸腔积液1例),急性心衰2例,肺部感染3例,肺栓塞1例,胸膜炎1例(见表3)。
全身性疾病引起的腹痛共67例(占总例数4.37%)。分别为:过敏性紫癜(腹型)17例,神经官能症17例,重金属中毒23例(急性
铊中毒8例,急性汞中毒8例,铅中毒7例),腹型癫痫6例,糖尿病引发的酮症酸中毒3例,尿毒症1例(见表4)。
本研究中2例死于主动脉夹层,1例死于铊中毒,1例死于胆道疾病,1例死于胃癌合并胰腺炎、肠梗阻,2例死于胰腺炎合并MODS,3例死于胃癌晚期,均发生在初诊未被确诊的腹痛患者。初诊即确诊的患者死亡率显著低于初诊未确诊的患者,为P<0.01,差异有统计学意义见表。
3、讨论
急性腹痛是急诊患者最常见的主诉之一,引起腹痛的原因复杂 。如何对急性腹痛进行全面准确的诊断,是急诊医生面临的重要课题。统计我院2010-10-2013-10急诊门诊患者的相关资料显示,本研究中全部腹痛患者占就诊人数的29.76%,非创伤性腹痛患者约占就诊腹痛患者的1/2,与国外报道一致。本研究显示急性非创伤性腹痛的患者中急性胰腺炎的发病率最高,其次为急性肠梗阻,与国内外文献报道略有不同。国内外文献报道非创伤性急性腹痛的疾病多以急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胆道疾病、泌尿系结石、急性胰腺炎、急性肠梗阻、溃疡病穿孔等最为常见。造成这种差别的原因之一可能为本研究的研究对象为急诊内科病房住院患者,而文献中的研究对象则包括所有急诊就诊的患者,包括急诊门诊就诊的和住院的患者;造成这种差别的原因之二是本研究中急性胃肠炎大多在急诊留观得以诊治而无需住院治疗,急性阑尾炎、急性胆道疾病、泌尿系结石则大多于外科急诊就诊,并行手术治疗,也未在本研究的范围之内,这也是本研究腹痛患者以急性胰腺炎比例最高的原因;造成这种差别的原因之三考虑是我院作为三级甲等医院,一般多接诊下级医院因诊疗效果不佳转往上级医院的患者。
急性胰腺炎引起腹痛患者误诊分析。初诊未被确诊的腹痛
也以急性胰腺炎比例最高,可见急诊医生应把急性胰腺炎作为急诊腹痛的常见病加以掌握。本研究发现符合中国胰腺炎诊治指 南推荐诊断标准的胰腺炎初诊较易确诊,有385例。
未被确诊的有143例,来诊时这些患者不符合上述标准。这些患者因持续性腹痛、腹胀、呕吐就诊,血清淀粉酶、脂肪酶早期无异常,CT等影像学发现肠梗阻及双肺底炎症等;入院后动态观察才发现血清淀粉酶、脂肪酶逐渐升高至正常参考值的3倍以上而得以确诊。其中以肠梗阻为表现的胰腺炎80例,占未被确诊胰腺炎患者的48.95%,因此急性肠梗阻的患者要注意鉴别急性胰腺炎。其它因AP腹痛而误诊的患者分别以高血压、ARDS或并发MODS,合并妊娠来诊,提示这些 病 症 可 以 掩 盖AP,临床上应深究其原因,考虑到胰腺炎的诊断,以防误诊。
死亡原因分析。本研究中共有10例患者死亡。3例胃癌晚期死亡。死亡率最高的是初诊未确诊组的腹痛患者,以腹腔外器官占比例最大。本研究中有2例死于主动脉夹层,其中1例26岁男性因腹痛伴腹泻就诊,就诊时测血压正常,入院后按胃肠炎治疗过程中突然死亡,死后尸检发现为主动脉夹层。全身性疾病致腹痛的前三位疾病:重金属中毒,腹型过敏性紫癜和神经官能症。本研究建议急诊医师在急性腹痛的诊疗中需要具备丰富的经验;要突破常规的思维模式,把握其主要的矛盾;对于危重的患者,确保患者生命体征的平稳,除外致命疾病所致的腹痛病因,如主动脉夹层、急性心肌梗塞等,然后再进行下一步明确诊断的治疗。
本研究中初诊即确诊的患者死亡率显著低于初诊未确诊的患者,P<0.01,有统计学差异,说明首诊若能及时确诊,及时找到病因,避免了延误病情,说明提高首诊准确性、降低死亡率和误诊率的重要性。
腹腔脏器的病变,腹腔外脏器与全身性疾病这三大类疾病均可引起起腹痛,初诊被误诊的腹痛因临床少见常被误诊,要求急诊医师多总结经验教训,结合辅助检查又不能完全依赖辅助检查,既依据常规又突破常规的思维模式,诊断过程中综合考虑各种因素以免误诊、漏诊延误病情;本研究中确诊的患者死亡率显著低于初诊未确诊的患者,说明提高首诊准确性对降低死亡率至关重要。
1、资料与方法
1.1临床资料
搜集因急性腹痛收治入院的3 268例患者,对其入院情况、诊断、治疗及预后情况进行回顾性分析。约占急诊就诊总人数的29.76%。共有1 747例非创伤性腹痛患者,诊断不明确者214例,1 533例诊断明确的腹痛住院患者纳入研究。其中男780例,女753例,年龄14~93岁,平均38.7岁。
1.2方法
采用回顾性研究的方法,观察2010-10-2013-10收治于我院住院的患者。检索词:根据主诉中“腹痛”的关键词,或入院诊断为“腹痛待查”的患者。腹痛患者分为初诊即确诊的腹痛和初诊未被确诊的腹痛。初诊即确诊的腹痛定义为:患者以腹痛待查就诊,初次就诊时(包括在我院和在外院就诊)即明确诊断腹痛原因;初诊未被确诊的腹痛定义为:在初次就诊被误诊和(或)未被明确诊断,因治疗效果差而住院诊治的患者。根据既往研究,把腹痛病因分为腹腔脏器病变、腹腔外脏器病变和全身性疾病三种。记录各组病例的诱发因素症状、体征、辅助检查、发病及诊疗经过和最终的诊断情况。
1.3统计学处理
采用SPSS16.0软件进行统计学分析,计数资料以率表示,行
χ2检验;计量资料,以珚x±s表达,行方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
研究发现患者发病时间15min~15d,平均20h。引起腹痛的疾病原因有50种。初诊即确诊的腹痛共1 122例(占总例数73.19%),为:急性胰腺炎385例,急性肠梗阻200例,急性胆道病变137例,急性阑尾炎130例,急性胃肠炎110例,胃、十二指肠溃疡95例,均为腹腔脏器病变。
初诊未被确诊的腹痛共411例(占总例数26.81%)。其中腹腔脏器病变引起的腹痛共359例(占总例数23.42%),分别为急性胰腺炎143例,先天性结肠冗长症36例,肠易激综合征36例,肠系膜上动脉压迫综合征引发的十二指肠瘀滞21例,溃疡性结肠炎17例,肠系膜栓塞15例,肠结核13例,克隆病12例,脂肪肝肝病11例,泌尿系结石10例,急性阑尾炎10例,胃癌8例,妇科疾病肿瘤9例,泌尿系感染7例,食管裂孔疝3例,卵巢蒂扭转3例,急性胆道疾病2例,急性出血坏死性肠炎2例,间位结肠1例(见表1)。
这些初诊未确诊的腹痛患者中急性胰腺炎最多,表现存在一定的不典型性。肠梗阻为表现70例,高血压24例,ARDS 20例,妊娠15例,MODS10例,抑郁症2例,胃癌1例,过敏性紫癜1例(见表2)。腹外脏器病变引起的腹痛共50例(占总例数4.24%)。分别为:急性心梗19例,主动脉夹层18例,胸腔积液6例,(其中结核性胸腔积液5例,炎症性胸腔积液1例),急性心衰2例,肺部感染3例,肺栓塞1例,胸膜炎1例(见表3)。
全身性疾病引起的腹痛共67例(占总例数4.37%)。分别为:过敏性紫癜(腹型)17例,神经官能症17例,重金属中毒23例(急性铊中毒8例,急性汞中毒8例,铅中毒7例),腹型癫痫6例,糖尿病引发的酮症酸中毒3例,尿毒症1例(见表4)。
本研究中2例死于主动脉夹层,1例死于铊中毒,1例死于胆道疾病,1例死于胃癌合并胰腺炎、肠梗阻,2例死于胰腺炎合并MODS,3例死于胃癌晚期,均发生在初诊未被确诊的腹痛患者。初诊即确诊的患者死亡率显著低于初诊未确诊的患者,为P<0.01,差异有统计学意义见表。
3、讨论
急性腹痛是急诊患者最常见的主诉之一,引起腹痛的原因复杂 。如何对急性腹痛进行全面准确的诊断,是急诊医生面临的重要课题。统计我院2010-10-2013-10急诊门诊患者的相关资料显示,本研究中全部腹痛患者占就诊人数的29.76%,非创伤性腹痛患者约占就诊腹痛患者的1/2,与国外报道一致。本研究显示急性非创伤性腹痛的患者中急性胰腺炎的发病率最高,其次为急性肠梗阻,与国内外文献报道略有不同。国内外文献报道非创伤性急性腹痛的疾病多以急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胆道疾病、泌尿系结石、急性胰腺炎、急性肠梗阻、溃疡病穿孔等最为常见。造成这种差别的原因之一可能为本研究的研究对象为急诊内科病房住院患者,而文献中的研究对象则包括所有急诊就诊的患者,包括急诊门诊就诊的和住院的患者;造成这种差别的原因之二是本研究中急性胃肠炎大多在急诊留观得以诊治而无需住院治疗,急性阑尾炎、急性胆道疾病、泌尿系结石则大多于外科急诊就诊,并行手术治疗,也未在本研究的范围之内,这也是本研究腹痛患者以急性胰腺炎比例最高的原因;造成这种差别的原因之三考虑是我院作为三级甲等医院,一般多接诊下级医院因诊疗效果不佳转往上级医院的患者。
急性胰腺炎引起腹痛患者误诊分析。初诊未被确诊的腹痛也以急性胰腺炎比例最高,可见急诊医生应把急性胰腺炎作为急诊腹痛的常见病加以掌握。本研究发现符合中国胰腺炎诊治
指 南推荐诊断标准的胰腺炎初诊较易确诊,有385例。
未被确诊的有143例,来诊时这些患者不符合上述标准。这些患者因持续性腹痛、腹胀、呕吐就诊,血清淀粉酶、脂肪酶早期无异常,CT等影像学发现肠梗阻及双肺底炎症等;入院后动态观察才发现血清淀粉酶、脂肪酶逐渐升高至正常参考值的3倍以上而得以确诊。其中以肠梗阻为表现的胰腺炎80例,占未被确诊胰腺炎患者的48.95%,因此急性肠梗阻的患者要注意鉴别急性胰腺炎。其它因AP腹痛而误诊的患者分别以高血压、ARDS或并发MODS,合并妊娠来诊,提示这些 病 症 可 以 掩 盖AP,临床上应深究其原因,考虑到胰腺炎的诊断,以防误诊。
死亡原因分析。本研究中共有10例患者死亡。3例胃癌晚期死亡。死亡率最高的是初诊未确诊组的腹痛患者,以腹腔外器官占比例最大。本研究中有2例死于主动脉夹层,其中1例26岁男性因腹痛伴腹泻就诊,就诊时测血压正常,入院后按胃肠炎治疗过程中突然死亡,死后尸检发现为主动脉夹层。全身性疾病致腹痛的前三位疾病:重金属中毒,腹型过敏性紫癜和神经官能症。本研究建议急诊医师在急性腹痛的诊疗中需要具备丰富的经验;要突破常规的思维模式,把握其主要的矛盾;对于危重的患者,确保患者生命体征的平稳,除外致命疾病所致的腹痛病因,如主动脉夹层、急性心肌梗塞等,然后再进行下一步明确诊断的治疗。
本研究中初诊即确诊的患者死亡率显著低于初诊未确诊的患者,P<0.01,有统计学差异,说明首诊若能及时确诊,及时找到病因,避免了延误病情,说明提高首诊准确性、降低死亡率和误诊率的重要性。
腹腔脏器的病变,腹腔外脏器与全身性疾病这三大类疾病均可引起起腹痛,初诊被误诊的腹痛因临床少见常被误诊,要求
急诊医师多总结经验教训,结合辅助检查又不能完全依赖辅助检查,既依据常规又突破常规的思维模式,诊断过程中综合考虑各种因素以免误诊、漏诊延误病情;本研究中确诊的患者死亡率显著低于初诊未确诊的患者,说明提高首诊准确性对降低死亡率至关重要。
1、资料与方法
1.1临床资料
搜集因急性腹痛收治入院的3 268例患者,对其入院情况、诊断、治疗及预后情况进行回顾性分析。约占急诊就诊总人数的29.76%。共有1 747例非创伤性腹痛患者,诊断不明确者214例,1 533例诊断明确的腹痛住院患者纳入研究。其中男780例,女753例,年龄14~93岁,平均38.7岁。
1.2方法
采用回顾性研究的方法,观察2010-10-2013-10收治于我院住院的患者。检索词:根据主诉中“腹痛”的关键词,或入院诊断为“腹痛待查”的患者。腹痛患者分为初诊即确诊的腹痛和初诊未被确诊的腹痛。初诊即确诊的腹痛定义为:患者以腹痛待查就诊,初次就诊时(包括在我院和在外院就诊)即明确诊断腹痛原因;初诊未被确诊的腹痛定义为:在初次就诊被误诊和(或)未被明确诊断,因治疗效果差而住院诊治的患者。根据既往研究,把腹痛病因分为腹腔脏器病变、腹腔外脏器病变和全身性疾病三种。记录各组病例的诱发因素症状、体征、辅助检查、发病及诊疗经过和最终的诊断情况。
1.3统计学处理
采用SPSS16.0软件进行统计学分析,计数资料以率表示,行χ2检验;计量资料,以珚x±s表达,行方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
研究发现患者发病时间15min~15d,平均20h。引起腹痛的疾病原因有50种。初诊即确诊的腹痛共1 122例(占总例数73.19%),为:急性胰腺炎385例,急性肠梗阻200例,急性胆道病变137例,急性阑尾炎130例,急性胃肠炎110例,胃、十二指肠溃疡95例,均为腹腔脏器病变。
初诊未被确诊的腹痛共411例(占总例数26.81%)。其中腹腔脏器病变引起的腹痛共359例(占总例数23.42%),分别为急性胰腺炎143例,先天性结肠冗长症36例,肠易激综合征36例,肠系膜上动脉压迫综合征引发的十二指肠瘀滞21例,溃疡性结肠炎17例,肠系膜栓塞15例,肠结核13例,克隆病12例,脂肪肝肝病11例,泌尿系结石10例,急性阑尾炎10例,胃癌8例,妇科疾病肿瘤9例,泌尿系感染7例,食管裂孔疝3例,卵巢蒂扭转3例,急性胆道疾病2例,急性出血坏死性肠炎2例,间位结肠1例(见表1)。
这些初诊未确诊的腹痛患者中急性胰腺炎最多,表现存在一定的不典型性。肠梗阻为表现70例,高血压24例,ARDS 20例,妊娠15例,MODS10例,抑郁症2例,胃癌1例,过敏性紫癜1例(见表2)。腹外脏器病变引起的腹痛共50例(占总例数4.24%)。分别为:急性心梗19例,主动脉夹层18例,胸腔积液6例,(其中结核性胸腔积液5例,炎症性胸腔积液1例),急性心衰2例,肺部感染3例,肺栓塞1例,胸膜炎1例(见表3)。
全身性疾病引起的腹痛共67例(占总例数4.37%)。分别为:过敏性紫癜(腹型)17例,神经官能症17例,重金属中毒23例(急性铊中毒8例,急性汞中毒8例,铅中毒7例),腹型癫痫6例,糖尿病引发的酮症酸中毒3例,尿毒症1例(见表4)。
本研究中2例死于主动脉夹层,1例死于铊中毒,1例死于胆道疾病,1例死于胃癌合并胰腺炎、肠梗阻,2例死于胰腺炎合并
MODS,3例死于胃癌晚期,均发生在初诊未被确诊的腹痛患者。初诊即确诊的患者死亡率显著低于初诊未确诊的患者,为P<0.01,差异有统计学意义见表。
3、讨论
急性腹痛是急诊患者最常见的主诉之一,引起腹痛的原因复杂 。如何对急性腹痛进行全面准确的诊断,是急诊医生面临的重要课题。统计我院2010-10-2013-10急诊门诊患者的相关资料显示,本研究中全部腹痛患者占就诊人数的29.76%,非创伤性腹痛患者约占就诊腹痛患者的1/2,与国外报道一致。本研究显示急性非创伤性腹痛的患者中急性胰腺炎的发病率最高,其次为急性肠梗阻,与国内外文献报道略有不同。国内外文献报道非创伤性急性腹痛的疾病多以急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胆道疾病、泌尿系结石、急性胰腺炎、急性肠梗阻、溃疡病穿孔等最为常见。造成这种差别的原因之一可能为本研究的研究对象为急诊内科病房住院患者,而文献中的研究对象则包括所有急诊就诊的患者,包括急诊门诊就诊的和住院的患者;造成这种差别的原因之二是本研究中急性胃肠炎大多在急诊留观得以诊治而无需住院治疗,急性阑尾炎、急性胆道疾病、泌尿系结石则大多于外科急诊就诊,并行手术治疗,也未在本研究的范围之内,这也是本研究腹痛患者以急性胰腺炎比例最高的原因;造成这种差别的原因之三考虑是我院作为三级甲等医院,一般多接诊下级医院因诊疗效果不佳转往上级医院的患者。
急性胰腺炎引起腹痛患者误诊分析。初诊未被确诊的腹痛也以急性胰腺炎比例最高,可见急诊医生应把急性胰腺炎作为急诊腹痛的常见病加以掌握。本研究发现符合中国胰腺炎诊治指 南推荐诊断标准的胰腺炎初诊较易确诊,有385例。
未被确诊的有143例,来诊时这些患者不符合上述标准。这
些患者因持续性腹痛、腹胀、呕吐就诊,血清淀粉酶、脂肪酶早期无异常,CT等影像学发现肠梗阻及双肺底炎症等;入院后动态观察才发现血清淀粉酶、脂肪酶逐渐升高至正常参考值的3倍以上而得以确诊。其中以肠梗阻为表现的胰腺炎80例,占未被确诊胰腺炎患者的48.95%,因此急性肠梗阻的患者要注意鉴别急性胰腺炎。其它因AP腹痛而误诊的患者分别以高血压、ARDS或并发MODS,合并妊娠来诊,提示这些 病 症 可 以 掩 盖AP,临床上应深究其原因,考虑到胰腺炎的诊断,以防误诊。
死亡原因分析。本研究中共有10例患者死亡。3例胃癌晚期死亡。死亡率最高的是初诊未确诊组的腹痛患者,以腹腔外器官占比例最大。本研究中有2例死于主动脉夹层,其中1例26岁男性因腹痛伴腹泻就诊,就诊时测血压正常,入院后按胃肠炎治疗过程中突然死亡,死后尸检发现为主动脉夹层。全身性疾病致腹痛的前三位疾病:重金属中毒,腹型过敏性紫癜和神经官能症。本研究建议急诊医师在急性腹痛的诊疗中需要具备丰富的经验;要突破常规的思维模式,把握其主要的矛盾;对于危重的患者,确保患者生命体征的平稳,除外致命疾病所致的腹痛病因,如主动脉夹层、急性心肌梗塞等,然后再进行下一步明确诊断的治疗。
本研究中初诊即确诊的患者死亡率显著低于初诊未确诊的患者,P<0.01,有统计学差异,说明首诊若能及时确诊,及时找到病因,避免了延误病情,说明提高首诊准确性、降低死亡率和误诊率的重要性。
腹腔脏器的病变,腹腔外脏器与全身性疾病这三大类疾病均可引起起腹痛,初诊被误诊的腹痛因临床少见常被误诊,要求急诊医师多总结经验教训,结合辅助检查又不能完全依赖辅助检查,既依据常规又突破常规的思维模式,诊断过程中综合考虑
各种因素以免误诊、漏诊延误病情;本研究中确诊的患者死亡率显著低于初诊未确诊的患者,说明提高首诊准确性对降低死亡率至关重要。
1、资料与方法
1.1临床资料
搜集因急性腹痛收治入院的3 268例患者,对其入院情况、诊断、治疗及预后情况进行回顾性分析。约占急诊就诊总人数的29.76%。共有1 747例非创伤性腹痛患者,诊断不明确者214例,1 533例诊断明确的腹痛住院患者纳入研究。其中男780例,女753例,年龄14~93岁,平均38.7岁。
1.2方法
采用回顾性研究的方法,观察2010-10-2013-10收治于我院住院的患者。检索词:根据主诉中“腹痛”的关键词,或入院诊断为“腹痛待查”的患者。腹痛患者分为初诊即确诊的腹痛和初诊未被确诊的腹痛。初诊即确诊的腹痛定义为:患者以腹痛待查就诊,初次就诊时(包括在我院和在外院就诊)即明确诊断腹痛原因;初诊未被确诊的腹痛定义为:在初次就诊被误诊和(或)未被明确诊断,因治疗效果差而住院诊治的患者。根据既往研究,把腹痛病因分为腹腔脏器病变、腹腔外脏器病变和全身性疾病三种。记录各组病例的诱发因素症状、体征、辅助检查、发病及诊疗经过和最终的诊断情况。
1.3统计学处理
采用SPSS16.0软件进行统计学分析,计数资料以率表示,行χ2检验;计量资料,以珚x±s表达,行方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
研究发现患者发病时间15min~15d,平均20h。引起腹痛的
疾病原因有50种。初诊即确诊的腹痛共1 122例(占总例数73.19%),为:急性胰腺炎385例,急性肠梗阻200例,急性胆道病变137例,急性阑尾炎130例,急性胃肠炎110例,胃、十二指肠溃疡95例,均为腹腔脏器病变。
初诊未被确诊的腹痛共411例(占总例数26.81%)。其中腹腔脏器病变引起的腹痛共359例(占总例数23.42%),分别为急性胰腺炎143例,先天性结肠冗长症36例,肠易激综合征36例,肠系膜上动脉压迫综合征引发的十二指肠瘀滞21例,溃疡性结肠炎17例,肠系膜栓塞15例,肠结核13例,克隆病12例,脂肪肝肝病11例,泌尿系结石10例,急性阑尾炎10例,胃癌8例,妇科疾病肿瘤9例,泌尿系感染7例,食管裂孔疝3例,卵巢蒂扭转3例,急性胆道疾病2例,急性出血坏死性肠炎2例,间位结肠1例(见表1)。
这些初诊未确诊的腹痛患者中急性胰腺炎最多,表现存在一定的不典型性。肠梗阻为表现70例,高血压24例,ARDS 20例,妊娠15例,MODS10例,抑郁症2例,胃癌1例,过敏性紫癜1例(见表2)。腹外脏器病变引起的腹痛共50例(占总例数4.24%)。分别为:急性心梗19例,主动脉夹层18例,胸腔积液6例,(其中结核性胸腔积液5例,炎症性胸腔积液1例),急性心衰2例,肺部感染3例,肺栓塞1例,胸膜炎1例(见表3)。
全身性疾病引起的腹痛共67例(占总例数4.37%)。分别为:过敏性紫癜(腹型)17例,神经官能症17例,重金属中毒23例(急性铊中毒8例,急性汞中毒8例,铅中毒7例),腹型癫痫6例,糖尿病引发的酮症酸中毒3例,尿毒症1例(见表4)。
本研究中2例死于主动脉夹层,1例死于铊中毒,1例死于胆道疾病,1例死于胃癌合并胰腺炎、肠梗阻,2例死于胰腺炎合并MODS,3例死于胃癌晚期,均发生在初诊未被确诊的腹痛患者。初诊即确诊的患者死亡率显著低于初诊未确诊的患者,为
P<0.01,差异有统计学意义见表。
3、讨论
急性腹痛是急诊患者最常见的主诉之一,引起腹痛的原因复杂 。如何对急性腹痛进行全面准确的诊断,是急诊医生面临的重要课题。统计我院2010-10-2013-10急诊门诊患者的相关资料显示,本研究中全部腹痛患者占就诊人数的29.76%,非创伤性腹痛患者约占就诊腹痛患者的1/2,与国外报道一致。本研究显示急性非创伤性腹痛的患者中急性胰腺炎的发病率最高,其次为急性肠梗阻,与国内外文献报道略有不同。国内外文献报道非创伤性急性腹痛的疾病多以急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胆道疾病、泌尿系结石、急性胰腺炎、急性肠梗阻、溃疡病穿孔等最为常见。造成这种差别的原因之一可能为本研究的研究对象为急诊内科病房住院患者,而文献中的研究对象则包括所有急诊就诊的患者,包括急诊门诊就诊的和住院的患者;造成这种差别的原因之二是本研究中急性胃肠炎大多在急诊留观得以诊治而无需住院治疗,急性阑尾炎、急性胆道疾病、泌尿系结石则大多于外科急诊就诊,并行手术治疗,也未在本研究的范围之内,这也是本研究腹痛患者以急性胰腺炎比例最高的原因;造成这种差别的原因之三考虑是我院作为三级甲等医院,一般多接诊下级医院因诊疗效果不佳转往上级医院的患者。
急性胰腺炎引起腹痛患者误诊分析。初诊未被确诊的腹痛也以急性胰腺炎比例最高,可见急诊医生应把急性胰腺炎作为急诊腹痛的常见病加以掌握。本研究发现符合中国胰腺炎诊治指 南推荐诊断标准的胰腺炎初诊较易确诊,有385例。
未被确诊的有143例,来诊时这些患者不符合上述标准。这些患者因持续性腹痛、腹胀、呕吐就诊,血清淀粉酶、脂肪酶早期无异常,CT等影像学发现肠梗阻及双肺底炎症等;入院后动态
观察才发现血清淀粉酶、脂肪酶逐渐升高至正常参考值的3倍以上而得以确诊。其中以肠梗阻为表现的胰腺炎80例,占未被确诊胰腺炎患者的48.95%,因此急性肠梗阻的患者要注意鉴别急性胰腺炎。其它因AP腹痛而误诊的患者分别以高血压、ARDS或并发MODS,合并妊娠来诊,提示这些 病 症 可 以 掩 盖AP,临床上应深究其原因,考虑到胰腺炎的诊断,以防误诊。
死亡原因分析。本研究中共有10例患者死亡。3例胃癌晚期死亡。死亡率最高的是初诊未确诊组的腹痛患者,以腹腔外器官占比例最大。本研究中有2例死于主动脉夹层,其中1例26岁男性因腹痛伴腹泻就诊,就诊时测血压正常,入院后按胃肠炎治疗过程中突然死亡,死后尸检发现为主动脉夹层。全身性疾病致腹痛的前三位疾病:重金属中毒,腹型过敏性紫癜和神经官能症。本研究建议急诊医师在急性腹痛的诊疗中需要具备丰富的经验;要突破常规的思维模式,把握其主要的矛盾;对于危重的患者,确保患者生命体征的平稳,除外致命疾病所致的腹痛病因,如主动脉夹层、急性心肌梗塞等,然后再进行下一步明确诊断的治疗。
本研究中初诊即确诊的患者死亡率显著低于初诊未确诊的患者,P<0.01,有统计学差异,说明首诊若能及时确诊,及时找到病因,避免了延误病情,说明提高首诊准确性、降低死亡率和误诊率的重要性。
腹腔脏器的病变,腹腔外脏器与全身性疾病这三大类疾病均可引起起腹痛,初诊被误诊的腹痛因临床少见常被误诊,要求急诊医师多总结经验教训,结合辅助检查又不能完全依赖辅助检查,既依据常规又突破常规的思维模式,诊断过程中综合考虑各种因素以免误诊、漏诊延误病情;本研究中确诊的患者死亡率显著低于初诊未确诊的患者,说明提高首诊准确性对降低死亡
率至关重要。
症。本研究建议急诊医师在急性腹痛的诊疗中需要具备丰富的经验;要突破常规的思维模式,把握其主要的矛盾;对于危重的患者,确保患者生命体征的平稳,除外致命疾病所致的腹痛病因,如主动脉夹层、急性心肌梗塞等,然后再进行下一步明确诊断的治疗。
本研究中初诊即确诊的患者死亡率显著低于初诊未确诊的患者,P<0.01,有统计学差异,说明首诊若能及时确诊,及时找到病因,避免了延误病情,说明提高首诊准确性、降低死亡率和误诊率的重要性。
腹腔脏器的病变,腹腔外脏器与全身性疾病这三大类疾病均可引起起腹痛,初诊被误诊的腹痛因临床少见常被误诊,要求急诊医师多总结经验教训,结合辅助检查又不能完全依赖辅助检查,既依据常规又突破常规的思维模式,诊断过程中综合考虑各种因素以免误诊、漏诊延误病情;本研究中确诊的患者死亡率显著低于初诊未确诊的患者,说明提高首诊准确性对降低死亡率至关重要。